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LbiM m.] EXPLOIt&TION, DILATATIOK. Uvd

faiiv : rt-tircz votre instrument de 5 centim., ou même davantage, puis poussez-l<* do nouveau en le tenant le plus possible appliqué contre la paroi suptTÎeure do l'urèthre. en même temps qu'à l'aide de votre doigt introduit dans le rectum, vous vous assurerez qu'il ne passe pas de nouveau dans la route accidentelle ; car, ne l'oubliez pas, c'est là qu'il tiendra toujours à s'engagtT plulot que de suivre la bonne direction .

Le temps dont je dispose pour ces leçons ne me permet pas de m'étendre davantage sur ce sujet, et pourtant je ne vous ai donné que des conseils généraux. La pratique, je l'espère, vous apprendra le reste. A'ous trouverez fréquemment daus nos salles des cas de Tausse roule ; je vous engage k vérifier vous-mêmes la position du cathéter et à constater par le toucher rectal combien peu de tissu se trouve interposé entre votre doigl et l'instrument. Si au contraire le cathélérisnie a été convenablement exécuté, votre doigt sei-a S4!>paivdoIa sonde par toute l'épaisseur delà prostate. Eiiercez-vou.s donc au loucher si vous voulez bien apprécier toutes ces choses; de plus longs discours ne vous en apprendraient pas davantage.

t"n mot au sujet de l'injection d'huile.

Lorsque vous cherchez à franchir un rétrécissement très-étroit, il est pn''férablc, au lieu d'huiler l'instrument, d'injecter t't à 30 grammes d'huile d'olive dans l'ittèlhre, en tenant la seringue bien appliquée sur le méat. Cette quantité d'huile peut passer aisément même à tmvei's une striclure tPt-s-élmile, .Von-seulement elle lubrifie les parois de l'urêthre, mais si l'on en prévient la sortie en comprimant l'extrémité du canal entre le pouce et l'index, elle dilatera suffisamment les tissus pour permettre le passage d'une sonde dont vous aviez déjà vainement essayé l'introduction.

< j- procédé vaut la peine d'être noté. Il lie réussit pa.s quand il y a beaucoup de sang dans le canal ou que les tissus sont déchirés, mais, en dehors de ces circonstances, il est parfois utile.

Supjiosez maintenant qu'en suivant ces conseils vous ayez réussi à introduin- une sonde. Votre instrument, serré par la coarclatiou, vous donnera la sensation d'une .sorte d'étreinte que l'on <'st toujours heureux de constater, car elle indique que le rétn'-cissement a été franchi. Toutefois ce pincement caractéristique ne donne pas une satisfaction sans mélange; il rend en effet moins commode la direction ultérieure de la pointe du cathéter. et vous avez encore, plus avant dans l'urêthre, de nouveaux éciieils à éviter.

Fie. 5. — Urèthre incUé pcrmetlaul il voir un réUiScissemenl Uèi-élroil, et, ei arrière de ce dernier, les portioas mein braneuie et proMalique dilatées el rr

jLviii ntTRÉClSSEMENTS DE L'URÈTBBE. [Le^« a

Aiusi, la (liialatiou îles lucunes ti-ansfoime souvenl la membrane muc|ueiut située en arriére du rélrécissemenl eu une surface réticulée ca|>able d'»rèter le i>ec de la sonde et de lui Taîre produire une Taussc route. Dont, arrivas à cette profondeur, gardez-vous encore d'employer la force, rt, même quand vous l'avez dépassée, tâchez d'arriver doucement el légèRnient dans la vessie. La ligure 5, dessinée d'après nature, vons donnai une idée exacte de la disposition dont je parle.

Enfin, après bien des difficultés vaincues, voilà votre cathéter dans b \essie. Ne le retirez pas. Dites-vous plutôt ; 'i J'ai eu assez de peine ï l'introduire, je vais le fixer à demeure. » Et, en agissant ain^, tous ne «»; serez pas d'être prudents, même avec un cathéter métallique, que tooj pourrez laisser en place quarante-huit ou soixanle-douze heures.

