TiOMPSOH. — Lf çons cliniques. c

xxxiv RÉTRÉCISSEMENT DE L'URËTHKE. [Leçox u.

prendre, à la salle (le consultation, un étudiant qui n'ait encore jamais manie la sonde, et lui présentant une bougie droite ou légèrement courbe, je lui dis : « Passez cette bougie.» L'élève la passe très-bien jusqu'à Tentrée de la région membraneuse, où invariablement il est arrêté. Reprenant alors la même sonde, je lui imprime la courbure représentée dans la ligure 2 et je la rends à Télève, qui la passe immédiatement jusque dans la vessie. En effet, le bec de l'instrument ainsi disposé côtoie la paroi supérieure du canal, au lieu de s'engager dans la partie dépressible du bulbe.

FiG. 2. — Bougie à bec tourné en haut.

Cette courbure brusque était recommandée, il y a plus de trente ans, par Sir B. Brodie. En France, on Ta utilisée dans l'instrument appelé a bougie à l>équille » (l).

Le troisième et dernier obstacle réside au col de la vessie, et telle est sa fréquence, que vous entendrez souvent parler de « rétrécissement du col vésical », cbose qui n'existe jamais, pas plus du reste que les rétrécissements de la portion prostatique; mais le terme était très-répandu il va quelques années, et, même aujourd'hui , il vous arrivera de l'entendre, quoiqu'il ne réponde à rien de réel. Ce qui a acci'édité l'erreur, c'est la difficulté qu'on éprouve parfois à franchir le col de la vessie. Ici encore un instrument de bonne courbure est le meilleur garant du facile passage.

Uésunwns brièvement les trois sources de difficultés : 1'' la lacuna magna, qu'on évite en suivant le plancher inférieur du canal ; 2** Vétroiliportion membraneuse qui succède au bulbe : on élude cette difficulté en portant en haut le bec de l'instrument; 3° le col de la vessie, qu'on franchit par la même manœuvre.

Reprenons notre diagnostic. Vous avez, je suppose, établi à l'aide de votre bougie l'existence d'un rétrécissement organique à 10 ou 11 centim. du méat, mais vous ne savez pas encore à quel degré est arrivée la coarctation ; en d'autres termes, vous savez que votre malade a un rétrécissement, 'mais vous en ignorez le calibre. Invitez alors le patient à uriner devant vous. S'il peut le faire naturellement, le volume du jet vous permettra de présumer le degré détroitesse de la coarctation. Si, au contraire, — comme c'est probable, — le malade ne peut uriner en votre présence, prenez une petite sonde de gomme élastique, soit n° 1 ou 2 ; passez d'aboM le n° 1, qui peut-être traversera aisément, puis le n® 2, qui franchira avec

(1) Thompson, Maladies (fcs voies nnnairetf, p. 430.

Leçon n] CHOIX DES INSTRUMENTS. — TRAITEMENT. xxxY

moins de liberté; enfin le n* 3, qui, je suppose, sera serré au. passage. Le n** 8 sera le calibre du rétrécissement.

Vous voilà donc en possession des deux données fondamentales du problème : siège et calibre du rétrécissement.

Ortainement, Tétat général du malade, la fréquence des mictions, le degré de cystite chronique, sont des éléments dont il faut aussi tenir compte. Mais aujourd'hui je n'envisage les choses qu'au point de vue mécanique.

4e dois cependant ajouter que votre malade peut avoir plusieurs rétrécissements, circonstance qui est loin d'êfre rare, bien qu'elle soit rangée dans les cas exceptionnels. La première obstruction peut alors occuper n'importe quel point des 8 ou 10 centimètres antérieurs de l'urèthre; le plus souvent vous la rencontrerez à 6 ou 7 centimètres de profondeur, et quelquefois près du méat. C'est en cet endroit que la bougie exploratrice est arrêtée d'abord. Ce premier obstacle une fois franchi, vous allez à la recherche de l'autre, recherche rendue plus difficile par l'étreinte que cause le premier point rétréci. Pour faciliter votre tâche, prenez un instrument de petit calibre terminé en olive (fig. 3). Il est h peu près indifférent qu'il

Fie. 3. — Bougies olivaires pour le diagnostic des rétrécissements (*).

soit de gomme ou de métal ; dans le plus grand nombre des cas cependant vous vous trouverez peut-être mieux de l'instrument métallique. La grosseur de l'olive doit être telle qu'elle passe un peu à frottement dans la rétrécissement. Quand celui-ci est traversé, vous avancez aisément jusqu'à ce que le second, s'il existe, soit à son tour rencontré et franchi. Puis, retirant votre instrument, vous reconnaissez chaque étranglement à la secousse que produisent les dégagements successifs de l'olive. Cette façon de procéder n'est certainement pas indispensable, l'habitude apprend à s'en passer; mais il vous faut connaître la vraie méthode afin d'être à même de l'appliquer, si le cas l'exige.

