LEÇON II

RÉTRÉCISSEMENT DE L'IRÊTURE

Fréquence. — Définition. — Sipnptômes fonctionnels. — Exploration. Causes d'erreur. — Siège du rétrécissement. Son calibre, — Du nombre des rétrécissements. — Traitement, Dilatation. Choix des instruments. — Instruments rigides. Filières anglaise et rmnçaise. — Dilatation simple. Dilatation continue.

Messieurs,

Le sujet de la dernière conférence était plutôt général que spécial. J'aborde aujourd'hui le détail de notre programme par i étude du rétrécissement de Turèthre. Nous étudierons cette affection la première parce qu'elle passe pour un des désordres les plus fréquents des voies urinaires, quoique, à \Taî dire, il s'en faille de beaucoup qu'il en soit ainsi. De toutes les maladies de ces organes pour lesquelles vous poun*ez être consultés, on ne vous parlera peut-être d'aucune plus souvent que du rétrécissement de Turèthre. L'expression est devenue populaire; la plus légère difficulté dans rémission des*urines éveille aussitôt chez le patient l'idée d'un rétrécissement. Gaixiez-vous de croire à tant de fréquence de cette lésion ; elle est moins commune qu'on ne suppose, et je dois à la vérité de dire que, consulté pour des coarctations ui*éthi*ales, trois fois sur quatre je n'en puis trouver; le plus souvent je ne découvre qu'Une cause passagère d'irritation. Avouons aussi que, même parmi les chirurgiens, il règne une certaine confusion sur la manière dont il faut entendre le mot « réirécissement ». On dit — et je l'ai dit moi-même autrefois, parce que dans le principe j'avais adopté la classification traditionnelle — qu'il y a trois sortes de rétrécissements : ornanique^ inflammatoire et spasmodique. Aujourd'hui, pour la clarté et la correction du langage, nous n'admettrons que le rétrécissement organique. Qu'est-ce donc qu'un rétrécissement organique? — C'est un dépôt, autour d'un point quelconque du canal, de lymphe plastique, qui rend celui-ci incapable de s'ouvrir convenablement pour le passage de l'urine et rapetisse le courant pro tanio. Au début, il y a eu généralement une phlegmasie chronique, le plus souvent dans la portion bulbeuse, suivie d'une exsudation dans les tissus vasculaire et sous-muqueux. Avec le temps l'exsudat s'organise, se rétracte, et forme des bandes fibreuses qui étreignent plus ou moins le canal. Quand nous parlons de rétraction (1) du c^nal, nous sacrifions à une conception vulgaire et peu correcte du sujet, quoiqu'elle réponde suffisamment à tous les besoins de la pratique. Il convient cependant de ne pas oublier, pour la pathologie et le traitement, que l'urèthre n'est pas un tube béant, comme un tuyau à gaz, par exemple, dans lequel on puisse verser un liquide. En réalité, il n'a forme de tube (|u'au moment de sa distension par le passage du courant urinaire ; le reste

(1) [Dans le texte angtais, il y a contraction.]

XXX RÉTRÉCISSEMENT DE L'UBÉTHRE. [Leços i.

du temps il est herméliquemenl clos par ia tonicité des muscles ambiants, et c'est lorsque le conduit est empêché d'une façon permanente de s'oum complètement pour le passage de Turine, qu'il y a rétrécissement.

Le rétrécissement organique est un état permanent. Une fois acquis, il ne peut disparaître par aucun moyen connu; quoi: qu'on en ait dit, il est réfractaireà l'absorption. Vous pourrez le dilater, le fendre de part enpirl, il existera toujours. Quand un homme a un vrai rétrécissement organique, c'est pour la vie. Sous ce rapport, les exceptions, si tant est qu'on en puisse produire, sont tellement rares, qu'elles ne sauraient pratiquement infirmer la règle. Quelque traitement que vous mettiez en œuvre, il y aun toujours tendance à des rétractions ultérieures.

