II. TUOVfMN. — Hulnit, lie^ rnii;5 urïii

5^8 TAILLE. [PABT. «t

inslrumenl n'est d'ailleurs mis en usage par son inventeur qae pour élargir It m piréalablement faite avec le bistouri boutonné et servir de guide mx tenettes. Il te rapproche beaucoup pour la forme de celui de Cheselden, tel que nous le troufow dessiné dans la Chirurgie dMleister (fig. 163) ; il est seulement on peu moins poiolB. M. Crichlon se ser\it d'abord exclusivement du gorgeret tranchant, et obtint avec lui nombre de ses succès. Plus tard, il restreignit son emploi au cas de périnées

profonds ou de grosses prostates, employant le bistouri iNNh tonné dans les circonsUnces ordinabres. Ses deux gorgereU (qui, ainsi que ceux du docteur Keith, sont en ma possessloi) étaient construits sur le modèle Gline. Il n'est que Juste de reconnaître que c'est de cet instrument qu'il se servait dam ces cas difficiles où il obtint précisément de si remarquaM» succès, et que, en lui substituant le bistouri, il ne flt, de propre aveu, que céder au préjugé contre le gorgerel, avoir de reproche spécial à lui faire.

Les « bistouris cachés » ou lithotomes de toute espèce reposent sur le même principe et font partie de notre secead groupe. La dimension de l'incision dépend de l'ouverture de rinstrument, et est ainsi le fait plutôt d'une disposition mécanique que de la volonté ou de l'habileté de l'opérateur. Comae avec le gorgeret, elle a été fixée et décidée d'avance, et ne peut être modifiée par le chirurgien au moment même de lasection. Gorgeret tranchant et lithotome reposent essentiellemeot sur le même principe, quoiqu'ils diffèrent et par la forme et par le maniement : celui-là coupant de debors en dedans par pression; celui-ci coupant de dedans en dehors par traction. Le gorgeret doit à sa forme pointue de faire une incision mi peu moins large au fond qu'à rentrée, tandis que le lithotome coupe partout exactement dans la même étendue. Le col vésical est ainsi sectionné dans une plus grande étendue, fait FiG 173 — Liiho- ''"P^''^*"^ ^' ^"* ^^'^ peut-èlre faire regarder le gorgeret tome ciché du frère *îomme le plus sûr.

Cdme, modifie par Quant aux gorgerets mousses, incapables de couper, ce sont Charrière. plutôt eux dont on se sert comme conducteurs que ceux qoe

nous avons eus en vue jusqu'à présent. Ils ont pour but de dilater une incision prostatique déjà faite e\ de guider dans quelques cas l'introduction des tenettes. C'est dans ce sens que Cheselden envisageait cet instrument.

Voyons maintenant à choisir parmi ces divers moyens d'inciser la prostate. Il est plus simple, plus commode de n'employer que le bistouri, le bistouri à pointe, qui se recommande aux chirurgiens modernes comme un instpument tout à la fols sûr et convenable, et qui devra comme tel être employé de préférence, à moins de conditions particulières. C'est ainsi qu'opérèrent toujours Liston, Sir W. Fergusson, et, à University Collège llospital, M. Erichsen, et depuis lors ses collègues.

Il est des circonstances cependant qui doivent faire préférer le bistouri boutonné. Si le calcul est volumineux, il faudra une incision proportionnée, et comme on ne saurait la faire sans que la pointe quitte la (tannelure, il est plus prudent que celleci soit mousse. Lorsque le périnée est profond, chez des sujets très-gras par exemple, ou atteints d'hypertrophie prostatique, en sorte que le doigt ne peut suivre le bistouri jusqu'au col de la vessie, j'ai coutume de faire la dernière incision avec le bistouri, boutonné puis de la dilater avec un gorgeret mousse qui me sert en

Cmat. 11.] TAILLE L

ini^Mie lemps de coiHJucleur pour les tend iii|Ltt.' dans plusieurs cas de diïvelojijiemeni

Vous nviins une rcmiirqui^ importa ^tato-vé6icale, c'est son manque de pa lii^ieltn. Les auteurs invitent l'opéralei ilu col vésical et indsiun des tt^umei

En pratique, il n'en est jamais uii rarement. C'est là nu Tait qu'il esl b sur la planche d-joiulc- montrera la (lifaul di- parallélisme n'est pas,

