LEÇON III

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'CRÉTHRE (suite)

Traitement des rétrécissements difficiles à franchir. — L'emploi de la force tloil être rejeté. — Instruments de gomme. — Instruments métalliques. — Méthode à suivre : 1° dans les cas de rétrécissement très-étroit; 2° dans les cas de fausse route. — Rétrécissements rélractiles. — Caustiques. — Urélhrotomie interne. — L'réthrotomie externe. — Divulsion. — Distension forcée. — Traitement général.

Messieurs,

Nous avons commencé, dans notre dernière séance, l'élude du rétrécissement de l'urèlhre, et nous en avons considéré le traitement par ladilatation simple et par la dilatation continue.

Je vous ferai remarquer, sans plus tarder, que ces deux méthodes de traitement impliquent Tune et l'autre l'introduction préalable d'un instrument jusque dans la vessie. Pour guérir, en effet, un rétrécissement par la dilatation, soit simple, soit continue, il est de toute nécessité que Tobstacle se laisse franchir; sans cela, pas de dilatation possible.

Malheureusement, tous les rétrécissements ne sont pas justiciables d'un traitement aussi simple. Trop souvent, après une ou plusieurs tentatives, le cathéter ne parvient point à traverser la coarctation, ou bien il ne la franchit que d'une manière incomplète, si même il n'abandonne pas tout à fait le canal pour s'engager dans une fausse route. En un mot, pour une cause ou pour une autre, vous pouvez vous trouver dans l'impossibilité de franchir complètement l'obstacle et d'arriver, comme il conviendrait, jusque dans la vessie.

C'est là une circonstance difficile qui va fournir aujourd'hui un nouveau thème à nos réflexions.

Nous voici en présence des cas les plus ai*dus pour lesquels vous n'aurez pas trop de toute votre attention et de toute votre expérience, si vous en possédez déjà. De l'aveu même de Liston, il n'est pas d'opération chirurgicale qui présente plus de difficulté ni qui exige autant d'attention et de patience que l'introduction d'un cathéter à travers un rétrécissement opiniâtre et très-étroit. Vous trouverez cette opinion consignée dans la dernière édition de sa <ii Practical Surgeryn (page /i 76). Il serait, je crois, difficile d'invoquer une plus haute autorité à l'appui du fait que je mentionne.

On se sert souvent, à propos des angusties uréthrales, d'une locution contre laquelle je ne saurais trop m'élever et que je voudrais voir au plus tôt rayée du vocabulaire chirurgical. Un rétrécissement de la nature de celui auquel je fais allusion en ce moment est souvent qualifié d' in franchis- Subie. Pesons la valeur de celle expression. D'abord, elle ne saurait désigner une propriété intrinsèque, inhérente au rétrécissement lui-même ; elle sert plutôt à qualifier le chirurgien, cartel rétrécissement « infranchissable »

Leçon m.] RÉTRÉCISSEMENTS DIFFICILES A FRANCHIR. XLiii

pour A, ne le sera pas pour B, qui pourra, lui, introduire une sonde avec facilité.

Il y a ensuite contradiction dans les termes : rélrécissement (i) veut dire diminution de diamètre et non pas oblitération complète. Il faut toujours qu'il y ait uneouverture, et, s'il yaune ouverture, il doit y avoir place pour un instrument : le rétrécissement n*est donc pas absolument infranchissable. Ce n'est qu'une question de calibre instrumental et d'habileté opératoire. Plus ou moins l'urèthre rétréci laisse toujours passer de l'urine, et je maintiens la vérité de l'axiome énoncé pour la première fois par le professeur Syme : « Quand l'urine passe à travers un rétrécissement, moyennant de l'attention et de la patience, l'instrumenl doit passer aussi. » Croyez, messieurs, à cette doctrine! Je ne dis pas qu'elle vous soit actuellement applicable : votre expérience n'est pas encore suffisante pour vous rendre capables de franchir un rétrécissement dans tous les cas ; autrement — ai-je besoin de le dire? — vous n'auriez que faire ici, je n'aurais rien à vous apprendre. Mais, s'il est vrai que Ton rencontre des cas dans lesquels le passage d'un instrument soit chose extrêmement difficile, l'expérience finira par vous convaincre qu'il en est bien peu où Ton ne puisse réussir. Et lorsque vous aurez devant vous un de ces cas réellement épineux, je dis encore que le résultat que vous obtiendrez sera bien différent, suivant la doctrine qui inspirera votre conduite. Celui qui professe qu'il y a un certain nombre de rétrécissements « infranchissables » pour tous les chirurgiens, peut être assuré d'échouer dans un certain nombre de cas; a^lui, au contraire, qui, n'imputant son insuccès qu'à lui-même, croit qu'avec du temps et de la patience un cathéter peut toujours passer, réussira dans tous les cas, ou du moins réussira plus souvent que l'autre.

