CUP. H.] TAILLE LATÉRALE
dirigée légèrement i?ii haut, llans la Kgure ci-dssous, on a disséqua les partie s intéressées pour bien montrer ce temps important de l'opération.
\.e bistouri est alors poussé avec assurance le long de la rainure jusque dans la vessie. L'opérateur se souviendra que la profondeur de i'incision prostatique dépend beaucoup de l'angle que forme en ce moment l'instmment tranchant avec le conducteur ; aussi ne devra-l-il pas trop abaisser la main droite. Si l'on ne veut qu'une petite incision, on maintiendra le bistouri presque parallèle à l'extrémité du cathéter, de sorte que les deux ne limilcnl rntiv eux i|u'un angle aigu; on n'appuie sur lui d'ailleurs qu'auliitil f|u'il l'sl nécessaire pour faire glisser sa pointe dans la cannelure qu l'Ili' n<' diiil jamais abandonner sous aucun préicxle. Une fuis la vessie incisée, le bistouri est retiré pour y laisser introduire le doigt. Tonlefois, si l'opérateur ae juge pas la voie obtenue sufli^mlc, il peut l'augmenter à son gré, en dirigeant le tranchant en bas et en dehors, tandis qu'il retire le bistouri dans l'axe de l'incision supËrlicielle dont il effleura l'angle inférieur au moment de sortir.
57A TAILLE. ' [Pin. IJU
L*exlréinité de l'index gauche suit alors la cannelui'e du cathéter, arrive aiiisi à travers l'incision jusqu'au milieu de la prostate, qu'il dilate chemin faisant avec douceur el fermeté tout à la fois ; on ne s'arrête que lorsque toute la dernière phalange est engagée dans la vessie (comme il arrive en général) et touche la pieri*e, située le plus souvent au col vésical. Dans cette position, le doigt fait deux choses : il renseigne exactement sur la position du calcul, et, par une légère pression sur lui, fixe ses rapports avec la paroi vésicale. « Retirez le cathéter », dit alors Topérateur, tandis que, saisissant une paire de longues tenettes droites, il fait glisser doucement et petit à petit leur extrémité fermée le long de la face palmaire de l'index, jusqu'à ce que les mors aient pénétré dans le réservoir urinaire. Cette manœuvre ne peut, de toute évidence, s'accomplir qu'aux dépens d'une nouvelle dilatation de l'incision prostatique. Or, il est de la plus haute importance que la tenette ne soit pas poussée de manière à déchirer les parties molles, mais qu'au contraire l'opérateur ne la fasse, de parti pris, avancer que lentement, dilatant ainsi graduellement, et ne déchirant que le
moins possible. Pendant cette manœuvre, on verra probablement s échapper un peu d'urine par la plaie.
De tout temps on a regardé rincision de la prostate eiiû col vésical comme le moment le plus important de ropératioo, celui qui demande le plus d'attention de la part du chirurgien. Nous avons vu qu'on pouvait la faire avec le même bistouri droit qui a servi à inciser les téguments; telle est d'ailleurs la pratique de la plupart des chirurgiens de notre capitale. Ce n'est pas Tavis de tous les opérateurs cependant; aussi a-l-on construit et mis en usage nombre d'instruments divers qui, si l'on en croit leurs promoteurs, rendent ce temps plus sûr, moins dangereux. Deux types, deux seulement, ont été adoptés parmi la quantité innombrable de bistouris, de scalpels, de gorgerels tour à tour proposés dans ce but. Le premier type comprend tout instrument, quels qu'en soient le nom ou la forme, terminé par un bouton qui glissera dans la cannelure et sera incapable de léser les parties voisines si, par hasard, il vient à abandonner le conducteur. Au second type appartiennent ces lames dont la largeur calculée permet de donner à l'incision des dimensions exactes, déterminées d'avance, indépendantes du caprice du chirurgien ou de son habileté opératoire.
Nous pouvons ainsi classer tous les instruments auxquels nous faisons allusion plus haut et les grouper facilement pour
juger de leur valeur respective.
FiG. 160. — Bistouri E" l^le de la première classe, nous trouvons le bistouri boulonné boutonné, soit ordinaire, soit mieux encore de Sir W. Blizard
de w. Blizard. (fig. 160), le plus connu et le plus commode. Plus d'un opérateur célèbre s'est servi, pour faire l'incision proslato-vésicale, de ce modèle ou de tout autre analogue (voyez les flg. plus loin), trouvant qu'il rend les mêmes ser\ices que l'instrument pointu, sans exposer aux mômes dangers. Si l'on adopte cette manière de faire, il faut avoir soin, avant de retirer le premier bistouri, d'avoir fait à Turèthre une ponction suffisante pour livrer facilement pas-
FiG. 161 . — ( Inslrumonts employés pour J ils 1er l'urèthre elle col de In veasio dans le g\ Fio. 162. — ( appareil ou procédé de Harianiia (Hcister, htstilul, vol. Il, pi. xi FiG. 1G3. — Dilatateur de CheaeldeD (Buistcr, tmlilat, tuI, II, pi. xxxi, ttg. bS). Fie. ISA. — Gorgeret tranchant de Saviijas {Sauigny's Colleelian ofSui-gîeal Inilrumrnli.
