AP. XVII.] BARRE AU COL DE LA VESSIE

Sent il lui assigne un siège différent, mais il indique, comme une des causes ^ plus fréquentes, Fhypertrophie de la prostate. Au contraire, comme ^.ous l'avons déjà vu, M. Guthrie a désigné sous ce nom une obstruction ^luée au col de la vessie, tout contre le méat uréthro-vésical,el seulement ^land il n*y a pas d augmentation de la partie moyenne de la prostate troisième lobe).

■ M. Leroy (d'Etiolles) semble ne vouloir pas admettre la présence d'une Mistruction vahiilaire au col de la vessie, sauf quand c'est Thyperlrophie fe la prostate qui la produit. Il n*a donné une très-grande importance qu'à ibelte seule forme, qu'il a traitée dans plusieurs articles de journaux firan-

^is et dans ses propres ou^Tages, pendant une période de près de trente linnées.

■ La seconde forme de barre décrite par M. Guthrie, c'est-à-dire celle qui 1^1 fonnée par le refoulement en haut des tissus muqueux et sous-mu- Plueux, sous l'influence du développement des lobes latéraux de la prostate, tte peut se voir que dans les cas où l'hypertrophie les affecte, sans envahir ia partie médiane, ou, en tout cas, à un faible degré. Les exemples de ce ^nre ne sont point communs, car il se manifeste d'ordinaire dans la partie tnédiane une tendance à l'accroissement, quand il existe une hypertrophie quelconque de la prostate; ce qui fait qu'on ne peut la regarder comme mue affection commune, mais, au contraire, comme une lésion fort rare. fl existe quelques préparations au musée du Royal Collège of Surgeons, où l'on voit bien celte barrière : par exemple, celles qui sont inscrites sous les PD** 2^88, 2/i89 et 2/i90; il y en a d'autres exemples semblables au musée de University Collège (1). Mais l'état dans lequel un repli des tissus muqueux et sous-muqueux vient obstruer la partie la plus reculée du col de la vessie, sans augmentation de la prostate, sans rétrécissement, ou sans -maladie de vessie, est encore plus rare (2). Et pourtant, quoique j'aie eu Foccasion de voir des exemples de ce genre, le fait est si peu fréquent, que je ne puis faire autrement que de le regarder comme tout à fait exceptionnel, quoique M. Guthrie lui-même pense le contraire. Je demeure persuadé, après des examens nombreux et soignés, que les saillies anormales au col de la vessie sont plus souvent dues à quelque hypertrophie ou excroissance, même très-petite (et l'on peut les rencontrer à tous les degrés de

laquelle il semble qu'il y ait eu une forte augmentation de volume de la prostate et que « le

troisième lobe de la glande, sin^lièrement élargi et déformé lui-même , formât une

masse saillante arrondie, faisant saillie à Tintérieur de la vessie, et débordant la barre ». (S. D. Gross, M. D., ihe DiseaseSy Injuries, and Malformations of the Vrinary Bladder, etc., 2« édiU Philadelphia, 1855, p. 236.)

(i) Le n® 2489 est représenté par Sir E. Home, dans son ouvrage sur la prostate, vol. I, planche V. Il le décrit comme « un repli transversal de la muqueuse de la vessie étendu entre les lobes moyen et latéraux » , et il en parle comme d'un « objet qui mérite une attention particulière, puisqu'il augmente l'obstacle au passage de l'urine, en Tempéchant de contourner les côtés de la protubérance ». (P. 251.)

(2) Il n*y en a qu'un exemple au musée du Collège of Surgeons. Il porte le nom de M. Guthrie, mais il ne Hgurc pas au Catalogue. C'en est un auquel il attachait une grande importance, parce qu'il démontrait, selon lui, l'existence de raffection. (Voy. op. cit,^ p. 23.)

r,l6 MALADIES DE LA PROSTATE.

dévL'toppemeiil), naissant de la paitie posléi-ieure de la pro6lal<' ■ ne soiil pas souleinenl de simples élévations des cléinciits mui|U' . mu<]ueux, mais qu'on y rencontie communêmuiit «lu vêi-ilaldf ij-tique hypertrophié, uni au corps même du l'orgaiK- |>ar des caïuu; qui ne sont pas difficiles à démonlrer.

