DC CANCER DE LA PROSTATE

Affection rare, mais moins sans doute qu*on ne le supposa généraleineiit. — QaeHeoifli la cause? — Analyse des tables de Tanchou. — Les tumeurs maligoes de U prmUkwà presque toujours encéphaloïdes. — Examen des cas mentionnés de squirrhe. — lijpl mélanique. — Age où apparaît la maladie. — Sa durée. — Sa marche. — AsMi pathologique. — Symptômes. — Hémorrhagic. — L'urine. — Traitement. — fttM observations. — Tableau.

La prosUite peut être aiïectée d'un cancer, soit qu'elle en soH le sqt primitif, ou qu'elle en soit atteinte secondairement après rapparitionfninitive du mal dans quelque autre partie du corps. Dans les deux cas, i • cancer de la prostiite est une aiïection rare. C'est une (][ueslion de sitoi cependant si Ton n'en a pas exagéré la rareté, à en juger par rimpresôa {générale qui parait prév.iloir sur elle. J'incline à penser qu'on perd dew une petite proportion de cas, dans le très-grand nombre de ceui (p'fli attribue à l'hypertrophie sénile. Il est impossible, quand la tumeur mâlifv est bien marquée, avec un peu d\ittention, de ne pas la distinguer de ertP <lernrère aiïection ; mais dans des formes plus chroniques, qui se prés» tent quelquefois, spécialement dans les cas où une tumeur maligne preii naissance sur une prostate déjà aiïectée d'hyperti'ophie,* on méconml parfois les caractères du cancer. Gomme exemple de la coexistenoe ft ces deux aiïeclions, je renverrai à une observation située à la fin de a <'hapilre : j'ai soigné le malade qui en est le sujet. Quant aux pièces qn montrent la marche de la maladie, je les ai présentées à la Pa/hologktl Society de Londres, en 185'i.

Au sujet de cette question de fré(|uence, les auteure rapportent continuellement les recherches stiilisliques de M. Tanchou sur ce sujet, ei < ela sous la forme très-brève que voici : Sur 8289 cas de cancer suivis de mort, il n'en a trouvé que 5 qui aient aiïeclé la prostate. Nous devons désirer cependant poursuivre un peu plus loin nos recherches sur ces chiffires, car ce simple résumé n'est destiné à prtnnièi*e vue qu'à produire sur ce fait une impression inexacte. Voici la manière dont on est arrivé à h donnée en question et à cette statistique sommaire. M. Tanchou a extrait (lu registre des décès de la ville de Paris et de ses cx)mmunes suburbaines (1) tous les cas où le résultat fatal était attribué au cancer, de l'année 1830 à l'année 18/iO inclusivement; il a rapporté ie siège primitif probaUt de la maladie dans chaque cas, en n'indiquant qu'un organe; il a classé le fout avec l'idée d'y puiser, entre autres, une estimation numéri(|ue du siège primitif des tumeurs m<ilignes du corps humain. Le nombre total comprenait 6957 femmes et 2161 hommes, soit 9118 cas de cancer. Dans K29 cas, le siège primitif n'était pas indiqué, ce i\\x\ laisse un total de

(1) [Ce relevé a été fait avant la réunion des communes suburbaines dans Tcnceinte actuelle des fortifications.]

ÇpAP.XiY.] DU CANCER. 489

8289 cas. Parmi ceux-là, il y avait 1904 hommes» et, sur ce nombre, ou reconnut la maladie, comme lésion primitive, 5 fois sur la prostate, et toujours chez des adultes (1). Mais on donne 72 cas de cancer de la vessie sans distinction de sexe. Comme lésion primitive, il est, en cet endroit, plus fréquent, je crois, chez l'homme que chez la femme. Chez celle-ci le cancer [ de la vessie est presque toujours dû à Fextension de la tumeur utérine. I Supposons maintenant qu'une moitié, ou plus encore, de ces cas se rapportent à des hommes, il sera assez raisonnable de supposer qu'un certain Bombre d'entre eux ont eu leur origine primitive dans la prostate. L'eneéphaloïde tout à fait développé de la prostate arrive bien vite dans la Yessie, et souvent on ne peut plus le distinguer du cancer de la vessie que par un examen des plus attentifs. C est ainsi que dans deux de nos observations (voyi observations n°* IX et XXIV), la vessie était presque remplie par une tumeur, qui pourtant avait son origine dans la prostate.

En considérant la source d'où proviennent ces chiffres, c'est-à-dire un registre ordinaire des décès qui ne demande pas un examen spécial, il me semble qu'une source d'erreur quelconque, contre laquelle il est si difGcile 4e se garder, doit avoir altéré les résultats sur cette question. Et nous avons le droit de croire qu'une proportion de 5 cas de cancer primitif de la prostate, sur un total de i90/i cas de cette affection chez l'homme, est beaucoup au-dessous du nombre véritable.

' L'existence du cancer secondaire de la prostate est bien plus rare que celle du cancer primitif. On a bien souvent obsené qu'il naissait par extension de celui de la vessie. Je l'ai vu, une fois seulement, succéder à un cancer encéphaloïde du pénis, affection fort l'are elle-même. ' Variétés. — La forme d'affection cancéreuse qui envahit le plus commu- ' nément la prostate est sans aucun doute la forme encéphaloïde, H semble en être toujours ainsi chez les enfants. Chez les adultes, une exception, même la moindre, est extrêmement rare. L'existence du squirrhe en cet endroit a été niée. Après un sérieux examen de tous les cas rapportés, je trouve exacte l'opinion du docteur*\Valshe en 18/i6, qui résultait àcetteépoque de l'examen d'un moins grand nombre de données que nous n'en possédons aujourd'hui ; il disait que a l'évidence de la présence du véritable squirrhe de la prostate fait défaut » (2j. Jai réuni dans un tableau 18 observations rapportées avec soin à la fin de ce chapitre, et j'avais rejeté celles où l'évidence n'est pas suffisante, et parmi elles deux observations bien connues, regardées par les auteurs contemporains comme des exemples de squirrhe. Tout en reconnaissant son existence, l'extrême rareté de cette forme rend les détails minutieux absolument nécessaires pour en établir un exemple. Lorsqu'ils manquent, nous ne devons pas hésiter à refuser d'admettre dans une catégorie ainsi désignée (tout cas qui n'a pas été observé avec soin. De plus, il ne faut pas oublier que le ternie de squirrhe, pour les anciens auteurs, s'employait avec l'intention d'impliquer seulement l'idée dun tissu

(1) s. Tanchou, Recherches .ntr le traitement médical dfs tumeurs cancéreuses du sein, Paris, 1844, p. 256-26i.

