CHAPITRE VIII

INTRODUCTION A U UTHOTRITIE

Remarques générales relatives à son origine et à ses progrès. — Importance qu*il y a à préparer le malade à l'opération. — Traitement préliminaire : général et local.

Je me propose, dans cette seconde moitié de la III* partie de mon ouvrage, d'exposer avec concision les principes et la pratique de la lithotritie moderne.

Par ce mot, lithotritie^ que l'usage a vulgarisé, il faut entendre tout procédé ayant pour but de briser, de broyer, de pulvériser* la pierre dans la vessie, et d'extraire les fragments à travers le canal naturel de Turèthrèf sans faire usage de Tinstrument tranchant.

(1) Case of high Opération {Transactions of Provincial Médical Association, yoI. XVII, p. 103),

u. THOMPSON. — Malad. des voies urin. Al

m UTHOTRITIE. {^itT.O.

' La litbotritie a fait de rapides progrès. Il y a cinquante ans elle-n'éltit qu'à Tétat de théorie. Il y a trente-cinq ans, elle avait à peine la prétentioB de figurer parmi les opérations chirurgicales reconnues. Chacune des dix années suivantes était marquée par un progrès dans ses applications H permettait de mieux juger tout ce qu'elle pouvait donner.

La litbotritie actuelle n'est plus la lithotritie d'il y a dix ans, mais ue opération plus sûre et meilleure. Aujourd'hui elle repose sur des princîp» nets, elle est réglée par des lois bien définies, déduites de faits nombrau; ce n'est plus, comme dans son enfance, une simple tentative expérimentalr, consistant à essayer de broyer un calcul, ni trop gros, ni trop dur, an soi d'une vessie saine.

C'est à ce titre que la lithotritie actuelle m'a paru demander une étale et un exposé complets de ses principes et de sa pratique raisonnée.

Historique de la lithotritie. — Il y a lieu de penser que les concrétioos calculeuses ont été accidentellement extraites par Turèthre à diverses époques; toutefois il ne paraît pas qu'on ait tenté de Télever à la hauteur d'm ' système et d'en généraliser l'emploi avant Tannée 1813. A cette époque, : Gmitbuisen, chirurgien bavarois, proposa une méthode pour saisir la fient dans la vessie et l'y réduire en poudre par le forage. Un peu plus tani, en 1819, Elderton, chirurgien écossais, émit une idée analogue. Vers la même époque, en 1817 Civiale (de Paris) faisait connaître ses premiers instminents et était bientôt suivi dans cette voie par Leroy (d'Étiolles), et Amusiat qui présentaient dans le même but d'autres instruments. Il semble cependant que ce n'est qu'en 182/i qu'eurent lieu les premières opérations heureuses, dont l'honneur revient à Civiale, qui les pratiqua devant une commission nommée par l'Académie de médecine. Méthode et instruments furent depuis lors modifiés par Weiss, lleurteloup, L'Ëstrange, Costello, Charrière et autres, aussi bien que par Civiale lui-même, dont l'expérience en fait de lithotritie peut être regardée comme sans égale. C'est sa méthode que j'observai et mis en pratique dans mes premières opérations; mais ma propre expérience, considérable aujourd'hui, m'a conduit à modifier le caractère et l'aclioii du litbotriteur, ce qui naturellement m'a entraîné dans une certaine mesure à changer la méthode primitive. Je n'hésite pas, après avoir eu l'occasion d'observer fréquemment la pratique de Civiale aussi bien que celle d'autres opérateurs, à déclarer que la lithotritie se fait aujourd'hui avec plus de rapidité et avec plus de sécurité qu'avec aucun des procédés anciens. C'est elle que, pour ce motif, je me propose dexposer ici dans les chapitres qui vont suivre.

Préparation du malade a la lithotritie. — Ici se place une question que je n'ai pas l'intention d'exposer dans son entier; car je ne dois maintenant avoir en vue que le manuel opératoire de la lithotritie. Toutefois il m'est impossible de la passer absolument sous silence. Je veux parler du traitement préparatoire qui doit, dans certains cas, précéder toute manœum^ opératoire.