Passons au traitement.

Admettons que le malade n'ait qu'un rétrécissement et que la lésion occupe la portion bull)euse, ou bien que, s'il existe deux rétrécissements, le premier ne soit ni trèsnHroit, ni très-résistant.

Qu'allons-nous faire pour cet homme ?

D'abord et avant tout : la dilatation, la dilatation toujours, la dilatation sans exception, chaque fois qu'elle présente des chances de succès.

C'est toujours par elle qu'il faut commencer, attendu qu'elle constitue le

"^ I*) A, LoDgie eonrb«; B, bongie Hroite.

nxxvj nËTRËClSSEMENT Dl^ L'IlRËTHRE. [Lecm u.

mode Je trailemeiit le plus simple el le plus commode. Même à l'égard au rétréci ssemenls les plus élroils, les plus serrés, il ne faut pas penser i l'opération avant (l'avoir tenté la cure par la dilatation.

Qu'est-ce donc que la dilatation?

C'est un procédé mécanique pour distendre ctlc lymphe plastique qui, à l'endroit rétivci, forme des brides autour du canal. La dilatation peutelle aussi provoquer la résorption de ces exsudats plastiques? Je ne \e nierai pas ; je dirai simplement que cotte assertion, bien des fois émise, ne peut s'êtayer d'aucune preuve. Vous voici donc en présence d'un homme porteur d'un rétrécissement. — A la première séance, vous êtes parvenus à lui passer une bougie ou un cathéter, et cela non-seulement à travers l'obstacle, mais jusque dans la vessie, nfm de rendre l'épreuve péremploire. Supposons que ce soit au n" 3 que vous ayez senti votre instrument étreint par la cuarctalion ; vous dites alors à votre malade : •> C'est assez pour aujourd'hui. Flevenez dans deux ou trois jours, je vous passerai une bougie plus grosse. » A la deuxième séance, ne débutez pas par l'inslrument le jilus volumineux de la série précédemment employée. Avez-vous déjà introduit les n" 1, 2, 3? Prenez cette fois les n" 2, 3, Ei ; puis 3, &, 5; et ainsi de suite, de manière que, à chaque séance, les premiers cathéters servent d'avant-coureurs aux plus volumineux.

Autre recommandation : Retirez tout de suite votre instrument de l'urètbre sans l'y laisser séjourner; autrement, vous ne feriez qu'augmenter l'rrrilation sans rien ajouter à la dilatation. Cela est si vrai, que, plus une bougie reste en place, plus elle se trouve serrée, et plus l'extraction en est difficile et douloui'eusc. Ce ne serait qu'au bout de deux ou trois heures de séjour de la sonde que le l'élréci s sèment commencerait à se détendre de nouveau, ainsi que nous le verrons plus tard à propos de la dilalation continue.

Examinons maintenant à quel genre d'instruments il convient de donner la préférence. Nous ne saurions mieux subordonner notre choix qu'A ce grand principe qui régit tout le traitement mécanique des maladies urinaires, qu'il s'agisse des rétrécissements ou de l'hypertrophie de la prostate, de la rélention d'urine ou de la pierre. Ce principe, le voJcî :

L'imlr-umenl est toujours, plus ou moins, un mal; il ne ftttU y reeotirir qu'en présence d'un mal plus grand encore. — Le passage d'un instrument quelconque dans l'urètbre est per se une cause d'irritation. Faites-en la preuve sur vous-mêmes. 11 serait Iton, du reste, qu'un chirurgien s'exerçât d'abord sur sa propre personne à la manœuvre des instruments qu'il doit appliquer sur ses semblables, il apprendrait ainsi h les manier avec toute la douceur requise. Il est encore de toute évidence que la somme d'irritation produite dépendra en grande partie du modus faciendi et de la naturo de l'instrument.

Permettez-moi une comparaison commerciale. Tout traitement peut èloi considéré comme un. compte à solder avec un ciité du d^il et un cùlé du crédit. Vous vous proposez apparemment de faire un bien réel : voilà pour le crédit; mais vous ne pouvez obtenir ce hien sans causer quelque in-ilation : c'est le c'ité du déôil. Eh bien, que voli-e préorcupation constante

