SON EMPLOI SYSTÉMATIQUE

Ce n*est pas là du reste Tinstrument favori de M. Auguste Mercier, mais bien le suivant (fig. 229), dont il a sera facile de se rendre compte par ^^^^

le dessin et la légende (1). L'instru ment est introduit fermé comme le serait un lithotriteur ; puis une fois arrivé dans la vessie, on fait glisser les deux branches l'une sur l'autre, ouvrant ainsi Torifice vésical du canal rétrograde. Au moment de retirer la sonde, on ferme avec le bouton G, de manière à maintenir une certaine quantité de liquide dans la vessie, et que par suite sa muqueuse ne puisse se faire pincer pendant la fermeture du bec.

Dans quelques cas ce chirurgien se sert du moidèle ci-contre (fig. 230) analogue à la sonde de Coxeter, mais à orifice vésical beaucoup plus large, et comme tel plus efficace. ]

Citons enfin le lithexère de Maisonneuve, instrument défectueux qu'on ne saurait recommander. Il consiste en un large cathéter dans l'intérieur duquel se meut une vis sans fin ayant pour but d'extraire et de conduire hors de la vessie les débris calculeux (2). FiG. 229. — Sonde Fig. 230. — Sonde

Il nous resterait à parler de Yappa- ^^ **• "«^«r for- de M. Mercier

«./de.»/. CW, applicable à rexlmc- S'eM'preSZ." Sr" °" tion des fragments dans les cas d'ato- dèie) (*). nie vésicale ; mais les détails dans lesquels nous sommes entré à cet égard page 546, et l'appréciation que nous en avons donnée (p. 680), nous dispensent d'y insister plus longuement.

(1) Auf . Mercier, Traitement préservatif et curatifdes sédiments, de la gravelle^ de la pierre urinaire, Paris, 1872, p. 382.

(2) Gazette des hôpitaux, 10 novembre 1864.

(*) [AB, première pièce oompotêe de deux lames coDceotrkynes produisant un canal en eroîfsant passage de Feau, s'ourrant intérieurement en A et extérieurement en I. Cette ourertnre est famée par ■• boucnon représenté en I. Ia seconde pièee EF est roncare et fermée sur sa conearité par la pièee préeédanta aTee laquelle elle foi me un large canal s'onrrant à T intérieur en E et à Texténeur en F.; le canal est facmé par un mandrin en forme de bouchon représenté en G et en G' ; B, ?is de pression monlaat sur une rainara de ce bouchon et lui permiettant de snirre la pièce AB dans ses raourements ; H3', snaeen» qui pennetteet de faire glisser les deux pièces Tune sur Feutre ; y, x, coupe des deux eeaenx.]

(**) [A, bee de rinatrament; B, orifice Téaîeel dn eeoal à eeoraBt rètregrade sTeamat dTeatre peit «i D ; £, orifice externe de courent direct dont oa rett le jet es C ; F, linwèia jmrntHUÊà éè tmmÊf'h réUwÊkT* pendant riatrodnetiaa de riBstrumeat.]

%fii UTiioTRiTlE. [Put. u.

Nous nous coDtenlei-ons do rappeler i qu'il faut mettre la plus grnuk douceur dans l'emploi d'un semblable appareil, el n'en pas faire usage, s'il est possible, parce qu'il irrile la vessie autant qu'une séancv de litholritîe. > Soins gowsécutifs a ine séance. — il y aurait beaucoup à dire sur « sujet, si l'on voulait envisager tour à tour tous les accidents et toutes l« complications qui peuvent se préseulcr. Nous n'eiamincrons ici que les las principaux, dont plusieurs d'ailleurs out déjà été signales.

Le but poursuivi pnr la lilholrilie moderne est, comme nous l'aiTOos déjà fait pressentir, de broyer la pierre sans faire courir aucun dauger au patient, non-sculeniful par l'opératiou même, mais encore par ses suili-? Le péril, nous le savons, tient souvent à la manière de pratiquer l'opération Anciennement, it était rare qu'une lithotritie fût conduite jusqu'à la Ë» sans qu'on vil survenir quelque trouble grave par arrêt de débris calculeut dans l'urèthre. (l'est aujourd'hui, au contraire, un fait exceptionnel. H esl rare que ret airél se produise, à moins que les fragments ne soient anguleux et pointus ou que la muqueuse urethrale n'ait été tout d'abord diU- (cérce. Aussi a-t-on peu de cbance de voir apparaître pircil accident, si l'opéi'nleur a été assez heureux pour réduire les paUies saisies en line poussière, et si le patient peut n'uriner que coucbé sur le dos pendant les doux ou trois premiers jours qui suivent une séance.