Examinons à présent les rétrécissements dits inflammatoire et spasn»digue. Le rétrécissement inflammatoire n'est autre chose qu'une inflammation tempoitiii'e, locale, d'une partie du canal, qu'elle rapetisse tant qu'elle dure. Le malade, aussi longtemps que l'inflammation persiste, est incapable d'uriner; du moins il ne le peut qu'avec difficulté. Il n'y a d'ailleurs que rinflammation de Ja régbn prostatique de Turèthrequi puisse produire un pareil résultat, et, vous le savez, ce n'est jamais là que réside le r^ré- . cissement organique. Eh bien, si dans ces conditions vous vous servez du terme « rétrécmement », pourquoi ne pas dire aussi que la gorge est rélrécie \ quand elle est enflammée et que les amygdales sont tuméfiées? J'en dirai autant du pharynx et de 1 œsophage, à propos desquels on ne parie de rétrécissement que lorsque le calibre en est diminué d'une façon pennaneate par une modification organique- ou un tissu de nouvelle formation. Le même raisonnement peut s'appliquer au spasme. Oui, l'urèthre peut, jusqu'à un certain point, se trouver rétréci par un spasme, c'est-à-dire cpi'une action anormale des muscles péri-uréthraux peut devenir un obstacle à ia sortie de l'urine. Mais cet état n'est que temporaire, et bien qu'il puisse être provoqué par une lésion organique, il n en implique pas nécessairement l'idée, partant il ne constitue pas un rétrécissement. Voulez-vous savoir le fond de ma pensée sur le rétrécissement spasmodique ? Je n'y vois qu'un prétexte commode pour excuser l'insuccès du manuel opératoire, qu'un véritable « refuge pour l'incapacité ». Quand vous échouez à passer le catéther et que les difficultés du cas vous font une nécessité de renoncer à de nouvelles tentatives, c'est pour vous, docteur, un argument trés-commode^ quoique pas nouveau, d'accuser « le spasme ». En fait, le croyance au spasme n'est qu'un « baume flatteur » sur l'àme du médecin. « Il y a main« tenant un spasme dans les muscles, a-t-on coutume de dire, la prudence nous commande pour le moment de ne pas insister. » Et, à force de se dire ces choses-là, on finit par les croire. Quant à moi, je pense que le spasme n'existe pas, ou du moins qu'il n'apparaît que très-rarement; en tout cas, qu'il ne suffit jamais à rendre impossible le passage de la sonde. Le spasme peut à la rigueur empêcher l'urine de sortir, je ne sache pas qu'il ait jamais empêché un instrument d'entrer. La plupart du temps la faute i*sl à la main, non au spasme. Toutefois, je le reconnais, l'excuse est commode, et sa légitimité apparente en fait pour le malade la meilleure des

1 U«^!c il.] SYMPTOMES FONCTIONMKLS. xixi

■ explications, quand Finslnimenl ne passe pas. Il est donc convenu que, ït loi'sque nous parlerons ici de rétrécissement, nous n'aurons en vue que le

rétrécissement organique dans le sens déjà dé6ni. Tout le traitement mé-

■ canique dont j aurai à vous parler ne visera que ce genre de rétrécissement, i Dans le rétrécissement inflammatoire, vous n'avez pas, bien entendu, d'instrument à employer, à moins qu'il n'y ait rétention d'urine.

Ouels sont les symptômes du rétrécissement? Nous avons d'abord à noter, comme conséquence naturelle de l'exiguïté du canal, la petitesse du jet^ celle-ci élant généralement proportionnelle à celle-là. Il ne faut pas oublier que bon nombre de circonstances étrangères au rétrécissement lui-même, telles que Timpression du froid, un écart de régime, etc., peuvent influer sur le volume du jet, et qu'en définitive il n'y a de constant que la diminution absolue et permanente du calibre normal du jet.

Nous avons ensuite les efforts pour uriner; ils s(Mit en raison de l'obstruction du passage. Le jet lui-même sort aplati^ tordu ou divisé^ et provoque, au moment de son émission, de la douleur au niveau de son rétrécissement, et parfois jusqu*au-dessus des pubis quand il y a de la cystite. A ces symptômes se joint ordinairement un peu A' écoulement uréthral; dans un certain nombre de cas, c'est la seule chose dont se plaigne le malade, tandis que le chirurgien, trouvant la guérison peu rapide, introduit une sonde et découvre la coarctation. Les envies fréquentes d'uriner, je vous l'ai déjà dit, ne sont pas constantes, quoiqu'elles surviennent toujours dans les cas sérieux ou de longue durée.

