DIAGNOSTIC DES OBSTACLES PROSTATIQUES

Cbap. x.J

tance anormale qu'elle franchit avant que Turine s'écoule indiquera gros-' sièrement l'augmentation de l'organe ; les informations que fournit cette sonde sufGsent pour le traitement.

En tout cas, par l'une ou l'autre de ces voies, nous pouvons obtenir des données à peu près exactes sur le volume et le mode de développement de l'hypertrophie de la prostate. On peut noter de temps à autre les progrès de la maladie, et je ne suis pas persuadé qu'on ait grand avantage à avoir sur la tumeur des connaissances plus exactes, qui peuvent s'acquérir peutêtre au moyen d'applications réitérées et plus douloureuses de ces instruments, que celles auxquelles nous venons de faire allusion. Mais il esta désirer que nous nous familiarisions nous-mêmes avec la manière de déterminer d'une façon précise l'état de la prostate, de la vessie et de son contenu, surtout au point de vue de l'existence de calculs ou de tumeurs, et dans ce but les instruments à grande courbure déjà décrits ne peuvent être d'aucune utilité. Aussi est-il nécessaire d'avoir recours à un autre instrument, et celui qu'on emploie habituellement pour le cathétérisme de la vessie est bien disposé \yo\ir le but qu'on veut atteindi*e : c'est une sonde avec une très-petite courbure à son extrémité, ayant un bec, plutôt qu'une courbure, plus court et plus angulaire que celui de la sonde ordinaire. Des instruments ressemblant quelque peu à cette description ont déjà été employés depuis longtemps; mais leur emploi pour le calhélérisme de la vessie, et plus parliculièi*emenl pour l'examen de l'état de la prostate, a été, pendant ces trente dernières années surtout, recommandé par ceux des chiiiirgiens français qui ont consacré une attention toute spéciale aux maladies des organes urinaires, tels que Civiale, Heurteloup, Lei*oy (d'Étiolles; et Aug. Mercier. Ces deux derniei^s ont fait construire fîg. 101, 102) les modèles dont ils se servent; ils diiïèteiit peu de la sonde qu'on emploie généralement aujourd'hui, et à peine, ou pas du tout , de la forme du lithotriteur ordinaire. Le Ihîc court a pour but, arrivé dans la vessie, de se toumer librement dans toutes les directions, pourvu qu'il reste encoi-e une ctTlaine quantité d'urine ou d'un autre liquide quelconque. De celle façon, non-seulement chaque partie de la vessie poun*a être explorée en vue d'un

calcul, mais on i)ourra aussi obtenir des données sur la forme et le degré d<» l'obstacle au col d<^ la vessie, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature. Après avoir ainsi parcouru la vessie, l'instrument sera doucement retiré, jusqu'à C-» que le bec arrive au niveau de l'orilice uréthro-vésical, et alors, eo le faisant tourne/ à droite et à gauche, on constatera l'état naturel de es partie, lorsqu'il existe; ou, d'un autre côté, la présence d'une I111110

Fie. 101. — Soude de Mercier.

Fir.. 102. — Sonde de Leroy (d'£tiolles).

M AUDieS DE LA PROSTATE.

[Pak.

ri

d'une pierre, la profondeur de la dépression en arrière de la prosUtf (fig. 103), et autres points analogues. Il y a avantage à se servir d'une soodf creuse, afin de pouvoir augmenter ou diminuer à volonté la quantité de liquide contenu dans la vessie, sans enlever Tinstrument; et pour n*»

FiG. 103.