On entend moins parler aujourd'hui qu'il y a vingt ans de rélrécissements infranchissables. Alors on y croyait beaucoup, et les opérations qu'on leur opposait étaient fréquemment pratiquées dans les hôpitaux. Je puis vous garantir qu'il n'en est plus de même aujourd'hui. On ouvrait l'urèthre par le périnée sur un large cathéter introduit jusqu'au rétrécissement, puis on divisait celui-ci comme on pouvait, en suivant plus ou moins bien le canal jusqu'en airière de l'obstruction. Très-rarement suivait-on la bonne route ; mais enfin, à force de couper, on frayait un chemin au cathéter jusqu'à la partie de l'urèthre située en amont de l'obstacle.

Ce n'était pas une opération très-heureuse. Dans les li\Tes de l'époque elle était connue sous le nom d'à opération pour le rétrécissement infranchissable » ou de « section périnéale ». Je n'ai eu l'occasion de la pratiquer en ma vie que trois fois, dont deux pour des rétrécissements traumatiques. J'estime que la nécessité s'en impose bien rarement aujourd'hui, et j'ai déjà i*endu au professeur Syme l'honneur d'avoir le premier formulé cette doctrine qu'il a énergiquement soutenue, au grand avantage des malades affectés d'angusties uréthrales sévères.

(1) [La contradiction existe surtout en anglais, où notre locution u rétrécissement infranchissable » est rendue par imperméable strictnre. On dit aussi « impassable strtcture»^ mais c'est «imperméable stricture» qu*il y a dans le texte.)

lUT RÉTRÉCISSEMENTS DE L*l]RÈTHRE. [Lecos k

On peut cependant rencontrer des oblitérations complètes de Turèthn-. mais ces cas, très-rares du reste, ne constituent pas des rétrécissements:» ne les observe qu'à la suite de blessures du périnée, de ruptures de l'nrb thre ou de plaies transversales qui intéressent tout ou partie de la circoBférence du canal. Si la plaie reste alors béante, l'urine s'échappe en totalité par louverture accidentelle, et la cicatrisation isolée du bout antérieur è> Turèthre finit par oblitérer entièrement le canal en avant de la fistule.

Maintenant, quelle sera votre conduite en présence d'un rétrécissemeot réellement étroit et difficile.

Vous avez essayé, je suppose, à trois ou quatre reprises, de passer k .sonde, et vous avez échoué. Faites alors uriner le malade devant vous. Yolif insuccès peut fort bien ne pas provenir du rétrécissement : il peut y avoir une fausse route ; il peut même amver qu'il n'y ait pas de rétrécissement da tout. Que de fautes, et des plus lourdes, se trouvent chaque jour commises sur des malades dont le canal n'est que peu ou point rétréci , et n'ont d'autre cause que l'inexpérience du chirurgien ou la présence d'une fausse rouiel Donc, avant toute chose, observez le jet de l'urine, et jugez parlai du calibre de rinstrument que vous devrez employer. Que ce calibre corresponde à celui du jet, ou mieux qu'il lui soit un peu inférieur, car la largeur du jet, au moment où il s'échappe du méat, ne donne pas la mesure exacte du diamètre de l'urèthre dans sa partie la plus étroite, semblable en cela k ur cours d'eau dont la marche se précipite quand ses rives se resserrent, pour se ralentir ensuite, en s'élargissant, quand son lit devient plus spacieux. Que le diamètre de votre instrument soit donc un peu plus petit que celui du jet. Plusieurs d'entre vous ont pu voir, dans la salle n* 10, un malade qui n'a plus de jet du tout ; on ne constate chez lui qu'une succession de gouttes. Quelle ne doit pas être la finesse de l'instrument que réclame un pareil cas !