En poml cas, la petite pr»éminencc qui Tait saillie au centre An de l'orifice urélhro-vésiail soulève de chaque cùtc d'elle un repli la muqueuse et des tissus sous-jacenls en Tonne de croissatil, «-t quelque dimension quuttoigne plus tard l'cxcroîssaDCt^ ftlaiidubi^r, replis s'élèvent avec elle. C'est nu travers de ce repli que s*engiipe a.^M vent la pointe du cathéter pour porter remède i*! la l'éteiition d'unop; ainsi, dailleura, qu'on inflige ans parties la lésion la moins con- Une hémorrhagie abondante succède d'habitude à cette li^sion, reusement, en règle ordinaire, sans aucun autre syinptôine inquidiol 1

Mais, tandis que tel csl le caraclèi'e des formes coiumuiies t\ae n^ëU struction à cet endroit, il en e^t, sans doute, une autre, qu'on ne que rarement, qui est tout à Tait distincte, prohnblenient txi]f. ^' décrite par Mercier dans un pm^graphe ci-dessus, comme causm fvl spasme musculaire. En examinant un spécimen de cftte surte, voici »| s'ofl're il l'œil : La luette vésieale s'élève et se développe anormalttioali la forme d'une saillie transvcrsule d'un volume variable; il ynutl nution considérable dans le dîanièti-e antéro-poslérieur du pi vessie, ou trigone, et les bandes musculaires qui délimitent cet m hypertrophiées, de même en général que les élcmenlâ de la ï examen plus attcntir démontre l'absence d'hypertrophie de Ea mais indique la présence d'un rétrécissement de l'urèlhrc, ou d'uD ou de quelque autre cause qui entretenait depuis longtemps une de la vessie. Dref, sur un grand nombre de préparations des urgum naires, où il y avait eu pendant de longues années un obstacle pendant la vie, le plancher de la vessie a l'aird'avoir été raceounî primé d'avant en arrière; les orifices des uretères sont beaucoup [dma proches du col de la vessie que dans l'état nonual, et Témincnce mai iaire qui les unit est fort développée; en mOme temps la luette, oi tissus qui la composent semblent aussi plus saillants, de manière à tm une proéminence marquée à la partie la plus reculée du col de la tn avec des caractères très- différents de ceux d'une simple barre UKwl neuse. En faisant une section verticale du col de la vessie et de la pcasi on constate que celte élévation est due ii une augmentation des éltw naturels de In luette, c'est-à-dire des éléments fibreux et mosnii tandis que la prostate, comme je l'ai déjà dit, n'a pas augmenté de nli Maintenant cet état des parties a été étudié jwr .Sir Charles Rdl (î).

(I) Iji prêparslion □' 2513, au musft du ll'>)>l Collège ot &nrgtaat. mmIr « (temple de celta pciroraiion ntcc le TétaUU pr^ii que je vjeni de ilvcrirc. u ■ vicul encore cinq ans. Lo mut^ contient tix autret exemplei de perforation dsbi moyenne, ex^euiéo pour porter remûile i la ritention.

{3) CliïTlea Bell. An Acamnl of l/iit MutrUio/ tht VitUrs,and Iheir SffMt mirri Slales ofthe Bladdir {Tnins/Kliona of thr iltitival and Cfikuisical Socief!/, 1*1* «À

' OfAP.SVII.] «MIKE AU COL

Il II indi<iué se» vues sur la dispos lums qui piiniisscnt liés ù l'ocdusiou tui'o (lu col (te la vessio. Ils sont fortei tntioii d'nclion de la viïssie a été lo ({uelcuiique (l'JriKalJo i; Jl en i-ésultÊ orifices des uretères. Alais Sir Charltis 1(! a lobe iiio«6n d(> la prostate», auqi il émit l'opiDion que le développemer tous les Cii9, Jv I(?ur seule action méca position anonnalc nu moyen d'efforts duili', ajii<'ii;uil t li.\!u'i'l]'<>plii<i. Cttti liliicr il ta .sfuif nclirm niécniiique, ( iiu'UL's (ju'on ta supposait capable d'ai pas avancer la découvei'l(; d'une caii ))mstate, d'autant plus qu'elle nedoni