. (2) W. H. WaUhe, The Sature and Treatmcnt of Cancer, London, 1846, p. 414.

49« MALADIES HE Là PROSTATE. |te.i

induré. La sip:nificatioin précise que hii a assignée la mihéÊgie mtim ne doit drmc pas être demandée -ifaand ob ne i ly tiu à lem «écils.

bans ces deux ras, outre le sriuple oatractère pÉyaqpe d^ve àM eKtivnie du tissu prostatique, il n'y «vafft i|«e peu ëe signes ftmrwffm ridée dtni squirrhc. La présence de dépOils enoéphaMdes ëa» i'ni imrties du coi^ a été notée pour 1 an -d'eux, el à ifn ëegré ^i isiiquw re fait que, quelle que pût être laffecftieBde ds prootrtey dieii''éUil|i du moins, la It'îsion primitive.

(les deux cas ont été rapporU'^ par M. IIowBfcip et M. 'Bniven. Le de M. Howship, à soixaurte-dix ans, avait cme prostate dTune taille mais d'une ex)nsistanoe singulièrement dure ; sa tnaA fut «aatée ya «grosses masses encc'^plmloïdes^ qui entouraient les vaMsaavK, les neriiët cèi'es du bassin et de l'aiidonien, et remplissaient pins de -la moititf ëe lafiM al)(lominal<i (1). M. Travers d»t ees <{uelques mots aa sij^et de ssack vation : « Jai trouvé la [irostate occupée par un gros tobercole sjvilti l(s cara<*tères d'un sipiiiTlte, à la section, chez un vieillard sajet é^ longt(*mps à la i^t<Mitioii (2). » (kmnne il nous mancfue levideDae fi peut tirer de l'fHat des ganglions voisins, de reKamen microscopiipe è tumeur, et que nous savons la prtïdomriiaiice de la tumeur #brcasa i dans l-organe aiïecté, il nous est impossible d^affirmer que Je teniN s(|uirrh(^ soit applicable pour désigner une espèce paHîculîère de eu existant dans ces deux exemples. Et pouilant ils sent admis oomae par le plus grand nombre de ceux qui ont écrit snr ce sujet, excflpli faut le dire, par b' docteur Walsb<> dans sou (ravrage déjà «ité.

Je ne connais qu'un cas indubitable de sqwrrhe où ce terme i (»m])loyé par un obstTvateur d une haute expt'îrionoe et d'une grande < pf^ence à juger, avec lintenlion expresse d'indiquei* une forme part îière du geni*e carcrinome. M. John Adams, de Leiidon Hospital, dom résumé survant d'une obsPiTation : « Un -monsieur fat atteint de troa urinffh't^ ])our la ])mnière fois à I âge de cinquante-neuf ans, et il i eennba trois ans après aux progrès de sa maladie. A lautopsie, 4es ( glions bmiliaires et iliaques étaient affectés de squiirhe, la prostate ( augmentée au point d avoir presque deux fois son volume normal; massif ovoïde distinchtnent squirt^ctige, du volume d'une petite neix, sait saillie à l'intérieur de la vessie par sa ]>artie sup^'^rioare. Le lobe gai était le ijiége d'ime lai'ge tumeur -squiiTheuse ; <e lobe dreil paraii sain. » M. Adains ajoute plus 4otn que « les tumeurs ont été examii par un 4iifirtologiste distingué, qm a confirmé que c'était 4a squrrrbe v table avec «es caractères particuliers » (S).

On dit que le canrer méiimiqtte s'^est tromé parfois asseoie dans la { State à la forme encéphaloïde. On l'a indiqué dans deux cas, une fois un adulte, une fois chee un enfant, fl ne faut pas oublier, en examinant

(1) Howship, Médico-Chirurgical TransncUom, vol. XIX, p. 35.

(2) Travers, èbid,, vol. X^II, p. 3*6.

(3) HefHnt of the Meeting of the Roi/nl Meffico-C/nrurgv^l Society, it mTÎI (Loficet, 1868, vol. ï).

C«\i-.\n.: BU CANCER. â91

is, qu'oïl peut p/if^iidre au sang répandu dans rqmisseur d'une tumeur fongueuse pour un dépôt mêlannpie, auquel il resAoïnble parfois à Tcnl nu.

fVmr les auti-e^ formes de carcinonie, cidioide^ épithéiiai, il n'en est pas d'exempte <*onnu (fue la prostate nous ait oiïert.

