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et talonnières sont placés d'avance ; puis une fois le patient endormi, eu le cathéter introduit, il suffit d'engager les crochets dans les anneaux, et les membres se trouvent fixés. » Depuis plusieurs années, je me sers de ce moyen plus simple et plus sûr que les lacs, auxquels je le préfère. Une canule pour introduire par la plaie, dans la vessie, à la fin de l'opération, si besoin est. On peut en disposer une tout spécialement pour le tamponnement, en cas d'héiQprrhagie veineuse abondante.

En vue de ligatures nécessaires, on aura : des pinces à artères, des aiguilles courbes, des fils de soie solides, un ténaculum pour accrocher les artères profondâment situées (voyez, pour plus de détails, page 581, ce qui a rapport aux hémorrhagies). — Il faut enfin des compresses, des éponges, de la charpie.

On aura, en outre, de l'eau froide, de l'eau chaude (pour chauffer tenettes et autres instruments), des serviettes, de l'huile , du chloroforme en général, de l'eaude-vie, du vin, des sels de senteur, de l'éther chlorhydrique, du sel volatil anglais.

L'opérateur doit veiller lui-même à ce qu'il y ait une table solide, de dimension convenable et pouvant élie placée à bonne lumière. Cette table doit avoir de 90 à 95 centimètres de haut, si l'opérateur est assis sur une chaise ordinaire ; elle pourrait avoir une hauteur quelconque, pourvu que la proportion relative entre elle et la chaise soit conservée. L'opérateur sera assis plutôt trop bas que trop haut; ses avant-bras, en effet, ne doivent pas être dans un plan horizontal, mais bien obliques de bas en haut à la surface périnéale. Quelques chirui^ens préfèrent être agenouillés, un seul genou ou même les deux reposant sur le sol. On disposera sur le bout de la table destiné à supporter le bassin une couverture de lit pliée en deux ou en quatre et recouverte d'une étoffe imperméable. Des (Huiliers ou des coussins sont nécessaires pour soutenir la tête et les épaules. On évitera de souiller le plancher de sang, d'urine, etc., en préparant un large bassin plat plein de sciure ou de sable.

Préparation du malade. — On a coutume de donner un purgatif la veille de l'opération ; si cependant l'intestin fonctionne régulièrement et d'une façon suffisante, il est inutile de recourir à ce moyen, qui ne fait qu'affaiblir le malade. Mais le jour même, deux ou trois heures avant lopération, il sera administré un grand lavement d'eau tiède. Le chirurgien s'assurera qu'il a produit son effet, et a été rendu tout entier au moins une heure avant l'opération. On évite ainsi deux écueils : d'une part, on n'a pas à craindre de trouver, au moment d'opérer, un rectum distendu et prêt à fonctionner.

FiG. 157. — Ténaculum du docteur Keilh (•).

(*) Une TÎ* sitnée en a fixe reitrémité courbée an manche. Oo peut ainsi enlerer ce dernier et lainer le crochet d«Bf la pUielorffn'ooaUè loof loi une artère profonde et qn'on n'a pas d'antre moyen d'annrer la li|ptare.

Cl», n.) TAILLE LATËHALE. 509

condition qui au^ente singulièrement les chances de le blesser; d'autre part, une centaine de gammes d'urine ont eu le temps de s'accumuler dans la vessie qui, sans cela, se serait vidée en même lemps que l'intestin. On a eu soin de raser au préalable le câté gauche du périnée, soit avec un scalpel ordinaire, soil avec un rasoir.

Quelques chirui^iens, surtout de nos jours, rf^gardcnl comme imporlante la prOsence d'une grande quantité d'eau dans la vessie. Son ulitilé, j'ose le dire, me semble Tort exagérée ; il sufOL de prendre les précautions nécessaires pour y trouver l'urine de la dernière heure, e[ en tout cas il est rare de tirer quelque avantage d'une tentative d'iDJecllon dans une vessie irritable. Cheselden dit expresséoicat qu'il prërëre une vessie vide, car alors on esi sur de trouver la pierre contre l'incision vësicale-, tandis que, si elle est pleine, le calcul peut être caché dans quelque repli qui l'enveloppe. C'est aussi l'avis de M. Crlctiton, de Dundeei qui, dans ses notes manuscrites. Insiste sur ce point, en distant que si la vessie est vide ou fi peu près, la pierre se trouve certainement alors prts du col.