Londres, 1768, pi. iv, fig, 1).
Fie. 16Ô. — Gorgcrel de Cline (Samgny'i Work, pi. lï, 11g. 3). FlG. 188. — Corgoret à double tranchant de 8lr A. Cooper {Ibiil., pi. vt, ag. i). Fie. 1S7. — Gorgeret àc Scarjia [d'après un niodèle envoyé par le profi-'isciir S>'arpa
à H. Crichlon et uujourd'hui en ma possession). FiC. 108. — Gorgerct du docteur Keitli (d'après un que jo possède).
Vn T.UU.E.-
Mge i la pointe moasse do noaveav bistouri, en aèae In
maintenu engagé dans cette incisian urétbrale. Pourra f '■■
avis, il n'jr a nulle objection à faire % l'emploi do ~
devra uns hésiter s'en servir s'il croit avoir ainsi en mate ^ ta*^at'|la
sûr que tout luMe. Les délabrements de la vessie (si tuit ot 41I m oMe) f
bistouri pointu plaident en faveur de la pointe mousM. OB a cmMbi; «dilife
dire que parfois dans la Uille latérale on a pu avec rinaliaBKatdWtoR^
la vessie de part en part; mais, pour que pareil effet se pnuMM. IfM ^k
pointe, s'écbappanl de la rainure du cathéter, se soit trooTée k ■■ Ah kite-
votr urioaire, ce qui ne saurait arriver à moins de circ<Histuices
On amnni aussi d'une pointe boutonnée tons ces laUnu» notre deuxième classe et désignés sous le nom génénl de saires ne les en accusent pas moins de s'échapper facUemeat qu'ils possèdent celle même extrémité mousse, qui paraît al la marche du bistouri. Vw telle contradiction apparente demande wmwm ta^ cation, Tacite d'ailleurs ii donner. Si le gorgeret s'édiappe, il atftM !■■ accuser fatalement l'instrument lui-m&me, mais platAI la manœut-rv smnalf : t* toitjours, mais souvent, on volt l'opérateur, saisissant de sa niaiu gauche te Bu^k du cathéter, l'abaisser au moment précis où la maiu droite piMtssr le f,<av* vers la vessie. On n'arrive atnst qu'à relever brusquement la camelon rt Hm cesser tout contact entre les deux instruments, suitom si le gorge«H aâ& n 11:41 offre, comme le premier modËle tranchant de Hawtins, une aBlie «mi««v « son côté gauche ; défaut de construciiou que Cline fit dtspaniire en ^açâH k W juste au bout du bord gauche parfaitement recliHgne. Ce muuteaeM riaalBtf 4 du cathéter et du gorgerel peut dire, je pense, reganl-^ «rjume n^ des (»M principales faisant échapper son bec. Si le cathéter est Uwt I» Inips makÊM fixe, comme on a coutume de le faire dans ia Itttaobmie ■odct^ejK^ncéif * H. Key excepté), le goi^;eret pourra suivre la canoeiare la ' - - avec autant de précision que le ferait le bistouri booUMié. I est sans doute exécuté avec une certaine fermeté, mis i entre les mains d'un débutant.
Une autre cause tout attssi réelle de l'échappement da obtus que fonnait le traochant avec le dos de la laae; la paroi vésicale devant lui au lieu de l'inciser. CliDe en transformant cet angle en aigu. Ij plancbe ri-cooire (pa^ à: de la série des gorgerets, depuis les premiers, signalés cessaires pour le grand appareil ou procédé de Hartanas, jarfa"^ een diH «■ m seil aujourd'hui.
La fameuse [rfirase de John Bell : ■ Le gor^ierct glisse: rcurope le confessent ■ (I', a penl-^ire trouvé trop d'éctMi. diler an instrament qui. ne l'oublions pas, a doué In pk ■OBbre d'opérateurs dans ce pays '%. On ne voil pas diMtwsv cl Ite tfï expliqué sdlsanmm. po«r<|noi il serait plas sajet à cfcscr qar Ir b
lA vérftabte dîKnaee praiiqiK ettre k btsionri et le ga^m. c'est ^k. ^^s fn'ane le prfîrr. boaiomê o« noa. oa fait l'aôsion ptaiHdr. lariMr. stfi^ l'aa^ qu'i forae avec le cathéter, soit pesdaat son tn^ icn ta i«aie. Mit pa-
ÏAILLK LATÉIULE.
daiii sa surlk' l avec le second, c'est sa largeur même <iui déiermiiie, celle de TiQcLsion, qui nu saurait élre ni trop pelitc, □! Irop grande, a moins que le gorgerri i lui-même ne soit trop gros ou ((u'au moment de le faire pËnélrer dans la vessie, , on ne l'ail pas surOsammenl mainlenu parallèle k la derniËrc portion du cailiëier. ' Sir llenj. Hrodie employait et recommandait un bistouri boulonné dont a la lame t>si assez large pour diviser prorondément la prostate en entrant dans la vessie, sans qu'il soil nL'ccssaire de recourir k un débridemeoi suppl<^menlaire « . Ce n'était rien autre, â vrai dire, i|u'tiLi goi-gerel un peu étroit [jig. 170).