Les tumeurs malignes n'ont jusqu*ici été observées à la pro^aHe que -dans l'enfance et dans un âge avancé. Il n'y en a point d'obsenration authentique entiv huit et quarante et un ans. La durée de la maladie, depuis la premièn' apparition des symptômes jusqu^au résultat fatal, seniMe varier entre une nimêi^ et demie et cinq ans chez les adultes, entre trais e< neuf mois chez ies enfants. Il ne faut pas oublier que chez les premiers en peut rencontHT une source d'erreur, et que, si Ton n en tient compte, on peut ariT^er à une sur-estimation de fa dîirée de la maladie. On a mi qu'il peut «e fRW un dépôt enc<T>hak>ïde dans une pi'ostate préalablement hj"pertrophîée, f|ui a déjà donné des s}7nptômes d'obstruction rnnnaire. Dans un cas |>ni\-il, il est clair que la période de temps qui s'écoule tfitre la premîèn* apparition des diflicuttc's dans fa miction et la terminaison fatale ne dort |>as être prise pour la durée de fa tmiieur maligne. Nous en avons déjà rapporté un cas. Cet état de choses n'est pas toujours aisé à vérifier pendant la vie ; néanmoins si, après s'être assuré phisieurs années auparatMit de rexislc7ice d'une hypertrophie de la prostate, on voit se présenter phisrdpid<T¥ienl uneexacerf)ation de syniptùnies, avec augmentatioai ■»fiifeste dans le '^Kilume de la tumeur, accompagnée de cachexie, et pardessus tout d'une augmentation des ganglions hmpfaatirpies -voisins, on peut presque sôivment c?ii condure qu'il est sunc*nn une complication de tam<*ur maligne. Sans aucmi doute, ce sont là des cas très-rares, mais on peut regarder maintftaant k»UT existence comme <i1aWie.

En se repoilamt au tableau, on- peut voir que, chez l'enfant, les dépôts encéphaloîd<^s n'-occnpcnt que Torgane même, ou celui-ci et les lymphatiques vmsrns, quoiqu'on n'indique pas toujours Irien positivement 1 état des ganglions ; on peut voir aussi qu tIs ont une marche très-rapide. Au contrains <'hc7 ladutte, le développemerrt de l'affection est plus lent, et l'on Irouve dordinain» d'autres viscères malades outre la prostate. €es faits «VcoidfTit avec ceu\ -que présente en généi-al fa marche de l'-enoéphaloîde. Ayant toujours un processus rapide, il semble prendre un accroissement actif en pi'opoi*tion de la jeunesse de PindK'idu. Im fonction d'accpoisaement est presque toujours plus artiw dans lenfanee qu'à aneone autre période de fa vie, fait dont on dort probablement taiir ^;om|rte poureïpK- ^er le résuhat indiqué, b'un autre ccUté, Tapparition des dépôts dans d'autres organes, «ipprition que l'on observe chez l'aduhe, poKt peiit-èbne élre ■regaidée comme l'effrt d'une forme plus lente du processus morinde, qui laisse à di» nombreuses lésions locales le temps de -se développer.

Ammowie rATHOLo^ioiTR. — On n'a que des domvées trè*-peu positi^^s sur l'anatomif' ]>«lhologique de l'enct^dialoîde à ses d^birts chez l'adrfte. Ein effet, on uf pt'ut faire |K)rter aucun examen sur un spécimen queftoonque -qui ne iwift pas à une période a\'ancée de la maladie, parce 4|ne fa mort du sujet n'est causée par les progrès du mal qu'à un degré uttîme. C'est une

492 MALADIES DE LA PROSTATE. [fm.t

raison de croire, h eu juger par des déductions tirées de l'examen recUlfa cas dans les premières pmodes, quelques mois avant la mort, qu'il se U en un point un dépôt, et que de ce point, comme d*un centre, le mal rayonne: ce point se trouve d'oixlinaire dans un des lobes latéraux. Au début, flel probable qu'il n*y a qu'une faible tendance à l'accroissement; mai$,a(n que la tumeur a atteint un certain volume, elle augmente rapidemot; souvent il se forme une masse très-considérable, et la mort arri\'e,fi permet de pratiquer Tanalyse anatomique.

Voici quels sont les états que Ton rencontre le plus communément :Ii masse prostatique a une forme iiTégulière ; certaines parties font saillie sorb diiïérentes faces de l'organe, spécialement sur les faces supérieure et fùârieure, et se dirigent vers la cavité de la vessie. Elles ont une consikus inégale; les unes sont dures et tendues, et semblent fortement contcMS parla capsule enveloppante; mais les parties qui font le plus de saib sont souv(*nt molles et bourgeonnantes, en même temps que Ton vûit,sf d'autres parties du corps, l'encéphaloïdc acquérir un rapide accroissemel La couleur est variable : hs teintes brunes et rougeàtres l'emportent; db semblent dues à une grande vascularité ou à une hémorrhagie à rinténeor celle-ci parait quelquefois indi(|uée par l'existence de caillots sangoiis noirs, enveloppés dans la masse, et isolés par des sections de ^orgatte.(>^ taines parties peuvent se gangrener, et offrir des teintes grises et sak*, surtout au niveau de la muqueuse de l'urèthre. Eh pratiquant des incisioK sur la tumeur, à une période peu avancée, l'examen montre souvent qw la plus grande partie de la substance prostatique a disparu avant TinvasioB du produit cancéreux. Les parties les plus récentes de la tumeur sont molles au toucher, un peu analogues à de la gelée, opalines, faiblement transparentes, d'une pâle t<Mnte de peau de buffle, presque blancbe$;ily en a d'autres jaunâtres ou rougeàtres, et même d'un rouge noirâtre. Od trouve certaines parties ramollies, pulpeuses et désagrégées; quelques-unes laissent échapper un liquide crémeux, d'autres un liquide sanieux, contenant des masses floconneuses cschariliécs, et çà et là on rencontre de petites collections de matière purulente.

