II. — Maladies des organes sécréteurs

Lésions organiques du rein.

Altérations de l'urine produites par des maladies constitutionnelles : maladie de Bright, diabète sucré.

Avant de commencer cette étude, permettez-moi de m'expliquer sur le litre que j'ai donné à ces leçons : « Maladies chirurgicales des voies urinaires. » Vous êtes en droit de me demander : Quelles sont, parmi les maladies des organes urinaires, celles qui sont chirurgicales? — quelles sont celles qui ne le sont pas? J'avoue qu'il m'est plus facile de répondre à la première question qu'à la seconde. On admet généralement que les lésions que nous avons groupées dans la première partie de notre tableau^ celles qui intéressent les voies urinaires jusqu'aux reins exclusivement, sont le lot du chirurgien, Le^ autres sont dévolues au médecin. Je ne saurais souscrire à cette manière de voir. Il est, en eiïet, impossible de diagnostiquer une seule de ces maladies sans les bien connaître toutes; et, dans l'espèce, le diagnostic implique un degré suffisant d'habileté h manier la sonde ou le cathéter. Or, le médecin ne se livre à aucune exploi*ation instrumentale; je ne dis pas qu'il en soit incapable, mais Tusage veut qu'il n'en fasse pas. Et pourtant on ne saurait pas plus traiter les

Leços 1.] DIAGNOSTIC. m

maladies des organes urinaires sans le secours de la sonde qu'on ne pourrail traiter les affections de la poitrine sans être familiarisé avec lemploî du stéthoscope. Je me trouve donc conduit, à rencontre de l'opinion généralement reçue, à regarder toutes les maladies des organes urinaires comme faisant partie du domaine de la chirurgie.

Notre route étant ainsi tracée, essayons de la parcourir.

Dès nos premiers pas, nous rencontrons la question du diagnostic. Je ne (lirai presque rien aujourd'hui de la pathologie ni du traitementdes maladies urinaires. Le problème qu'il nous faut envisager d'abord est celui du diagnostic, et vous n'ignorez pas que, dans toute maladie, c'est le plus important. Connaissez à fond ce que vous avez à traiter, le traitement lui-même n'offrira que peu de difficultés. On trouve toujours un traitement dans les li\Tes, on n'y saurait apprendre un diagnostic, celui-ci ne pouvant être réalisé que par l'application de certaines règles déduites de l'expérience. C'est la première chose qu'il faille apprendre et pratiquer, c'est la dernière qu'on puisse parfaitement acquérir. En fait, nul homme, quelle que soit sa longévité, n'arrivera jamais à la perfection comme diagnostic. Il pourra sans doute en approcher, et, s'il est actif et laborieux, comme il doit toujours être, il verra constamment augmenter sa puissance diagnostique aussi longtemps qu'il vivra. Voilà pourquoi l'âge et l'expérience donnent de la valeur à une opinion. II n'y a qu'une longue observation et une vaste expérience cfui permettent à un homme d'arriver au diagnostic avec plus de certitude que ne le peut un praticien plus jeune.

Il ne suffit pas d'étudier l'art du diagnostic, il faut encore apprendre l'art (le porter un diagnostic rapide. Appelé auprès du malade, votre conduite dépendra souvent des trois ou quatre premières minutes de votre entrevue. Sans doute il peut vous paraître aisé de rentrer tranquillement chez vous, i*éfl(^hir sur le cas, consulter vos auteurs, puis conclure que le malade a telle ou telle chose.

Pauvre et infidèle expédient, messieurs, tout au plus préférable à la conduite du praticien qui tenterait le traitement d'une maladie sans avoir cherché^ au préalable, à se former de sa nature une idée plus ou moins plausible. Le vrai garant du succès dans fa pratique, le véritable cachet de la supériorité professionnelle, c'est la faculté d'établir un diagnostic aussi rapide qu'approfondi du cas qui se présente.

En vous conviant à cette étude, je ne saurais vous promettre que dans une heure vous sortirez de cet amphithéâtre diagnosticiens de première force. Mais je puis vous donner la méthode^ celle qu'après beaucoup de méditation et d'expérience j'ai trouvée la meilleure, et vous pourrez ensuite l'appliquer vous-mêmes.

Vous devez d'abord poursui>Te votre diagnostic d'après un plan uniforme, c'est-à-dire adopter pour tous les cas de maladies de l'appareil urinaire le même mode d'investigation. Et, soit dit en passant, cette ligne de conduite est applicable à la plupart des autres maladies.