<< i< il semble tout d'aboi^l, un

<)aiL^'('j pour l'exlraclioti delà pierre, lundis qu'une incision profonde, presque perpendiculaire h la superficielle, est incontestablement

580 TAILLE. [Pin. m.

une branche en bas, i autre en haut, on les ouvre avec précaution, mais largement, et, comme ce qui reste d'urine s'écoule au dehcMTS, il est probable qu'on saisira la pierre entre les mors en les fermant; sinon, les tenettes restant fermées, on les inclinera à droite et à gauche pour recoiinattre où se tient le calcul. Supposons qu'on le sente sur le cùté extene des tenettes encore en position d'introduction, tandis que le mors inférieur est maintenu, immobile, on h\{ basculer l'autre branche; quand rpUTertmf sera suflisante, on tournera les tenettes du côté de la pierre, et on ne les fermera plus que lorsqu'on sera à peu près sûr de les avoir chargées. S'il ei est ainsi, et que l'extraction paraisse facile, on y procède tout de suite, aptes avoir toutefois imprimé à l'instrument un léger mouvement de rotation sur son axe pour s'assurer qu'il n'a saisi que le calcul. Si l'écartement de$ branches indique des mors largement ouverts, on glissera le doigt indiceteur le long de l'instrument pour reconnaître les dimensions et la position du calcul, et l'engager mieux s'il est possible. Son grand diamètre doA être dans l'axe des tenettes, tandis que le plus petit est embrassé par les mors. Si l'on n'a pas saisi la pierre, on continue les tentatives avec prudence^ évitant avec grand soin toute manœuvre brusque, sans but, mal calculée. Quoi" qu'il en soit, le calcul une fois pris, on en fait l'extraction avec lenteur et précaution : c'est à ce moment en eiïet que la dilatation de la phie vésicale et prostatique arrive à son maximum; aussi faut-il, plus que jamais, pour le bien du malade, procéder ave:i douceur et réflexion. Les tenettes sont seiTées suffisamment pour ne pas laisser échapper la pierre, mais pas assez pour l'écraser. On leur imprime de petits mouvements de latéralité, tandis qu'on fait une traction soutenue dans Taxe de la plaie, c'est-à-dire suivant une ligne oblique en bas et en dehors, vers la droite de l'opérateur. On ne saurait trop faire remarquer l'importance d'agir lentement et prudemment pendant cette manœuvre.

L'extraction faite, on conduit un explorateur dans la vessie, et l'on cherche avec soin s'il n'existe pas d'autres calculs. On peut, dans le même but, examiner la pierre extraite, voir si elle offre ou non des facettes ; toutefois ce dernier signe est souvent trompeur. On peut trouver un calcul à facettes bien qu'unique, ou un calcul lisse, quoiqu'il yen ait plusieurs. En découvre-l-on un ou plusieurs, on se conduira à leur égard comme pour le premier, évitant de léser la vessie par des manœuvres brusques ou violentes: c'est là le seul danger à craindre à ce moment.

Si le volume du calcul est tel que, bien que. saisi dans la meilleure position compatible avec sa forme, on ait un écartemenl considérable des branches, écartement qui ne permet pas d'espérer l'extraction à travers la vpie préparée, il faut choisir absolument entre un des deux moyens suivants : agrandir l'incision ou broyer la pierre sur place.

Il est rare cependant qu'on se trouve dans cette alternative. Des pienx^s pesant 275 grammes ont pu être retirées entières par le simple procédé de l'incision, et ceci avec succès. Le broiement dans une vessie vide, qui se contracte sur le calcul, est un dangereux expédient. Toutefois on a généralement coutume, depuis quelques années, d'y recourir lorsque le volume

■ 4JU calcul est tel qu'an ne saurait pr

lia pai-raJUment réussi dans un cas oti

Qmtrirme Icmps. — Avant d'aller

- <|u'ou iH'Ul avoir fi combattre à chaqi jl [ini'b^e sera lit^e lo pluH souvent, qu fond de In plaie, il fiiul t>pongei' ave lier Vil ost possible. Ne peut-on fair 4l-ouvcr bien quelqucrois do la li^atui «tnbiiisse le point saignant dans I coui'bi.'. puis on lie. Dans les cas dilï téuiiculuni repi-ésenté ligure 157, pa^ la partie niêlniliquc n'est ratlRcbrà pression, et peut en être st>paréi; It ' vaisseau ouvert; on lie Torlenient 8< diatement au-dessous; on dèvisso la

