RÉSUMÉ DU TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L*URËTHRE

DE LTRÉTHROTOMIE INTERNE

Dilatateurs rij^ides. — Bougies à mandrin. — Appareil du docteur Corrs^di. — Uréthrotomie interne. — Uréthrotome Giviale. — Sonde à demeure. — Accidents immédiats et consécutifs. — Traitement consécutif.

Novembre 1872.

Messieurs ,

Pendant les quelques mois qui viennent de s*écouler, nous avons vu passer sous nos yeux un grand nombre de rétrécissements de Tuiè hre, et les cas les plus ^rraves, les plus invétérés, ont été admis dans nos salles. Je me propose aujourd'hui de résumer devant vous les diiïérentes méthodes de traitement qui, selon moi^ réussissent le mieux contre cette aiïection, dont la fréquence est encore assez grande, en donnant pour base à cette large synthèse le groupe nombreux de laits qu'il vous a été donné d*obser>er.

Vous me direz peut-être qu après Tétude que nous avons déji faite du rétrécissement, je n'aurai probablement rien de neuf à vous apprendre. Détrompez-vous. Malgré lanciennelé du sujet et les travaux considérables dont il a été lobjet de la part de nos devanciers aussi bien que des chirurgiens de nos jours, j'ai deux raisons pour le discuter encore. D'abord mon •expérience, mûrie par une pratique plus étendue, m'a conduit à des conclusions un peu diiïérentes de celles que j'émettais il y a seulement quelques années; et puis, dans ce siècle d'inventions et de découvertes, nous voyons éclore chaque jour de nouveaux procédés qui s'imposent à noti^ attention.

L'unique objectif de notre revue sera donc la question du traitement de cette modification organique des parois uréthrales qui constitue le rétrécissement. Nous viserons surtout les strictures les plus fréquentes, celles qui siègent à la région ou vers la région du bulbe, dans une étendue qui comprend à peine 5 centimètres de la longueur du canal, et qui commence k 10 centimètres environ du méat. Quant aux rétrécissements que l'on ren-

Lbçox IV.] DILATATEURS RIGIDES. — BOUGIES A MANDRIN. Lvn

* pointe et n» 9 à la partie la plus évasée, et ainsi de suite, comme le montre ^ le tableau synoptique ci-dessous :

* Le i'^est n° 6 à la [jointe, n° 8 à la partie la plus large. ■ Le 5* est n» 7 — n« 9 —

Le 3* est n" 8 — n» 10 —

Le 4' est ii" 9 — n» il —

^ Le5'estn«10 — nM2 —

* Le 6' est nMl — nMS —

Ces dilatateurs coniques — je n*ose donner à des instruments métalliques le nom de bougies, car, si ce terme survit à Tancienne chandelle de cire qu'il servit à désigner, on ne devrait raisonnablement en étendre Tapplicalion qu'aux instruments flexibles — s'introduisent avec une grande facilité à raison de leur poli et de leur poids. H serait malaisé de trouver rien de plus efficace pour les dernières phases de la dilatation. Je les préconisais il y a vingt ans ; mon opinion n a nullement changé depuis.

n est néanmoins telles circonstances qui saccommoderaient mieux d'un engin intermédiaire entre la flexible bougie et les dilatateurs métalliques. Aussi, beaucoup d'innovateurs ont-ils essayé d'allier dans un même instrument la rigidité du corps à la flexibilité de la pointe. La gomme élastique, les métaux malléables ont été utilisés dans ce but. Quant à moi, j'ai depuis longtemps adopté un procédé qui me paraît supérieur à tous les autres, au moins pour les numéros compris entre le (r et le 8 ou 9 de la filière anglaise [n** 11, 16 ou 18 de la filière française). J'ai fait faire un mandrin de plomb très-malléable et plus court que la sonde à laquelle il est destiné : on l'introduit à volonté dans l'axe d'une bougie conique française; sa pointe, qui est très-ténue, s'arrête à environ 13 1/2 centimètres de l'extrémité de la bougie. Voici la ^série qui se compose en tout de six instruments. Un diagramme rendi-a mon exposé plus clair. Vous voyez sur cette coupe . longitudinale le mandrin de plomb mobile dans l'intérieur de l'instrument; seulement la figure le représente s' avançant beaucoup trop près de l'extrémité de la sonde, qui devrait être longue et flexible (fig. 10). Ces instruments ont dans leur plus grand diamètre environ 5 1/2, 6 1/6, 7, 7 3/û, 8 12 et 9 i% delà filièi-e anglaise [n*- 12, 14, 15, 16, 18, 19 de la filière française]. Leur faculté de pénétration est à la fois assurée et par la complète flexibilité de la pointe, et par la fermeté plus grande du i*este de l'instrument. Ce sont, par conséquent, d'excellents intermédiaires entre les bougies et les dilatateurs métalliques.

