SON EMPLOI SYSTÉMATIQUE

Ciup. XI.]

smmer avec cet instrument toute production calculeuse, ne fût-elle pas plus grosse qu*un pépin de pomme. Un mouvement de rotation léger, mais rapide, fait avec le pouce et Findexf détermine une secousse suffisante pour produire un « toc « parfaitement entendu par trois ou quatre spectateurs voisins du patient. J'ai souvent donné la preuve pratique et palpable de œ que j'avance ici : pour cela, après avoir produit le choc, j'extrayais tout de suite le fragment en question entier (ses dimensions infiniment petites permettant sans crainte de danger son passage à travers l'urèthre), et Je le mettais alors dans la main d'un assistant, fort étonné en général de voir qu'une parcelle si minime puisse être reconnue et extraite.

C'est à cette période du traitement par la lîthotritie que la poignée cylindrique commence à avoir une véritable valeur. Supposons l'instrument introduit en position renversée ; on dispose le bec contre le col vésical, ce qu on obtient en retirant à soi le lithotriteur jusqu'à ce qu'on le sente butter doucement contre l'orifice profond de l'urèthre. Tenant alors la poignée entre le pouce et l'index, on imprime à l'instrument, au milieu d'un silence profond, un ou deux mouvements rapides de demi-rotation sur son axe. S'il existe un fragment, on arrive ainsi facilement soit à le sentir, soit à faire entendre le choc caractéristique. Il suffit alors d'ouvrir le bec, mais en ayant recours pour cela à la manœuvre suivante : la branche mule restant fixe, c'est la branche femelle qu'on poussera de 18 millimètres environ vers le centre de la vessie. On n'a plus alors qu'à fermer l'instrument pour avoir presque certainement saisi le fragment. La prise faite, relevez les mors et brovez.

On a pensé qu'il serait utile quelquefois de se servir d'un instrument de la forme que nous avons indiquée, mais creusé dans toute l'étendue de la branche mâle d'un canal central. Grâce à cette disposition tubulée, on peut sans retirer le lithotriteur, faire varier en plus ou en moins la quantité de liquide renfermée dans le réservoir urinaire, et faire ainsi des recherches à des états dilTérents de distension de ce viscère. [M. iMaisonneuve fit construire dans ce but le lithotriteur n injections^ dont nous donnons ici là figure].

Je réussissais dernièrement de cette façon pour un fragment qui m'avait échappé antérieurement dans deux séances même assez prolongées. Voici d'ailleurs le fait : Le malade était âgé de soixante-quinze ans; la prostate était très-hypertrophiée, la vessie profondément malade. J'avais pu cependant réussir à extraire tous les fragments d'un calcul phosphatique, moins le débris en question. Ayant fait mettre le malade debout et légèrement incliné en avant, j'introduisis le lithotriteur

FiG. 220. — Bec à mors plats du brise-pierre à injections é& MaisonneuTe (*).

(*) A, fent^tre où p«Me le liquide .«i le lilliotritenr est isnoé; B, orifiee Téneal da fltstti branche mAlo.

emtè àtm I»

678 LITHOTRITIE. [Pun

à injeclioDs ; j'ouvris Ibs mors d'environ 25 millimètres, puis je laissai ti l'urine s'wouler par le lube creusé dans la bnuicho mâle. En fermaDl ensuite les mors (ce que je Gsen faisant glisser la branche femelle sur la branche mAle, et non la manœuvre ordinaire; distinction inqmrULnle}, je saisis et broyai tout de suite ce dernier [>etit morceau. Je dois ajouter lontafois que je n'avais pas à ce moment mon litbotriteur actuel, qui eût rendu inutile tout recours à un autre instrument.

Civiale avait un autre moyen favori pour découvi-ir un dernier fraient non encore expulsé. Il se servait à cet effet du trilobé ou pince à trois 6ninches, un des premiers instruments signalés dans l'histoire de la lithotritîe.