\^us vous proposez de recueillir des faits, et votre diagnostic consistera dans V induction que vous tirerez de ces faits. Efforcez-vous donc d'arriver

XX DIAGNOSTIC. [Leçon i.

aux faits par la voie la plus courte et la méthode la plus sûre. Questions orales, observation visuelle, exploration manuelle et instrumentale, examen des sécrétions: réunissez et coordonnez tous ces éléments d'information.

D*abord Tobservation par questions. Puis Texploration par la vue, par la main, par les instruments, qui ne sont, après tout, que les auxiliaires de nos sens. Ainsi, vous n'avez pas le doigt assez long pour pénétrer dans ces étroits passages, vous le prolongez au moyen de la sonde. De même pour la vue : Tendoscope, quelle qu'en soit la valeur — nous y reviendrons plus tard, — n'est qu'un moyen de reculer les bornes de nos facultés visuelles.

Voyons d'abord les questions.

Vous pourrez tirer au clair la plupart des cas d'affections urinaires — cinq sur six — par quatre questions principales et les questions secondaires que chacune d'elles comporte.

J'adresse toujours au malade, et dans l'ordre suivant, les quatre questions que voici.

!• « Urinez-vous souvent ?» Si oui, « combien de fois par jour ?» — Puis, comme sous-question, je demande si la miction est plus fréquente pendant le jour ou pendant la nuit, -^ si elle est influencée par les mouvements ou quelque autre circonstance particulière. Je vous dirai plus tard ce que vise cette première question.

2" « Eprouvez-vous de la douleur en urinant ? avant, pendant ou après le passage de l'urine ?» — Je note si cette douleur ne se produit pas aussi dans d'autres moments, -— si elle est provoquée ou aggravée par un brusque mouvement du corps ; — enfin, j'en précise le siège.

3** « Votr^ urine a-t-elle changé de caractère? f> — Je m'infoiine, en outre, si le malade a remarqué quelque chose d'insolite dans son jet, — si son urine est claire ou trouble. Il est possible que le malade vous réponde que son urine est trouble, et qu'en poursuivant votre interrogatoire, vous appreniez qu'elle sort parfaitement claire et ne s'épaissit que par le refroidissement et le repos. Subsidiairement, vous vous enquérez du poids spécifique et de la quantité d'urine rendue. Il faut accorder à la quantité physiologique d'urine des limites très-largé!à, quoique, vous le savez déjà, cette quantité spit un élément très-important pour le diagnostic des maladies du rein. Enfin, le jet peut être mince, bifurqué, tordu, ou s'arrêter brusquement au milieu de la miction.

/i" « Urhiez-vous ou avez-vous uriné du sang ?» — Ce sang est-il noir ou vermeil? — apparaît-il à la fin ou au commencement, voire même en dehors de la miction ? — etc., etc.

Telles sont mes quatre questions diagnostiques. Mais, permettez-moi de vous le laire observer, les réponses que vous en obtiendrez dépendront beaucoup de la manière dont vous lesaurez posées. Le malade ne se possède pas toujours, ou bien il ne comprend pas clairement ce que vous lui demandez. Si vous voulez des réponses exactes, soyez très-clair, très-précis dans vos demandes. En réalité, dans toute espèce de recherches, en médecine comme ailleurs, la plus sérieuse difficulté est d'arriver aux faits ; et, laissez-

Leçon i.] FRÊUUKNCE DES MICTIONS. xxi

moi vous le répéter encore, le diagnostic consiste dans la connaissance des faits : sans eux, il est impossible.

Appliquons maintenant ces données au diagnostic des maladies inscrites sur notre tableau :

1* Fréolexce des mictions. — Il n'est pas de maladie sérieuse des organes uriuaires — sauf une ou deux exceptions que je vais vous faire connaître — qui ne s accompagne de plus ou moins de fréquence dans la miction. Voici d'abord une de ces exceptions : un homme peut avoir un rétrécissement très-étendu,avec grande finesse du jet, et pourtant ne se point plaindre, durant plusieurs années, de la moindre fréquence dans l'émission de ses urines.

Maintenant jetez les yeux sur notre tableau, où les maladies sont surtout classées dans l'ordre le plus commode pour Tétude. Vous remarquerez d'abord : les maladies inflammatoires de l'urèthre, de la prostate, de la vessie. Or, dans toutes, il y a des envies fréquentes d'uriner. Toutefois — et voici la deuxième exception dont je vous parlais tantôt — l'uréthrite ne s'accompagne nécessairement de ces envies fréquentes qu'autant qu'elle a envahi les parties profondes du canal. Je ne me propose pas de traiter ici de l'uréthrite, que vous pourrez suffisamment étudier, dans la salle des consultations ; je ne m'occupe que de la fréquence des mictions comme symptôme concomitant, tardif ou précoce*, de ces trois maladies inflam-

inatoir€;3.