Si l'on recherche avec soin les tissus prostatiques dans la profondeur des parties (on n'en trouve plus dans le fongus bourgeonnant), et si l'on découvre les limites où la tumeur maligne se confond insensiblement avec les parties de la glande qui restent encore, nous pouvons en conclure qu'il semble que le tissu glandulain» soit le premier attaqué par le mal, et que le stroma soit moins promptement envahi ; car les fibres musculaires pâles paraissent affranchies de tout dépôt cancéreux jusqu'à une période beaucoup plus tardive que les follicules glandulaires. D'autres fois, mais rarement, la prostate est plutôt sujette à une inliltration générale de toutes ses parties qu'à une localisation distincte de la maladie sous forme de tumeur; dans un cas semblable, l'état du stroma que je viens d'indiquer était bien marqué.

La muqueuse uréthi-ale n'est pas intacte d'ordinaire ; au-dessous de sa surface, on peut .apercevoir des nodules cancéreux ; un ou plusieurs peu-

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renl passer au travers et commencer à former une tumeur fongueuse. Ikutour de ces lobules, on aperçoit une arborisation de vaisseaux sanguins

lénus.

Dans quelques cas, aucune fongosité ne fait saillie en dehors de Torgane; le mal est contenu en entier dans ses limites, qui s'étendent beaucoup plus loin qu'à letat normal. Dans d'autres circonstances, il est loin d'en être ainsi : la capsule donne issue, non-seulement à une excroissance fongueuse, mais à un processus ulcératif, ou même elle forme une cavité qui ne renferme plus de tissu malade, et où Thémorrhagie s'est probablement produite par l'ouverture des vaisseaux sanguins.

Sous la muqueuse voisine qui tapisse la vessie, on rencontre également quelques nodules cancéreux ; et enfin, si l'affection prostatique est avancée, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques du voisinage sont toujours malades. On a même va les. veines prostatiques contenir de la matière cancéreuse.

Tels sont les aspects sous lesquels j ai vu se présenter le cancer encél^aloîde de la prostate chez l'adulte. Dans l'enfance, il atteint un volume beaucoup plus considérable, eu égard à la masse totale de l'individu. Ici nous observons tous les résultats dune production bien plus rapide, tissu mou, imbibé et gorgé de liquide, avec des teintes pfus brillantes, vascularite souvent plus grande. En dehors de là, chez Tadulte et chez l'enfant, les caractères généraux sont les mêmes.

Symptômes. — Les symptômes de l'affection cancéi-euse sont les mêmes que ceux d'une obstruction prostatique quelconque, mais ils se montrent en général avec une bien plus grande rapidité qne dans les cas d'bypertropbie sénile. Nous ne les reproduirons pas ici. Mais, en outre, nous avons d'autres Ciiraclères distinctifs, tels que des douleurs plus grandes, souvent intenses; des hémorrhagies, parfois fréquentes, et une cachexie plus ou moins prononcée. La douleur a pour siège le rectum ou la région sacrée; elle s'in-adie aussi dans les cuisses, en avant ou en arrière. Dans un cas personnel que je rap|)orte ici obs. VII,, les souffrances éprouvées au début et au milieu de la maladie furent très-légères, excepté celles que causa une rétention d'urine, à la(|uelle vint remédier l'emploi de la sonde. Pendant les deniiers mois de sa vie, le malade perdit le sentiment et le mouvement dans la partie inférieure de son corps, par suite d'un dépôt encéphaloîde dans la partie supérieure de la moelle épinière, autrement il est certain que ses souffrances eussent été beaucoup plus grandes. I^ prostate n'est pas ioujoui*s ramollie au toucher dans ces cas, du moins d'une façon notable. On pouvait faire cette observation dans le cas précédent, avant que la paralysie survînt, et surtout dans une autre observation prise avec grand soin par mon ami le docteur Armitage, auquel je la dois; elle est rapportée sous le 11*" Mil.

L'hémorrhagie est un accident commun au début et dans une période avancée de la maladie; elle a lieu presque toujours de temps à autre, et parfois juscju'à un point inquiétant. Le sang sort presque pur et sans mélange, et il apparaît souvent avec ou après quelque effort pour uriner, exercé, par

^9A MALADIES M U PftOSTATE. |liB.i

suite de telle ou tell<' circoo&laiice, avec me plus fçnàiéè forae queiU^

tude. Moiu» souvent ou voit rhéaiorrliag;ie se conAîiiueff pawl«nt h ou oonimuniquer uik' teinte sanguinolente à rurinCy comme ii arrive èi le cas de oertsiines tuiueurs de la vessie ; ou bîeift alors eet eqjMe setMR aussi int<';reftt)o, ou le mal so pn^^este souâ la forme d'uee Uuniari» frueiise qui fait saillie dans Tuitérieur de sa cavilé. L'unBe-ttaaucimk» dajice à éti*e mêlée de pus et de inucus^ connue dans une afleetien vésidi

La tuméfarlion formée paria prostile est to«ft|eiftrs dweatt déhiit.fHi on Texamiae |)ar le r<>t*tum ; eUe peut t^lre ou non înégitle à sa dans sa consistance. Elle \¥d\i\ se raiHollnr à uae périede- av^acée^ malade ne survit pas tmijoursjusquaumomeaioù la iuiiieitadevM&Hl ou fonpieust^ Il est certain que l'aiïtKïtkiH peut occupa la lolalitê ëtFagane, ce qui arrive uu>ine le plws souvient; maia il peut ausaî tnkJkài une partie plut<U (|u*une autre. Souvenl, dans la formie quelque peu «la nique de la maladie qu'on observe chez les adultes, comparée àedkè enfants, il y a d'autres or^^anes aflvctés; mais le fait n*esi paa conataiiAi trouve toujours des ganglions lymphatiques voisins malades, et quekfHdÉ l'afTection se propap:e à des groupes ganglionnaires plus éloigaés. Oafâ souvent vérifier, par l'explorât ion de l'abdomen, TexislieBce de paroiki tumeurs sur le trajet des vaisseaux iliaques, ou parfois à la ré^doii iapfr nale ; (*e signe a, lorsqu il se rencontre, un grande valeur au point iê nt du diagnostic et du pronostic.