à'Nupposons maintenant un malade venant à vous avec tous ces sympt4*)mes.Vous tâcherez d'abord de le voir uriner. Le patient attachera probablement beaucoup d'importance à la torsion et à la division de son jet. N'accordez pas vous-mêmes une trop grande valeur à cette particularité qui peut se produire indépendamment de toute altération du calibre uréthral. Il suffit, en eff^et, que les lèvres du méat, sous l'influence de phlegmasies i-épélées, soient devenues épaisses et rigides, pour que le jet ne puisse se dégager qu'aplati et, par suite, tordu. Ce fait est loin d'être rare; mais dans ce cas le courant, quoique aplati, n'a rien perdu de son volume normal.

Arrivons au point important du diagnostic, Vexploration instrumentale.

Kègle générale : chaque fois que vous voudrez explorer l'urèthre en vue d'un rétrécissement, prenez un instrument de fort calibre, soit n? 8 ou n° 9. Le malade se récriera peut-être : « Ça ne passera pas, vous dira-t-il, inutile d'employer un si gros instrument! » — Répondez-lui que votre intention n'est pas de le passer, mais seulement de découvrir la profondeur de l'obstacle. En efl'et, une petite sonde peut traverser un rétrécissement, s'il y en a un, sans l'indiquer; mais si un volumineux cathéter pénètre aisément dans la vessie, vous avez la satisfaction d'annoncer à votre malade (|u'il n'a pas de rétrécissement, et vous cherchez plus loin la cause du trouble fonctionnel. Donc, quoi que puisse vous dire un homme, quelque petit que soit son jet, choisissez un instrument qui ne soit pas moindre que le n"* 8 ou le n"* 9, et conduisez-le doucement dans le canal : sll v a un rétrécis-

xxui RÉni£CISSGXE!IT DE LTatTItE. [iaçu u.

semenU le point où vous serez arrêtés voos en indiquera exafSemeat V slése ; vous le noterez : — quatre ou cinq pouces du méat, soii^nt les ce. Pour la dilatation ultérieure, cette détermination ne vous sera pas illdi•^

rente.

Avant d'aller plus loin, je dois vous mettre en garde contre certaines conditions qui. pendant le passage de la sonde, peuvent égarer votre jugemesL n est possible, en effet, que Tinstrument explorateur se troure urélé dus sa maidie, sans qu'il existe la moindre coarctation urétkFale: et, aprè^ vous avoir parlé des erreurs commises par les malades, je dois xoos signt- 1er celles qui attendent le chirurgien inexpérimenté. Il est sans doute des situations médicales qui ne fournissent que de rares occasîoiis d'obseiT«r des cas de chirurgie urinaire. et dans lesquelles il n\ aurait pas gruid déshonneur à s'imaginer qu^on a trouvé un rétrécissement, quand il n'y m a pas du tout. Le chirurgien de profession, au contraire, se couvrirait id de honte. Néanmoins, quoique vous ne deviez pas tous faire de la ckimrsie votre spécialité, je désire vous prémunir contre toute cause d'empor, lu moins dans le sujet que je traite, afin de m épargner pour plus tard le désagrément d'apprendre que vous ayez commis une méprise semblable à celle que je signale.

Quels sont donc les écueils et les illusions du cathétérisme? Laissez-flioi d'abord vous rappeler encore ce que je vous ai dit de Turèthre en tant qne canal fermé. Tiubliez les diagrammes et les coupes des livres danafomiV qui vous représentent l'urèthre comme un canal ouvert : l*urèdire nVst jamais dans cet état, excepté pendant la courte durée de la miction.

A partir du méat, première cause d'erreur : la iamna magmeu

Cinq ou six pouces plus loin, deuxième cause d'erreur : le point de jonction du bulbe et avec la portion membraneuse: le canal perd ici Famplenr et rexten>ibilité dont il jouissait dans la portion pénienne.

Troisième cause d'erreur : le col de la vessie.

Tels sont les trois points qui peuvent arrêter le cathéter et 6dre illusion sur la présence d un rétrécissement.