point altérer ni la solidité, ni le poids, j'en emploie une d'acier, dobl l'extrémité est légèrement renflée et rigide; Toeil de la sonde se Ipootc situé sur la partie convexe, à environ 12 millimètres ou un peu moins le rextrémiléde l'instrument (voy. fig. \0U). Sans approuver les manceuTRS

multiples et variées faites dans le but d'arriva* à ■ diagnostic précis sur les caractères de l'hypertrophîf prostatique, pratique à laquelle Ont habituellemeol recours nos confrères fmnçais, il y aura peut-élif profil à brièvement noter les méthodes au moy« des(|uclles on arrive à obtenir des informatioos exactes. Et puisque je suis opposé à la fin pratiq[V pour laquelle ces manœuvres étaient employées, c'est-à-dire à la destruction par des moyens mécaniques et chimiques des parties de la prostate qs font obstacle, j'ai encore là une raison de plus dt douter que l'emploi d'un grand nombre de os moyens puisse donner lieu à un résultat de quelqat utilité. En conséquence, je ne décrirai qu'un ou dec des moyens les plus simples mis en usage pour k diagnostic des tumeurs situées au col de la vessie. Je commence par dire que l'instrument employé cfll toujours semblable à ceux qui ont été repréâealéi dans les figures 101, 102 ou 10/i. Pour les prooélil plus compliqués, je renvoie le lecteur à la pntifiit et aux écrits des auteurs eux-mêmes.

1° Moyens de reconnaître les tumeurs qui font saillie à Tintérieur daedl de la vessie.

La sonde est introduite, doucement et lentement, mais comfrfétCBWilt on la fait tourner sur son axe dans la cavité de la vessie et on T tout contre le col. Si la prostate est saine, ceci s'exécute sans àucéolè'

Fig. 104.

l.HAF. X.] DIAGNOSTIC DES OBSTACLES PROSTATIQUES. 423

vation de l'inslrumenl, et le corps de la sonde'garde presque la position horizontate (le malade reposant sur le dos . Mais s il existe une tumeur au roi de la vessie, le bec sera arrêté dans son mouvement de rotation ; il faut l'élever proportionnellement à la hauteur de l'éminence, après quoi il redescendra ; les mouvements du manche indi(|ueront approximativement le volume et la forme de la tumeur. Si, en introduisant l'instrument au travei's de la portion prostali(|ue de Turèthre, on trouve (jue le bec s élève graduellement et que le manche se déprime au-dessous de la ligne horizontale, il est prolxible qu'il y a une augmentation sphéroïdale de la portion médiane. Mais si l'instrument vient buter en cet endroit contre un obstacle, qu'il ne j>eut fmnchir que loi*squ'on le relève, s'il |)énètre dans la vessie comme juir une sorte de ressaut, il y a proimblement une augmentation de la même partie sous la forme d'une barre, avc»i* une dépression ciMisidérable au niveau de la portion prostati(|ue de Turèthre. Toutefois, dans ce cas, l'instrument peut tourner avec facilité, ce qu'on ne saurait lui faire faire, comme nous venons de le voir, quand c'est un cas de tumeur de la portion nn^^diane de la prostate, et non une simple baiTe. En retirant l'instrument, le bec étant dirigé en bas, vers le bas-fond, si la prostate est saine, la sonde [mssera facilement dans Turèthre ; mais s'il y a une augmentation en cet en<iroit, elle s'accmchera à la sonde et modifiera la position de la vessie.

2« Pour reconnaître une augmentation de la prostate qui liiit saillie dans Turèthre, .Mercier procède de la fa^on suivante : « Après avoir exploré la vessie, dit-il, j<» relire l'instrument avec lenteur dans la région prostatique de Turèthre, appuyant légèrement sur lui, au niveau de la face supérieuiv de la nuine de la verge, au dessous de la symphyse pubienne, de manièrt* à presser son talon contre la paroi postérieure de cetti' région; puis j'attire rinstruinent sans relevtT sa tige vers TalHlomen, comme dans le cathétérisme ordinaire, et sans trop l'éloigner de l'axe du tronc (15 à 25 degivs}. I)ans le cas où il y a simple augmentation de la région prostati<|ue dans le si'us recto-pubien, le bec la parcourt facilement sans s'incliner ni à <lroil«*, ni à gauche. Si, au contraire, il y a une saillie di' l'un des lobes latéraux, le bec, en |>assant à Sitn niveau, s'incline du coté opposé; la phuiue extérieure indique ce mouvement et le sens suivant lequel il se fait (i . »

