CHAPITRE III

OPÉRATIONS PÉRINÉALES CENTRALES

Nombreux essais dans le but d'améliorer la taille latérale. — Taille bilatérale de Dupaytreo. — Taille médio-bilatérale. — Taille médiane. — Procédé du docteur Buchanan. — Taille recto-vésicalc. — Modifications diverses. — Incision cl broiement combiaés. — [Lithotritic périnéale.] De la taille chez les enfants.

Nous avons consacré tout le chapitre précédent à décrire avec soin et complètement la taille latérale, par cette raison que la plupart des préparatifs que nous avons minutieusement énumérés appartiennent aussi bien aux autres procédés et se trouvent ainsi signalés une fois pour toutes; et aussi parce qu*elle peut être regardée comme le type auquel nous comparerons les méthodes diverses qu'il nous faut envisager maintenant.

Taille latérale. — La taille latérale est-elle toujours le meilleur mode opératoire pour extraire une pierre vésicale par la région périnécUe?

Tel est en effet le problème posé depuis des années et qui aujourd'hui encore se présente à nous, moins important toutefois, puisque nous avonsdans la lithotritic un moyen certain de guérison des petits calculs.

Que la taille latérale n'ait pas toujours répondu à ce qu'on attendait d'elle, ou tout au moins aux désirs de beaucoup de chirurgiens, c'est ce que l'on peut conclure des nombreuses tentatives faites de temps à autre pour découvrir quelque chose de mieux. Témoin les tailles recto- vésicaie de Hoffmann, L. J. Sanson (1 ) et Vacca, — bilatérale de Dupuytren, — médio-bilaiérale de Civiale, — médiane des chirurgiens italiens, telle que J a s\ bien défendue en ce pays M. Allarton, — sans parler des innombrables modifications insignifiantes tour à tour proposées, oubliées, puis reproduites.

Un point frappe tout de suite un observateur attentif : Toutes les autres opérations qui, à un moment donné, ont pris rang dans la science ou éveillé l'attention du inonde chirurgical, se font essentiellement au cenln» du périnée et non sur les parties latérales. Toutes en un mot sont centrales en opposant ce mot à celui de latéral.

Il en est une sans doute qui s'appelle bilatérale, mais nous verrons bientôt qu'elle se rattache absolument au groupe dit central.

Pendant ces cinquante dernières années surtout, il y a eu une conviction croissante que les incisions périnéales latérales exposent à de graves dangers, évitables par l'incision purement centrale.

Premièrement, on a pensé que, pourvu qu'on ne lésât pas trop le bulbe, on était plus à Tabri par cette voie des hémorrhagies graves, les gros vaisseaux occupant les parties latérales, celles qu'intéressent les procédés de même nom.

Deuxièmement, on a cru aussi que l'incision centrale exposait moins

(1) L. J. Sanson, Des moyens de jmrvenir à la vessie par le rectum, thèse dc-doctorat. Paris^ 18 décembre 1817.

Chap. m.]

OPÉRATIONS PÉRINÊALKS CENTRALES.

à franchir tes limites de la prostate, et par suite à ouvrir ces traînées celluleuses interposées aux divers viscères de lexcavalion pelvienne.

Sans doute tout le monde accordera que si Ton ne tient compte que des conditions anatomiques, elles prescrivent dans toute taille périnée d'éviter dans la première incision les parties supérieures et externes du périnée-, et de ne pas franchir dans Tincision profonde les limites de la prostate. Mais, à C(Àé de cette nécessité anatomique, il en est une autre pratique, moins évidente peut-être au premier abord, mais non moins puissante, et qu'il faut concilier avec la première : nous voulons parler de l'importance qu'il y a à faire une plaie vésico-prostatique assez large pour laisser passer et rinstrument et la pierre sans qu'on ait besoin de tractions immodérées capables de déchirer, soit le col vésical, soit les parties molles. C'est la différence de ces deux points de vue, là anatomique, ici pratique, qui divisera toujours probablement les Ifthotomistes en deux camps : l'un plus soucieux des indications tirées de la dissection ; l'autre craignant surtout la dilacération des parties si l'on fait une plaie insufli santé. I>a difficultr est d'accorder ces deux indications, de trouver juste le ternir milieu. On ne saurait prescrire de loi absolue : ce sera au savoir et au jugement de l'opérateur à choisir et à décider dans chaque cas donné.

