DE LA VESSIE

Examen par le rectum. — Règles pour y procéder. — Points à vérifier. — Examen par l'urèthre. — Sonde employée dans ce but. — Méthodes ordinaires de s'en senrir. ^ La détermination rigoureuse du volume et de la forme de la tumeur est souvent possible. — Diagnostic de Thypertrophie de la prostate avec les rétrécissements de Turèthre; — avec les calculs de la vessie ; — avec les tumeurs de la vessie ; — avec la cystite chronique sans complications ; — avec l'atonie de la vessie ; — avec la paralysie de la vessie.

Bien que Tapparition des signes ordinaires de l'hypertrophie de la prostate, chez des gens âgés, donne au chirurgien de bonnes raisons pour ses conjectures sur la nature de la maladie, encore ne saurait-il en affirmer Texistence sans un examen manuel.

De même que, dans le cas où Ton soupçonne une pierre dans la vessie, la sonde doit révéler la présence du corps étranger, ainsi, dans ce cas, le doigt, ou à l'occasion la sonde, devra reconnaître Texistence d'une hypertrophie de la prostate, sans tenir compte de Tévidence tirée des symptômes fonctionnels. Cette exploration permettra aussi de déGnir autant que possible la nature et l'étendue de la tumeur.

Le témoignage sur lequel se fondera surtout le chirurgien, c'est celui que fournit Texamen du rectum, pratiqué avec le doigt. C'est chose si connue et si fréquemment employée, qu'il pourrait paraître superflu d'entrer dans des détails sur les règles de son application. Tel ne sera pas, cependant, le cas pour Tétudiant; ni lui, ni celui qui n'a pas l'habitude de pareilles explorations, n apprendra grand'chose en l'employant, à moins qu'il n'ait acquis par l'expérience quelques connaissances antérieures sur le volume et la forme d'une prostate saine ; mais on peut néanmoins lui faciliter la tâche par quelques données préliminaires.

Le patient doit, règle générale, être étendu sur un lit, et le chirurgien se place du côté gauche, de façon à introduire dans le rectum l'index de la main gauche, tandis que la main droite est prête à introduire une sonde s'il le faut ; en elTet, par des mouvements combinés de cet instrument dans Turèthre, et du doigt dans le rectum, on peut obtenir des notions plus précises que par Tune ou l'autre exploration conduite séparément L'ongle de l'index gauche doit être coupé court; il est bon de remplir de savon ordinaire la rainure qui en fait le tour, puis de graisser la totalité du doigt, afin d'empêcher les matières fécales de se loger dans lés plis. Les genoux du malade seront relevés et écartés l'un de l'autre ; le doigt sera glissé douce-

H. THovpsoN. — Nalad. des voies nrin. 27

ÙI8 MALADIES DE LA PllOSTATE. [fun. a.

menl au iravei-s du sphinclpr, et quand on l'aura intrmluil aussi lorn <]« possible, de Taçon que deux phalanges puissent se mouvoir librement dan l'intestin, on pourra définir les limiles de la prostate. Il est nt^ccssaîrei bien sr mettre dans respril, autant dans l'intérêt du malade que pourfiùt soi-même un examen satisfaisant, que c'est doucement et lenlemenl tpi'ï faut introduire le doigt aussi loin ; il faut agir de même dans les monuments qu'on lui imprime ensuite. On peut alors délimiter une prosIA saine; mais l'élève peut rencontrer d'aboi-d, immédiatement au-dessusdt l'anneau du sphincter, sur la ligne médiane de la paroî antérieure de Vutestin, laquelle recule tout d'un coup h cet endroit, la terminaison du boBe de l'urélbre, ou, en tout cas, la portion membraneuse. En allant plus Icn, on distingue le sommet de la prostate, et en continuant, le corps de I'» gane, qui est ferme au toucher, et dont le contour suggère l'idée ftm ch&taîgne aplatie : le doigt appn^ciera promptcment une légère dépressiet qui indique le trajet de l'urèthre entre les deux lobes latéraux ; puis il frt glisser en dehors des bords externes des lobe?, dans une dépression sita^ de chaque crtié de ces lobes ; enfin, revenant sur la ligne médiane, il pnl s'élever encore jusqu'à ce iju'il ne sente plus le tissu fenne de la proslil^ mais bien ta base de la vessie qui cède devant lui, surtout au centre, dm la rainure interloliulaire ; on atteint bien vite ne point à l'état normsi.