[Voici les coi>srils (jue donne M. Félix Guyon pour Texploration de l'urèthre <lans les cas d'hypertrophie pi*ostatique :

V Nous ne reviendrions |)as pour ces cas sur la nécessité imposée au chirurgien de faii*e pn^ciVler le cathétérisme évacuatcur de l'exploration de l'urèthre*... s'il n'était accepté que les rétentions d'urine chez le vieillard s<jnt toujours dues à une affection du col. Cela est certainement exact, mais il ne s'ensuit pas que quelques vieillards ne puissent avoir des rétentions d'urine dues à un rétrécissement; et alcnrs même que h vfilentin ' « est due à une affection du col, il ne s'ensait pas ne

(1; L. Auguste Mercier, Heehetthei «Mifaiâfit, F" It^a maladies des organes winaire» et péiilM. ffM

ft24 MAUDIES DE LA PROSTATE. [Part u

pas été autrefois rétréci, et que sa portion spongieuse ait toute l'ampleur et la dilatabilité normales L'exploration renseignera d'ailleurs de la manière la plus exacte sur le degré de perméabilité de la portion prostatique et du col vésical et même d'une façon sufiisantc sur la nature et la oonfigoration de l'obstacle. Celui-ci peut être latéral, bilatéral ou Inférieur..... Quand l'obstacle est bilatéral, c'est-à-dire quand les lobes latéraux de la prostate sont hypertrophiés, l'instrument peut passer au milieu en les écaF tant, mais l'hypertrophie est le plus souvent asymétrique, et l'instrument doit contourner le côté le plus saillant de l'obstacle

» C'est surtout en contournant les obstacles, en passant par-dessous on par-dessus, quelquefois en les écartant, que le chirurgien pourra, sans encombre, arriver dans la vessie dans le cas d'engorgement hypertrophiqne de la prostate.

» L'exploration aura cet avantage, dans bien des cas, de supprimer ks tâtonnements qui se traduisent par l'essai successif des divers instruiBeots. C'est encore à la bougie olivaire métallique ou non, mais cependant méial> lique de préférence, que nous conseillons d'avoir recours. L'exploratear n'est, en génémi, arrêté que lorsqu'il y a une forte saillie latérale et iniérieure qui refoule le col en haut et en arrière; il passe ordinairement lorsque la déviation est latérale ou lorsque la déviation en haut est faible. Lorsqa'B est conduit avec soin, le chirurgien peut avoir le sentiment de sa dévîttion, surtout si cette déviation a été précédée d'un petit moment d'arrêt L'extrémité mousse et large de l'explorateur, et surtout la flexibilité de h tige permettent d'exercer quelques légères pressions lorsqu'il y a arrtL Après cette manœuvre, l'arrêt sera jugé franchissable ou infranchissable par l'explomteur; dans le premier cas on arrivera même à la notion approiimative de la direction prise par l'instrument pour. entrer dans la vessie.

» L'explorateur peut d'ailleurs être ainsi disposé qu'il devienne é>'acuateur. Les explorateurs, perforés à l'extrémité, lorsqu'ils ont un certaiB volume, peuvent aisément donner écoulement à l'urine; ils peuvent être perforés à Textrérailé de l'olive et sur les parties latérales de la tige, audessus de l'olive, où l'on fait aisément placer un œil.

» Dans tous les cas, l'exploration aura fourni des notions importantes, puisqu'elle aura déterminé le siège de l'obstacle et indiqué son degré; souvent même le saignement facile sous l'exploration doucement conduite sera l'indice de la vascularisation et de la friabilité de la muqueuse. L'exploration plus complète du col à l'aide de la sonde coudée fatigue beaucoup plus le col, et ne doit pas être employée dans ces cas (1). »]

Celte partie du sujet peut se terminer parfaitement par quelques l'emarques sur le diagnostic entre l'hypertrophie de la prostate et le rétrécissement de l'urèthre, le calcul vésical, les tumeurs de la vessie, l'atonie simple ou l'inertie des tuniques de la vessie, et la paralysie.