La fréquence des mictions accompagne donc : a. L'uréthrite^ quand celle<i a envahi les parties profondes du canal. — b, La prostcUite chronique^ dans laquelle elle est généralement peu intense. — c. La cystite^ dont elle est un des symptômes caractéristiques. — » d. Le rétrécissemetit de Vurèthre^ ancien et compliqué. — e. \J hypertrophie de la prostate^ et cela, circonstance à noter, à un degré- plus prononcé la nuit que le jour. — f. Les affections calculeuses^ où on l'observe d'une façon saillante et presque toujours proportionnelle à la somme de mouvement que s'est permis le malade. — g. Les tumeurs malignes et non mal ignés ^ la py élite et presque toutes les lésions organiques du rein, la maladie de Bright et le diabète, — h. Enfin, toutes les conditions morbides qui altèrent la composition normale de l'urine avant son arrivée dam la vessie. Ce fait mérite de nous arrêter un instant. Des urines pâles et aqueuses sont souvent regardées comme non irritantes ; c'est le contraire qui est vrai : ces urines sont en général mal tolérées par la vessie. En fait, la vessie n'est jamais aussi à l'aise que lorsque l'urine qu'elle renferme est d'un poids spécifique moyen ou supérieur à la moyenne. Certaines personnes nerveuses, les hystériques entre autres, ont l'urine presque aussi claire que de l'eau pure, et leur vessie en est toujours plus ou moins incommodée. Dans le diabète, où l'urine, modifiée dans sa composition, est encore considérablement accrue dans sa quantité, les mictions fréquentes apparaissent aussi comme une conséquence naturelle.

Notons enfin, avant de quitter ce sujet, que, si l'augmentation de la quan-

un DIAGNOSTIC. [Lb;'1.i i.

tité d'urine s'observe surtout dans les aiïections rénales, la suppression de l'urine révèle tou/ours une maladie des n^ins.

3° DutLEUR. ~ La douleur, quand vous eu aui'ez pénétré la nature et précisé le siège, vous mettra déjà sur la voie de votre diagnostic.

Dans la pivstatîle, il y a ordinairement de la douleur ii la fin de la miction, douleur semblable, quoique moins sêvi>re, à celle que produit un calcul : la vessie, une Toîs vide, se contractant. sur une prostate sensible.

Dans la cyttite, la douleur existe généralement avant la miction, parce que la muqueuse enDamraée est irritée par la distension, et l'orf^e impatient de se débarrasser de son contenu. La sensation douloureuse siège audessus des pubis ; elle peut aussi, dans la cystite aiguë, s'irradier vers le périnée; mais dans la cystite chronique ou stibargvë, elle est l'essentie audessus des pubis et au commencement de la miction, non à la lin, à moins cependant que la prostate ne soit affectée, car alors celle-ci provoque une petite douleur à la lin, ainsi que je viens de vous le dire.

hes rétrécissements de l'wéthre s'accompagnent souvent de douleur vei-s le siège de l'obstruction. Vous pouvez vous en assurer par une expérience bien simple : quand vous urinez à plein jet, comprimez brusquement votre canal avec le doigt, de façon à diminuer le jet de la moitié ou même davantage, vous éprouverez à l'instant une douleur aiguë.

Il peut y avoir de la douleur dans \' hypertrophie de la prostate, d'autant plus que cette alTection est souvent associée à une cystite chronique; mais ici la douleur précède rèvacualion, ce qui écarte toute idée de calcul. La vessie, impatiente de se débarrasser de son contenu, ne lu peut faire que lentement, la prostate hypertrophiée lui bari-ant la voie d'expulsion. Aussi, pendant les premières contractions qui ne chassent qu'une faible quantité d'urine, exisle-t-il de I4 douleur au-dessus des pubis et profondément dans le périnée ; mais après la sortie du tiers ou de ta moitié du contenu vésical, le malade est soulagé.