Fig. 10. — Bougie française flexible avec son mandrin de plomb mobile.

Mais, si le rétrécissement est très-étroit et très-serré, il faut, pour le franchir, sachez-le bien, un cathéter métallique de très-petit calibre. Voici comment je procède lorsqu'il n'y a plus de jet du tout, et que

Lvm RiTRÊaSSEHSHTS DK L'CRÊTUE. [Uçoi n.

k malade ne parvient à soulager sa vessie que par une succession it gouttes.

JVssa\e il abord une très-petite bougie de gomme, le n* 1/2 de la filière anglaise^ la plus ténue de toutes les bougies qu'on trouve chez nos (abiiliants. Dans la majorité des cas elle passe, au grand avantage du malade, dont elle termine k^ angoisses, et je la tîie à demeure. Mais si, après quelques tentatives modérément prolongées, je ne réussis point à rengager dans la région rétrécie, je recours, sans désemparer, à un très-petit cathéter d*argent. A\*ec lui , je puis procéder méthodiquement à la recherche du passage rétréi*i, et le franchir, suivant les règles que je vous ai déjà exposées el sur lesquelles il est inutile de revenir. Cela fait, je laisse rîu;i^truuieut eu place pendant deux jours que le malade devra passer hiei tranquillement dans sou lit ; après quoi, le cathéter, n'étant plus serré pir la strictuiv , pourra être avantageusement remplacé par une sonde de ^eomine. J achève ensuite le traitement au moyen de la dilatation contiDoe ou do la dilatation simple, en augmentant successivement le calibre des simdes jusqu'au a* 8 ou au n* 9.

La dibtutioa ci>ntinue donne des résultats rapides : c'est elle qu'il budrt appliquer uu\ lualades qui désirent une guérison prompte et ont le loisir de $«.> ixuifonuor au\ exigences de b méthode. Les malades, au contnûre,qui ue veulout pas se i\uistituer prisonniers dans leur chambre, ou qaî sootdans riiupossibilite de suspendre leur travail^ pourront bénéficier de k diialalfon simple : riustrumeut sera introduit et immédiatement retiré une lois tous les deu\ ou (rois jours, et liberté entière sera donnée au malade de vaquer à s^'s t.KXHi|Kitii>as habituelles.

La pivaùeri' p^MMinie de la dilatation une fois passée, vous devrei empk^\er les àouf^iffs /iextàles franvaises. Vous terminerez enfin le traitement suivant les pnwptes que je vous ai déjà exposés.

Je ae ai eteadrai pas davantage sur la dilatation.

Ouaat auv frissons (ebriles et autres accidents qui peuvent venir entraver la manche de la cure» nous les avons déjà examinés ensemble, et d'ailk^urs je ae n^sume ai^imrd hui que la partie méi-anique du traitement des strictur\*s uK*thrales.

Kavisa,;:etuis à presiHit une nouvelle éventualité. La dilatation vous a |iertaisdedoaaerau v^aal ua calibre fort convenable, et cependant, malgré l*uitnHlactioa pert^^nlique de la bougie, le rétrécissement ue tarde pas à se reproduin^: la d\surie persiste et aboutit fréquemment jusqu'à la rétention i\>mplèU\ NVst-il pas évident que daulres devoirs vous incombent? Que r\'sle-l*il donc à faire quand la dilatation échoue? — Telle est la question à laquelle je \ais m'elTorcer de repoadre.