Une fois que l'on s'est familiarisé avec les conditions nonnalcs ainsi présentées, on reconnaîtra aisément les modifications morbides; mais, na une connaissance antérieure, il est impossible d'apprécier autrr> cho«ei|V des hypertrophies assez considérables. Il faul poursuivre un plan mèi^ dique en se livrant k ces examens. Par exemple, le premier pas de nos bvestigations doit avoir pour objet les déviations de volume el de fornw. Il première est presque toujours dans le sens de l'augmentation. Esl-tOi générale ou partielle? Porte-l-ellc sur un seul lobe, ou sur les deux? * jusqu'à quel degré? Demoui-e-t-elle dans l'épaisseur, ou rail-«>|]c saillie fe cAtéde l'intestin? Je l'ai trouvée parfois si saillante, que l'cxtrémilé 4i doigt rencontrait la tumeur au moment de son introduction dans le «etum, et qu'il fallait l'abaisser considérablement avant de pouvoir puss au-dessous de l'organe tuméfié. De plus, au lieu de trouver sur la Wpt médiane les parois dépressibles de la vessie, quand te doigt a été tnirodiï dans toute sa longueur, on peut rencontrer une fermeté el une dureté cnb' sanles, dues ii une hypertrophie ou à une excroissance de la portion laédim' (lobe moyen), située en cet endroit et défiant tous les efforts qu'on Eiil pour la délimiter. Puis la forme de l'hypertrophie peut n'ètro pas uniforw et sphéroïdale, mais irrégulière, noueuse, ou recouverte de âaillies maiwlonnées; état très-important à noter.

En second lieu, il faut s'assurer de la consistance des diverses parties. U tumeur est-elle dure, ou molle, ou l'un et l'autre, par places? Y a-l-il * liquide h l'intérieur? Et, question souvent d'une importance vitale, i vons-nous y apprécier distinctement la fluctuation? Dans ce dernier la main droite sera appliquée sur la région hypogastrique, et l'on exemn sur ce point une forte pi-ession, dans le but de savoir si un fat^e coq*

Chap. X.] DUGNOSTIC D£S OBSTAaES PROSTATIQUES. 419

rempli de liquide, tel qu'une vessie distendue^peut transmettre la pression à l'extrémité du doigt, qui est en arrière, dans le rectum; puis, on imprimera à la même région de petits, mais brusques ébranlements, pour obtenir la sensation de flot communiquée que Ton reçoit dans ces circonstances. Cette manière d'agir constitue un moyen important de vérifier rétat de la vessie et la position exacte du trocart, lorsqu'on va pratiquer la ponction par le rectum, ou que Ion veut déterminer si elle est applicable au cas en question. En même temps on connaît la situation des branches artérielles; on peut généralement en sentir une ou deux d'un certain volume, un peu à droite ou à gaucke de la ligne médiane, ou la croisant parfois : ce sont des branches des artères hémorrhoïdales. On peut découvrir parfois des calculs de la prostate ; on les sent aisément, lorsqu'ils sont assez gros et nombreux ; ils sont logés dans une ou plusieurs cavités creusées dans la prostate, et il n'y a que très-peu de tissu pour les séparer de la paroi rectale (i).

En troisième lieu, nous recherchons par la pression le degré et le siège du point ramolli. Après avoir prévenu le malade de notre intention, il faut exercer une forte pression avec la pointe du doigt sur trois points différents : sur le centre de la prostate, sur l'extrémité des bords droit et gauche consécutivement, en laissant entre chaque pi-ession un intervalle de quelques secondes, afin de distinguer avec clarté chaque mouvement et la sensation qu'il a occasionnée, et qu'il s'agit de décrire. S'il y a de l'inflammation, la douleur sera très-vive, et la seule introduction du doigt causera beaucoup d'angoisse au malade ; dans ce cas, on notem aussi de la chaleur et de la tension.