Parmi les calculeux traités dans les hôpitaux de Londres, la plupart pré* sentent tous les signes d'une santé profondément ébranlée par la douleur.

CaAP.vni.] INTRODUCTION A LA LITHOTRITIE. 64^

rinsomnie et toutes les causes dépressives quVntratne leur maladie. Il est souvent possible d améliorer sensiblement leur position avant de décider Topération ou de la pratiquer. D'autres au contraire, et particulièrement quelques malades venus de la campagne, présentent un état beaucoup plus satisfaisant, quoique atteints de la pierre depuis longtemps déjà. Il n'est pas sage toutefois de se contenter alors de trois ou quatre jours de repos et du purgatif conventionnel avant de procéder à l'opération. C'est une faute, à mon sens, aussi bien en pratique civile qu'en pratique hospitalière^ d'opérer un malade de la campagne aussitôt après son arrivée dans une grande ville. Lorsqu'on n'a pas la précaution d'attendre quelque temps, il arrive souvent de voir après les premières tentatives un malade très-bien portant au début, être pris de fièvre, dépérir et quelquefois même suc- (*omber.

11 faut à la plupart de ces malades un certain temps pour s'acclimater^ temps pendant lequel l'organisme est incapable de supporter favorablement une opération sérieuse. Peu de temps après son arrivée à Londres, le calculeux qui vient de la campagne présente souvent Jes accidents fébriles, des troubles digestifs, de la perte de sommeil. Il suffit en général d'un léger purgatif et d'une diète modérée pour faire disparaître ces accidents. Il est des personnes qui, bien que jouissant d'une excellente santé, éprouvent ces mêmes troubles chaque fois qu'elles quittent la campagne pour venir à la ville. Le changement est complet en effet : autre nourriture, autres vêtements ; mille conditions diverses qui échappent plus ou moins à l'habitant de la ville, mais qui retentissent fortement, souvent même d'une façon désagréable, sur l'étranger. Si l'on ajoute à cela les infiuences fâcheuses déterminées par la maladie elle-même, et ceci au moment où le patient est dans l'attente d'une opération qui doit le guérir, mais peut toutefois exposer sa vie, il n'est pas étonnant de voir apparaître des troubles ner\'eux sous forme de symptômes inquiétants. J'ai souvent observé cet état dans les conditions que je viens d'indiquer ; je l'ai vu durer un temps variable, depuis trois ou quatre jours jusqu'à une quinzaine; et toujours il faut en avoir triomphé avant de procéder à aucune manœuvre opératoire.

Un peu de réfiexion suffit pour nous convaincre qu'il est toujours mauvais de porter d'emblée le bistouri et plus encore le lithotriteur dans une de ces vessies atteintes d'inflammation chronique plus ou moins vive, comme on les trouve chez la plupart des calculeux. Dans de telles conditions il suffira souvent de la moindre manœuvre pour provoquer une cystite aiguis qui peut retentir sur les reins, éveiller une néphrite, et amener ainsi une terminaison rapidement fatale. Quelques remarques de mon estimable collègue M. Erichsen, sur les causes de la mort après la taille, trouvent parfaitement leur place ici. Voici le passage en question :

» Porter hardiment le bistouri sur la vessie n'est pas une opération trèsdangereuse, si cet organe et les reins sont sains. C'est là un fait prouvé par ces cas où les chirurgiens ont pu extraire des balles, des fragments de sonde, etc., de sa cavité, sans avoir en général un résultat final à déplorer, bien que les manœuvres aient souvent été longues et pénibles. Mais dans

UrflOTOlUILi

la (aille il n'en est plus de même : noQ-MiileaMDl fe ment atteinte de cystite chronique, mais emotnre Um nim altérés, conditions qui plus que toutes autres infloenl BdalMdeMii les conséquences de l'opération (1). »

La conséquence à en tirer est des plus évid^ites. Eà bcms eÊmçÊà^] tous les moyens en notre pouvoir, de comàaiire tûrrUiOim calmer Véiat nerveux produit tant par la douleur que pir IlnaonM^i a;ssurons le succès de l'opération à venir plus que par toute nœuvre. Si nous pouvons atteindre ce but, peu importe d*a¥oir apparence quelque temps avant d'opérer, car nous aurons aior» Wk\ les autres conditions étant le plus souvent fevondUeSy de oom^ rétablissement du malade.