)<.-w.phol .Inné tn nt»;» J» flT.»ic nvn

582 TAILLE [Part. m.

Le sang noir, coulant abondamment, mais sans jet, rhémoirhagie veineuse en un mot, reconnaît pour point de départ en général une des veines qui entourent le sommet de la prostate, mais le lieu précis est le plus souvent très-difficile à constater exactement. On ne saurait lui opposer le tamponnement ordinaire avec la charpie ou l'éponge; il est absolument sans effet, dissimulant Thémorrhagie (en enfermant le sang dans la cavité vésicale] plutôt qu'il ne l'arrête. Un moyen plus efficace s'obtient par une légèi*ê addition à la oanulc qu'on a coutume d'introduire après l'opération pour assurer l'écoulement de l'urine. Cette addition consiste à fixer sur la canule, à environ 2,5 centim. de son extrémité, un linge fin ou mieux une mousseline douce et solide tout à la fois, qu'on dispose, si je puis me servir de cette expression, en forme de jupon, s'étendant jusque vers l'extrémité extérieure. L'étoffe n'est pas accolée sur le tube, mais plissée de manière à laisser un peu d'espace libre. La canule ainsi disposée est portée jusque dans la vessie, puis Hvec des boulettes de charpie on remplit autant qu'il est nécessaire la cavité comprise entre l'enveloppe et la canule. On peut ainsi obtenir un tamponnement parfait dans toute l'étendue de la plaie. [Au lieu d'une canule ordinaire habillée comme le conseille M. Thompson, on se sert avec avantage^ en France, de la canule spéciale dite canule à chemise (fig. 156, page 568). Gr&ce à une rainure destinée à recevoir le fil constricteur, on n'a pas à craindre de voir glisser la chemise soit pendant l'introduction, soit pt^ndant le tamponnement. ]

Quand 11 n'y pas d'hémorrhagie à proprement parler, venant de tel ou tel Yaîsseau, mais un suintement de sang général, on* obtient de très-bons avantages de l'application du froid, soit qu'on applique des vessies pleines de glace à l'hypogastre et au périnée, ce qui peut être un puissant auxiliaire dans le cas d'hémon*hagie veineuse, soit qu'on pratique plusieurs injections d'eau froide dans la plaie, soit enfin qu'on établisse une sorte d'irrigation continue. Voici alors comme on procède : Dans un vase suspendu au-dessus du lit et contenant de l'eau et de la glace, plongent par un bout deux ou trois longues mèches de coton, dont l'autre extrémité est appliquée sur le malade; elles entretiennent ainsi un léger courant liquide sur les aines et le périnée. Une étoffée imperméable reçoit au fur et à mesun» cette eau et la conduit dans un bassin disposé à cet effet. Un coussin un peu dur sera glissé sous le bassin, de manière à le tenir légèrement élevr dans le double but d'avoir une position favorable à l'hémostase, et d evitei' la chaleur du lit, surtout si celui-ci cède sous le poids du ïnalade.

Il est de règle absolue de ménager autant que possible les forces du patient, et, par suite, de ne négliger aucun écoulement de sang. Aux moyens que nous venons d'indiquer, on joindm avec avantage, dans quelques cas, le traitement médical des hémorrhagies (que nous n'avons pas à décrin» ici), et particulièrement l'opium à petites doses.

Que cette hémorrhagie n'ait pas eu lieu ou qu'on s'en soit rendu inaîln% on a coutume d'introduire par la plaie, jusque dans la vessie, un tube de gomme élastique long de 15 à 18 centimètres, pour assurer l'écoulement de l'urine, en empêchant l'occlusion de la plaie vésicale par agglutination

Chap. u.] taille latérale. 5S3

OU toute autre cause. Des lacs fixent ce tube à un bandage de corps. Il faut éviter avec soin qu'il ne fasse une saillie trop considérable du côté de la vessie, et ne devienne ainsi pour elle une source d'irritation. Ce tube est-fl réellement utile? C'est un point plus que douteux; plusieurs opérateurs s'en sont passés sans avoir à le regretter. J'ai agi de même dans quatre cas récents, et la plaie m'a paru se fermer mieux et plus vite.