11 faut examinc^r l'urine avec soin, dans les cas d*UBe nature doakve, pour y découvrir la pr('?sence de celluh's que Ton regarde comme maligM à leur forme et à leur couliMâu. Certains auteurs disent avoir trouvé i«i l'urine des <!elluJes cancéreusi's. D'autres n'en ont point vu après des esmens s^^rieux et répétés. On peut apercevoir d'ordinai 1*6 un bon itomlMr^dp « débris » dims les cas avancés; leur présenee semble indiquer que la timeur est deveuue fougueuse, et (|u'il s'élimine un plus ou moins gmi nombre de ses éléments sous la forme de détritus bourbeux. J ai rechercha mais sfins succès, les fonnes caractéristiques des cellules canc^éreuse» ha l'urine des individus atteints de tumeurs malignes de la vessie, et je nr pense pas qu'il faille attacher une grande importance h l'apfiaivnce des cellules qu'on rencontre. Les cimaux urinaires contiennent abondanunail des cellules épillu'Iiales de toutes ibrmeset de toutes dimensions, et ce mbI elles, je soupçonne, que Ton a prises parfois pour des cellules (raneéreusM. Je me rappelle un cas où un bon observateui* diagnostiqua une tumeur ctftcéveuse de la vessie par la découverte qu'il considéi*ait comme induMtaUe de ceUules cancéivuses, jointe; à d'autiifs signes. Le malade mourut peu après ; il avait une tumeur villeuxse (fongns bénin\ forme d'afTecticm impro* prement appi^lée cancer, (»t n'ayant aucune ressemblaiH'e de structure av6f l'affection maligne. La présence de gros ganglions, la cachexie et les commémorât] fs S4»nt (le meilleurs moyens, je pense, pour établir le diagnostic qu'aucun de ceux que l'on tire de l'exinnen dans l'urine des soi-di.sant cellules cancéi*euses.

Le traitement du cancer de la pm^st^ite ne (*(nnprend aucune indii.'atioii

IBbap.iiv.] im GANCUL à%b

meilleure pour l'afiectiou consUiuiioimelle que quttui il se présente dans «■e autre pwrtie du coi*psw 11 est palliatif; om. doit le régler sur les divers symptômes qui peuvent se présenter dans le cours de la maladie.

Ainsi il faut remédier à Taccumulation d'urine dans la vessie, avec le moins de chance d'im'ter et encore moins de léser l'orçane. Si Ton peut se dispenser du cathétérisme, cela vaut mieux. Dans aucune autre circonstance il n'y a plus d'importance à manier avec une extrême douceur les instruments. On doit soulap^r la douleur par les opiacés administrés à la fois par laboucbe et le rectum. Laddilion de lacigUië à Topimn, en lavement ou «a auppo^toire, esl souvent parliculièremenL utile ,voy. p. /i/i5}; et la bella* diNieparla iMiuche est parfois un auxiliaire utile pour diminuer la d^aleufy à la dose de 15 à /i5 milligi^ammes, deux ou trois fois par jour. Il faut traiter l'hémorrhagie d après les prindpes déjà mis en lumière dons un chapitre précédent p. tttil. U faut soutenir le malade par tous les moyens qui sont en notre pouvoir. Un régime nutritif, à la fois solide et liquide, avec une ceiiaine proportion de stimulants alcooliques, sera donné, suivant le pouvoir de digestion du malade.

[Nous ne mentionnerons ici que pour mémoire la pratique de M. Demarquay, ehûrurgien de la Maison municipale de santé, qui, daAs des cas «vomcés de cancer de la prostate, avec caAcer du recUun, n a pas ciaint -dKenlever en partie ou en lolaitté ces deux organes (1).

Cette opération a besoin, pour être admise, et entrer dans la pratique hospitalière, d'un plus grand nombre d'observations. Le chirurgien de la HiisoiB de santé en rapporte deux , où le succès le pluâ complet parait «voir eeuronné ses efforts.

Nous ne pouvons toutefois nous empêcher de faire remarquer que l'ablation de la prostate est encore un traitement palliatif; chacun sait en effet ■que les tumeurs maKgnes récidivent non-seulement surplace, mais encore, •et le plus souvent, se généralisent dans le reste du corps.]

Obbeivatjon vil — J. A..., soixante ans, entra dans mon senice à la fin ■de 1851, pour de fréquentes et douloureuses envies d'uriner. La cause était an engorgement prostatique sans ramollissement, à Texamen rectal. Au bout de peu .-de temps, U fut remis sur pied par Tusage de la sonde et de médicaments, et je le perdis de vue. Plus tard il alla souvent au Saint Marylebone Dispensary pour se faire sonder. L'urine était alcaline. 11 ne souïïhdt que peu, sauf quand la rétention devenait presque complète.

Pendant une exacerbalion des symptômes, il fut admis à Saint Mar\'lebone Intfr^ mary le 9 décembre 1853.

rappris alors qu1l était devenu peu à peu paraplégique, environ un mois avant son aidmission. 11 avait entièrement perdu le mouvement et le sentiment jusqu'au niveau des hanches ; et, peu après, il perdit le sentiment jnsqu*au-dessous des l>ras. Les fèces n'étaient plus retenues, et rurine s^écoulait durant le sommeil. Il n'y avait pas de douleur dans le dos; aucune Wolence extérieure; aucun signe, •du côté de la face, d'une lésion cérébrale.

(1) Voyez DemarquaV, De fabialion partielle ou totale de Vintestin rectum, ave'- nUniUm gnrâeUe <m tùialede la prostate {finv^tû méd^ d9 Paris, 1873).

496 MALADIES DE LA PROSTATE. (Pm.&

Avec remploi de la sonde, etc., il y eut d'abord an pea d'amélionâon; niiei février 185^ l'urine devint sanguinolenle, avec un dépôl phosphaiiqiie, elH» comba le 23, après une ç:rande émacîation.