[Nous empruntons à Civiale (1] la description do cet instrument: (fig. 221). u 11 se compose de trois pièces principales, savoir : la canule extérieure, la pince ou trilobé, et le foret.

flG. 221. — TrilabEf).

f La canule extérieure, qui sert de gaine au Irilabe, a '2k ceiitiiuèlres de long pour l'homme adulte et un peu moins pour les enfants ; quant aux femotei^ elle aurait pu être plus courte, si l'on avait voulu avoir des instrument* spéciaux, ce qui m'a toujours paru inutile. Son diamètre varie de 2 à 8 miï». limètres. Elle est droite, k parois minces, et cependant très-solide. L'extra mité externe est munie d'une vis de pression servant à rendre la piiio»immobile dans sa gaine, une rondelle faisant office de poignée, et une tutto k cuir pour empêcher (si on le désire) le liquide injecté dans la vessie A|^ s'échapper, pendant la manœuvre, entre la gaine et le trilabe.

» Le Irilabe, dit aussi pince n trois branches, est une tige d'acier, creuse divisée à l'un de ses bouts en trois branches de longueur inégale et

bées à leur extrémité libre de manièrequ'elles chevauchent l'une surKaaM et ne se touchent pas quand on vient k fermer la pince en la faisant rentHi dans sa gatne. Ainsi ces trois branches d'acier, élastiques el légèrenii aplaties, font corps avec un cylindre de même métal moins gros que II canule extérieure dans laquelle il doit s'introduire, mais plus long qu'eUl de 5 à 10 centimètres, suivant le volume de l'instiniment. Celle des extrêmiMl de ce cylindre qui ne doit pas pénétrer dans la vessie, porte une ôcbeUe graduée; elle est creusée en pas do vis dans une éleudue de \k laWWta^nt et reçue dans une rondelle servant de poignée, à laquelle s'adapte une aotw boite à cuir destinée à empêcher (quand on le juge néct'ssaire) le lîqaîée de s'écouler entre elle et le litholrileur. L'échelle graduée sert à faire

(1) TraiU pratique

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naître de combien les branches sont sorties de la canule, et par consé- <iuent quel est le degré d*ouverture de la pince.

)> Le perforateur ou stylet est une tige d'acier pleine, arrondie, plus longue de 3 centimètres que le tube dans lequel elle joue aisément. A Tune de ses extrémités, terminée par un bouton arrondi, elle offre une échelle graduée ; l'autre bout se termine par une tête armée de dents au pourtour de laquelle sont trois entailles latérales, destinées à recevoir les branches du trilabe <iuand on le ferme, de manière que le volume de cette tête, dans laquelle

s'emboitent les branches, ne dépasse pas le diamètre de la gatne On

peut s'en senir, soit pour écraser un débris entre lui et les branches du trilabe par simple pression, soit pour perforer par un mouvement de rotation imprimé avec l'archet ou la main

y> Tel est l'instrument qui convient pour les recherches délicates, telles <Iu'exploration vésicale et constatation de la guérison par la lithotritie. » ]

Pour rechercher avec le trilabe un dernier débris, introduisez l'instrument fenné dans la vessie, qui doit contenir environ de 150 à 180 grammes de liquide. Ou\Tez un peu les branches, puis imprimez au trilabe ainsi déployé un ou deux mouvements de rotation comme moyen d'exploration. L'urine s'écoule lentement par l'instrument (dont on a retiré avec intention les boites à cuir), la paroi vésicale vient alors s'appliquer sur les trois bran* ches, formant ainsi une cavité de forme pjTamidale dans laquelle se trouyo* fatalement le petit corps cherché, comme on peut le constater avec le stylet central. On fait alors rentrer doucement les branches dans la canule, tandis que la cavité vésicale diminue progressivement de capacité. Finalement le débris se trouvera au centre même de la pince, où il sera broyé soit par le i*esserrement des branches, soit à l'aide de quelques tours du foret.