Dans le rétrécissement de l'urèthre, le jet d'urine est invariablement petit, extrêmement petit dans un cas confirmé; dans l'alTection de la pro-

(1) Félix Guyon, Éléments de chirurgie clinique, Paris, 1873, p. 406 et suiv.

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State, quoique diminué en force, il Test peut-être nioins^ en volume que dans le cas précédent. Cependant l'emploi d'une sonde de gros calibre marque clairement la*distinction. Dans le rétrécissement, on rencontre toujours un obstacle avant que 21 centimètres de la sonde aient disparu, toujours avant qu'elle atteigne la portion prostatique de l'urèthre. Dans l'hypertrophie de la prostate, on ne rencontre ptis d'obstacle, avant d'avoir introduit de 17,5 à 20 centimètres de la sonde, et encore alors pas nécessairement : car, en supposant que l'instrument soit assez long, il peut pénétrer directement dans la vessie; mais le pavillon doit être abaissé entre les cuisses du malade d'une façon inusitée à l'état normal. Enfin, presque toujours, le rétrécissement apparaît avant le milieu de la vie, tandis que rhypertrophie de la prostate ne se montre jamais avant cinquante-cinq ans.

Pour le diagnostic avec la pierre, tandis qu'il y a beaucoup de signes communs aux deux affections, l'existence d'une vive douleur, à la fin de la miction, vers l'extrémité de la verge, l'exacerbation des symptômes, surtout de la douleur et de l'écoulement du sang après un exercice, peuvent être regardées comme des signes indubitables de la présence d*un calcul dans la vessie. Pourtant le calcul peut exister en l'absence d'un grand nombre de ces symptômes, et s|)écialement des deux premiers, par suite de cette circonstance qu'il est [>arfois situé derrière la prostate augmentée de volume, et qu'ainsi il n'approche pas de la région très-sensible du méat interne. De petites quantités de sang rouge et sans mélange, qui s'écoulent après un exercice quelconque, forment un signe d'une beaucoup plus grande valeur pathognomonique qu'aucun autre. La présence constante d'un mucus sanguinolent, ou de pus, dans l'urine, devra aussi attirer Tattention. L'usage de la sonde, cepeiidsint, éclaircira seul toutes les difficultés.

L'oxistencc de tumeurs dans la vessie se reconnaît moins aisément. Compank's à l'hypertrophie de la prostate, il y a beaucoup plus de douleur, et l'on doit introduire les instruments avec bien plus de douceur; l'urine est souvent et généralement mêlée à une matièi*e sanieuse et à des flocons, auxquels on voit adhérer comme des grains de sable. L'examen au microscope^ révèle la structure propre aux productions villeuses, ou, ce qui revient au même, démontre qu'ils consistent en des élémenls organisés, et non en niatièi*es inorganiques. L exploration par le rectum découvre quel- (|uefois une masse dure située dans un |)oint des p^irois de la vessie, princi|)alement dans le cas d affections malignes, lesquelles se révèlent aussi par d'autres signes :voy. chapitre XIV,; mais on ne peut reconnaître ni I épitliélioma, ni les tumeurs villeuses, par celte exploration ou par aucune autre. U» signe le plus caractéristique de ces dernières se trouve presque toujours dans le mélange du sang à l'urine.

