CHAPITRE

CONSIDERATIONS CÉN!

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leurs que c^esl une opinion partagée par des autorités véritables. Depuis vingt ans cependant en Grande-Bretagne, et depuis plus longtemps déjà à Paris, on a cherché à modifier et à varier Tmcision. Ces tentatives ont eu surtout pour cause l'apparition et le progrès de la lithotritie. Ses succès incontestables pour les petites pierres déterminèrent ceux qui, par habitude ou par goût, préféraient* le bistouri, à chercher un moyen de l'employer, qui put lutter ou tout au moins rivaliser avec le broiement. Mak, en dehors de ce penchant spécial, presque tous les chirurgiens sont tellement convaincus aujourd'hui de la diiïérence énorme qui existe entre une grosse et une petite pierre au double point de vue du pronostic et du problème oITert à l'opérateur, qu'on ne saurait confondre dans une roéme catégorie et dans un même procédé opératoire tous les malades soumis au bistouri. Il n'est ni sage, ni raisonnable d'appliquer invariablement le même traitement à tout calçuleux indistinctement, que sa pierre pèse ti grammes ou 100 grammes. Avant de décider de l'opération, il faut absolument connaître: premièrement, les caractères physiques delà pierre, c*est-à-dire son volume et sa consistance; en second lieu, les conditions présentées par le malade lui-même en tant qu'appareil urinaire, en tant qu'état général. Ainsi donc le litholomiste de nos jours a plusieurs procédés à sa disposition, comme aussi plusieurs questions à envisager lorsqu'il veut, mis en présence d'un malade, arriver à la solution pratique de ce problème : Quelle est la meilleure opération pour ce cas particulier?

Jusqu'à ce jour, il est vrai, on n'a guère tenté de donner une appré-^ dation nette des divers procédés actuellement en vogue. On n'a choisi qu'entre la taille latérale, la lithotritie et, dans quelques endroits, l'opération médiane ; nous essayerons de combler cette lacune à la fin de cet ou\Tage.

Lès différents procédés employés sous le nom de lithotomie doivent être divisés en deux classes distinctes.

L C'est par le périnée qu'on arrive à la vessie. Je décrirai ici six méthodes principales, dans lesquelles il sera facile de faire rentrer les modifications peu im[>ortanles.

II. On opère au-dessus du pubis, procédé connu sous le nom de haut appareil ou taille sus-pubienne.

LITHOTOMIES PÉRIKÉALES

Les diverses méthodes peuvent se diviser tout de suite en latérales et centrâtes.

Les méthodes latérales n'intéressent qu'une moitié du périnée. L'incision, dirigée entre les muscles médian et latéral de cette région, approche nécessairement de la branche du pubis, de l'artère honteuse et de ses rameaux, qu'elle croise perpendiculairement au voisinage de leur origine. Quant à la prostate, elle n'est intéressée que dans une moitié en général, mais quelquefois en presque totalité chez l'enfant, et, dans quelques cas rares, chex l'adulte, l'incision peut la dépasser.

Les méthodes centrales ne portent que sur le centre du périnée. L'incision,

CitAP. ].] CONSIHÉRAT10NS GÊNÉ

miVlU' soil perpcndicuiaii-e au rap leniPiil piitre TiUius et la symphyse pubis et des gros tniiics rasculain les branches in la liotilcuse à leur Its limites extérreures de la proslnle,

METHODES LATÉHALES. — Il ll'v a q\

firntinri<i suivant l'opérateur. Dieu c f'.-,l rii]i.-c.iliiin la plus usiltSc cii Al |i;i-.M' [iiiiif -.lin iiivi-nleur vers !c mil liiiM' ni i-rlir-r jinv Frère J:ic(]i]es à VII lliillaude au cumiDeiicciin-nt du ?

lait aujourd'hui, elti' diiïêi'r.- iiui'lqm' en glande partie le prumli- iidupli' il dernier par Cheseldeii, procWè qui pu talion.

Méthodes centrales. — Ountixi va

». i.j coRs[DenAT[0!is céubiiales sdr u tullk. ss»

^xtoinique, détiruit toute idéf d'ensemble. Il est facile de recoiinalb«

illeurs que, ni l'une ni l'autre des deu\ régions, soit antérieure, soit

poiiiîMi ordiotire d« la Uilte (son oKBcc inTMeur).

■^mstérieure, n'offrent des dimensions suffisantes pour les besoins de la laille-

■l>laléTalc, ou pour l'extraction d'une pierre d'un certain calibre.

■ La véritable forme du détroit in-

b^lérieur, celle qui nous importe par

■1 conséquent, est le cœur coiivenlion-

p nel : Cas de caur, avec le sommet

M en haut.

là T^nez un bassin d'homme dé-

f pouillé de ses parties molles, mais

i dont les ligaments ont l'-lé conser-

I Tés; placez-le en position comme

» pour la taille (position fidèlement

I représentée par la figure 139). Le sommet du cceur renversé répond à 1 la partie iiirérieure de la symphyse I pubienne, ses C4ilés sont formés par les branches du pubis et de l'ischion; ses lobes arrondis, par les grands ligaments sacro-sciatiques,

enfin t'échancnire qui les sépare est Fii;. no. — Surface p^rin^ marquée par le sommet du coccvx. ''"""*■ '"'' '* P'»»'*'* «' <•» i ureture lun nw i~ .... ,*. lie crandcur nitureUe).