Taille bilatérale de Dupiïtren.

— C'est sous l'influence dès considérations anatomiques que Dupuytren fut conduit à son procédé de taille bilatérale. Éviter sur les pallies latérales les artères volumineuses nées du tronc de la honteuse; — en avant, le bulbe; — en aiTière, le rectum; — profondément, les tissus périprostatiques, en remplaçant la gmnde incision latérale unique par deux petites ravonnant du centre, tel est le but qu'il poursuivait, lorsqu'il mit pour la première fois sa méthode en pratique en 1824.

Après avoir introduit un cathéter cannelé sur la convexité, il fait audessus de l'anus une incision curviligne à concavité inférieure. Le milieu de cette courl)e, son point le plus élevé, si l'on aime mieux, est situé à 20 ou 24 millimètres environ de l'anus, tandis que les extrémités se terminent à égale distance entre l'orifice anal et la tubérosilé ischiatique correspondante. .\près avoir divis^'^ la peau, le fascia superficiel, quelques faisceaux du sphincter externe, on incise la portion membraneuse de Turèlhre trans-

t'it;. 177. — Incisions dans la taille bilatérale; le trait pMn Indique Tincision profonde; la lijrne pointée f la superficielle.

rj88 TAILLE. (Pam. in.

versalcnienl el assez largemenl pour permettre d'introduire dans la rainure du cathéter rextréniilé d'un lithotome double qu'on pousse jusque dans U vessie; lorsqu'il est anMvé au contact de la pierre, on retire le conducteur. Les lames sont alors ouvertes au point marqué d'avance; puis, veillant à ce que l'instrument reste bien médian, on le retire horizontalement, (ta obtient ainsi une incision non pas tout à fait transversale, mais lé^èr^ment oblique en bas, du col de la vessie et de chaque lobe prostatique. Dans les années suivantes quelques modifications sans importance fureol

jj apportées par divers opérateurs ; mais elles n'of-

frent qu'un intérêt historique et aucune valeur pratique.

La figure 178 représente le lîthotome double dont se servait Dupuylren.

[On a reproché à ce lithotome d'avoir des

FiG. 178. — Lithotome double einplové pour les FiG. 179. -- Lithotomo double »rAuuis*at *' • tailles bilatérales et médio*bilat<Vales (*).

lames trop minces, susceptibles de plier et ne produisant pas mu* plaie véritablement égale à leur écart. C'est pour obvier à cet inconvénient, qu'Amussat fit construire le lithotome re|)résenlé fig. 179 :]

Taille médïo-bilatérale. — Xous arrivons à la méthode décrite jKir Civiale dans son Parallèle publié en 1836 (1). Peu satisfait des n'»>ultats

(i) Civiale, Parallèle des divers moyens, etc. Paris, 183G, p. 192 et 217.

{*) A, vi? servoul à régler l'èrarteuient îles lnmft> ; C, lam»'* forûu'o»' ol (•nrhèc* diin- le fi«irr«»an : I*, I i» "tmment onvert.

(••) I^s laines, taillé*»* en biseau, «o ro<'ouvpent parfaitciuent a létnl tU: rt»!*©*. I» et A, «stinme lie. 178.

CB^P. m.] OPÉRATIONS PÊRI!fÊALES CENTRALES. 589

de l'opération bilatérale et redoutant la taille latérale pour les raisons ana* toroiques si^alées plus haut, il mit pour la première fois ce procédé en usage en 1829, et continua à s'en servir depuis. Pour ma part, je l'ai vu réussir brillamment entre les mains de son inventeur, et j'ai été, je pense, le premier à le pratiquer dans ce pays sur un malade qui se pi'ésenta à moi en automne 1861 ; j'y ai eu recours plusieurs fois depuis (1870).