Lt»s prvKwIos iaevniuiqu«*s que nous avons à opposer au\ rétrécissements êtixMls el retraotibles, rt*l racla irt*s à la dilatation, peuvent élre groupés sous deuv chefs :

l* |{uplur\' ou distension forcée des tissus indurés, au moyen d*une force agissiini de dedans en dehors.

i* Division de ces tissus par 1 instrument tranchant, division qu*on

f^o.N i\.] PROCÉDÉS MÉCANIQUES : RUPTURES. ux

«opère le plus souvent par la partie interne de Turèthre, et quelquefois aussi par la partie externe.

La rupturCy que vous connaissez déjà et dont l'invention revient à M. Holt, a été appliquée sur une large échelle à la cure des rétrécissements ^parvenus à différents degrés de gravité. C'est une opération qui n'oUre ^généralement que peu de dangers, bien qu'elle ail été parfois suivie de conséquences fatales. Je ne la crois passible que d'une objection sérieuse : les résultats qu'elle donne, pour peu que la coarctalion soit rebelle, n'offrent «certainement aucune garantie de durée. Or, c'est précisément pour les cas de ce genre qu'on est obligé de recourir à des procédés opératoires.

Je ne ferai que mentionner également le procédé de la dist&mion forcée que j'ai introduit moi-même dans la pratique, et qui paraît jouir d'une faveur marquée auprès de nos confrères américains.

Ces deux méthodes permettent d'obtenir immédiatement d'admirables résultats, et la pœmière surtout est d'une exécution si simple, qu'elle peut être réalisée par une main presque dépour^ie d'expérience. Cependant, même dans ces circonstances, l'expérience a toujours son prix, ne fût-ce que pour préserver les malades d opérations inutiles.

Mon ami le docteur Corradi, ancien praticien de Florence, aujourd'hui résidant à Rome, vient de doter notre art d*une nouvelle méthode qui n'est, en quelque sorte, qu'une ingénieuse combinaison de la divulsion et de la •dilatation. Je place sous vos yeux l'appareil instrumental. 11 a valu à son auteur le dernier prix d'Argenteuil, à l'Académie de médecine de Paris, raison suffisante pour fixer un instant notre attention.

Il s'agit, vous le voyez, d'un petit cathéter d'argent n» 1 ou 2 de notre filière, destiné à franchir le rétrécissement. Le manche est muni d'une vis, dont la rotation va faire saillir un fil mécanique très-fort qui, en se détachant latéralement du tiers inférieur du cathéter, sous-tendra à la manière d'une corde l'arc formé par la courbure de l'instrument ; de là la distension «t, jusqu*à un certain point, la section du tissu dur et résistant à travers lequel le cathéter a été introduit. La section n'aura cependant jamais la netteté d'une incision, le fil n'étant pas assez tranchant pour cela.

Quand le chirurgien a déployé toute la force qu'il croit nécessaire, il tourne la vis çn sens inverse pour faire rentrer le fil dans le corps de l'instrument. Il vérifie ensuite, à l'aide d'une bougie, la somme d'élargissement obtenue, et il continue le traitement par la dilatation associée ou non à de nouvelles applications du divulseur.

Nous essayerons le procédé dans notre ser\'ice, vous en verrez les effets. Quoique la conception et la réalisation de l'instrument me paraissent des plus ingénieuses, je lui adresserai dès aujourd'hui une objection théonque. N'irritera-t-il pas, sans la diviser, une coarctation dure et impatiente de toute dilatation? Contre des strictures récentes, douées d'une densité et d'une résistance médiocres, le procédé réussira, j'en suis sûr d'avance; mais dans les cas de cette nature tous les moyens judicieux et rationnels r<''ussissent aussi, et, je vous le répète, ce que nous cherchons, c'est le moyen qui triomphera le mieux des plus mauvaises formes de la maladie.