518 MâUDIES de la PROSTATE. [Pau. i.

musculaires situées au col de la vessie produisent non-seulement l'hypotrophie, mais aussi Tinflammation ; de sorte qu'elles perdent (comme les fibres de l'iris dans les mêmes circonstances) le pouvoir de se relâcher, cl qu'elles restent contractées d'une manière permanente, ainsi que Manckr en a suggéré l'idée. Telle est, je crois, la véritable pathogénie d'un obstade au col de la vessie, qui n'est pas formé par le développement de la partie médiane de la prostate, ni par un simple repli des tissus muqueux et sousmuqueux entraînés en haut par les lobes latéraux hypertrophiés et quand k partie médiane n'est que peu ou point le siège d'une hypertrophie nidie.

On pourrait ajouter que cette apparence peut être la seule chose qu'a rencontre après la mort, quand on ne découvre aucune cause des symptômes urinaires, qui ont pu être graves pendant la vie. Il n'est pas néoesâôe de supposer, comme le propose M. Guthrie, que même dans un pareil c& la barre a été la source de ces symptômes. Son existence prouve simplement qu'il y a eu là pendant longtemps une quantité anormale d'eflint d'expulsion de la part de la vessie. Elle n'est que le résultat de cette actirilê qui se traduit sous la forme d'hypertrophie; et la cause de l'action ancvmaie qui a produit la barre est encore à trouver. Il y a des cas de « vesae irritable », comme on dit, où l'on ne rencontre ni rétrécissement, ni grosse prostate, ni calcul, ni maladie du rein, du rectum, ou autre cause satisfaisante, pour l'expliquer. C'est un fait rare, mais bien connu de la plupiri des chirurgiens. Dans ces cas, si les symptômes ont été graves et qu'ils aîesi duié longtemps, nous trouverons, sans aucun doute, comme leur rmMé^ les tuniques musculaires de la vessie présentant à un degré plus ou moins marqué, la barre saillante au niveau du col ; mais nous devons rechercher plus avant la cause qui a rendu la vessie irritable, et jeter les yeux sur h modification anatomique qui en est la conséquence. Sans doute une c}'Stite ancienne et chronique, qui n'est amenée par aucune des causes indiquées ci-dessus, ou aucune autre cause locale d'irritation, produira également le même état, par suite de l'extrême irritabilité de la vessie qui en est la conséquence.

C'est la présence de cette barre, dans les cas déjà anciens de rétrécisse ment, qui, en dehors des lacunes élargies situées dans l'urèthre dilaté en arrière du rétrécissement, semble être quelquefois la cause d'un obstacle au col de la vessie, longtemps après que la sonde a dépassé le rétrécissement ; elle peut à l'occasion causer quelque difficulté à la sortie de l'urine par la sonde. Elle parait aussi expliquer ce que l'on a souvent prétendu, qu'un malade affecté de rétrécissement de l'urèthre a aussi une grosse prostate, concours de circonstances moins commun qu'on ne pourrait le supposer. Et enfin elle rend compte de certains cas, mais non de tous ceux dans lesquels la difficulté de la miction et les autres signes d'obstruction persistent chez les malades affectés d'un rétrécissement urélhral, même après qu'on a dilaté l'urèthre d une façon satisfaisante. La barre reste au col de la vessie, et elle est la cause des symptômes qui se présentent.

Comme j'ai étudié ce sujet dans un ordre différent de celui que suivent les autres auteurs, je vais rapporter ci-dessous quelques exemples de cette

'Chap. :tvil.] fiARRE AU COI

forme de lian-e causée par l'hyperln résultant d'une longue suractivité i ^éni-ral à uu réti'écissemcnt du canal

Pour donner uue exposition claire manières de voir qu'on a appuyées Sous la forme de conclusions.