Voici Topéralion. Un cathéter cannelé sur la convexité est introduit et maintenu solidement par un aide, qui l'appuie cx)ntre les pubis. On incise sur le raphé médian même dans une étendue de 3,5 centim., immédiatement en avant de lanus, juste dans la direction du cathéter. On coupe ainsi couche piir couche, en évitant autant que possible de léser le bulbe jusqu^à ce qu'on arrive sur la portion membraneuse de lurèthre, qui est ponctionnée suffisamment pour pennettre d'introduire facilement Textrémité d'un lithotome double, analogue à celui de Dupuytren, mais droit au lieu d'être courbe. On le fait glisser le long de la cannelure jusque dans la vessie: puis, suivant la même voie, on le ramène à soi sans changer sa position, divisant ainsi le col vésical, la prostate et raponé\TOS4^ moyenne, suivant une ligne horizontale. L'orifice cutiuié de la plaie a une fonne ovale, telle que la prend au p<'»rinée toute incision verticale; aussi le lithotome à sa sortie n'incise-t-il pas la peau transversalement. L'introduction des tenettes guidées sur le doigt n'offre rien de sp^'cial, mais permet de reconnaître que les incisions profonde et superficielle se correspondent parfaitement, offrant une voie facile et directe pour le passage de la pierre.

J'ai vu Civiale extraire ainsi une pieiTe pesant h5 grammes chez un homme de quarante-cinq ans, qui se rétablit rapidement.

I/incision profonde ou horizontale est moindre que par le proc4»dé

de Dupuytren. qui donnait aux lames du lithotome un écarleniont de 51 à 37 millimètres, tandis que Civiale conseille de ne pas dépasser en général 25 millim., et de n'atteindre 31 millim. que tout à fait exceptionnellement.

Taille médlvne. — La méthode italienne ou médiane, connue ici sous le nom de Procédé de Allarton, se pratique de la façon suivante : L'opérateur ayant introduit le cathéter à cannelure médiane, le confie à un aide chargé de le maintenir appuyé contre la symphyse et exactement dans le plan médian. Avec rextn^mit/* de Tindex gauche placé dans le rectum, la face

Vie. 180. — Incisions superficielles p( profonde^ dans l'opération médio-bila (craie.

590 TAILLE. [PAir.B.

palmaire en haut, il i*econiialt el marque la position exacte du sommet de ]a prostate. Saisissant alors un bistouri long et étroit, il le fiiit pénétrera 12 millim. en avant de l'anus, sur la ligne médiane, et renfonce sans hésiter jusqu'à la cannelure, qu'il atteint en perforant Turèthre vers sa] poitMi: membraneuse; cette manœuvre est rendue assez facile par laprésaaœdB doigt dans l'intestin. Après avoir poussé pendant quelques lignes le oontm vers la vessie jusqu'à ce que son dos (tranchant à cet effet dans une petite étendue) ait divisé le sommet de la prostate, on incise en haut, sectionoiDl l'urèthre dans une petite portion et les parties molles dans une longuev de 31 à 37 millimètres, selon les cas.

Un bouton est introduit alors par la plaie jusque dans la vessie poyr servir dé guide au doigt indicateur gauche; en même temps, le cathéter est enlevé. Le doigt peut alors sentir la pierre, mais il est surtout chargé dt dilater la plaie. Au cas où il serait insuffisant, M. Allarton conseille le dik^ tateur à eau du docteur Arnott. Dans le même but, M. Tealcs, de Leedii

a fait construire et employé on lih latateur mécanique à branches. Je no puis cependant ni m*associ^à cette pratique, ni conseiller remploi d'une a force mécanique i pour dilater les parties qui constituent le col vésical, car je crob plus sage de faire une nouvelle incision, lorsque c'est nécessaire.

Sans rien changer à la manièf« d'inciser, je préfère la section couche par couche (lelle qu'on la pratique dans les autres procédés de taille) à la méthode par transfixicm décrite plus haut : c'est ainsi que j'ai procédé dans la plupart de mes opérations de taille médiane, avant soin de maintenir le doigt dans le rectum i)endant les derniers coups de bistouri pour bien sentir sa position et proléger l'intestin.