Traitement consécltif. — L'opéré est reporté dans son lit. Celui-ci sera formé de matelas fermes recouverts d'une toile imperméable. Un drap sec et chaud est placé sous les fesses pour recevoir tout ce qui coulera par la plaie. Pour pouvoir surveiller facilement et cet écoulement et la plaie, il est bon que le pied du lit soit placé vis-à-vis d'une fenêtre. Les membres inférieurs, en demi-flexion et légère rotation en dehors, sont soutenus par des oreillers. L'infinnier surveillera attentivement l'écoulement de lurine et le suintement de sang pendant les vingt-quatre premières heures; si le tube parait bouché, il faudra le nettoyer en y passant une plume garnie de ses barbes. Ce qu'on désire, ce qu'on attend, c'est, au bout du premier jour, l'écoulement d'une urine claire, non sanguinolente, preuve évidente que toute hémon'hagie a cessé, et que les reins fonctionnent bien. En cas de spasmes, d'agitation, de douleurs vives, on donnera l'opium à haute dose; mais il vaut mieux s'en passer, à moins de nécessité absolue. Je ne saurais approuver cette conduite toute de convention, qui consiste à prescrire de 30 à 40 gouttes de teinture d'opium ou de liqueur de Battley, par cela seii! que le malade a subi une sérieuse opération ; chez beaucoup de sujets, en effet, c'est une cause de troubles stomacaux et hépatiques, de paresse intestinale, d'où inappétence et digestions difficiles.

La propreté est de la plus haute importance. On changera fréquemment les draps de lit; on passera de temps à autre une éponge mouillée sur le périnée et les environs de Fanus; toute cause de malpropreté sera évitée avec soin. Une serviette propre, repliée plusieurs* fois, sur elle-même, sera toutes les heures placée devant l'orifice du tube, et celui-ci enlevé, sous rincision, pour recevoir l'urine.

Comme régime alimentaire, le malade sera soumis tout d'abord à une diète non excitante, telle que lait, bouillon de viande, et Ton attendra, pour donner des aliments solides, que l'estomac les réclame. Il n'est pas nécessaire de se hâter de purger ; trois ou quatre jours peuvent s'écouler après l'opération avant qu'on ait à s'inquiéter de ce coté. J'ai \'u au contraire survenir une vive inflammation des viscères pelviens à la suite d'un purgatif intempestif.

S'il n'y a pas eu tendance à saigner, on pourra retirer le tube au bout de vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures; dans le cas contraire, .il vaut mieux le laisser trois ou quatre jours que de risquer de tirailler les parties: il est rare, d'ailleurs, qu'on soit obligé d'agir de la sorte. — A mesure que le temps passe, il faut redoubler de soin, surtout s'il s'agit d'un vieillard, pour protéger contre toute irritation la peau du dos et des fesse^ ; faute de cette précaution, on pourrait voir survenir des excoriations. Dans ce but, on garantira la surface cutanée du contact de l'urine, en l'enduisant

58â TAILLE. [Part. m.

de céral, puis de temps à autre on fera des lotions, soit astringentes pi^opi^ement dites, soit avec un mélange deau et d*eau-de-vie ; enfin, on veil^ra à donner au malade une position convenable : la tête, les épaules, la moitié supérieure du tronc, sont tenues élevées, de sorte que la plaie soit en un point aussi déclive que possible. Le patient dcM-a se coucher tour à toar sur le côté droit et sur le aUé gauche, pendant quelques heures, pour ne pas laisser l'urine et les autres liquides couler toujours du même coté. .