Je ne m'arrêterai pas aux affections calculsuses de l'urètkre. Le calcul n'est ici qu'un hâte temporaire que la main peut souvent percevoir à l'extérieur, et dont, pour ce motif, le diagnostic n'oiïre que rarement de dirScnlté. Le» calculs de la prostate sont rares ; je craindrais, en m'y arrêlanl, de trop compliquer cet exposé que je m'elîorco, avant tout, de rendre simple. Mais j'appellerai votre attention sur une affection pins fréquente : les calculs de la vessie. La douleur revôt ici des traits vraiment caractéristiques. D'abord elle apparaît à la iin de la miction, alors que l'urine expulsée laisse en contact immédiat avec la rude surface de la pieiTC la membrane muqueuse de ia vessie, et, selon toute probabilité, la muqueuse du col, dont la sensibilité est exquise. Puis, quand l'urine, descendant goutte à goutte par les uretères, est arrivée en quantité suffisante pour isoler de nouveau la pierre des parois vésicales, le soulagement est obtenu. De plus, la douleur est ressentie vers l'extrémité du pénis, à un pouce environ de celle-ci, vers la base du gland. Dans hprostatite, le col de la vessie, engagé dans la glande, en partage l'irritation et provoque généralement aussi une douleur pt'tnienne, circonst,ince qui peut faire prendre pour une affection caleuleuse

UçoN I ] CARACTÈRES DE LXRINE. xxni

une simple inflammation chronique de la prostate. EnKn, la douleur produite par les calculs vésicaux est aggravée par le mouvement^ ce qui n'arrive pas nécessairement dans les autres maladies. Placez le malade dans un véhicule mal suspendu, dites-lui de sauter une marche d'escalier ou d'exécuter tel autre mouvement brusque, et à l'instant il accusera une douleur considérable au col de la vessie aussi bien qu'à l'extrémité du pénis.

Quant aux calculs du rein, j'ai peu de chose à en dire pour le moment. Us s'accompagnent naturellement d'une douleur locale, à droite ou à gauche, rarement généralisée aux deux côtés, mais toujours avec tendance à l'exacerbation par le mouvement. La douleur existe presque constamment d'un seul côté, et peut-être plus fréquemment à gauche qu'à droite ; elle est souvent ressentie au-dessus de la hanche et vers la région inguinale du c(^té affecté, même quand le calcul est immobile ; l'irradiation inguinale de la douleur n'autorise donc pas à conclure à l'engagement du calcul dans l'uretère. Enfin, dans les affections rénales, le foyer unique ou principal de la douleur réside parfois autour de la vessie ou de l'urèthre, circx)nstance qu1l ne faut jamais perdre de Mie.

Les tumeurs n'offrent rien de caractéristique au point de vue de la douleur. Elles peuvent occuper tous les points de la vessie, gêner plus ou moins l'émission des urines, et la souffrance qu'elles occasionnent variera suivant qu'elles susciteront de la dysurie ou de la cystite.

3** Caractères de l'lrixb. — Supposez que votre malade vous ait appris qu'il urine fréquemment, qu'il souffre au bout du pénis et au col de la vessie, et que ses souffrances sont augmentées par le mouvement. Vous vous dites déjà : c Cet homme a probablement une pierre dans la vessie, il faudra que je la sonde. » Deux questions seulement vous ont conduit à cette probabilité, et vous allez vous enquérir des-caractères de l'urine. Voyez quel nouveau pas va imprimer à votre enquête la solution de cette troisième question !

Mais avant de reprendre notre tableau à ce point de vue, je vous dois une remarque préliminaire relativement à l'examen de l'urine. Vous devinez qu'il ne saurait être question ici des procédés scientifiques d'analyse que Vous trouverez exposés dans un chapitre spécial à la suite de ces levons ; je désire seulement vous donner un conseil clinique que vous apprécierez, je crois. Chaque fois que vous aurez besoin, pour votre examen, d'un échantillon d'urine, ne vous bornez pas à dire vaguement à votre client de vous en envoyer une certaine quantité dans un flacon : vous n'auriez ainsi qu'un mélange d'une signification équivoque. Ce qu'il vous faut, c'est la sécrétion rénale, plus et seulement ce qui peut se trouver xlans la vessie, c'est-à-dire un liquide exempt de tout mélange avec les humeurs uréthrales. Conséquemment, que votre malade, afin de balayer son urèthre, laisse d'abord passer quelques cuillerées d'urine qui pourront être recueillies dans un récipient à part. Ce qui s'écoulera ensuite constiiuera un véritable spécimen d'urine, un spécimen, du moins, dont vous saurez la provenance : ce sera le produit exclusif des sécrétions du rein et <le la vessie. Supposez que votre patient soit atteint d'une gonorrhée ou