Les ijicisions, telles ((ue nous venons de les décrire, diffèrent peu de celles de Marianus, si ce n'est qu'elles sont plus postérieures que dans l'ancienne méthode, et qu'on n'a ainsi qu'à dilater une partie moindre de l'urèthre, à savoir, la seule portion prostati(jU(\ Or, comme nous lavons déjà fait remarquer, le danger du procédé de Marianus venait de la déchirure forcée de l'urèthre et du col, mode opératoire infiniment plus fatal que l'incision par le bistouri. Mais la théorie anatomique, toute-puissante à ce moment, avait malheureusement proscrit l'instrument tranchant.

De toutes les opérations de taille, c'est certainement la médiane où l'on coupe le moins pour arriver à la vessie. Or, elle semble devenir dange-

KiG. 181, — Iiirisions do la taille médiane.

r.flAP. in.] OPÉRATIONS PÉRINÉÂLES CENTRALES. 591

lieuse en raison directe des lésions par déchirure ou pi*ession exagérée •f|u'on vient, sous le nom de dilatation, ajouter aux incisions, qui n'intéressent, par le procédé ordinaire, que deux organes importants : le bulbe ^ans une petite étendue et la prostate seulement à son sommet. Si donc les .parties profondes sont plus résistantes, moins souples que de coutume^ ou si la pierre est plus volumineuse qu'on ne l'avait prévu, il est l)on, pour se donner plus de place, d'inciser à gauche, dans la même direction que pour la taille latérale, mais dans une moindre étendue. Cette incision additionnelle est faite, après ouverture de Turèthre, au moyen d'un long bistouri droit boutonné, conduit sur l'index gauche, et permettant d'inciser autant que le chirurgien le juge convenable. Si l'on n'a pas recours à ce petit artifice ou à tout autre semblable, on n'a qu'une plaie étroite où le doigt se sent fortement sen*é, et qui me semble nécessiter absolument un <lébridement dans le cas d'un gi'os calcul.

D'une façon générale, il ne faut pas perdre de vue cette déduction anatomique, que nous avons déjà eu occasion de signaler, à savoir, que toute opération pratiquée sur le raphé médian, entre l'anus et la symphyse, ne saurait, à moins qu'on n'y adjoigne une incision transversale, livrer passage à un calcul volumineux sans exposer à des di lacérât ion s dangereuses. Il ^suffit de jeter un coup d'oeil sur le détroit inférieur du bassin pour s'assurer •combien l'élroitessse de l'espace moyen, limité par les branches ischiopubiennes, contraste avec l'étendue fournie par les incisions latérales.

Opération' dk Bixhaxan. — On se sert ici d'un cathéter coudé, d'où sji dénomination ordinaire de « taille avec conducteur coudé » ; mais ce n'est pas là sa seule différence, bien que ce soit un de ses cai-aclères distinctifs •et même le principal au premier aboitl. C'est ce point qui a le plus fi*appt'? en général, faisant négliger par là même le fait vraiment capital. C'est e^ssentiellement une opération centrale, mais avec une incision profonde plus étendue que dans la taille médiane. L angle du cathéter a |)our but d'offrir un guide sûr et facile jusqu'aux parties profondes portion membraneuse de l'urèthre et sommet de la prostate, qu'on doit inciser. Ce conducteur n'est pas nouveau : il y a un siècle ou plus même qu'on Ta mis en usage pour la taille latérale ; ce qui n'ote rien d'ailleurs au mérite qu'on peut attacher au procédé actuel.

Guidé par les considérations anatomiques qui lui faisaient redouter les ilangers de la taille latérale, le docteur Buchanan, de «ijasgow, appelait <»n 1867 l'attention sur les avantages de la méthode cenli-ale, et aussi d'un eathéter coudé à angle droit comme guide dans les incisions. I) est étonnant que son procédé n'ait jamais encore été exactement décrit chez nous. C'est M. Buchanan lui-même qui a bien voulu me communiquer, comme étant actuellement la description la plus exacte, un article français. J'avoue que jusqu'alors je n'avais pas eu une idée nette de celte méthode, dont voici le résumé.