Donc, H votre malade ne souffre pas, ne vous hàlez pas de retirer l'i»slrument. Quel désagi-ément, en effet, pour votre malade, el pour vons quelle déception, si la ti'kche était tout entière à l'econimencer ! Laissez te cathéter à demeure environ trois jours, au bout desquels vous poanvi probablement le remplacer par une sonde de gomme élastique. Pais vous poursuivrez la dilatation continue telle que je l'ai déjà décrite, en augmentant de temps en temps le calibre de la sonde. Vous arrivt.*rez peut-être ainsi jusqu'au n* 10, et pourrez dire à votre malade : ■ Voilà un grand point de gagné. »

Mais il peut aniver qu'au bout d'un certain temps, une dizaine do jours par exemple, le canal ne puisse admettre, à votre grand dcisappoîntemeni, qu'un n" 2 ou un n' 3. Dans ce cas, vous avez affaire à ce qu'on nomme un rèlrécîssement « o répétition » ou ■■ rétraclile ». Vous vous heurtez ici à une question de rétractilitc bien plus qu'à une question de calibre. En dix jours, le rétrécissement est presque revenu à son premier êlat, et c'est à peine si vous pouvez introduire, par exemple, le troisième numéro de la filière. 11 serait oiseux de recourir de nouveau à la dilatation; c'est pour ces cas esceptionnols que vous résen'erez d'autres nmvens de traitement. Je tiens cependant à ^Ire bien compris. Étroitesse et rélrnctililé ne sont pas deux termes qui se commandent : un rétrécissement peut fort bien, quoique très-étroit, se prêter à la dilatation, cl celle-ci donner des résultais aussi satisfaisants que durables; tandis qu'un canal médiocrement r^réci, admettant aisément un n° 5 ou un n° 6, peut rendre le malade incapable de chasser une seule goutte d'urine el tenir en échec tous les agents de dilatation. Vos efforts, dans ce dernier cas, ne vous feront pas gagner plus d'un numéi-o ou deux. Vous avez été témoins, dans nos salles, d'un cas de ce genre : l'autre jour, chez le malade auquel je fais allusion, la dysurie élail à son comble, el pourtant nous passions aisément un n* 6.

(k?s rétrécissements rétractiles ont élé, de temps immémorial, le fléau des chirurgiens, dont ils ont jusqu'à nos jours défié les ressources. Vous pourrez vous en convaincre par la lecture des anciens mémoires, même de cem qui remontent à plusieurs siècles. Il n'est pas de moyens ni de substances qu'on n'ait cherché à leur opposer, el je dois renoncer k vous en donner, même en abrégé, l 'interminable nomenclature. Certes, j'estime

Ltça\ in.)

TRAITEMENT DES R£TRËC)S5EHEHTS RËTRACTILES.

que i'estoiuac de l'hominc doit avoir été construit d'une façon toute particulière, pour se montrer, plus qu'aucun organe, l'instrument tolérant que TOUS savez de toutes les débauches de la thérapeutique. Eh bien, consultez les anciens auteurs de cfainirgie; que dis-je? ou^tcz certains ouvrages mo-< , demes, vous verrez que l'urèthre a été Irailé d'une façon presque aussi I brutale, et ce n'est pas peu dire. Depuis la sabinc et le vert-de-grts jusqu'aux sels métalliques de toute sorte, depuis les agents les plus irrîtanls I ju.squ'aux moyens les plus désagréables que l'imagination ait pu enfanter, tout a été mis en réquisition contre ces malheureux rétrécissements. J'ai à peine besoin de citer le nitrate d'argent el la potasse caustique, qui ne sont ni l'un ni l'autre de doux remèdes.