Autopsie, — La vessie n'était pas grande, elle était un peu épaissie; sairoqMir était rugueuse, avec des teintes d'un rouge sombre ou ardoisées; il y anitèi matières calculeuses adhérentes. On voyait au-dessous d*eile quelques petiu» dules d*unc couleur claire, isolés Tun de l'autre. La prostate était liypcff1n»ptt d'une manière uniforme, et avait environ le volume d'une orange.

Les ganglions iliaques voisins étaient augmentés de volume. Rein droit ik»phié; son bassinet dilaté et rempli de 100 à 120 grammes de pus. La partie i# Heure de l'uretère correspondant était complètement obstruée par un gangia hypertrophié qui venait, le comprimer. Rein droit augmenté de Yolume» reofenriH un léger dépôt calcaire.

Kn enlevant les arcs postérieurs des vertèbres, on trouva une masse ramoUieè matière encéphaloïde qui adhérait au niveau de la première vert^re donile,8 Ton en apercevait plus profondément de petites parties. La moelle ne présetti point de modification, sauf peut-être une Injection plus vive de sa substance III) avait pas de lésion cérébrale, ni aucune autre tumeur maligne dans le resleà «'orps.

Kn pratiquant des sections sur la prostate, on voyait que l'hypertrophie était te à un refoulement du véritable tissu prostatique par le dépôt d'une matière qai, à l'œil nu et à l'examen microscopique, était de nature encéphaloïde. On trovah même apparence dans les ganglions, dans la masse spinale et dans les dépik nodulaires situés sous la muqueuse de la vessie. J'ai présenté cet exemple à h Pathologiral Society y on mars 1854(1).

Orsehvation VIll. — J. B..., soixante-cinq ans, scieur de long, a joui iTar bonne santé jusqu'à vingt-deux mois avant sa mort. C'est alors qu'il a commeaoè à ressentir des douleurs dans la région sacrée, douleurs qui ont augmenté pn h peu, mais il n'abandonna pas entièrement son ouvrage jusqu'à quatorze noîi avant sa mort. A cette époque, il doit avoir rendu, pendant plusieurs jours, de l'urine qui avait la « couleur de vieux vin » .

Il passa les mois de mai et de juin 1856 à Saint George's Ifospîtal. Puis, après en être sorti, il rendit par Turèthre une quantité considérable de sang pendant six jours. Il en estimait lui-même la somme totale à « pas moins de cinq à six litres » .

Kn juillet, il rendit deux fois du sang, mais en plus faible quantité^ et dans deux autres occasions depuis encore un peu.

Vers le milieu de septembre, il entra dans le senice du docteur Armitage. Voiri ù ceUe époque quel était son état : « Complexion maladive; degré considérable d'émaciation. 11 se plaint de vives douleurs dans la région sacrée et à la partie postérieure des cuisses. 11 urine deux ou trois fois dans la nuit, un peu plus souvent dans le jour, de temps en temps avec douleur quand Turine contient avec abondance un mucus glaireux, qui semble boucher Turèthre. »

1/urine est alcaline, avec une plus ou moins grande quantité de mucus adhérent et de phosphates terreux ; pas de sang.

On introduit une grosse sonde, qui ne rencontre aucun obstacle. La vessie ne se vidait pas complètement par elle-même, et le malade se passait lui-même l'instroment deux ou trois fois par jour pour se soulager.

il» Trtitixndiouv of the Pathologicai Society^ vol. V, p. 204. — Voyez -le pour quclifues mitres particularité!!!; ainsi que lo rapport détaillé fait sur ce sujet par M. HutchinsoR.

ClAP. XIV.] DU CANCf-R. 499

Observation XIII. —G. F..., soixante-quinze ans, admis dans le senice de Sir ^illliam Fergusson. Durée des symptômes, quatre années. Il fut reçu dans un état àe faiblesse extrême, et mourut au bout de trois jours.

Autopsie. — La prostate avait la grosseur d*une orange, et dans les deux reins <Hi trouvait des dépôts de substance encéphaloïde de même nature que la tumeur de la prostate. iLancet, 1853, vol. I, p. 673.)

Observation XIV. — Un monsieur, âgé de cinquante-neuf ans, fut soigné par M. Haynes Wallon. La durée des symptômes ne fut que de huit à neuf mois. Il y eut plusieurs hémorrhagies. La tumeur était si volumineuse à la fin de la maladie, « qu*on ne pouvait introduire le doigt entre elle et le sacrum ».

Autopifie. — « Le bassin était entièrement rempli par une tumeur » ayant les canctères d'un encéphaloïde. Il y avait dans cette masse une cavité « avec des parois irrégulièrement ulcérées, et renfermant du pus sanieux ; il n*y avait plus trace durèthre; la vessie s*ouvrait directement dans la tumeur». Les ganglions lymphatiques voisins étaient malades. {Pathological Transactions, vol. Il, p. 287.)

Observations XV et XVI. — B..., âgé de quarante et un ans, était un malad^ qui venait à la consultation de Saint Thomas llospital depuis plusieurs semaines, avec des signes de rétrécissement et parfois avec de la rétention d'urine. Grande disposition à l'hémorrhagie quand on passait des sondes. Plus tard, à la suite d'une rétentiou complète, il fut admis, le 19 mars, à Fhôpital, dans le service de M. Simon. Il était très-jaune, mais non émacié; vessie irritable; il urine avec effort; les testicules sont gonflés et ramollis. L'examen rectal fit découvrir une grosse prostate. Il avait de vives douleurs, mais le cathétérisme et les opiacés le soulagèrent. En avril, il mourut à la suite d'une gangrène de la paroi postérieure de la tumeur et de Tinfiltration d'urine qui en fut la conséquence.