Lx RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Leços it.

Nous saisirons néanmoins la première occasion de mettre loyalement à répreuve la belle création de M. Conrad i.

Mais, pour les rétrécissements les plus graves, pour ceux qu*une durée de plusieurs années a rendus tellement coriaces et intolérants, que la seule introduction d'une bougie ne fait qu'exaspérer les symptômes, je ne connais, rien d'aussi efficace, d'aussi peu dangereux, d'aussi sûr enfin, que ruréthrotomie interne.

Remarquez bien que mes paroles ne s'appliquent pas indistinctement à toute espèce d'uréthrotomie : en fait, il n'y a de réellement utile que b complète division des tissus indurés. Soumettez tous ces rétrécissements à la distension forcée, fatiguez le canal par la dilatation, quel qu'en soit le mode, vous n aboutirez qu'à rendre la lésion plus intraitable ou à provoquer un accès de fièvre, si même vous ne voyez surgir des accidents généraui à la fois sévères et prolongés.

Pour pratiquer l'ofiération, ce ne sont ni les procédés ni les instruments qui manquent : longue en est la série. Chirurgiens et fabricants ont modiBé à l'envi la forme primitive de l'uréthrotome en vue de le mieux adapta H son but, au principe de la méthode, qui est de diviser en toute sûreté et plus ou moins largement le tissu induré.

C est une des formes primitives, l'instrument de Civiale (1 ), que je préfère encore aujourd'hui, à cause de l'extrême simplicité de son mécanisme, qui lui permet d'obéir à la main avec la précision du bistouri. Au fond, c'est tout simplement un bistouri à long manche terminé à son extrémité par une petite lame; celle-ci, engaînée par l'olive teiminale de l'instrument, est introduite en amont du point rétréci, puis ramenée à travers la stricture par la main de l'opérateur. Les limites de l'incision en longueur et en profondeur peuvent être rigoureusement déterminées d'avance. Selon moi, un pareil instrument l'emporte de beaucoup sur toutes ces machines, dont les incisions, essentiellement mécaniques et aveugles, échappent au contrôle aussi bien qu'à la direction du chirurgien.

Voici comment je procède :

1® J'évalue par une mensuration exacte la distance qui sépare la stricture du méat externe.

Fie. 11. — Urcthrotome décrit dans le texte (*).

2° Je m'assure que la région rétrécie est cependant assez large au moment de l'opération pour se laisser traverser par l'olive de l'uréthrotome. Ce point est capital, je dois m'y arrêter un instant. Je vous ferai d'abord

(1) A la page 223 du Traité pratique des maladies des voies urinaires de sir Henry Thompson, on trouvera la série complète des instruments de Civiale, avec légende explicative.

(•) A, rin*tniro«nt fermé; B, l'iastniment onvert.

UçoN IV.] DIVISIONS DES TISSUS IKDURÊS. lu

remarquer que Tolive des uréthrotomes que Ton construit à Paris est beaucoup trap volumineuse. L'instrument dont je me sers est ainsi modifié : l'olive n*a qu'un diamètre 4 1/2 ou 5 (filière anglaise) au lieu de 7, calibre ordinaire des uréthrotomes français. En outre, la tige de mon appareil n a quun calibre n* 3 et se trouve raccourcie de près de U centim. (fig. il).

De plus, il est fort probable que la coarctation quil s*agit de traiter ne se laissera traverser que par un n° 1 , ou tout au plus, par un n" 2 ; il est donc indispensable de laisser préalablement à demeure pendant deux ou trois jours et plus même, s'il le faut, une fine bougie de gomme. Par cette dilatation temporaire nous obtiendrons toujours un élargissement suffisant pour le passage de Tolive de J'uréthrotome. Quelle que soit la tendance aux rétractions ultérieures, cette première dilatation acquise durera certainement assez pour nous permettre d'atteindre notre but. Xous pouvons même être plus heureux encore : rien ne dit, en eflet, que les résultats de cette dilatation préliminaire ne présenteront pas des garanties de durée telles que l'incision ne paraisse plus nécessaire, et alors, bien entendu, nous n'irons pas plus loin. Mais je dois supposer, pour continuer, que Turéthrotomie soit inévitable.