.4|nès un court séjour, en effet, dans la vessie, l« fragments perdent, grâce ii l'action du liquide, leurs arêtes vives; ils deviennent moins anguleux, plus réguliers, et peuvent dès lors traverser le canal et étnexpulsés sans dillicullé.

Fragments arrêtés dans l'urèthre. — Supposons toutefois un fragment arrêté dans l'urètbre ; supposom aussi que le patient puisse cependant continuer à TÎdet sa vessie, quoique par un jet pluS" (in. Généralement il sufHra de quelques heures [lour que, chassé petit à petit par l'urine, le corps étranger arrive jusqu'au voisinage du méat ou même soit rejeté au dehors. Si cettf terminaison spontanée n'a pas lieu, on peut tetiler de l'attaquer, ce qui pourra se faire k quelque proFoudeur que ce soit avec une pince bieji faite.

A. — La jiinve urétlirale (fig. 233) longue, sans compter les anneaux, de 18 centimètres et plus, doit avoir dfs branches un peu courbes de manière à se croiser lépêremont l'une l'autre à l'état de fermeture. Ses mors pourront ainsi s'ouvrir suffisamment pour saisir nn Fio. Ï.H. — (■iiiec fragment de 6 à 10 millimètres de diamètre sans aucun wrp! éir!rnet.''ri Je t'^illement du méat. [Dans le mémo but, ouvi-rtun l'urèthre. des mors avec écartoment très-faible des anneaux, c'est-

à-dire sans traumatisme aucun de l'urèthre, MM. CoUîr ot Mathieu invoiitaiful chacun une pince différente. Tandis que le prcniii'i

SON EMPLOI SYSTËMATIQCE.

CflAP. X].]

obtenait l'écartement des mors au moyen d'une double articulation (fig. 23i), le dernier au contraire avait recours à une sorte de bascule (fig. 232). Les figures ci-jointes permettront d ailleurs facilement de saisir ces dispo^ sitions et leurs avantages.] Les mors, légèrement creusés en cuillère, ne doivent ni arriver au contact parfait ni être effilés à leur extrémité. La figure 233 montre une

Fig. 232. — Pinces uréthrales de Mathieu.

FiG. 233. — Pince uréthrale de Weiw, moitié de sa grandeur naturelle.

de ces pinces construite pour moi par MM. Weiss et fils. Longues de 22 centimètres, elles peuvent, chez la plupart des sujets, atteindre au cOl vésical et même le franchir. J'ai pu, avec elles, extraire facilement de gros fragments. Il suffit de saisir tout d'abord solidement le corps étranger, puis de procéder à son extraction avec toute la lenteur nécessaire et en y mettant une douceur extrême. On peut ainsi retirer sans encombre des fragments très-gros, très-irréguliers ; tandis que si Ton a recours à la force, si Ton précipite les tractions, on n'arrive qu'à dilacérer l'urèthre et à se créer des difficultés.

B. — Parfois il est nécessaire de repousser dans la vessie un fragment arrêté dans les portions prostatique ou membraneuse. Disons irmtAfnis '*« corps arrivé dans cette dernière pourrait *•*»

({ii'il en &oit, pour opérer ce reroulement, il suflil en général d'une ^n» bougie de gomme élaslique. Si l'on ne réussissait pas de celle fa^on. t aurait i"ecours à une grosse sonde d'argent ù bout coupé, mais feno hermétiquement par l'extrémité olivaireil'un mandrin. On conduit l'insln ment ainsi monlé jusqu'au coulact du h-agmeiit calculeus, puis on rdi le stylet. Dès lors ît suffit de pousser doucement la sonde pour que, près par son extrémité, le corps étranger soit facilemcnl rejeté dans la nri vésicale. Il se laisse d'ailleurs que If M M quefois déplacer plus l'acilemenl ci

fv ^ ni '^'* P'^'" ""^ injection poussév st

^ Il r ^^'*^^-

l IL I [M. Félix Guyon, chitoirgîen à l'hi

I llr^ I pilai Nccker, a Tait construire un ii

*i II H strument (lîg. SS'i) spécial pour a

cas. Tandis que la poignée À la ti; rappellent l'aspecl d'un litfaotriteo l'extrémilé vésicale se termine ( forme de curelte renversée. On pe ainsi, non-seulement explorer parft tement la paroi urétlirale, mais enco agir sur le calcul comme avec ui sorte de levier, le soulevant el le r poussant tout ensemble, en mèa temps qu'un canal creusé no wnti de la lige permet de joindre à ces d verses manœuvres le choc d'uQ coi rant d'eau. Cet instrument, grice son extrémité parfaitement moussi n'expose h aucune lésion uréthmle trouve son application non-seulcmei dans le cas qui nous occupe, toi aussi, disons-le en passant, pour l< calculs primitifs de la région prusii tique.)