L'autopsie « fit voir la prostate convertie en une masse encéphaloïde du volume d'une petite orange > .

M. Simon ajoute : « La nature de la tumeur avait été très-hion reconnue pendant U vie à la présence dans l'urine de granulations et de flocons d'une matière animale qui, au microscope, offrit les larges cellules agglomérées à noyau, ou cancer encéphaloïde. » (Levon de M. Simon, Lancet, 1850, vol. I, p. 291.)

U. Simon nous éclaire au moyen d'une seconde obsenation. l'ii homme, âgé de soixante-trois ans, débile et anxieux. Le principal signe était rirriiabilité de la vessie, qui durait depuis environ trois ans, plus ou moins, avec des hémorrhagies pendant deux années, et deux fois une rétention. Pas de tumeur dans le rectum. Avec l'urine venaient des matières floconneuses qui indiquaient que Taffection était un encéphaloïde. Quelques semaines après, il mourut.

L'autopsie montra « d'abondantes excroissances cancéreuses molles venant de la muqueuse de la prostate >. Dans les deux cas, les ganglions environnants avaient grossi.

Obskkvatiox XVII. — o In homme, âgé de cinquante-quatre ans, d'une constiiotion autrefois forte, mais détériorée par de longues souffrances, entra dans le senice des calculeux à l'hùpital Necker en 1837. Depuis trente ans, il était graveleux; ses urines avaient été sanguinolentes à diverses reprises; il avait souffert ti il souffrait encore dans les reins ; l'émission de l'urine était depuis longtemps difficile, douloureuse, et le liquide, trouble, fétide, déposait d'abondantes mucosités. L'état de ce malade s'était aggravé depuis cinq mois; les douleurs, qui jusqu'alors lui permettaieiU de \aquer à ses affaires, finirent par le retenir au lit presque constamment. On l'avait sondé à plusieurs reprises sans rencontrer ûv

500 MAUDIES DE U PROSTATE. [I*tti.

corps étran{çers dans la vessie. Je n*eus cependant pas de peine à m*assiirer ] le oathctt^risme ordinaire qu*il portait un calcul Tésical» et même assez gros. I conditions étaient si peu ravoral)lcs, que je m*abstins de toute opération, et la ■ ne tarda pas à survenir. II y avait dans la vessie un calcul mural de la gross d*un œuf de pigeon. Le moyen lobe de la prostate, du volume d*an œuf de poi faisait une saillie considérable à Fangle antérieur du trigone Yésicai. En ara cette tumeur s'étendait jusqu'à la partie membraneuse de l*urèthre, qui prèseo une large excavation se prolongeant en arrière dans Tétendue de A2 k SA ■ mètres. Du reste, la prostate était désorganisée et ramollie en cet endroit, i par la pression s^échappait une substance cérébriforme. » (Civialey t. II, p. sy,

Orsëuvatk» XVIIl. — « Au mois de mai 1839, il est entré â riiôtel-Dies vieillard de soixante-dix ans. U se plaignait d'uriner diftcilement et faisait remoi cette difficulté à dix- buit mois; les urines étaient peu abondantes, sales, b< beuses, et vers les derniers temps elles présentèrent une coloration noirâtre, me fit croire à la présence d'une certaine quantité de sang. Il n*avait jan eu dans le cours de son existence aucune maladie du coté des voies urinai M. Hrcs('l)(>t prnti(iua le cathétérisme, et quoiqu'il ne sortît pas d*urine, il i être dans la vessie, dont il supposait les parois affaissées. Quelques Jours ap le malade tomba dans une prostration très-grande; il mourut treize jours a] son entrée.

« A rautnpsie, je trouvai la vessie médiocrement distendue par une urine noir et empruntant sa coloration à une certaine quantité de sang, dont j'indiquerai ] bas la source. Les parois de la vessie étaient épaisses; sa muqueuse avait une loration ardoisée, et dans deux points différents elle était soulevée par un pei pus tendant à quitter l'état Ii(|uide. La prostate avait le volume d'un œuf d trucbe cl était entièrement dégénérée en cancer; elle présentait les caractères tissu encéplialoîde ramolli. Dans Tun et l'autre lobe de la prostate existait un f( sanguin, tout ^ fait semblable îi (!eux qu'on rencontre dans le cer^'eau dans cas d'apoplexie; de ces deux foyers, le plus petit communiquait par un petit per avec la cavité de la vessie, qui, dans toute la partie avoisinant la prostate, était ai dégénérée. Le canal de l'urètbre n'existait plus, à proprement parler ; c'était bouillie h travers laquelle la sonde s'était frayé une fausse route qui aboutissait plus grand foyer; ce qui explique pour(|uoi le catbétérisme, tout en faisant en à l'entrée de la sonde dans la vessie, n'a pas donné lieu à l'évacuation de Turîm existait encore un cancer encéphaloïde ramolli occupant une partie de la pe courbure de l'estomac (1). »

Obskhvation XIX. — Encéphaloïde de la prostate chez un enfant. — \V. M..., ; de cinq ans. M. Stafford fut appelé ik voir cet enfant h Marylebone Infirmary, pouri tumeur abdominale, en novembre 18(58 Elle dépassait l'ombilic de 5 centimètn elle était formée par la vessie distendue, comme on put s'en assurer, en reiir par la sonde 775 grammes d'urine 11 ne sg plaignait d'aucune douleur ; il n'y a^ aucune sensibilité au niveau de l'abdonien. On ne soupçoima point de maladie de prostate ; c'est pourquoi on ne Ût point d'exanien par le rectum. 11 mourut h jours après.

Autopsie, — Tous les \iscères paraissaient sains, sauf la vessie et la prostat les reins étaient gros. La muqueuse de la vessie était épaissie; à d'autres égan l'organe était sain. La prostate égalait en volume une très-grosse châtaigne; e

li) Mercier, Hechcrches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur les nmhm fies organes urinaires et génitaux^ 185G.