Plaçons ici une remarque de la plus haute importance : On ne saurait introduire dans l'urèthre d'arme plus dangereuse qu'un très-petit cathéter, à moins de proportionner la légèreté de la main et la circonspection de la manœuvre à la ténuité de l'instrument. Dans ces circonstances, on ne déploiera jamais trop de soin. Jugez avec quelle facilité un instrument pareil à celui que je vous montre (i) doit s'engager, soit dans une lacune, soit dans une fausse route, soit au travers des molles parois de l'urèthre, et, par conséquent, quelle légèreté de main doit présider à son emploi I

Gardez- vous d'empoigner ce mince cathéter avec la pensée de lui faire traverser un obstacle, mais le tenez, assez délicatement pour qu'il puisse glisser entre vos doigts à la première résistance anormale. N'importe quoi plutôt qu'une blessuix? de l'urèthre! Aussi ne saui*ais-je vous conseiller l'usage d'un semblable instrument avant que vous ayez acquis, avec de plus larges, une» bonne dose d'expérience.

Dans les cas difliciles, une petite sonde de gomme est rarement d'un grand s<*cours, quoique cependant elle puisse réussir, et qu'on doive, par

(1) Voy. Traité pratique des maladies des voies urinaires^ p. 170, fig. 33.

LKC05 m.] L'EMPLOI DE LA FORCE DOIT ÊTRE REJETÉ. , XLv

conséquent, Tessayer d abord. J'ai déjà érigé en principe la préférence à donner aux instruments de gomme élastique; mais quand vous avez aiïaire à un rétrécissement très-serré, et qu'une ou deux tentatives avec la sonde de gomme sont restées infructueuses, vous devez recourir à l'instrument I d'argent.

I Maintenant un mot sur l'emploi delà force dans le cathétérisme. — Dam I aucune circonsiance, quelle qu'elle soii^ il ne faut employer la force pour ira- I verser un rétrécissement ou pour pénétrer dans la vessie. '

Tel est aujourd'hui mon axiome. Il y a quelques années on discutait I sur le degré de force qu'on peut se permettre ; plus anciennement encore, j on voyait des personnes manier l'instrument avec une grande violence. Aujourd'hui, je suis parfaitement édifié, et je pense que tous les chimrgiens modernes vous diront qu'il faut absolument bannir la force de la pratique du cathétérisme. Il est diflicile assurément de définir ce que l'on doit entendi'e ici par le mot force. Retenez seulement ceci : il ne faut jamais ni peser ni presser assez sur un instrument, de façon à courir le risque de le pousser hors du canal, — et une très-petite force suffit pour cela. Plus le rétrécissement présente de difficulté, moins il vous faut songer à l'emploi de la force. M'oubliez pas qu'au-dessus du point rétréci l'urèthre peut être de pleine largeur, disposition qui rend l'ouverture fort difficile à trouver. Si vous forcez, vous risquez de perforer d'un coté ou d'un autre les molles parois du canal, ce qui ne fera qu'augmenter la difficulté, puisque la pointe de votre instrument aura ensuite la plus grande tendance à s'engager dans la fausse roule.

Souvenez-vous encore qu'un rétrécissement situé sur le trajet d'un canal n'en suit pas nécessairement l'exacte direction, qu'il peut être tortueux et en dehors de l'axe naturel du conduit. Vous pourrez plus d'une fois vérifier le fait sur le cadavre, faites-en votre profit pour le vivant.

Quand vous avez à lutter contre un rétrécissement très-étroit, prenez un instrument d'argent que vous entendiez guider. N'attendez pas des hasards du tâtonnement la rencontre de l'orifice, pratique essentiellement aveugle, pour ne parler que de son moindre défaut.

Adoptez une méthode, celle qu'il vous plaira, pourvu qu'elle vous paraisse épuiser tous les modes d'exploration de l'urèthre. Quelques-uns d'entre vous ont \ii le plan que j'ai suivi aujourd'hui chez un malade; c'est, à mon avis, le meilleur. Vous devez procéder méthodiquement et faire descendre votre instrument le long d'une paroi ou d'une autre à partir du méat. Ce diagramme rendra ma pensée plus claire. Si je descends de ce côté, je n'arriverai prol)ablement pas dans le rétrécissement ; mais si je glisse petit à petit le long de l'autre paroi, j'engagerai probablement mon instrument, car je rencontrerai moins d'obstacles. Commencez donc par la paroi supérieure ; c'est la plus ferme, et, en la suivant, la pointe du cathéter s'engagera trèsprobablement La paroi inférieure, au contraire, est, de toutes, la plus molle, la plus lâche, la plus s|K)ngieuse, la plus susceptible de céder sous la pression et de laisser échapper l'instrument hors du canal. Conséquemment, si votre première tentative sur la paroi supérieure ne

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