Il semble :

1° Que, dans la majorité des cas ci l)lus oit moins la forme d'une saillie postérieure du col de la vessie, cette )KU' une excroissance venant de la pa

2° Qu'il peut y avoir un obstacle ;iugnicntatiun de la partie médiane d

3' Que, dans ce cas, il (l'obstacle) trophie deît fibres musculaires située même par une irritation déjà ancieni lierai par un rétrécissement de l'un de la vessie; enlin il peut apparaître <

52) MALADIES DE LA PROSTATE. [PAn.B.

connaissance de l*<\^e auquel les symptômes ont apparu viendra nous aider, ainsi que celle de la présence ou de l'absence d'une h^'pertrophi^ prostatique par le toucher rectal. Nous pouvons être parfaitement assurés qu'un obstacle prostatique ne se montre pas avant cinquante-cinq ou cinquante-six ans, et rarement d'aussi bonne heure.

Traitement de la «arre au col de la vessie. — Il arrive que, quaoé Tobstacle au col de la vessie ne consiste qu'en un état hypertrophique de l'appareil musculain» produit par 'l'iiTitation qui ac<x>mpagne une pieiw. un rétrécissement ou toute autre source de mictions fréquentes et douloureuses, il n'y a aucun autre traitement nécessaire, ou susceptible df rendre service, que de supprimer la cause excitante. Dans beaucoup de cas, il n'y a aucune utilité à le séparer de cette cause, pas plus qu'il u'yi de raisons pour traiter séparément une vessie hypertrophiée ou dilatée, n» uretère agmndi, ou toutes les autres causes d'un obstacle uréthral et &m irritation de la vessie. Supprimez la cause, et toutes ces affections secondaires diminueront ou disparaîtront en général. Mais le cas est différenl. lorsque, après la sui)pressi()n de la cause, les symptômes se montrvDt encore ou ne se sont que très-légèrement amendés. Nous devons alofs rechercher l'origine de raiïeclion, soit dans une inflammation chronique, dans l'atonie ou l'inertie de la vessie (voy. pour le traitement page /iSS), soi dans un obstacle qui existe encore sans doute au col vésical. Si l'exameû nous fait découvrir une barrière mécanique, formée ou par l'auginentation fort commune de la partie médiane de la prostate, ou par une autre cause moins frétjuenle, une barre non prostatique, et que cette barrière, quelle qu'en soit la structure, soit la cause d'une grande difficulté d'uriner, quand on a la certitude absolue de l'absence d'un calcul, d'un rétrécissement, d'une tumeur vésicale ou de toute autre cause du même genre, il nous reste à considérer si l'on peut apporter au malade quelque soulagement, et quel il doit être.

Feu M. Guthrie, à l'expérience duquel nous avons naturellement recounî comme le premier qui ait appelé laltention sur ce sujet, nous dit que le traitement i)ar la dilatation simple et la sonde à demeure dans la vessie ne réussit pas toujours, quoiqu'il soit souvent utile; dans un paivil cas, ajoute-t-il, « la barre, ou digue, au col de la vessie doit être incisée, et la question qui se prést^ntc» est de savoir quel est le moyen d'y arriver qui soit le plus exempt de danger » (1).

Les chirurgiens français sont arrivés à la même conclusion. Ainsi lintroduclion pendant plusieurs jours d une grosse sonde, les essais répétés pour déprimer la partie saillante par des moyens mécanicjues, comme par des sondes à grande courbure, etc., ont été employés ave;* quelque profit dans les cas les plus simples, mais sans aucun succès dans ceux qui sont plus confirmés (2).

Après avoir discuté si l'on doit suivre l'exemple d(^ Sir W. Hlizard, qui,

(1) Op. cit., p. 27â.

(2i r.iviale, Trnilo prntff/up des mnlndi'pft des organes yénito-urinaire^y 18-'i8, L II, p. 157. — Voyez aussi Mercier el autres.