Bien que ce soit une règle de se senir, pour la recherche de petits débris à la fin d'une lithotritie, d'un instrument léger et peu volumineux, et de n'opérer qu'avec peu de liquide dans la vessie, il est quelques cas cependant, quoique rares, où l'on aura recours au lithotriteur ordinaire. C'est lorsqu'on a lieu de croire qu'un ou deux véritables fragments peuvent exister encore, bien qu'on ne les ait pas sentis ; ce qui peut tenir soit à une configuration particulière de la prostate, soit à des colonnes charnues vésicales telles, qu'un fragment a pu se cacher entre elles et échapper minsi à toutes les investigations.

Injections évacuatrices, — Jusqu'à ces derniers temps on avait coutume (et quelques opérateurs, je pense, agissent encore ainsi) de foire de grandes injections vésicales pour entraîner le ou les derniers débris. On coiisidénil même autrefois ces lavages comme absolument nécessaires après cèaq[iie séance. Ainsi, non-seulement on faisait une injection préliniiiiaii^ duk» le but de favoriser le jeu du lithotriteur par la présence d'une «fiiuMiflé éeUst^ minée de liquide, mais encore, une fois le brise-pienv nrtuits «Mi tbBStth «s général placer le malade debout, on lui injectait rapidmMKOfl pAm^iifQir^oeii^tainesde grammes d'eau qui, poussées avec lorce^ AfYwaA ^eirftupftfc ifii même et entraîner les fragments. Je pus reconnalli^ bum ^ilK trumAiiuL .icse résultats obtenus par ce procédé étaient in^îgaiftwte. BbHfi ^ra. in «xtfUiL {w

680 LITHÛTIIITIE. pMW.

n'ont pu le constater pratiquemenl, se DgurcronI combien sont slérilesfc telles manœuvres, combien l'effet est dispropor lion né avec le trouble, pour ne pas dire la douleur, que l'on produit. On sait par exemple qu'une vessw renferme de nombreux débris, et cela parce que l'on a broyé un large morceau ; jamais cependant, malgré des injections répétées el poussées avee^ force, malgré la présence d'une ^osse sonde, on ne voit s'échapper pliv d'un ou deux t'ragmeuls. Vingt-quatre ou quarante-huit heures plus Uii, quaud la vessie est remise de l'irrilation produite par toutes ces manoeuvres prolongées, une quantité de débris sont expulsés par les simples elTorls de la nature. J'essayai donc de supprimer ces injections évacualrices, el je me suis si bien trouvé de celte conduite, quR je ne les ai jamais reprises depuis, au moins sous celle foime. Le seul procédé arliiiciel d'extraclion dotil J9 me sois seni, outre le litholrileur, a été pendant quelques années l'emploï de l'appareil évacuatcurde M. Clover, appareil qui sera décrit en son lieu. Quant à tout cet arsenal de seringues, de sondes à double courant de loule fonne, de sondes à courant forcé de toute espèce, avec une vis sans lin ou loul autre moteur, d'instruments divers inventés par (e fçénie mécanique français, on doit aujourd'hui le considérer non-seulemeol comme Jnulile, mais même comme positivement nuisible. Dans leur emploi il y a toujours coqtact prolongé d'inslrumenls volumineux avec la ^-e»sieoll'iirèlhre, etparlkmémedouletr et source de danger. Il faut dire el redire sans cesse, car on ne saurait Irop le répéter, qu'il n'y a rien de plus dangereux que les froissements inutile!tant du col vésical que de t'urèlhre.d qu'on a perdu plus d'un malade pardw manœuvres instrumentales intempv*lives ou par suite de lésions causés^ pardes tentatives inutiles d'exlractiofl:^ Ces réserves établies, je vais exposer^ rapidement les méthodes d'inje(àioii»<^ évacualrices que j'ai emploj-ées, nié- Ihodesqui peuvent rendre des service!

dans quelques cas exceptionnels d'ato- 1 nie vésicale el d'hypertrophie prosi»' ' tique; mais qui toutes, je le déc.|ai«< tout de suile, sont inférieures à I'a[H pai-eildéjà mentionné de M. Clover.