f nu^ jrifiCiCTif *!iiriumii^ i i lan» h janai me <!C9lùie qnuitilé de m- Hii^ iiiiii!f»-<3iiraHnie. ^ â siHte ]ft?!iie:«» -^st •aimiiiee avcic rnrine da» VL même v:i2!«*. ^ tnum^nr iHexaunt^r^^-^-rtis :' iniciie ie ces diffismits pro- •imifir * *I«-iiiiiirïit ]er-:iier'v-wjii£*. skîi i ' esi m. soit au mieroscope. qot tel ia :«M -firtniaii irt«^ea£ le ." ii«^nr*. le a w«sHe. ni lies reins? i^ sm jiui«.tîâfliif. laiis. snDoimits .f^e raiisi* t -^tv-qt. leitii^ei d'aiioid rorètki^ 1 !a à-wf-jT f m pirmier er mt* t««iis :*»r^vT»iz taaï& on wniiy âpérkl^ m »»frT^ 1 VIL 3nr -fx^-mnie r^-ue-ilei -«osuire e ^^îsTe iiB» on grand wem, «ff ▼'.lis uir^z m -^'sauQÎJuii i irne loot w»ii5 3iHun^ tÎRr pard. Si je me senrui&> ni>fiiiue ^mr 3iiur :''.uiefrti*fe. me ie ae^'^ies ne pmimi»-je pts ^jHLi L'tfrT — *H «ie< 3Ù1I» iHine> — .-aii^tt!!» 3ir /Hitiii de cetti» ample pré- •.-amion ! Cnt* fitis. -^mr" ;uiir^. ' u ^^ m sniiir^en austmit traiter pour ipe 3^*Mirf m nmuiie «nu i i^^i lu m untmiafif '^"twiiement de riirv>chrp. L iT'a»- r»a-f -a" ^ --t* 'îiei .#• Tir-ie«".n. ieo:; ois par àimaîntf. dans m iaci-Q > ijHf «L^i'ïiif ut ieni<^-« 3i:iir ,:t -:i*nNDLiitimi'«' : me oerlune tpiaolité lit» 3II&. ' IV i •• --!»- tr-'uv*^. -•? nuftaur» luir» àr^TniKitme filant wtoi corrobi.r-r ! iîh^ i lae j*. ^^itif. jf muaue tu Tiîte 3ea4iaiii des dun» pdor cette i#*^'r:i 11. 'isiri 1 :n lu ^aàn m luirv rinror-^en iv>iiv:ic ^|w tuot ie pus v«ffl;i.!: it* . ir»Har»;. i Vîïes '*nî?4*iinir< nie ji ^vmus^ ^vnee d'orine, qui A,^riit luv*' »' :a.iii.. 7*'ajVïTnait tt)m '.e 3ii<. ';ui«iis lœ !e rpslfr^lait paifûle^ îuecc :i:Lr M ai nioz Et a « 3v^it^ 3 iisDant sar on ttaifcuieal local •ie T'ir^nr". 4 .nior" '^ vjsos trmrv-*p»»r '^niiue uileurs- ie cansefl qiie je VI •os ii'-one -^«1 V TDomenr. mais* i>:~3er^ nie ^m*» saura diïsorBHttft ^roos rutiTtr»* a i xarr ch ^f^iuio^ii^s !IIKO^^!e<. - *n if saunit ïpip ippi:tnr Fatteorii.ïQ -îur -.v ptr»:: i»*i»L- ii^ ^nCinie. !najLhefir*'U2!«>meai Hop pn cobbo J).

Li ^r'^ru :■! >>«;.*us4i cuit* «tuus T irne 'iH< .£r~iiiit*am oéiis on awiiK aboB- «lants. emuae< «te a pirai-a pr»fs&iCi|UH 1»^ :' irvnirf : inais aï» âorvajrt le pm:i?pc«* -sii^-^ttimrif. ^ ■:••!:? ^Ce< i»*ilî aar^ iti ûniitte irmiîre« 119ns Iruof -'fvz tixite a maciere épaisse itatL^ ie pr^nut^ t^tt**. taodi» «{ne h* contenu •hi 4*H;i>aii !ïen par'kitiemenc iimptiie.

L*ajis le*ï OfiL ."isuj fr^'§<*rau:. îe premier T-rr** 3«>am Liioleiur du BHKO-pos, iiiaj:^ Ut set;i>aii «tu Pfn^men «Murore làiv^iaïaire. L-ar d f*st lafe naane ptrrr»* Tf*îki*a:e oe prj^.^rn* p^t* ane '5«j»*Uimi amci^panriena? dans la ¥.*?f«*r .^^-nitrnie. J»- an r»^i.i>arr»f jne :ar>«<Hieu -ie caicuiinGL tfciat Tafiiie fiit ûs^.liim^QC <!la;i^. C*usuiii <m paLeiu remi «ie^ nnnes limpiéfti. je B^ak^ tiec^ z^jCtîTiiement <le le it>ader fWi wne .ion •^aii^ni. 4 miiins. d^y Ae isYÎté par Ll •;ijtrii'TOrn«îe d" antnî-î i^tmpt^mes ''ant^ttf nrîCipie*^ : b pâu'w> «n efti, prov'jipir* pf»-s<p;e iiiÉu]iii}leiii**nC «ux «r^rtiia «ieir»? de «r^stilto' «c4ps Aepôls •*n oot-viTi^-o^. ^! v.,.cr^ oiaiaiir pr»rî<n/** ^^ri ^^mp6'lxle!^ d^tme pîem^ »«^.«rA^^ îr-ii.'-i «^îi il rt-Tiiir «irs xnn:»ranx -i»* 3i:i:i»^i>^ •Miaiâ&e Am» le pre* mi^-f v-rr«r -tf d^ I «irj>T «îiiiirir ■ïlz.-ï ■•^ î^ri'Oil. «.-nr.^^j muftX 1 an cas de