C'est dans ces cas que nous prescrirons le repos au lil, el qiie,gnidèi| les indications du malade, nous aurons à veiller aux excrétions, à nourriture, à employer, s'il est possible, des sortes de bains Iogudli forme de lavages vésicaux, et qu'enfin nous administrenms, sràprl bouche, soit par le rectum, des adoucissants et des calmants.

Il est utile aussi d'avoir recours aux boissons émoUientes, telles fij décoction de racines et de feuilles ayant une action spéciale sur la Mais c'est surtout la décoction des tiges souterraines du Triikwn rqm\ (chiendent), à la dose d'un demi-titre par jour, pris en plusieurs fois, fi' me parait produire les meilleurs effets dans ces circonstances particoiièRi

Un des points importants du traitement préliminaire consiste te l'emploi systématique de bougies pour accwUtaner l'urèikre au amMk instruments métalliques. Dans le cas surtout où le malade n'aurait cbdor jamais subi le cathétérisme, il convient de lui passer tout d'ab(»il ne bougie molle de moyen calibre, puis, si Ton veut, quelques jours «priSt des bougies métalliques, en augmentant progressivement le numàti W on se sert. Enfin, on peut faire usage d'une sonde ordinaire, donthootfbure rappelle celle du lithotriteur, et qui permettra de reconnaître la picfii et d'apprécier quelque peu son volume et sa consistance. Une petite injeetion d'eau tiède sera faite dans la vessie si l'urine est chargée de mucus, ie pus, ou si elle est alcaline; dans le cas de dépôts phosphatîques, le liqoiie employé sem de l'eau additionnée légèrement d'acide nitrique ou d'aoélale de plomb. S'il ne survient aucune irritation, si au contraire l'urine devient phis claire, si la miction est moins fréquente, on a fait un grand pas, et l'on a acquis un point important de pronostic.

Cette préparation du canal n'est absolument indispensable que dans certains cas particuliers. Quand le calibre de l'urèthre n'est pas très-large, on se trouvera bien de passer une ou deux bougies ; si elles provoquent un accès fébrile, il faudra insister sur le traitement préliminaire avant d'opérer. D'une façon générale un ou deux cathétérismes permettent de reconnaître si l'on a afTaire à un tempérament particulièrement susceptible et indiquent nettement quel serait le danger provoqué par une intervention immédiate.

(1) Erichscn, Sctence and Art ofSurgery, London, 3« édition, 1861, p. 1009.

.CaiF. IX.] BUT DE LA LITHOtRITlE. gA

Quand la première séance de lithotritie est suivie d'abcès, d'infection purulente, d'accidents fébriles, il s'agit presque toujours de malades chez qui on a négligé le cathétérisme préparateur. Il est plus que probable que si Ton avait suivi chez eux les conseils donnés plus haut et qu'on eût accoutumé le canal aux instruments, on aurait évité de telles complications. — C'est là ce qui fait la valeur et l'importance d'un traitement préliminaire.

Il est à souhaiter de rencontrer les conditions fovombles suivantes, si faire se peut. Elles ne sont pas, il est vrai, indispensables pour le succès de la lithotritie, car on a pu obtenir de brillants résultats en leur absence; mais elles facilitent de beaucoup la réussite^ et méritent à ce titre que nous cherchions à nous les procurer, ou tout au moins, si nous ne pouvons y arriver, à en approcher le plus possible.

!• Un canal uréthral large et pas très-sensible.

2' Une vessie capable de contenir 90 à 120 grammes d'urine, pas trop irritable, et possédant encore une tonicité suffisante pour expulser sou contenu.

3» Un état général bon.