^Éunirni,} itAUiiE AU COL

dans {)iielqutts circonstuaces, pi-ntiqu quo l'on fait duns la taille lalérale, alteiiils d'un engorgement conliiiné suggère qu'on peut rncilement in[:ise] oii il a agi de cette façon avec avant en des inslrummits de M. Staiïon p<)ur le rOtrécissemeut. Il consistai )'n une sonde prostatique contenan une lame qu'on faisait saillir aisémeit sur le eiHc de la sonde, ti son estrè mité, api-ès avoir introduit ceile-c dans la vessie, de fa^on à inciser ei retirant l'instrument ; on pouvait auss faiii! deux incisions, l'une en entrant H l'autre comme je viens de le dire,

522 MALADIES DE LA PROSTATE. [fm L

^vec elle les deux lames d'une paire de ciseaux, dans le but d'exdscr une petite excroissance en cas de nécessité (i).

[M. Maisonneuve a imaginé un instrument (fig. 127) pour sectioimer k barre au col de la vessie, mais il n'incise que dans un sens.]

M. Civiale dit avoir souvent pratiqué [à l'aide du coupe-brîde ou kioloiie dont nous donnons la figure] de petites incisions dans des barres biai obstacle dans certaines circonstances. Après avoir décrit sa méthode, i ajoute (2) : « Mais je ne saurais trop répéter qu'il ne. faut recourir à l'ii* cision de la barrière que dans des cas parfaitement déterminés, qu'aprii avoir précisé les points sur lesquels l'instrument doit agir, placé le m» lade dans les conditions les plus favorables, au moyen d'un traitemcÉ approprié, et avoir ao(|uis la certitude que tout autre moyen est impuissant. »

M. L. Auguste Mercier, qui a apporté une attention toute particiiliiR à ce sujet, a mis en œuvre la pratique des incisions libres, et aussi, te quelques cas, celle des excisions sur la barre qui fait obstacle. Les fipRf 130 et 131 représentent son inciseur du col delà vessie (3).

Il consiste en une canule d'argent, ayant la foime de son instmmal explorateur, et contenant une lame, qui coupe du côté concave et du cdlè convexe de la courbure de la canule, comme je l'ai déjà indiqué. Quand hi lame est cachée, on emploie l'instrument comme une sonde, après aw préalablement injecté une seringue d'eau ; le bec est tourné en bas, conufie pour plonger derrière la prostate. Au moyen d'une vis située en V, on téfk la distance jusqu'à laquelle on peimet à la lame de glisser hors du bec, k long du corps de Tinstiniment : dans la figure, cette distance est indiquée par la lettre L. En retirant à lui le manche arrondi R, Topérateur incise ainsi la barre contre laquelle le bec demeure, et il divise les tissus d'une façon plus ou moins parfaite entre ce bec et le point L. Pour s'assurer que la division est complète, on repousse la lame dans le bec, et l'on répèle b manœuvre, s'il y a lieu. On peut aussi employer l'instrument au devant de la prostate, et compléter une incision commencée en venant de l'intérieur de la vessie, de la façon qui vient d'être décrite, en mettant le l)ec tourné en haut au devant de la prostate, et en faisant saillir la lame hors de h

(1) Comptes rendus (les séances de VAcad, des sciences j 10 avril 1837, vol. IV, p. 551.

(2) Civiale, Traité pratique des maladies des organes génito-urinaires, Paris, 1858, t. II, p. 171.

(3) L. Auguste Mercier, Recherches sur le traitement des maladies des organes urinaires considérés chez les hommes âgés, Paris, 1856, p. 216, et Gaz, méd. de Paris, 1850 et 1852. M. Mercier a écrit, dans une analyse étendue de mes travaux (Étude sur divers points, etc. Paris, 1860; et Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1860, divers articles), que dans la première édition de ce livre, je ne lui avais pas rendu justice sur ses vues et ses procédés^ et que j'avais décrit son instrument et son opération comme de simples modiflcations de ceux de Leroy (d'ÉtioUes). Après avoir réexaminé la chose, je conclus définitivement que la différence est essentielle, et que, malgré une certaine ressemblance dans h forme des instruments, le procédé de M. Mercier est original et distinct des scarifications pratiquées par Leroy. Je regrette infiniment de m'ôtre trompé, en omettant d*attribucr toute leur valeur aux travaux d'un des plus originaux et des plus sagaccs observateurs, pour lequel j'ai le plus profond respect.