C — Quelques opérateurs prétèrci pratiquer l'extraction, dans leoisqi nous occupe, avec ia pince à Iroà bnu ches, déjik décrite et représentée à page 678.

D. — D'autres ont recours à un petit Utkotritew ui^lhrat (lîg. 235), M» l'emploi de tout instrument de broiement dans l'urèthre demande une gnuxl attention et une extrême légèreté de main, sous peine de faire plus de mi que de bien. On ne devrait donc y recourir que si les pinces avaient échum

Fie. 33d. — Instrumeci . F. Gnjon pour

iP'X

Ifdiuiw 4, inuin'ln qne li «n» «tnngir loit dtoujt: pg» u fHOn ae u^

ClAF.XI.]

SON EMPLOI STSTÉMATIQUE.

wu d'

E. — Une longue curette (fig. 236), bien construite, est souvent fort utile, et dans quelques cas même est le moyen le plus sûr et le plus efficace à employer.

[La curette ordinaire peut parfois être d*un maniement difficile ; on ne parviendra qu'avec peine à l'engager convenablement et à la charger si le corps étranger fA est étroitement embrassé par la paroi uréthrale. Cette pensée inspira à M. Leroy (d'ÉtioUes) la curette articulée (fig. 237), dont il est facile de comprendre le mécanisme et les avantages.]

Terminons cette discussion instrumentale en disant que pour nous l'instrument le plus simple, et par suite le meilleur, puisque son action est plus directement sous l'influence de l'opérateur, est la pince uréthrale décrite plus haut.

F. — On signale quelques cas trèsrares où il aurait été nécessaire d'iViciser pour extraire un fragment arrêté soit au niveau du périnée, soit plus près du méat. Cette boutonnière pourra être faite si le corps étranger détermine une rétention d'urine, ou si, s'étant frayé une voie hors de Turèthre, dans les tissus ambiants (comme on l'observe surtout dans la portion membraneuse et à son voisinage), il est une cause de troubles et peut faire craindre un abcès. — Pour moi, je n'ai encore jamais eu jusqu'à ce jour (1870) occasion de pratiquer cette incision, bien que parfois j'aie

eu à débrider soit en haut, soit en bas, le méat, pour livrer passage à un fragment volumineux arrêté derrière lui. Je ne parle pas ici des cas où le méat est anormalement étroit, car alors c'est dès le début qu'on a dû l'inciser.

Extraction de corps étrangers. — A cAté des divers procédés mis en usage pour extraire les débris calculeux se place tout naturellement fat question des corps étrangers introduits dans la vessie. Il est peu de ces derniers qu'on puisse broyer; presque tous doivent être retirés entiers ou après morcellement, s'il est nécessaire, en deux ou trois fragments.

Ces corps étrangers se rencontrent plus souvent chez la femme que chei

FiG. 236. ^ Corette Fie. 237. — Curette ordinaire, grandeur articulée de Leroy natorelle. (d'ÊtioUes) (^).

O [L*eztrèiuté résieale ett munie d'ane petite ralTe qne Ton peat, «a mojeii de qnelqaee tonra du pbftaai ^t earrir on fermer ; d, ralre fennAe, position d*introdaetîon jniqa'à ee qa*OTi ait vaaelii l'<dietaele ; «, tbIt* ovrerte ; r, même inatroment, mai» à forme eonriligne.]

688 UTHOTRITIE. "< [Piir.

rhomme, si nous en exceptons toutefois les fragments de bougies el sondes qui, surtout lorsqu'elles sont faites avec la gutta-percha du ooi merce, sont sujettes à se rompre. Des morceaux de bois, des brins de pail des bâtons de cire à cacheter, ont pu être introduits (1). Il y a quelqn années, je pratiquai avec succès la taille pour un fragment volumineux cire; je ne crus pas en effet pouvoir appliquer dans ce cas la litbotrit ayant constaté dans une série d'expériences que cette substance n'était f suffisamment friable à la température du corps. Je dois dire toutefois q depuis lors un cas semblable a été traité à Paris par la lithotritie, el a avec succès.