Le débat, messieurs, peut être vidé d'un seul mot : n Tous ces irritants chimiques sont, dans l'affeclion qui nous occupe, toujours inutiles, et le plus souvent ils sont dangereux. > Celle opinion rallie aujourd'hui la majorité des chirurgiens aussi bien h l'étranger que chez nous. Je suis cependant obligé de convenir que les caustiques comptent encore quelques partisans; mais que) est le système qui n'a pas les siens .' N'insistons pas.

Que nous reste-t-ll donc que nous puissions eftîcacomeiit opposer à ces coarctalions rebelles? ^

Il nous reste plusieurs procédés mécaniques, savoir : la dÎMilsion, la distension forcée et l'incision de ce tissu réfractaire el rétractilo qui constitue le rélrécissement. De tous ces moyens, Vuréthrolomie — car Ici est le nom qu'on a donné à l'incision, par un instrument tranchant, de l'urèthre rétréci — est peut-être, tout bien considéré, !e plus universellement employé. t>n peul ta pratiquer de deux manières : ou bien par le périnée, uréthrotomùexttme; ou bien à l'aide d'un bistouri ou de tout aulri' instrument introduit dans le canal, urélhrotomie inleme. C'est de cette dernière que je vais d'abord m'occuper.

L'uréthrotomie inleme comprend elle-même deux procédés, suivant que l'on coupe la stricture d'avant en arrière, ou d'anièrc en avant; mais c'est la section d'arrière en avant qui a conquis la prêrércnce des chirurgiens, à raison du degré de sûreté et de précision qu'elle imprime au manuel opératoire.

Au point de vue des iudicaitons de l'uréthrotomie, ''"■■"*■ — BisW"" >- . 1 .. , . , . . a lame car hee.

nous diviserons les retn^issements en deux catégories ;

]• Ceux qui siègent au méat ou dans la partie adjacente du canal : 2* Ceux qui résident à 1 2 centimètres el demi de profondeur. I^es pntmiers occupent une région très-peu dilatable, comme bien vous savez, et rien n'est simple, dans ces cas, comme d'introduire dans le canal un petit bi'stouri caché pareil à celui que j'ai en main (fig. 6). Il suffit ensuite de dégager la lame el de lirei" à soi pour sectionner l'obstacle. Une a. noiPMK. -•- Lcfoin cliniqim. d

V» j&vjfit daiU' >- suxiÈ'^ àf InuSTomaa jttma< Àt fjadaii à lavaBct k sûlkie qv dtTTu inm it iuiuf. ^ .' <tL frai iii(àMi- friitt liait, car il i; a motui daustir. En ib^M- rmwmj'-. piat- >*■ TvM-itme^^mà sp tnioven^

fimt^. tM «CMft"k<rf . hr i<4rtt;'tfiMnu«ui ^ «ikiiriK- Ae r«nAor ^ilcne. mm

pm plafc de dunftr. Tin» W j«iw.i«M«i'artv. «mi ^ ^ÙL soïl d« î I!

kwjwuT — 4t<tT^«i 4si<f isiciw^ >uis Aoeit- «a ptt pnfas les ëihki,

muih ici toiru^ W oMfdH-Hivii- d ûsusne rt ât- «cinrik'- La ^^nrsahule,

tt-tI : M^VnK^ riocHÂon 4a

k^n lie ]»rr-«<«Vr pendaDl la vie nj. Sf. 1^. La i-Myiode (sktsMÎr dr strictnm compreod celk^ <|Di Twiieot à ane fnkmàeœ 4e 13 oe"ilini*4r«£ «1 6fni m vriérr da oMal. L'ioïK^^ît^ A* PiocisioD eA ici motus absolor. <« raisoD de l'iNninlnini 4b tisn fTvc^il«' amb'.uil. tVpnMlani tk^oH s«i» m dîs'5«'}il an» que j^ pnliqne l'arvtkroUMaic iu>ni^. lanl «-n Tjlleqo j l'klpîlaJ, je dm <-u d d>>pl irer qu'un sfvi cas de Borl sur m chiffre d'upêralions que je ne plis évaluer eucK-menl. mais qui u'esl pnAabl«neitt pas iiifi-rieur à ài-ux wnls.