Au lieu d'être courbe, le cathéter, à cannelure latérale profonde», se coude brusquement à angle droit à 7,5 centim. de son extrémité. Il est introduit dans l'urèthre jusqu'à ce que son angle vienne, comme le reconnaît Tindi-

ït(2 TAILLE. [Put

(«le ur gauche placé dans le rectuni, s'ti[)pli<]ufr coiiliv It .'umiitKlilrh 1 (H-oslate ; au delà, on peul embra^seï' lu glanilu facileinonl mtro Inlnmile du conducteur et la pulpe de l'index. Dêpriniant alora lorlniintli -prostate, on fait saillir l'angle du mllii^Icr >ers ]v |K-riiit^ uti un k m racilement. Un aide maintenant feulement le conducteur dans cdlr ^ tion, l'opérateur, son index gauchi' loujou'rs dans le rectum, plungua long bislouri droit juste au niveau de la saillie fonni'-e par l'an^ du» théier, directement en avant de l'anus |iiir conséquent. CV&I de la an | droite, la face palmaire regardant en liant, qu'on tient riastruiiirnl liuchant, la lame horizontale et le tiiinrhnnt tourné vers le o'iti' gauche ii malade. On le pousse directement li^ loii|! de la cannelure jusqu'à \'avi final. On piinètre alors du premier coup dans la vessie, en aitantsoiuJi t<'nir pendant cette manœuvre la lame tianchante pai-allèle à la parlic mniinalc ou cannelée du cathéter. Puis on retii'e lentement le bti^tuuri, nus en incisant, d'abord en ddiond on tms, dans une largeur unfei supérieui-e aux dimensions de h lame elle-même, put> direetciwi' i-n lias, dans une même éteniiir- U plaie ainsi faite décrit uu ipait de circonférence en avant el »

gauche du rectum comme i-coW.

Ouanl à l'incision supeiiicielle, «ii( embrasse de méiue l'auus oit le doigt est resté engagé tout Iv IwrpSv et mesure environ 31 millimélm- On se sert pour celte opcralinn d'un long bistouri droit diml In lame, large de ti inillimètres H riiu])anle dans une cteiidne de 7, S ifutim,, se termine par une poiiitf il double tranchant, ce qui permet de la faire pénêtrei- plus facilement.

C'est essenlielk'in<-iil une opii-atîon centrale évitant les grosses artères des pailies latérales, n'intéressant pas le bulbe, mais divisant la pa^ lie gauche de la prostate dans une petite étendue. C'est là, pour ainsi dire, selon l'expression de Uuchanan lui-même, une moitié de la taille de Du- )iu}tren. Si le calcul est gros, on incise aussi la prostate k droite, ce qui ramène presque entièrement au procédé que nous venons de rappeler, Maison lieut agrandir auli-ement : il suffit pour cela de poursuivre la direction première de l'incision prostatique bien au delà des limites assignées par le docteur Buchanan; il est vrai qu'on n'a plus alors qu'une taille latérale faite très-lias dans l'excavation pelvienne (i).

(I) On doit nu docteur Coriwt, de Ginsgow, un conducteur exierue caonelé, arlicuU

fllkr. m.] OPËltlTIONS PËRIN

' Tailu RKcTo-vÉsiCALE. — Le palici en gros cathéter à raiuure médiane t 4ianc. Teimnl de la iiiniii droite un chirurgien le glisse à plat le long de dans le rectnm, et reconnaît avec .Quand 33 k bO niillimëtrRS de la la iRiidis qac la inaiu droite porte le t «Ulhéler, l'index gauche soulève et p( divise ainsi dans un preioiiir teinpi externe, les légunients, et les partia dans une étendue d'environ 2 cent arrivé sur le cathéter. L'ongle de l'iw la cannelure au nivejiu do la portion de guide a i'introducliou du bîsluurï, on bas. Le bistouri etig;ngé avec soin Kiissi'i' en uonliuuont à le guider uvu