Après vingt-quatre heures, les lèvres de Tincision sont un peu gonflées; aussi arrive-t-il souvent que Ton voit à ce moment Turine passer deux ou trois fois par Turèthre; mais, vingt-quatre ou trente-six heures plus tard, elle s'échappe tout entière par la plaie. Ce ne sera que du huitième au douzième jour, chez ladulte, qu'il faudra s'attendre à la voir de nouveau passer en partie par Turèthre, et trois semaines environ après l'opération (|u'cHe cessera de traverser la voie anormale. Il v a d'ailleurs à cet é":ard de grandes différences : le trajet périnéal met parfois nombre de semaines avant de se fermer, ou même reste indéfiniment fistuleux, tandis que c\nt d'autres sujets il se réunit par première intention. Ce serait faire injun^à ia mémoire de M. Crichton que de ne pas nous arrêter un moment sur ce dernier point, un de ses sujets favoris. J'avoue toutefois qu'il me parait difficile d'y attacher grande importance. Il en cite 30 cas tirés de sa pratique, — proportion considérable ! — Parmi les malades qui se sont présentés à lui, il a choisi, pour obtenir ce résultat, les plus sains et les plus vigoureux. Ses incisions étaient faites nettes et régulières, de manièiv à présenter des surfaces capables de se réunir vite ; pas de tube dans la plaie, un simple plumasseau de charpie mouillée appliqué sur elle, et les jamhr^s liées ensemble, tel était son pansement. Parfois il se produisait une n?l<'ntion d'urine avec vives douleurs, auquel cas le malade était mis dans un bain de siège chaud : c'était là son remède favori pour toute douleur abdominale aigué survenant dans les vingt -quatre ou trente-six premières heures. Mais si la pierre était gi'osse, avait offert des difficultés d'extraction, ou si le sujet était débile, il employait généralement le tube, et ne cherchait pas à obtenir la réunion immédiate. Il est remarquable combien les divers opérateurs diffèrent d'opinion sur la valeur du tube; car si, pour les uns, sfin emploi est une condition sine quâ von du succès^ c'est pour les auti*es un fait shns importance. Qu'il garantisse les surfaces saignantes du cxiDtact de l'urine, comme on l'a dit, c'est un fait qui ne peut se soutenir après réflexion, et qui tombe devant l'observation, puisqu'on peut voir constamment le liquide urinaire couler aussi bien le long de ses parois que dans son canal. Mais c'est certainement une garantie contre la l'étention d'urine, et parfois un nioyen hémostatique, comme nous l'avons vu; toutefois il peut être une cause d'irritation pour la vessie, et j'ai vu un siijet i*emarquablement soulagé par son enlèvement prématuré.

Pour les divers accidents pendant et après l'opération, comme |K>ur le> dangers ou les difficultés de son exécution, voyez chapitre YI.

Procédé de Key avec cathéter droit. — A côté de la taille latérale, que nous connaissons maintenant, et comme une de ses modifications, trouve

OiAP.H.] TAILLE LATERALE.

place le procédé de M. Aston Key, sui- un conducteur rectiligne, avec faveur par beaucoup de ses meilleurs élèves, il est encore aujourd'hui préféré par eux roniine il le fut par cet émineiil chirui^ien jusqu'à la lin de sa carrière. Xous empruntons sa propre description, qui indique nettement sa manière de procéder, qui est celle mise en usage aetuollement par les chirurgiens de Guy's ilospital.

" L'opéiation se pratique de la manière suivante : I ii aide tenant le conducteur (ou cathéter droit), la [mijtnée légèrement inriinée vers l'opérateur, on incise les parties superficielles dans l'étendue ordinaire, avec fe bistouri, jusqu'à ce que sa pointe ail pénétré dans la cannelure et s'y soit solidement engagée, ce dont on peut s'assurer par la sensation transmise. Le bistouri fortement maintenu dans celte position, l'opérateur prend de sa main gauclie la poignée du cathéter, et l'abaisse jusqu'à ce qu'il l'amène dans la position représeulée planche lli 'c'est-à-dire formant avec l'horizon un angle de 30 degrés environ. Alors, imprimant un mouvement simultané aux deux mains, on tourne la cannelure et le tranchant du bistouri obliquement vers le aWé gauche du malade. Le bistouri se trouve amené ainsi dans la position convenable pour inciser la prostate; on s'assure de la direction du conducteur, puis on fait glisser lentement dans sa gorge l'instrument Irancbant, sans crainte de voir sa pointe s'échapper. On peut alors le retirer, soit le long du cathéter, soit de niaiiièi-e à augmenter l'incision, selon telle ou telle ciivonstance signalée plus haut. Donnant le bistouri à l'aide, le chirurgien prend le cathéter de la main droite, tandis que l'index gauche est conduit sur lui jusque dans l'incision prostatique. Il l'etin- alors le conducteur et !'«■change contre les tenettes, qu'il guide le long de son doigt jusque dans la cavité vésicale.

> Si la plaie prostatique est tiop étroite j>our le calcul et ne saurait le laisser passer qu'en usant de violence, il vaut toujours mieux agrandir avec le bistouri que d'exposer le malade aux dangers qu'entraîne fatalement la dilacénilion des parties(l). »

586 TAILLK. [Pkkt. lU.