Nous voilà donc parvenus par la sonde à demeure à un calibre uréthral n* U ou n* 5. Avant de passer outre, je préfère anesthësier le malade; après quoi je retire la sonde, et je passe immédiatement avec précaution l'olive de Turéthrotome à travers le rétrécissement, ce qui exige habituellemeut une pression douce et graduée. Je sens alors la petite olive libre et mobile dans Turèthre au delà du rétrécissement. Dans cette situation, je fais saillir la lame de toute l'étendue requise, et cela, en mettant en jeu, comme je le fais en ce moment, lé mécanisme fort simple qui se trouve adapté au manche. Puis, appuyant le tranchant sur la paroi inférieure de l'urèthre, je retire franchement l'instrument de manière à diviser par une incision de près de (» à 5 centim. toute la masse indurée qui constitue la coarctation.

Vous éprouverez quelquefois, pendant ce temps de l'opération, une grande résistance; mais, croyez-moi sur parole, vous n'aurez jamais lieu de vous repentir de la netteté, de la bravoure de votre incision. Quant à moi, je n'ai jamais vu les sections les plus franches et les plus complètes produire d'accidents sérieux ; tandis qu'il m'est arrivé, notamment dans quelques-unes de mes premières opérations, de n'obtenir que des succès incomplets et cela, parce que j'avais laissé subsister sans les couper une fibre ou deux, au lieu de diviser largement toute l'étendue de la région rélrécie.

Quand l'uréthrotome est retiré, j'introduis un cathéter métallique non conique n" 13. Ce dernier, si l'incision a bien réussi, doit pouvoir pénétrer avec facilité jusque dans la vessie, et être ensuite retiré sans subir de la part du canal la plus légère étreinte. Pendant cette introduction, je vous engage à ne pas abandonner la paroi supérieure de l'urèthre, afin de ne pas engager le bec de votre instrument dans le fond de l'incision. Enfin

LUI RÉTRÉCISSEMENTS DE L'DRÊTHRE. [Lbçosh.

VOUS remplacerez ce cathéter par une sonde de gomme de bonne courbure, n*^ il ou n*" 12, que vous introduisez dans la vessie. Vous la laissera en place pendant quarante-buit beures. II est préférable, pour mener à bien cette introduction, de placer au centre de la sonde un mandrin fortement courbé qui permettra d'éviter la plaie de Turèthre ; sans cette précaution, le bec de la sonde tendrait à s'engager dans la solution de continuité. Le mandrin est d'ailleurs supprimé aussitôt que rinstrument est parvenu dans la vessie.

Quelques mots maintenant sur les accidents immédiats et consécutifs et Turélbrolomie.

Dans toutes les opérations que j'ai pratiquées — environ deux cents * je n'ai jamais observé d'hémorrhagie qui mérite d'être mentionnée. Quelquefois on ne voit sortir que quelques gouttes de sang.

Dans deux cas, une extravasation d'urine, promptement limitée, lutii conséquence du déplacement de la sonde; du reste, ces deux épanchemoits furent infiniment moins graves que ceux que j'ai vus survenir à la suite du procédé de la rupture.

Je n'ai eu à noter qu une fois la formation d'un abcès.

Vous pouvez vous-mêmes, jusqu'à un certain point, vous former du jugement sur toutes ces questions par les cas opératoires, au nombre de vingt pour le moins, qu'il vous a été donné d'observer dans mon service pendant les douze mois qui viennent de s'écouler.

Je n'ai jamais eu à enregistrer qu'un seul cas de mort. Il s'est produit à la suite d une opération que je pratiquai comme ressource ultime^ il y a envimn un an et demi, chez un malade du service atteint d'un rétrécissement des plus anciens et des plus mauvais que j'aie jamais rencontrés.