La simple cystite chronique, sans complications, avec catarrhe, n*est point une affection commune. La série des symptômes qu elle fournit est |>ivsque toujoui*s due à la présence d'un corps étranger, à un obstacle quelconque, à l'atonie ou la paralysie, qui ôlentau malade le pouvoir de cfau le contenu de sa vessie, état morbide semblable à celui d'un obstacle^ S pouvons compter que dans le plus grand nombre des cas obscurs, il

à%6 MAUDIES DE LA PROSTATE. [Pabt. ii.

une cause matérielle, le plus ordinairement un calcul; la vérification de sa présence demandé un examen plus qu'ordinaire. Dans des cas très-rares, il peut être enkysté, ou, pour quelque autre raison, diflicil^à découvrir avec la sonde. L'absence des signes d'une hypertrophie de la prostate, à Texplomtion rectale et vésicale, vi<endra, au surplus, prouver la non-existence de cette aiïection comme cause.

Le fait de retenir volontairement ses urines, répété une ou plusieurs fois, est quelquefois suivi de l'atonie ou inertie des parois musculaires de la vessie, et un état de rétention chronique succède à leur impuissance à chasser le contenu de l'organe. Cet état ressemble beaucoup à la rétention qui résulte de l'hypertrophie de la prostate, et exige le même emploi de h sonde, du moins pendant un temps. Ici l'absence de signes positifs, la brusquerie de l'invasion, ses rapports avec une cause reconnue en général par le malade, et la difliculté à expulser l'urine dans la position horizontale après l'introduction d'une sonde, nous aideront dans le diagnostic de cette affection. On prêtera à ce dernier point une attention toute particulière. Dans l'hypertrophie de la prostate, l'urine s'écoule souvent avec une grande force lorsque l'influence de l'obstacle a été écartée par l'introduction d'une sonde, et le courant peut même être accéléré matériellement par la volonté du malade, à moins qu'il n'y ait aussi de l'atonie, comme cela peut arrÎTer par suite d'une distension trop grande ; cependant celle-ci n'est pas considérable d'ordinaire, sauf dans les cas négligés depuis longtemps. Quand b cause de l'engorgement et de la rétention ne réside pas dans un obstacle, mais dans une atonie complète de la vessie, l'urine coule en bavant de U sonde, mais sans être chassée, et sans que les efforts du malade aient beaucoup d'influence sur la forme et la nature du jet.

Enfln, il y a la paralysie de vessie, dans laquelle l'influx nerveux de l'organe se trouve altéré ou aboli. Elle s'associe presque toujours à un étel semblable des extrémités inférieures, et peut résulter d'une maladie oa d'une lésion de l'encéphale ou de la moelle. L'existence d'une paralysie vraie n'est pas démontrée, je veux parler d'une absence ou d'une diminution de l'influx nerveux, limitée à la vessie; toutefois le terme de paralysie est constamment employé, mais mal appliqué, pour désigner l'incapacité de l'organe à expulser son contenu, que la cause soit un obstacle au coi,ûQ une distension exagérée (atonie) de ses parois musculaires. La vessie n'esl point privée de son innervation, autrement dit paralysée, sauf quand une lésion d'un des centres nerveux vient la comprendre dans la même catégorie qu'un grand nombre d'autres parties du corps; pas plus que l'estomac ou quelque autre viscère n'est paralysé isolément (voy. le précédent chapitre). Il est impossible de la méconnaître lorsqu'elle existe, et l'indication que donne le cathétérisme, dans les cas où elle existe, est aussi singulièrement caractéristique. La sonde ayant été introduite, l'urine s'éconk par suite du poids qu'exercent les parties environnantes; la volonté du malade n'exerce aucune influence sur le jet, à moins que les niuscles abdominaux ne présentent leur état normal, comme dans les cas rares d'une lésion de la moelle située entre le lieu d'origine des nerfs qui se rendent

Chap. X.] DIAGNOSTIC DES OBSTACLES PROSTATIQUES. à2l

à ces muscles et ceux qui innen-ent la vessie ; dans ce cas on peut observer une légère influence due à l'action de ces muscles. Autrement on n'observe aucune impulsion, excepté par le fait d'actes indépendants de la miction, lels qu'une large inspiration, la toux, Tétemument, et autres faits semblables, lesquels communiquent à la vessie paralysée une pression momentanée, et accélèrent pendant quelques instants le jet d'urine.