. Leçok 1.] PRESENCE DU SANG DANS L'URINE. XX?

m i*urine. Daus l'une, la plus connue, on trouve au fond du vase un dépôt « épais, mucilagineux, qui ne s'écoule pas avec Turine, mais se détache n ensuite en masse ; dans lautre, qui n*est pas moins fréquente, l'urine est ■ simplement louche, sans dépôt glaireux.

i Dans la cystite aiguëy Turine est nuageuse et laisse déposer une quantité I considérable de pus.

I Les rétrécissements, sauf le cas de cystite chronique concomitante, ne p donnent naissance à aucun dépôt urinaire. Ici la prééminence sémiotique réside dans le caractère du jet. Un jet mince, s éparpillant à peu de distance du méat, ou bien réduit à une série de gouttes, indique une obstruction et très-probablement' un rétrécissement. En effet, dans l'hypertrophie de ta prostate, le jet peut bien se trouver notablement diminué, mais il présente encore cette particularité de tomber brusquement dès sa sortie du canal. Cette différence tient à ce que, dans le rétrécissement, on peut employer de la force pour pousser son jet, et celui-ci, quelque petit qu'il soit, peut souvent être très-bien lancé ; daus Thypertrophie, au contraire, lappareil expulseur lui-même est compromis, le muscle vésical est dans l'impuissance d'agir eflicacemenl, et le jet, mince ou large, tombe presque toujours perpendiculairement (i).

Dans les calculs de la vessie, le jet présente pour toute particularité de s'inten-ompre brusquement, symptôme d'ailleurs qui est loin d'être constant.

Quant aux débris de tumeurs trouvés dans l'urine, le nlicroscope pourra, dans certains cas, non dans tous, vous en révéler la nature. Sans doute il est possible de voir des cellules cancéreuses dans l'urine, mais il est difficile d'en établir l'identité, à raison de leur ressemblance avec les jeune» cellules d epithélium pavimenteux. J'ai vu de bons observateurs affirmer l'existence de semblables cellules dans des cas où il n'y avait pas de cancer.

Remontant enlin jus(|u'au rein, nous rencontrons la pyélite à divers degrés de chronicité, d<ins laquelle les altérations de l'urine ne constituent qu'un symptôme au milieu de beaucoup d'autres qu'il faut observer avant de conclure.

Dans tous les cas, vous de\Tez vous assurer avec soin si Turine ne renfenne pas de l'albumine ou du sucre, et prendre bien garde d'attribuer, comme on le fait souvent, à une lésion organique du rein, l'albumine du sang ou du pus provenant d'un point quelconque des voies urinaires.

W Présence du sang dans l'urine. — Cette dernière question : t Le malade urine-t-il du sang ? i doit, dans la plupart des cas, vous conduire à une presque certitude. Je dis « presque », car, ne l'oublions pas, le dernier mot peut toujours appartenir à la sonde.

Dans la prostatite, il y a souvent un peu de sang à la fin de la miction, comme dans la pierre.

1^ cystite ne s'accompagne pas nt'cessairement d'hématurie, à moins que

i\\ Voy« leçon V.

XXVI DlAGIfOSTiC. [Le<i><

les désordres nutrilifs qu'elle a produits ne soient trf*s-avancés ou que |i piiicessus phlogistique ne soit très-aigu.

La présence du sang n'est pas davantage un sjmpldme nécessaire ia rétrécisiemenls de Yurèthre ou de {'hypertrophie prostatique; quand on h constate, elle n'est le plus souvent que le résultat d'une injure instrumentale

Mais, dans la piètre, le sang est un symplAme de la plus grande valeur. De même que la plupart des phthisiques ont des hf^moptysies à une épo()D[ ou à une autre, de même, et à peu près dans la même proportion — quatre fois sur cinq — les ealculeux ont des hématuries.