La ngure ci-jomte représente

fidèlement (un tiers de grandeur naturelle) le détroit inférietir tel que

5G0 TAILLE. [PAIT n.

nous venons de le décrire. C'est elle qui nous ser\'ira dans tout cet ouvrage pour représenter tout à la fois, et la surface périnéale, et les incisions propres à chaque procédé.

Sur un adulte bien développé, les dimensions de ce cœur sont les suivantes :

Du bord inférieur de la symphyse pubienne au sommet du coccyx, de 9 à 10 centimètres environ.

Du bord antérieur d'une tubérosité ischiatique à la partie correspondante du côté opposé, 7,5 centimètixîs en moy<înne.

Du sommet d'un ischion au bord inférieur de la symphyse^en général 7,5 centimètres.

Ainsi se trouve formé, par ces ligues bi -ischiatique et ischio-symphysienne, un triangle équilatéral parfait : le périnée trianguiaire.de Tanatomistc.

De l'extrémité antérieure au centre de l'orifice anal, le plus souvent, de 63 à 66 millimètres.

Du centre de lorilice anal à la pointe du coccyx, de 26 à 31 millimètres environ.

Quant à la ligne tii*ée du sommet du ca'ur à la partie la ])lu$ convexe de ses lobes, ligne qui n'est autre que celle de l'incision dans la taille latérale, elle mesure environ 11 centimètres (1).

Examinons la région périnéale avant toute dissection, telle quelle se présente sur le vivant. Nous y voyons les saillies ischiatiques; en avant d'elles, il est facile de suivre avec les doigts les branches du pubis jusqu'au voisinage de la symphyse, où elles sont masquées en partie par le corps du pénis. A 3 centimètres en arrière de l'orifice anal, il est facile de sentir le coccyx, tandis que sur ses cùlés on ne rencontre, par le palper, que des parties molles, dépressibles, répondant aux lobes aiTondis du cceur figuré plus haut. Sur la ligne médiane, au-dessus de l'anus, le bulbe et son muscle font un léger relief; enfin, verticalement étendu, apparaît le raphé périnéal divisant la région en deux parties latérales égales. Quant à l'anus, il Si» cache au fond d'une dépression située juste au-dessous de la ligne bi-ischiatique.

Mais, ce qu'il faut remarquer, c'est que, du sommet à la tul)érosité de rischion, les côtés du périnée sont formés par des os, ef que c'e^t un os encore qui répond à l'échancrure du cœur; aussi ces limites ne peuvent-elles ni céder à la pression, ni être franchies par Tinstiiiment tranchant. De chaque coté du coccyx, au contraire, il n*y a que des parties molles qui cèdent facilement ; l'incision, conduite selon le grand axe de l'un ou Tautre des lobes, ne divise aucun organe important ; il n'y a de danger qu'à la partie la plus externe, où passe la honteuse interne; plus haut, il faut redouter la bulbeuse, et, sur la ligne médiane, le bulbe et le rectum. C'est

(1) Chez quelques sujets, rorificc du bassin est moins large, n'aUciat pas los dimensions signalées plus haul : c'est ainsi que la ligne bi- ischiatique peut n'avoir que 76 milUmètrcs ou même seulement 70 niillimctres. Une pareille disposition peut gèncr pour rextraclion d'une grosse pierre ; et si c'est la taille latérale que l'on veut employer, on doit alors Taire Tinrision moins oblique que de coutume. (Voyez cliap. VI. j

Chap. I.] CONSIDERATIONS CB

prêciséinenl selon cette ligne (jiie 1' raie, et, fait non moins important, que s'opèrent les tractions si le cali l'i^^oureusetnent centrales se pratiq à-dire à la partie la plus antérieure se fait directement sur la ligne mé Facile de démontrer qu'une încisioi rectum ne saurait livrer passage à s ion selon l'axe des parties latérale

Nous serions à même maintenai la taille périiiéale en pinçant les Jm lice inférieur du bassin tel que ni plus loin, en eiïet, qu'il n'est pour tiiin du calcul par un trajet mal pic

Procédons k la dissection du péi RiirPaci^. Nniis ne femns nus une étt

562 TAILLE. [PUT- a. M

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(*) 1, tronc J«l-iui,''ifllino«™«ii.l.rnoia. »ri»™l.uai . u c ii 3 1 un »i('Orri.'k't)*.lurifl<!

U«iilBD»<i1<iraii:n, urt^n urmuMic prueiruM Jut la o m einnuiiii m -U>i>i>e 1 arUn dmli! Ji £■ rmft. (Uotnni) ul Bomluril. Amlsmie Jtàcriplirc.) ^M

âUhr. >.- CONSlDËRATtONS CEI

une fois coupées h droite et à gaucb en le détachant avec soin de la pro sa position nonoale. Cette préparati met d'étudier avec soin les rapporli

De ce court résumé anatomique seront intéressées dans tel ou tel p

Dam la faille latérale on incise foi le muscle Iransverso, l'artère périn lairc; la portion membraneuse de l'enloureat; (|ueli|ues faisceaux du tique de l'ui'ëlhi'o et une partie de suivantes peuvent être et sont même caverneux ; le bulbe dans une léger au col vésical; enfin l'artère bulbeii de coutume, peut étie sectionnée.

56& TAILLE. [Part.UI.

du moins ne doit-on le léser que le moins possible. Quant aux incisions de la prostate, elles comportent les mêmes remarques que plus haut, et nous aurons aussi à y revenir.