LeçOH n.] INSTRUMENTS RIGIDES. ~ INSTRUMENTS FLEIIBLES. xxwii

soit de diminuer le débit le plus possible ; n'usez jamais de rinslmment sans de bonnes raisons, je veux dire sans y être autorisés par Timportance du but curatif à atteindre. Guidés par ce principe, vous choisirez le genre d'instruments dont Texpérience ou toute autre source d'information vous aura démontré Finnocuité relative. Ceci nous conduit à lexamen comparatif des cathéters rigides et flexibles. Je sens ici que je marche sur un terrain délicat. Voici pourquoi. Dominé parles idées de cette école, j'étais, il y a quelques années, un des partisans les plus convaincus des instruments rigides. Un de nos grands maîtres, mort il y a quelque vingt ans, l'homme qui donna le ton à cette école et instruisit presque tous nos aînés, Liston, affirmait hautement sa préférence pour l'instrument rigide. Il y a juste aujourd'hui (1867) vingt-sept ans, j'assistais, assis sur ces bancs, aux leçons qu'il professait sur le sujet qui nous occupe. Ses fortes plaidoiries en faveur du cathéter d'argent étaient de notoriété publique, non moins que le peu de cas qu'il faisait de toutes les autres sondes. Imbu de ces idées et jurant sur la parole du maître comme sur un oracle, — tribut que nous payons tous, dans une certaine mesure, à ceux qui se sont acquittés avec conscience et talent de notre éducation professionnelle, — j'étais, ^à mes débuts, partisan avéré des instruments rigides.

Messieurs, il y a quelque chose qui vaut encore mieux que tous les onicles, c'est une vaste expérience personnelle : c'est d'elle que j'ai appris l'incontestable supériorité de la sonde flexible pour le traitement des coarctations et même de toutes les aflections du canal, si l'on sait la manier avec habileté et l'appliquer avec discernement.

Telle esta cet égard la solidité de mes convictions, que je vous dirai sans détour : « Adoptez l'instrument flexible ; le succès dans la pratique est à ce prix. » Quel est en eflet le malade qui se laissera volontiers passer une sonde métallique, si vous lui en avez passé une molle avec la dextérité voulue, tant cette dernière est moins irritante, tant — pour continuer ma comparaison commerciale — elle dégrève le côté du débit; tant, en un mot, elle est féconde en avantages et exempte d'inconvénients ! Un grand changement s'est donc opéré dans mes idées, je l'avoue, depuis la publication de mon premier travail sur ce sujet.

A mon avis, 1 accomplissement de notre destinée en ce monde est lié aux évolutions que subissent nos opinions. Tenez ceci pour vrai : Sur n'importe quel terrain, politique, religieux ou professionnel, si nous avons à quarante ans les mêmes idées que nous avions à vingt ; je dirai plus, si à soixante ans nos opinions sont les mêmes qu'à quarante, nous vivons pour bien peu de chose. Dans n'importe quelle branche de renseignement, compter, en fait d'opinion, sur la constance de ceux qui pensent par euxmêmes, est une erreur, rien de plus. Ce que vous devez attendre de vos maîtres, c'est qu'ils progressent absolument comme, je l'espère, vous progressez vous-mêmes tous les jours. Je vous devais ces explications, parce que je sais combien de contradictions on pourrait relever entre mes idées d'il y a vingt ans et celles que je professe aujourd'hui. Vous eussiez pu me demander, par exemple, pourquoi, après avoir été l'avocat convaincu des

XXXmi RÊTRÉCISSEMEKT DE L'URKTHRE. [Leçùv u.

ïmirnmiinU rigides, j'optais aujourd'hui pour les autres. Vous avez à prémmi nutn rainons, c'est que j'ai mieux appris.

Noms avons deux sortes d'instruments flexibles : les instruments anglab i4 leK inHtrunients français. Ces derniers sont les plus souples, ce qui me le» fait souvent préférer. 11 y aurait peut-être aujourd'hui ua argument noijveitu h introduire dans le débat entre le^ cathéters rigides et les cathé- U*n fl<îxibl<îH. (Àîux-ci, de nos jours, sont bien plus parfaits que du temps de. Liston, et il est permis de penser, sans se poser en prophète, que si Linton i*(ii vécu assez longtemps, il les aurait adoptés à son tour. Voici ^eH|)^ee d'instrument flexible qu'on employait alors : on lui donne encore le. nom iU* bougie, et h bon droit, car ce n'est en quelque sorte qu'une chandelle de cire constituant, a mon avis, un instrument des plus imparfaits. Ouoi(|ue vous |)uiKsi(*z, en le chauflant, lui imprimer toutes les courbures, vous n'avez, «mi somme, (|u'un engin bien inférieur à ceux que nous possédons aujourd'hui.

l/instrument de gomme anglais |)ossède une qualité très-précieuse qui n'apparti(*nt pas à l'instrument français : il conserve, après le refroidissement, l'inlli^xion qu'on lui a donnée sous l'influence de la chaleur. Si je désire une petite eourbure, je plonge mon instrument dans Peau chaude, je rineurve à mon gré; puis, le plongeant dans l'eau froide, j'assure la permunenee d(* la forme (|ue je lui ai donnée.