Aides. — Pour tenir le cathéter, il faut un aide doué tout a. la (bis d'expérience ot de fenuelé de main, se souvenant bien que son devoir est de suivre toutes les injonctions du chirurgien. Deux autres aides sont nécessaires pour maintenir solidement les membres inTérieurs de l'opéré : l'un d'eux devra, de plus, tenir le scrotum relevé en liaul et h droite ; ce soin pourrait également être confié à l'aide chargé du cathéter. Si nous ajoutons le médecin chargé d'administrer le chlorolorme, nous aurons nommé les aides indispensables, mais sunisanls. On peut, il est vrai, en avoir un autre pour passer les éponges, aider aux ligatures, satisfaire aux besoins du malade, etc.; mais une garde-malade pourra au besoin rendre ces services. Le chirurgien aura lui-m^me disposé avec soin tous les instruments (sur un plal«au ou tout autre meuble) h portée de sa main droite; ils ne seront ainsi touchés ni dérangés par personne.

Opération. — Premier temps. — Le patient sera placé, suffisamment garanti contre le froid par une couverture, sur la table d'opération. Le sommeil une Fois obtenu, on introduira le cathéter avec soin, et l'on cherchera à sentir et à frapper la pierre. 11 sera bon que le choc, s'il est possible de l'obtenir, soit entendu non-seulement de l'opérateur, mais encore au moins d'un assistant. Si le cathéter ne permet pas de trouver le calcul,, 1 on le remplacera par une sonde exploratrice, et l'on ne cessera ces recher- "f ches qu'après avoir acquis des signes absolus de In présence d'un corps étranger. Il peut être nécessaire alors de recourir u une inje.tion d'eau tiède, surtout si la vessie s'est vidée pendant le calhélérisme. Si, par un examen npprofondi, on n'a ni obtenu la sensation de pierre, ni pcr^'u de choc, il faut renoncer pour le moment it toute opénition, et rometltc ii un autre jour de nouvelles explorations.

On doit désirer vivement et dans le plus i;rand nombre des cas il est possibiB de frapper la pierre avec le cathéter même qui vn servir de nuiife dans les inmiona. Supposons eu effet la pieire reconnue par l'ejiploraleur ordinaire, puis un peu de \ difflcullé a faire pénétrer le calhiïler, n'esl-il pas possible que l'opérateur ail une fausse route ci poussé le conducteur hors de l'urèlbrc, ou même simplement que

570 TAILLE. (Part. m.

le becse soil engagé dansune déc)iirure ûi'ih nncîpnne évitée parla sonde exploralrirc. grâce !t sa courbure dilférpiile. Les conséquences d'une opt^rnlioti enlreprisc arec un CHlhêler ainsi égaré Boat faciles à saisir : on ne pénétrera pas dans la vessie, on ne ramènera aucune pierre, et peut-Ëire l'erreur ne sera-t-clle reconnue que . lorsqu'il ne sera plus temps de la réparer. Ce malheureux accident, ijui a eu lies ^ plus d'une fois, particulièrement chez des enfants, ne se serait pas produit si le cbirurgien était résolu h entendre résonner la pierre contre le cathéter même. C'ei ]h une donnée absolue sans laquelle tout opérateur, surtout peu expérimenté, IM^ doit pas se déclarer satisfait. t:n lithotomiste exercé, alors même qu'il ne sent pu dans le moment le contact du calcul, reconnaît que son cathéter est dans la vessii b une mobilitt! spéciale qui contraste étrangement avec la sensation de fixité donner par un inslruroenl égaré hors des parois uréthrales. La rëglc posée plus hauln'n doit pas moins être considérée comme obligatoire; elle doit être absolument oT servée chez l'enfant. A cet âge, en effet, une sonde engagée dans le tissu cellulritk Iftche qui sépare la vessie du rectum a souvent beaucoup de liberté, et l'on pol croire ainsi avoir pénétré dans la cavité vésicalci