Chm- xiï.] bu C»

avail uQe forme quelque peu globuleuse, saillie une tumeur de la taille d'un peUl h I possédait • la couleur, la consisEance et voyait aus&i des maiiËres meianiques ei «/ the Uedico-Chinirgical Society, 183S jnainieuani la préparalioD d° 17, série xii

Observation XX. — Enfaut âgé de huit grande dimculie a uriner a. Ou le souda i une hemorrltagie considérable, et plus lai être un abcès et que l'on ponctionna ; il lumeur fougueuse. A l'auiopsie, od trouva duilaire n. H y avait aussi u plusieurs tumi of Prfparatioju in the Mwieum ofGeo. Lu

Observation XXi. — Uu cnfaul de tn temps, éprouva de la difficulté à urioer, | London llospital ; là on eut recours à la pubienne, mais sans succès. Il mourut pi

502 MÂUDIES DE U PROSTATE. [fm. I

litiques. Hématurie sans cause connue 11 y a cinq mois et demi, répétée rtvanl^ de rentrée à l'hôpital. — L'explorateur n^ 16 entre libremoit ; fl est on pen smés niveau de la région prostatique de Turèthre. — La sonde k rob&iet entre lOxcwi un peu lentement au niveau de la prostate; il sort une urine trouMe» et smpli lente à la fln. Vessie très-sensible.

Par le toucher rectal, on trouve la prostate très-sllongée d'avant en arrlfen, bien qu*on ne peut arriver à sa limite supérieure. Elle est Tolaaiinease, svlat droite, et présente des bosselures dures, nombreuses : la pression n'est pts4i loureuse. — A la partie supérieure, ce ne sont plus des bosselures, mais m |l fond rigide et dur, qui parait formé par le bas-fond vésical. On trouve dans ni droite un gros ganglion dur et indolent.

Par la palpation abdominale, quoique la vessie soit vide» on sent à son tSm une tumeur assez difflcile à délimiter, mais remontant au-dessus de la sympkjse^ paraissant assez dure.

Dans respace de deux mois et demi, le malade s^afTalblit rapidement» les dif lions se font mal, il y a des vomissements; à la fin délire furieux, et mort n mois après le début des accidents, c'est-à-dire après la première hématurie.

Autopsie, — Poumons sains. Cœur un peu hypertrophié. Intestins et foie sai Rate très-volumineuse, épaississemcnt de la capsule.

Autour de Taorte, de la veine cave, et de leurs branches iliaques, on trouve, A le bassin et la région lombaire, une masse de ganglions très4uméfiés; ils présent à la coupe l'apparence encéphaloïde. — A l'examen microscopique, on les troi transformés en carcinome alvéolaire; trame fibreuse alvéolaire, et contenu fomé cellules volumineuses, à un noyau, de formes variées. Dégénérescence graisseï des éléments cellulaires et de la trame fibreuse par places.

On enlève en masse les organes génito-urinaires, et l'on est obligé pour cela couper en plein tissu cancéreux sur les os du bassin; ceUe masse cancéreuse pai formée par des ganglions dégénérés.

Reins très-altérés, le droit surtout : granulations jaunes de la maladie de Brif mais pas de noyaux cancéreux. — Les deux uretères sont dilatés, et ont un | moins que le volume du petit doigt; la dilatation s'étend aux bassinets.

La vessie est petite, ses parois sont épaisses; elle renferme une petite quantité liquide puriforme. Son bas-fond présente de nombreuses bosselures blanchâti qui siègent principalement au niveau du trigone ; les uretères s'ouvrent au milieu ces bosselures : la muqueuse n'est pas ulcérée. Le péritoine est soulevé à la f postérieure par de petites nodosités cancéreuses. Au niveau du bas-fond de la ves! tout est confondu et englobé dans le tissu cancéreux; on peut avec peine isc la partie inférieure de la prostate, qui, sur une coupe, parait fibreuse; mais sa paj supérieure, les vésicules séminales et la partie inférieure des uretères sont c< fondues dans une masse blanchâtre, où l'on ne peut rien isoler. Le canal de l'urètl est libre, et les testicules sont sains.

Pièce n^ xxxv, p. 109 du registre d'observations. — La vessie, très-épaissie, p sente des parois racornies et ratatinées; sa cavité est fort réduite. Par sa face teme^ elle adhère intimement à du tissu cellulaire fort épais, et la dissection en as$ez difficile, surtout sur la partie postérieure et latérale, là où aboutissent la p part des artères vésicales. Cette paroi vésicale est saine d'ailleurs et sans bosselui (En pressant sur les veines on en fait sourdre du pus.)

Il n'en est pas de même de sa face interne. A la coupe, on est frappé de l'éps seur considérable de l'organe (plus d*un centimètre) en même temps que des i galités qu'il présente. Toute la surface muqueuse, en effet, est hérissée de saill

^ fflameloanées fongueuses qui cnt leur mi

(paroi anlLTÎeurc. Ce tissu, noirâtre el sai fpis&lte k la coupe, et donne ua suc abc - , rieurs itu cancer diffus de la vessie.

Proitate assez volumiaeuse, mais non

I {toint existe un noyau ramolli, qui commi

^ nontaiium. Celui-ci, à sa partie moyeni

forme une tumeur conoide, qui ëlait ëvld

lérisme el ne permettait d'entrer dans h

K part ce poiut ntafiireslement dégénéré,

la prostate parait saine; elle n'a été ei

encore cet eovahissemeDl esl-il loia d'étr

Rien du cdlë du rectum, ni du cui-de-&

^Dérescence graisseuse.

IA part les gaot^lions lombaires et pelv le reste des viscères D'ofTre point de sains,]

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