On peut voir se développer 1 h suite dr l'urélhrolom'e un appareil lélirite iolense, mais t-'esl fort rare, el la i-ystite. en lant qoe ':'implicali<jD. <-sl un an-id'-nl plus rare eiirore. Ai-je besoin d'ajouter que U>iu »es a<x:<denl!> Miut étroitement suhordoniiés au de^nv d'tubilelé du chirurgien c-1 aui aindilions plus ou moins favorables dans lesquelles se trouve l'op'-ré? Le cas de mort que je viens de vous meotioimer, fut celui d'un homme qui entra l'année dernière 1871) dans nos salles et ehec lequel je pratiquai l'opéralion comme deniiére ressource. L'autopsie nous nivela une telle dt''S<fr;;aui.sation des uretères et des reins, que je ne fus nullement ctMiiiê du résultai.

Si o-tU; o|M>ration m'a causé des surprises, c'est, je puis le dire, par st ntn»tan1e bénifçiiité. Dans le principe, je ne la tenais nullement pour une wuvre viempte de périls, j'hésitais h y avoir recoure, sauf pour les ca& d'urgence, in ne parle, bien entendu, que du seul procédé uréthrolomique que vous me voyez mcttit; en usage et dont je vous donnerai la description dans notre prochaine conférence.

L'urélhrotomie externe est généralement connue sous le nom d'u opéra-

Lbçuk ui.] DIYULSION. U

tion de Syme». Elle implique la nécessité d'inlroduire comme guide un cathéter cannelé à travers le rétrécissement. On incise le périnée CA)mme dans la taille médiane, et Ton divise complètement la portion réti*écie en <x>upant franchement sur la cannelure du cathéter. Ce dernier, en un point de sa longueur, s'amincit brusquement de manière à passer sans transition du n* 10 au n^ 2, d'où résulte la formation sur la tige d'une sorte d'-« épaule» qu'on fait arc-boUter contre le talus antérieur du rétrécissement. Le chirurgien peut, en outre, utiliser ce point de repère pour fixer les limites de I son incision. La partie grêle de la tige du cathéter se trouve cannelée et > doit être engagée avec les plus grands ménagements jusque dans la vessie. I II serait même à désii-er qu'un petit canal s étendit depuis la cannelure t jusqu'au pavillon, afin d'indiquer par la sortie de lun'ne que Tinstrument I a suivi la bonne route, et qu'il se trouve conséquemment bien placé.

On peut résumer brièvement les conditions de succès de l'uréthrolomie extenie : Il faut d'abord que le conducteur soit logé en toute certitude dans la vessie. Il est nécessaire ensuite d'inciser l'obstruction en totalité. Enfin, pendant la phase de cicatrisation, on doit introduire une bougie de fort calibre afin de prévenir une rétraction tmp prononcée. Le giund écueil à éviter est celui qui consiste à prolonger l'incision trop en arrière du côté de la vessie, et à laisser intactes, à la pai-tie antérieure, un certain nombre des fibres de la coarclation.

Après l'opération, on place pour quarante-huil heures une sonde à demeure; puis, on passe de temps en temps une bougie, pour assurer le maintien d'un bon calibre.

L'uréthrotomie externe était fréquemment pratiquée il y a douze ou quinze ans. Aujourd'hui elle est à peu près tombée en désuétude au profit de méthodes nouvelles. Cependant elle peut encore trouver son emploi, notamment dans ces coarctations compliquées de fistules périnéales larges ou invétérées qui ne |)euvent guérir que par l'incision.