L'instrument français, lui, est excessivement flexible, si bien que vous nouve/ aisémiMit l'ennuiler autour de votre doigt. Une autre précieuse qualité lui vient encore du mode de construction de sa pointe ; une extrémité («t'Illee n'est t^u effet avantageuse qu'à la condition de ne pouvoir s'engager dunti It^h latMHitts du eanal ; or, dans l'instrument français, le problème est iMHénieubenitMil iV^solu \k l'aide d'une petite olive placée au bout de la mmmI(^ (11^. ^). La longue extrémité effilée, garantie par son olive, s'insinue

FiG h, — Bougie et sonde à bout olivaire.

dans l'urèthre sain ou médiocrement rétréci de la façon la plus sûre et la plus aisée. Un pareil instrument peut être passé sans difficulté par le malade lui-même. Vraiment on peut presque dire que « c'est la chirurgie rendue trop facile ».

Le premier venu passera cette sondeaisément neuf fois sur dix,quitte peutêtre à échouer la dixième fois. C'est une des preuves les plus extraordinaires du conservatisme anglais, que ces instmments se trouvent chez nous en si peu de mains. Pendant des années nous ne pouvions nous les procurer qu'à Paris; à la fin, grâce à la multiplication des demandes, nos fabricants se sont mis en mesure de nous en préparer. Si vous voulez expérimenter cet instrument sur vous-mêmes, vous vous convaincrez avec

f^EçON II.] FILIÈRES ANGLAISE ET FRANÇAISE. SXXIX

<|uelle facilité el sans faire le moindre appel à vos connaissances analomi-

4iues, vous pourrez franchir votre canal. Je vais sans doute vous paraître

paradoxal, mais je vous donne le conseil, au moment de procéder au cathé-

p térisme, d'oublier toute votre anatomie de Turèthre. On vous enseigne

I Tanatomie à o Universily Collège » (1), et il est de la plus haute importance

I <]ue vous la connaissiez ; mais, pour passer une sonde, oubliez tous les dé-

\ tails anatomiques de la région, ne vous occupez ni de l'aponévrose pro-

I fonde, ni de la portion membraneuse, ni du compresseur de Turèthre. Le

cathéter rigide n'est jamais plus dangereux qu'entre les mains d'un analo-

miste qui le pousse sur la seule foi de ses connaissances, comme si tous les

urèthres étaient coulés dans le même moule el ne di (feraient pas entre eux

autant (|ue les nez ou les autres traits du visage.

C'est cependant la seule raison qui faisait préférer autrefois les sondes résistantes : a Sachez exactement votre anatomie, disait-on, et conduisez votre instrument d'après ses données. » El moi, messieurs, je plains le malade qui se voit enfoncer un instrument rigide dans le corps, par un homme qui ne prend conseil que de son anatomie ! Ce qu'il vous faut, c'est une bougie que vous puissiez manier avec délicatesse, tenir avec légèreté entre le pouce et l'index, toujours prêts, au premier obstacle, soit à la retirer, soit à la changer de direction ; tandis que votre main, éduquée par l'exercice, doit posséder l'exquise faculté de percevoir, au moyen de l'instrument dont elle est arnk*e, les caractères physiques du passage qu'elle explore. Vous ne devez que bien rarement, pour ne pas dire jamais, pousser un cathéter résistant dans une direction préconçue ; aussi, pour combiner le maximum de dilatation avec le minimum d'in'itation, l'instrument flexible ♦'sl-il assurément sans rival.

Les sondes anglaises et françaises diffèrent encore au point de vue de leui-s filières respectives. Les numéros anglais vont de 1 à 12, et généralement, quand vous aurez atteint le n" 12 ^anglais), vous considérerez la dilatation comme complète.

Les médecins français ont fait preuve de plus de correction en adoptant pour unité de graduation le millimètre. Chez eux, le numéro d'un instrument en indique le volume, de sorte que nommer ce numéro, c'est désigner à la fois et le calibre de l'instrument et la dimension du canal.

Les Français ont trente numéros (2). Leur série commence plus bas et s'étend plus haut ; la progression en est conséquemment moins brusque, ce qui ne peut que diminuer les chances d'irritation.

Les numéros français de 3 à 21 correspondent à notre série de 1 à 12, ce qui vous prouve combien leur graduation est plus douce.

Le n** 1 a 1 millimètre de circonférence, le n® 2 a 2 millimètres, et ainsi de suite, en sorte que l'augmentation de calibre est aussi uniforme qu'insensible. Si j'ai un malade qui admette le n** 21, je sais que son urèthre,

(1) A n Uoiversity Collège » oot lieu les cours d*anatoniie et se (rouvcnt les salles de dissection.

(2) Voyez, dans mon Traité pratique des maladies des voies urinaires, p. 158, la figure 28, représentant la filière française, et la figure 29, représentant la filière anglaise