J'appelle de nouveau toute votre attention surces quatre questions ;j"aHi* besoin désormais de vous en supposer la parfaite connaissance pour les dé^i^ loppements ultérieurs que comporte notre sujet.

Ce que je pourrais ajouter touchant l'observation par l'œil, par la maiu et par les instruments, trouvera mieux sa place il propos de chaque maJadir en particulier. Je n'en ferai aujourd'hui qu'une mention succincte.

La vue, aidée de la palpatwn et de la percussion, vous i-évêle si la vessie est ou non distendue; dans lescas de rétention, la partie inférieurede l'abdomen est souvent très-proéminente.

Vous examinez aussi le périnée et le scrotum en vue d'un épanchemenl d'urine, d'un ahcès périnéa), d'une Hstule, etc. Par le loucher rectal vous reconnaissez l'état de la vessie el de la prostate.

DiAGsu-STic PAR LES iNSTHUHEST.s. — Supposons un cas scmhlable à Celui auquel j'ai déjà fdl allusion : envies fréquentes d'uriner, douleur à la lin de la miction et à chaque mouvement considérable, urines épaisses el parfois mêlées de sang, surtout si le malade s'est livré à quelque exercice ; votn- Uendrez pour fort probable que vous avez affaire à un calcul. Néanmoins le cathéter pourra seul convertir cette probabilité en certitude. Il est, m eiïet, certaines altérations du rein, un calcul néphrétique, par exemple, qui peuvent revêtir la même expression symplomatique, et vous ne parviendret à les différencier que par ime exploration méthodique de la vessie à l'aide de la sonde. Je désire toutefois être bien compris. Quelque valeur que j'accorde à l'instrument, je ne vous engage nullement à dire h tout malade qui vieudn se plaindre d'un peu de fréquence ou de douleur dans la miction : < Éten' dez-vous là el me laissez vous sonder, b J'estime que ^inle^^■e^tion instrumentale est une faute quand elle n'est pas une nécessité. L'instrument est toujours, eljierse, un mal — grand ou petit, suivant la manière dont il est employé — auquel on ne doit avoir recour.t sans de bonnes raisons de croire qu'un mal plus grand existe qu'on pourra palliei' ou guérir. Mais dan5 l'hypolh^se précédente, vous feriez grand lort h votre client si vous négligiez de le sonder.

L'instrument est encore nécessaire dans les rétrécissements de l'urèthre, pour s'assurer de l'état de plénitude ou de vacuité de la vessie. Cn homme peut uriner li-ès-fniqueniment, dépenser ii cet effet de violents efforts, avoir conséquemment la conviction qu'il vide complètement sa vessie, et »■ tromper du tout au tout. Comment pouvez-vous vous en assurer? — Vous trouvez au-dessus des pubis une saillie qui ne vous laisse aucun doute : c'est

1 Leçoh ].] ENDOSCOPE. xx^i

' la vessie distendue. Il se peut cependant que ce soit une tumeur solide. Vous

ne pouvez positivement savoir si la vessie est >ide qu'en y introduisant une

r sonde. Maintes fois Tinstrument a révélé une pinte d*urine dans la vessie

d*un homme qui, sur la foi de ses sensations personnelles, croyait en avoir

' expulsé jusqu'à la dernière goutte. Nous reviendrons plus amplement sur

ce sujet à propos de la rétention d'urine et de l'hypertrophie de la prostate.

Cette étude générale sur le diagnostic me conduit à vous montrer un appareil, lendoscope, imaginé pour reculer les limites de l'exploration visuelle. Ce n'est, en somme, que l'instrument que nous avons depuis longtemps l'habitude d'introduire dans les cavités du corps : l'oreille, le vagin, le rectum, pour y porter la lumière réfléchie.

On en a fait, dans ces dernières années, l'application à l'urèthre. C'est par Mr. Avery, de t Charing-Cross Hospital », que j'ai vu pour la première fois, il y a seize ans, l'endoscope ainsi employé. A cette époque, comme je m'occupais déjà spécialement des affections urinaires, Mr. Avery me pria de voir quelques-uns de ses malades et me montra un nouvel instrument qu'il s'appliquait à construire. C'était un long tube, pareil à celui que je tiens à la main, disposé de manière à permettre à la Mie d'atteindre les parties profondes de l'urèthre. Mr. Avery me lit voir ainsi plusieurs cas de rétrécissement, mais je ne pense pas qu'il se servît de son appareil pour l'inspection de la vessie. Il poursuivait ses recherches et avait déjà porté son instrument à un certain degré de perfection ; malheureusement il mourut peu de temps après, et l'idée fut perdue de \'ue. Différentes tentatives ont été faites dans le même but, longtemps avant et depuis, mais je ne saurais affirmer qu'il y ait sur cette table quelque chose de vraiment supérieur à ce que montrait Mr. Averj. Dans ces dernières années, M. A. Desomieaux, chirurgien de l'hôpital Necker, s'est beaucoup occupé de l'endoscope; il en a perfectionné un qui lui est propre, et qui consiste toujours en un tube, mais avec des applications différentes (1).