Passons à la méthode de la rupture ou de la divuUion. Je vais d'abord mettre sous vos yeux un instrument qui porte le nom de M. llolt, de " Westminster llospital » (.1), bien qu'il ait ft» inventé, depuis |)lus de vingt ans, par .M. Perrève, de Paris. M. Perrève s'en servait surlout, pas exclusivement cependant, pour la dilatation simple (2). M. Hoit, dans une notice, a appelé Tattention sur cet instrument, ainsi que sur une nouvelle manière de l'utiliser qui lui appartient en propre. 11 l'introduit à travers la stricture; puis, au lieu de passer à dilTérenls intervalles une série de mandrins de plus en plus volumineux, il prend d'emblée le mandrin le plus larf:e et Tengage de force dans l'urèthi'e à la faveur de la tige conductrice,

(1 > (1^ dilaUleur de M. Perrève se compose de trois parties: i** d'un cathéter d'acier rormé de deux valves flexibles; 2** d'une tige conductrice fixée par l'une de ses extrémités au bec de l'instrument et libre entre les deux valves dans tout le reste de son é'endue ; 3® de mandrins creux de diverses i^rosseurs qu'on engage sur la tige conductrice, de nuoiére i pmduire l'écartement des valves du cathéter, et, par suite, la dilatation de Tniiéthre. (l'errève. Traité ftfs réti^cUtenients' oryaniques de luréthtt, Paris, 1847, in-8, avec 3 planches et 32 figures.)]

(2) Voy. Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, p. 189, fig. 42.

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RÉTmËJCaâEMCrTS K LTEÊTIEE.

[Leçomb.

ronipsint airiM d'un im^I coup toat ce qui s*oppose à récartement des valves.

M. Holt ne place pas ensuite de sonde à demeure.

Je fus un des premiers adversaires de cette méthode, à raison même de sa violence ; mais en examinant aver M. Ilolt plusieurs de ses opérés à € Westminster Ik»pital » — je parie de plus de dix ans, — je pus constater, non sans surprise, le petit nombre des mauvab n'5sultats. Je résolus désormais d*essayer moi -même le procédé. Aujourd'hui il m'arrive de temps à autn> d*en faire, usage, lorsque Turèthre présente deux ou trois points coarctés, et qu'il est possible d'y porter Tinstrament sans crainte, toutes conditions qui ne se présenteol que rarement réunies.

Malgré tout, je persiste à considérer la divulsion comme un moyen trop violent dans la plupart des cas, et je donne la préférence à l'introduction méthodiçur d'une fine lame à travers les tissus rétractés. Les résultats qu'on obtient ainsi sont à la fois plus complets et plus durables. Néanmoins nous ne devons pas nous dissimuler la frayeur instinctive qu'inspire toujours l'instrument tranchant ; le peuple anglais particulièrement, qui n'est pas très-enthousiaste du tranchant du fer, accueille avec faveur tout ce qu'on peut y substituer. On comprend très-bien ce sentiment. 11 n'est pas en notre pouvoir d'imposer toujours au malade le procédé qui nous parait le meilleur, et plus d'une fois nous sommes rtnluits à utiliser le moins défectueux de ceux qu'il nous permet. C'est pourquoi vous pourrez trouver dans la divulsion un expédient qui ne sera pas à dédaigner quand la dilatation n'aura pas réussi.

L'opération de M. Holt m'a suggéré, il y a quelques amuVes, une méthode différente, que j'ai appelée « distetision forcée ». Voici simplement en quoi elle consiste : Mon instrument se compose de deux tiges comme celui de M. Holt; seulement leur écartement n'a lieu qu'eu un point limité, et, de plus, le mécanisme permet de donner à cet écartement toute l'amplitude et toute la lenteur voulues. En pratique, j'opère toujours avec lenteur, de façon h distendre plutôt qu'à rompre le tissu de l'obstruction. Mon appareil satisfait encore à un autre desideratum : souvenez-vous que la portion bulbeuse de l'urèlhre, siège d'élection du rétrécissement, est aussi, dans l'état physiologique, la partie la plus extensible du