Enfin, en supposant qu'on ait commencé par introduire la sonde, nous pouvons, en la tenant dans la main droite et en lui imprimant de petits mouvements en bas, nous faire une idée approximative de Tépaisscur du tissu qui la sépare du doigt qui est dans l'intestin, de la situation et de la direction de l'instrument, etc., dans le cas où l'on a eu de la peine à l'introduire. Mais sa présence en cet endroit est encore utile, quand ce ne serait que pour fournir un corps solide d'un volume et d'une forme connus, sur lequel le doigt explorateur puisse passer, ^et à l'aide duquel on . puisse poursuivre les recherches que j'ai signalées avec un redoublement de facilité et de certitude.

Après avoir étudié sur ces différents points tout ce que peut nous apprendre l'examen par le rectum, il faut explorer l'urèthre. On se senira d'abord d'une sonde d'un gros calibre, de la forme qu'emploie oixlinaireraent le chirurgien, parce qu'il est facile avec cet instrument de découvrir du premier coup les phénomènes différents de ceux qu'on obser>'e quand la prostate est saine. Si par l'exploration rectale nous n'avons trouvé

a ) J*ai eu plus d'une fois à soigner des malades pour des calculs emprisonnés dans la prostate. Ils donnent parfaitement une sensation de frottement au doigt introduit dans le rectum, ou à une sonde placée dans Turèthre, et que Ton pousse doucement en arrière. U y a peu de mois, j'en ai enlevé quelques-uns assez volumineux au moyeo d*une pince, atee Taide de M. Savorj.

MALADIES DE LA PROSTATE

[Pau. J

aucun changement de volume, et que nouït sachions maîntonant qw l'urine s'écoule quand le caihéler n'a pas franchi plus que la distance ordinaire, je veux dire lfS,5 à 20 centimètres, tandis que le pavillon de l'iih strument, à supposer qu'il soit d'argeni, »'a pas eu besoin d'être plodéprime qu'à l'ordinaire pour que son e\lréinilé puisse pénétrer dan^ b vessie, nous pouvons être certains qu'il n'y a pas beaucoup d'hypertrophii'. Mais si la sonde a passé fncilemeni, c'est-il-dira sur une longueur de 30j 32 centimètres et demi, et que l'urine ne coule pas encore ; si, en ouln. pendant sa course, le manche s'est trouvé abaissé plus qu'à rordîuaiir'ni se rapprochant presque de la ligne horizontale (le malade reposant snrt dos), il y aura peu de doute sur l'existence d'une hypertrophie de la pi«slate. Si la sonde d'argent ordinaire ne peut arriver jusqu'à la vessrf, tu qu'elle n'y pénètre que quand on l'a portée plus loin que d'habitude, fl dans la position indiquée, il faut se servir d'un autre instrument. C'esin général une sonde qui a de 5 à 10 centimètres de longueur de plus, et<{Oi a une courbure plus prononcée que In sonde ordinaire; quelques instmraents décrivent aussi un plus grand arc, le tiers, par exemple, au lieu itu quart d'un cercle. S'il passe facilement, on se rendra aisément comfif de l'augmentation de longueur de l'urèlhre, et l'on calculera la dirertnik du canal prostatique d'après la position du manche, notée où son extrémité pénètre dans la vessie. Une sonde moyenne pour! prostate (voy. (ig. 1(3 a, chap. XII) a son bec coudé à angle drcHlsurit corps de la sonde; le souvenir de cette disposition fixe pour toujourste l'esprit la direction et même la position exacte du bec, l'axe du eo^ étant, comme toujours, exposé à la vue. Quand la courbure do l'inslnmcnt est plus prononcée, le degré d'incurvation, élant connu, peut«i servir d'échelle, et la position du bec se trouve alors indiquée sans i cullé. Dans quelques cas rai-es, tandis que le bec traverse la portion

statique de l'urèlhre, le mancbé M

trouve porlé à droite ou à gta^

fait d'après lequel, après deux ou Mk

essais, on peut soupçonner un [l>

grand degié de développement él

cfllé vers lequel s'incline le manch|

|La tigure 100, empruntée à l'ouvn^

de Charles Bell, montre la difliniH

que l'on peut rencontrer parfois i 'a-

Iroduire une sonde dans la vessied

Fie. 100. — DÈiiaiîon ds l'uréUire pro- sujet alTccté d'hypertrophie proslib-

àaiit p»r rhyperirophie Ue la pro- que; elleindiqueaussj la uatured'UK

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