Les sondes évtwuatrices doivent être généralement d'argent ou d'acier; elles sont aussi grosses que le calibre de l'urèllu-e le pennel ; elles offrent vers leur extrémité vésicale un large orifice de fonne ovale, silué IniitM

Fie. 222, Sonde évacualrice an

ovale aur lacancaTilé.

Fie. sas. — Idem, nvee oriBce tiirl» convexité.

SON EMPLOI SYSTÊMATIQIE.

Ghap. u.J

sur la concavité (fig. 222), tantôt sur la convexité (fig. 22S), tantôt enfin latémlement (fig. 224).

Il faut avoir un mandrin flexible, soit de gomme élastique, soit métallique (fig. 225, 3), mais dans tous les cas remplissant exactement le calibre de la sonde, en sorte qu'elle puisse traverser Turèthre sans risquer de Térailler. L'instrument sera muni d'un robinet (fig. 225, 2) à moins que la

seringue employée ne soit elle- ij^ h /y ^^

même à canule mobile s'adaptant '■ fi la >«5Ï^^

à la sonde et portant un robinet.

Fig. 224. — Extrémité vésicale de la sonde (grandeur naturelle) (*).

Fig. 225. — Sonde-magasin d'Heurteloop, modifiée par Leroy (d'Étiolles) (*^).

Au moment de retirer la sonde, il faut se rappeler qu'un fragment peut être engagé dans un œil et faire en partie saillie à l'extérieur ; fait qui n'esl pas rare d'ailleurs. On en est averti par une légère résistance pefçoe aa moment où le fragment vient butter contre le col et aussi par ce fait que le malade accusera sans doute une certaine douleur à ce moment. La résiiÂmee sentie est-elle très-légère, il suffira d'apporter douceur et précaution dans le retrait de la sonde, pour n'avoir aucun accident à déplorer ; en se soumellaBl en effet à ce conseil et en mettant tout le temps nécessaire, on peut en général toute lésion et même toute douleur. Si au ocmtnire on résistance bien manifeste, un véritable arrêt, on aura recours aa métallique jdéjà décrit, qu'on introduira dans las<»idedaiis le

(*) <T, sonde ; 6, mandrin.

(**) a, extrémité de U sonde se déTÎMiat poor eCf mandrin métallique dont r«xtréaiié artirâiée c*t m totalité, 6g. 3.

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089 LITBOTRITIE. [Pun

OU de broyer le fragment en question. C'est ce dernier résultat qu'où obli en général, et si tel est le but qu'on se propose, il est bon que la sonde t cuatrice soit d'acier, on réussit mieux alors; dans le cas où I'od dcti drait que rejeter le débris, une injection d'eau suffirait probablement.

On a construit et vanté des sondes à double cotf ronf, mais elles n'offrent qu'un canal étroit pour le passage des débris, puisqu'une partie du calibre total de l'instrument est occupée par le courant direct. Si jamais on avait besoin de pareil évacuateur (car, pour ma part, je déclare n'y recourir en aucune circonstance), la meilleure à employer serait celle de M. Coseter. La figure 228 nous montre une sonde, ancienne forme, projetant un courant tout à la fois ascendant et descendant. La figure 227 nous représente le modèle actuel dont le jet, dirigé en bas, soulèvera et fera tourbillonner les débris accumulés dans le bas-fond vésical, provoquant ainsi leur entraînement par le courant rétrograde.

M. Itlercier, de Paris, emploie une sonde coudée

Fie. 336. — SoDde ordinaire i d

Bction dan* la caviU véiiiale.

FiG. 327. — iDSlnimeot dE Coxeter.

(fig. 228), L'orifice (C)est fort bien placé pour favoriser l'engagement des tt ments, mais expose à léser le col tant à l'entrée qu'à la sortie de l'instruint

Bl rtlngnda, ^ i'6clMpp( ui dihan

<:bap. XI.]