(•) [[/iovlrament, basé sur le même principe qne celui du profeMeiir Rignud (ilo Slriisb.)urjc), »e coinp<t9« eftMDtiellemeat de deiix valves inétrtlliques, PUBceptibles dVtre écartées par nn levier A, commandé Ini-mèm^ par une ninnivellc D. — L»*» i)rûn«lie.«, étant toujours réunies à leurs extrémités, ne peuvent s'écartar qne snr iioe longueur déterminée, d'où résulte une sorte de fuseau, dont le ventre doit correspoiidrv au point on'il s'a^t do dilater. — B, cm-senr mesttrant la profondeur à laqnelle Tinstnimont doit être introduit- .- C, dcnille indiqoAnt sur nne plaque graduée le degré a écartement des branches.]

»oV

FiG. 8. — Dilatateur de Thompson (*}.

Leçon m.] TRAITEMENT GÉNÉRAL. lhi

canal. En supposant, par exemple, que le calibre du méat soit n* 12 de la filière anglaise [n"* 23 de la filière française], la portion bulbeuse, si elle est saine, admettra au moins un n"" 20, voire même un n* 24. En conséquence, tout procédé de dilatation ou d'opération, dont TeOet se trouve limité par le diamètre du méat, ne peut rétablir qu'à moitié le calibre de Turèthre, quand ce dernier est affecté de stricture bulbaire.

Aussi mon instrument a-t-il été construit de manière qu'il puisse distendre la partie rétractée jusqu'à ses dimensions normales, et plus encore, la rompre, si on le désire, et cela sans intéresser le méat, ni être gêné par son diamètre. Je l'ai employé bien souvent, toujours avec de bons résultats. On ne doit s'en ser\'ir que pour les rétrécissements de la région bulbeuse. J'ai appris qu'on l'avait appliqué quelquefois à des angusties siégeant à 7 1/2 centim. du méat; c'est une faute : les rétrécissements de cette région réclament toujours l'incision, ainsi que je vous l'ai déjà dit. La distension forcée exige plus d'attention que n'en réclame le procédé de M. Holt. La divulsion, en effet, ne demande pas de grands soins, une fois l'instrument bien en place, et l'exécution en est très-facile : la seule pression de la main suffit à introduire de force le tube-mandrin à travers la stricture ; c'est là ce qui en fait, sans doute, un procédé séduisant.

Les bons résultats que fournissent ces opérations se maintiennent pendant un temps considérable. J'estime cependant que les bienfaits de Turéthrotomie interne sont encore bien plus durables que ceux de toutes les autres méthodes ; par contre, le manuel opératoire en est plus difficile et exige sans aucun doute une main exercée.

Un mot encore au sujet de quelques renseignements préalables qu'il est bon de recueillir avant d'entreprendre l'une ou l'autre de ces opérations, notamment l'uréthrotomie. Par exemple, vous avez tout intérêt à connaître d'une manière exacte si, indépendamment de l'obstruction principale, Turèthre ne présente pas un ou plusieurs autres points rétrécis. Vous devez encore préciser la situation et l'étendue du rétrécissement.

Si le n" H ou le n* 12 passe avec facilité jusqu'à 12 1/2 centim. ou 13 1/2 centim. de profondeur, vous pouvez compter que la stricture est unique ; mais quand votre instrument sera arrêté près du méat ou seulement à 5 ou 7 1/2 centim. de ce dernier, il vous arrivera plus d'une fois de trouver un second rétrécissement (1).

(1 ) La raison de ce principe diagnostique est facile à découvrir. Elle repose sur ce fait d'observation que les rétrécissements de Turèthre d*origîne blennorrhagique, c'est-à-dire les plus fréquents de tous, ceux que l'auteur a constamment en vue, ne peuvent occuper que les portions du canal qu'entoure une atmosphère de tissu spongieux; et ce fait Immême trouve sa formule dans la définition suivante : « Le rétrécissement blennorrha^qoe n'est autre chose qu'un épanchement de lymphe organisable et rétractile dans les mailles du fourreau sponfn^ux de Turèthre dont elle détruit l'élasticité, la muqueuse restant intacte ou, du moins, ne participant à l'altération qu'ultérieurement.»