Il n'est pas rare d'observer un accès de fièvre, accident qui succède fréquemment aussi à l'emploi du brise-pierre. Quand il se produit, — ce qui est loin d'être la règle, — on ne le voit survenir qu'après l'ablation de la sonde. La première fois que le malade urine sans instrument, une goutte s'introduit peut-être dans ce qui reste de l'incision, et un frisson se déclare une ou deux heures après. Là se l)orne, d'ailleui's, tout le mal. Néanmoins, pour parer, autant que possible, à cet inconvénient, j'adopte le plan que voici :

Avant d'enlever la sonde, c'est-à-dire quarante-huit heures après Topération, je commence naturellement par vider à fond la vessie. J'ordonne au malade un l)ain de siège de quinze minutes, et lui fais ensuite garder le lit, chaudement couvert, avec recommandation de ne pas uriner jusqu'à ce qu'il en éprouve un réel besoin, ce qui probablement n'arrivera pas avant six heures, à dater du moment de Textraclion de la sonde. Alors le malade se lève, il urine à plein jet ; il constate, avec un étonnement qui n'est pas sans satisfaction, avec quelle ampleur et quelle facilité le flot d'urine s'échappe, et il se remet au lit comme auparavant, pour toute la journée.

Grâce à ces précautions, vous pourrez voir l'opéré échapper à l'accès de

Uçon lY.] TRAITeHEMT GONSÉCUTIK. lui

fiè\Te ; mais si l'accès survient quand même, vous saurez toujours qu'il nautorise aucune crainte, qu'il n'indique aucun danger.

Quelquefois, mais très-exceptionnellement, la fièvre est un peu plus sévère et un peu plus prolongée.

Le traitement consécutif peut être brièvement esquissé.

Le quatrième jour après l'opération, passez une bougie conique française munie d'une grosse olive, afin que vous ne soyez pas exposés à rouvrir la petite plaie. Si cette bougie se trouve arrêtée par un obstacle, remplacez-la immédiatement par une sonde de gomme non conique ei douée d'une bonne courbure. Je dois dire cependant que le premier instrument suffit dans la majorité des cas. Vous recommencerez trois ou quatre jours après. La plupart du temps, les n*^ 11 et 12 passent avec la plus grande facilité. Vous ne recourrez ensuite à la sonde qu'une fois par semaine ; après quoi le malade se chargera lui-même de ce soin, en espaçant progressivement les intervalles, de manière à finir par ne plus se sonder qu'une fois par an environ.

Cette opération donne, je crois, des résultats plus durables qu'aucune autre méthode. Vous me l'avez vu pratiquer pour des cas qui avaient subi toute espèce de traitement coiy;iu et étaient redevenus aussi mauvais que jamais. Je ne réclame pas en faveur de i'uréthrotomie la disparition de la coarctation organique : un pareil résultat réside encore dans le domaine des impossibilités. La méthode est toujours à inventer qui supprimera absolument et à tout jamais Tévenlualité d'une récidive chez celui qui a été, une fois en sa vie, victime d'un rétrécissement organique.

Je termine par quelques mots sur les angusties uréthrales siégeant sur les 6 ou 8 centimètres antérieurs du canal.

Règle générale, elles sont très-indilatables, et leur vrai traitement c'est l'incision (page XLix). Le chirurgien les tient, pour ainsi dire, sous la main, et rien n'est plus aisé que d'en opérer la division au moyen d'un petit bistouri à lame cachée, l/urèthre, dans sa portion pénienne, est entouré surtout par du tissu fibreux résistant; il possède très-peu de ce tissu spongieux que Ton trouve si abondamment aux environs de la région du bulbe, de sorte qu'en réalité le terrain manque à la dilatation. Telle est, sans doute, la raison du peu d'influence des bougies ordinaires sur les coarctations qui siègent sur cette partie du canal.

L'opération est ici tellement simple, qu'elle n'exige pas de plus amples développements ; je ne puis que vous renvoyer aux préceptes que j'ai déjà posés à propos de I'uréthrotomie interne.

LXiv HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. [Leço» v.