Toutes les fois que vous passez un instrument, pénétrez-vous bien de cette vérité, que Turèthre. loin d'être un tube béant, n'est qu^un conduit sinueux dont les parois molles, délicates et vasculaires^ sont appliquées l'une contre l'autre, en sorte que. si vous ne suivez pas la bonne direction, rien n'est p!us facile que de trouver un obstacle dans les plis et les lacunes de la muqueuse, d autant plus que le canal offre plus d'extensibilité dans certains points que dans d'autres. Faites une section transversale de Turètfare, vous verrez que ses parois sont disposées en quatre ou cinq replis longitudinaux exactement accolés, et quVn réalité, dans Tétat de repos, il n'y a pas le moindre passage ouvert. Sans doute, si nous avions afflsiire à un tube béant, la difficulté pour le traverser serait moindre; mais comme, en dehors de la miction. Turethre nVst, ii proprement parier, qu*un canal virtuel, le bec de votre instrument est exposé à déprimer les parties molles et à s'accrocher aux parois.

D'abord, vous ai-je dit, vous pourrez être arrhes dès Toitrée, ce qui est

Leçoh u.] SIEGE DU RÉTRÉCISSEMENT. xxxm

ennuyeux pour commencer, en engageant la pointe de votre instrument dans la lacuna magna. Donc, afin d'éviter cet obstacle, toutes les fois que vous procédez à I introduction d'une sonde, ayez pour premier soin d'en maintenir le bec appliqué contre la paroi inférieure du canak

Vous désirez, j'imagine, vous tirer convenablement d'affaire aux yeux de votre malade ; ce dernier a peut-être été sondé par un confrère, et vous voulez réussir au moins aussi bien que le chirurgien qui vous a pi'écédés. Or, il n'y a rien que le malade apprécie autant que la douceur et la facilité du cathétérisme. C'est une opération toujours désagréable, et, si vous la réussissez plus aisément que d'autres, vous aurez toute chance de conserver votre client aussi longtemps qu'il aura besoin de soins de cette nature. Si, au contraire, vous heurtez au début et vous engagez dans la lacuna magna^ il en conclut que vous êtes un maladroit, et peut-être ne vous reviendrat-il plus.

Vous voyez représenté dans ce diagramme le bulbe de Turèthre (fig. 1). Le canal est très-extensible à cet endroit, tandis qu'il Test très-peu au niveau de l'aponévrose profonde du périnée (2). Pratiquement, on peut

Fig. 1. — Diagramme de l'urèlhre daus Tétai normal (1^ (*}.

donc dii*e que l'urèthre est beaucoup plus large dans la portion bulbeuse qu'à l'entrée de la partie membraneuse ; aussi l'instrument parvenu à cette profondeur a-t-il une grande tendance à heurter. C'est là, du reste, — au point de jonction, — que se font presque toutes les fausses routes; l'instrument poussé hors du canal s'engage sous la paroi inférieure, où il chemine à travers un tissu spongieux plus abondant et à mailles plus lâches et plus fines que partout ailleurs. I/extensibilité de l'urèthre est en raison directe de la souplesse des tissus environnants, et la sonde, qui a facilement et correctement pénétré jusque-là, peut fort bien, si vous n'y prenez garde, ne pas continuer à le faire dans la portion membraneuse.

Conclusion : Avez soin de tenir tourné en haut le bec de votre instrument, de manière à éviter ce cul-de-sac placé en contre-bas de la portion membraneuse. Pour atteindre ce but, rien ne vaut un instrument muni d'une suffisante courbure. Vous connaissez ma démonstration : J'aime à

(1) L'urèthre aurait dû être représenté ici comme il'est en réalité : un canal fermé. La ligne figurant les portions bulbeuse et prostatique a été dessinée par moi un peu plus épaisse, afin d'indiquer la plus grande diilatabilité de ces parties. (Note de Thompson.)

(2) |Cn France, nous appelons cette aponévrose : aponévrose moyenne du périnée, ligament de Carcassonnc, ligament triangulaire de l'urèthre.]

Cj fl, portion prostatique; fr, portion m^iabraneafe ; <*, portion ^pon^eas«.