Donc, hors du corps spongieux, pas de rétrécissement blennorrhagique. Aussi, lorsqu'une sonde se trouvera arrêtée par le fait d'une angustie uréthrale à 12 1/2 cent., elle sera parvenue à la limite de la portion spongieuse de l'urèthre, c'est-à-dire à la limite du seul territoire organique où puisse germer le rétrécissement en question ; il n'est donc pas étonnant qu'elle n'en doive pas rencontrer plus loin. Si, au contraire, l'iostniiiient heurte

LVi RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Leçon l?.

contre soit à l'orifice externe de Turèthre, soit sur les 5 ou 7 i/2 centim. antérieurs du canal, leur traitement diiïère sensiblement de celui du rétrécissement type situé un peu plus bas ; j*y consacrerai à la suite un paragraphe spécial. Â moins donc de mention contraire, les développements qui vont suivre auront trait au rétrécissement ordinaire, tel que je viens de vous rindiquer.

Quand un rétrécissement n*est pas très-ancien, il suffit généralement, pour le traiter avec succès, d'introduire dans le canal une série de bougies dont on augmente graduellement le calibre, jusqu'à ce qu'on ait atteint approximativement les dimensions normales de l'urèthre. Ce mode de traitement est connu sous le nom de dilatation simple. Le choix de Tinstrumenl a ici une grande importance. Les bougies flexibles et coniques, munies d'une olive à leur extrémité, afin de ne pas se fourvoyer dans une des nombreuses anfractuosités dont se trouvent accidentées les parois uréthrales, sont, en fin de compte, ce qu'il y a de mieux, au moins jusqu'à une phase assez avancée de la dilatation.

Cependant ces qualités elles-mêmes de flexibilité et de mollesse, si précieuses au double point de vue de l'innocuité et du peu de douleur de la manœuvre, peuvent devenir, pour l'instrument de gomme, une cause d'infériorité; je veux dire qu'à un moment donné, la dureté de la coarctation peut ofi'rir une insurmontable résistance au pouvoir de pénétration de la sonde.

Que faire alors? A quel expédient recourir? Faut-il abandonner la dilatation au profit d'une intervention opératoire?

FiG. 9. — Dilatateurs coniques d'acier, augmentant graduellement de deux numéros (fllière anglaise} de la pointe au corps de l'instrument.

Nullement, messieurs.

Vous aurez tout simplement recours à des instruments plus fermes, plus rigides, et, à cette période du traitement, il n'en est pas d'une introduction plus facile et d'une action plus sûre que les cathéters coniques d'acier poli, ou mieux argenté. N'allez pas croire que je vous recommande les petits calibres; ne prenez rien d'inférieur au jeu de sondes que voici ;• encore n'oserai-je confier le plus petit numéro qu'à des mains d'une prudence extrême. Le plus petit instrument est un n^'ô (filière anglaise), à la pointe; vous le voyez s'élargir ensuite graduellement jusqu'à une distance d'environ 5 centimètres, où il atteint un diamètre n* 8. Le suivant est n^" 7 à la

Leçon it.] TRAITEMENT. Lf

: d'une foule d'instruments qui sont tous susceptibles de donner d'exoelf lents résultais. Gardez-vous de borner votre choix à une seule méthode,

* que ce soit moi ou un autre qui vous la recommande. Bien au contraire^ ayez à votre disposition toutes les ressources de Tart ; aucune ne vous sera

[ inutile si les éventualités de la pratique vous mettent souvent aux prises

i avec les rétrécissements ou autres affections semblables. Habituez-vous

enfin à peser avec soin chaque cas, et optez toujours pour la méthode que

• vous jugerez la mieux appropriée à chaque individualité morbide.