Tous les endoscopes ne diffèrent au fond que par le mode d'éclairage ; ils se réduisent inévitablement à un tube dont la forme ne varie guère et qu'on passe dans la cavité à explorer. Depuis six ans j*ai l'endoscope de M. Desormeaux, dont j'ai ailleurs exposé la théorie. Le docteur Cruise (de Dublin) l'a perfectionné et en a fait le meilleur instrument du genre. Vous me l'avez vu souvent appliquer dans nos salles, tant à l'urèthre qu'au rectum.

Eh bien, je puis vous dire qu'un chirurgien possédant une main douée et suffisamment exercée, et avec cela une certaine somme d'intelligence, ne gagnera pas grand'chose à Temploi de l'endoscope, et, s'il n'a pas ces qualités, Tendoscope ne lui servira de rien. Cet appareil n'a de valeur réelle que dans un nombre fort restreint de circonstances. N'en attendez pas des miracles diagnostiques dans les maladies chirurgicales des voies urinaires. Dix-neuf fois sur vingt vous devez pouvoir arriver, sans lui, aux constatalions qui vous sont nécessaires ; en outre, ce n'est pas la chose la plus aisée du monde à manier. Comme je vous l'ai fait observer, on ne doit

(I) Voy. Tbompsoa, Traiié pratique des maladtes des voies urinaires^ p. 177, fig. 38.

xxvm DIAGNOSTIC. [Lecoi i.

jamais infliger sans nécessité à un malade la douleur et tous les inconvénients de la sonde ou du cathéter; or, Texamen endoscopique constitue un procédé bien plus irritant et bien plus pénible. Toutefois, dans certains cas exceptionnels où Ton ne peut arriver sans son secours à une conclusion positive, son emploi deviendra légitime et parfois avantageux. Nous avons précisément ici un malade auquel nous n'avons jamais appliqué Tendoscope. Ce cas va nous fournir Toccasion d'en mettre le mérite à répreoYe.

L'homme qui est devant vous avait un rétrécissement rebelle que j'ti opéré par l'uréthrotomie interne, il y a eu mardi huit jours. Avant l'opération le malade ne pouvait même pas chasser une goutte d'urine; aujourd'hui il se porte parfaitement bien, il urine comme tout le monde. Vous m'accorderez qu'il a dû être fait quelque chose de sérieux pour opérer un pareil changement. J'ai fendu profondément les coarctations urèthrales. Nous allons voir si, à l'aide de l'endoscope de M. Desormeaux, éclairé par la lampe du docteur Cruise, il nous sera possible de trouver les cicatrices.

[Exploration.]

Nous venons de faire un long et minutieux examen : le canal est d'un rouge un peu plus sombre vers la partie qui était affectée, mais c'est tout ce que nous avons pu observer. Les changements de couleur et de texture de la muqueuse de l'urèlhre et de la vessie sont les seules choses que l'on puisse bien voir et qu'il faille noter. On peut quelquefois découvrir i'orîficc d'u!i rétrécissement, mais il n'y a pas à cela grande utilité pratique. L'endoscope permet encore de voir une pierre dans la vessie, ou plutôt la petite portion de pierre sur laquelle vient heurter l'extrémité du tube. Eh bien, j'avoue n'avoir jamais rien gagné à cette inspection. Par un cathétérisme délicat, il est possible, facile même de découvrir un calcul plus petit qu'un pois, et il est plus aisé d'en tirer une note perceptible avec l'extrémité de la sonde que de le voir avec le tube de l'endoscope.

A l'appui de mon dire, je puis vous affirmer que personne, avec l'endoscope, n'a jamais pu reconnaître le verumnntanum. Or, si vous ne pouvez voir le verumontanum, je pense que de légères altérations patholofriques devront, à plus forte raison, vous échapper.

On doitàM. Warwick un endoscope très-simple, auquel s'applique indifféremment la lumière solaire ou celle d'un bec de gaz, et qui donne, à mon avis, d'aussi bons résultats que les instruments plus volumineux et plus compliqués (1).

(1) Voy. Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, p. 178, fig. 39.

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