Le cathéter introduit dans la vessie, la tête ot les épaules du malade sat^ levées par deux ou trois oreillers, on lixe de chaque cAlé la main au correspondant, soit par le moyen indiqué plus haut, soit avec des lact^

- Position de l'opérd

Si j'ondonno la préférence à ceuï-ci,voici comment il faut procéder : Un aidt étend le bras droit de l'opère le long do son corps, puis, saisissant le pie' il fait nécliir, autanl que possible, la jamlie sur la cuisse, la cuisse sur bassin. II met alors le pied dans la main, de sorle que la paume embras le bord oxlwne, les doigts étant sons h plante du pied, le pout^* sur

ClAP. 11.] TAILLt LATËRALE. 571

dos. On plie le lacs en deux, on forme avec sa partie moyenne un nœud coulant qui doil enlacer le poignet; les deux bouts libres sont craisés en huit d(.' chiffre sur le cou-cic-pied et sur le bas de la jaiulic, puis rmnlemcnt noués sur le côté externe. On en fait en même temps autant ii gauche.

Quand toutes ces précautions sont prises, on Tait glisser les Tesses do manière qu'elles viennent dépasser un peu le bord de la table (lig. 158). Chaque membre inréricur est tenu fixe et immobile par un aide (|ui, Taisant Ihce à l'opérateur, place la main la plus voisine (la gauche, s'il est à droite du malade) sur le cAld: interne du genou du patient, tandis que, de l'autre main, il -saisit le pied, et le maintient en aiTière et un pou en dehors. Un aide, placé à gauche de l'opéré, reçoit le cathéter, qu'il prend de la main droite, et qu'il doit tenir de telle façon que le manche soit et bien vertical et bien sur la ligne médiane, sans dévier ni .'i droite ni à gauche. Pour assurer celle fixité du conducteur, il lui faut un point d'appui: ce sera contre le boi-d inférieur de la symphyse qu'on le fera peser doucement et ferme tout à la fois. Dans celle position, le cathéter est engagé d'environ 5 centimètres dans le reservoir urinaire. Le même aide attire de la main gauche le scrotum vers l'aine droite, de manière à bien découvrir la région périnéale.

La direclioa à ilonnor au caihéler varie uu peu aveu les auteurs. (Juelquej-uns en effet cûnseilleal de faire saillir légËremenl sa convexilâ vers le c61é gauche du périnée ; mais la plupart des chirurgiens angl aïs actuels le disposent ainsi i|ue nous l'avons indiqué dans les lignes précédentes.

Deuxième fenips. — L'opérateur, ayant tous ses instruments à sa |)ortée, s'assoit, écarte les cuisses autant qu'il le juge convenable pour tain: saillir le périnée et la partie voisine d*ts fesses, s'assure que la position du patient est bonne et suffisamment assurée. Par la vue et surtout par le toucher, il mesure la dislance d'une tubérosité ischiatique ii l'auli-e; de leur écartenient ou de leur rapprochement, il conclut à la direclion à suivre dans son incision. (Voyez page 561 , la remai'que.)

L'opérateur commence par pratiquer le toucher reiUal pour s'assurer que l'intestin est vide (manœuvre qui semble, de plus, avoir pour résultat, en stimulant ses fibres,de le faire se contracler et revenir sur lui-même autant que possible). Les doigts de la main gauche sont alors appliqués k la partie supérieure du périnée pour immobiliser la peau, mais non pour l'attirer en haut. Pi-enant le bislouri pointu de la main droite, il procède h l'incision superlicielle, qui commence ii 6 millimètres fi gauche du raphé, à 3 centimètres ou 3,5 cenlim. en avaul de l'anus, se prolonge dans une étendue de 7,5 centim. environ obliiiueinent en bas et en dehors, à égale distance de l'anus et de l'ischion, un peu plus rapprochée cependant de ce dernier. Au moment ou l'on commence l'incision, on doit plonger tout de suite le bistouri assez profondément, en dirigeant sa pointe vers le cathéter, dont on doit avoir toujours la position présente fi l'esprit; on le fait pénétrer ainsi dans le tissu adipeux qui remplit le triangle latéral du périnée, puis, au fur et il mesure qu'on prolonge l'incision par en lias, on la fail de