Les fabricants français ont construit d'ingénieux instruments pour Te traction de quelques-uns de ces corps étrangers. On peut ranger ces diverses inventions en trois grandes classes : i. Duplicateurs, — Si le corps étranger est souple, comme une son molle, par exemple, si surtout il est lisse, on se servira de rinstnune

FiG. 238. — Duplicateur de L. Aug. Mercier (*).

imaginé par L: Auguste Mercier (2), et représenté figure 238. Sa forme ra| pelle celle d'un lithotriteur, et son maniement est absolument le mén» mais une fois engagé entre les mors, le corps étranger glissera fataleme jusqu'au crochet de la branche mâle, et dès lors il ne restera qu'à bîi l'extraction.

(4) On put par lithotritie extraire en trois fragmenU une épingle ordinaire de la Ye« d'an jeune homme. Elle formait le centre d'un calcul phosphatique. (Cat, of cohnli, Ro^ Collège of Surgt^ons, p. 1, pi. XII, fîg. 14, vilr. 14 du musée.)

n y a plusieurs exemples, au «Rojal Collège of Surgeons», d'épingles ordinaires, d'épingl à cheveux, etc., ayant servi de centre à des dépôts calculeux chez des femmes. (Voy. vitr. vitr. 2, vilr. 7, vilr. il, et p. 127 à 130 du 2« fascicule du Cat. of caicuti.)

(2) L. Aug. Mercier, Instrument pour extraire de la vessie les sondes élastiques (Bull tm de t Académie de médecine, 1856, t. XXII, p. 57).

\ <*) [A, branclie femelle

dé À et fortemt'nt convexe, v 1 . i mwit fenêtre pour permettre - .. ,,« „. .«u, «^.^ «« . j «ujjuK^r pcnaw

I j i u»e dei dif enes parties du bec quand la »onde S a été saisie el pliée.]

Cur. II. I SOU EVPLOI STSTeviTIQtlE. 6St

Mais s'il s'agit d'un corps résistant, d'ane épingle, par exempte, il ne suflini plus de l'accrocher, il faudra la plier, et si ses extrémités sont aignés, il Taudra autant que possible protéger lés parois uréthrales de leur alleiote. De là l'idée d'un tube prolecteur, émise tout d'abord, dans le but qui nous occupe, par Ségalas (1). Le duplicateur de Courty (2) (fig. 239), l'un de ces inslrumenls, est un lilbolriteur dont la branche femelle fenétrée peut laisser passer à volonté le crochet terminal de la branche mâle. Lorsqu'on a pénétré dans la vessie, on fait saillir le crochet et l'on va à la recherche du corps étranger, puis on l'amène jusqu'au contact des bords de la fenêtre. Dès lors, au moyen d'un pignon et d'une crémaillère, on fait rentrer dans la gaine oiïerte par la branche femelle le crochet mâle, entraînant après lui le corps ployé en deux.

2. Redreiseurt. — Le but qu'on se propose ici est de placer le corps étranger dans l'axe même de l'instnimenl; en d'autres termes, de lui donner la même position que si on l'avait saisi d'emblée par l'une de ses extrémités. — Ces instruments sont nombreux. Nous nous contenterons de rappeler ici les trois modèles d'extracteurs par redressement de Leroy (d'Étiolles), et de signaler les deux redresseurs particulièrement employés aujourd'hui, et dont nous donnons ci-joint le dessin.

Fig. 239.— Duplicateur FlG.2iO.— Redreumir de Courtj (•)■ (modèle MaUiiea) O-

B, tnnt étntnnr i h. gl,^ «. crorb.

«UP. u.] SON EMPLOI STSTtHATIQUE. «91

jusqu'à ce qu'elle puisse d'elle-même s'engager dans la cannelure de Tinstrument. Dès lors restraetion est des plus faciles.

3. Divifeurs. — Si, pour une raison ou pour une autre, on croit devoir procéder au morcellement préalable du corps étranger avant de l'extraire, on pourra recourir, s'il est cassant, à un lilhotriteur porte à faux ; s'il est au contraire en partie malléable, soit au diviseur de Civiale, soit à celui de Gaudmont, dont nous donnons ici le dessin.]

Complication survenant dans le cours de la LrrHOTRiTiE. — Je n'ai pas l'intention de décrire ici tous les accidents qui viennent souvent entraver plus ou moins le cours d'une lithotritie, et qui réclament un traitement basé sur ces principes généraux qui^ il fout bien le savoir, doivent être connus de tout chirurgien voulant pratiquer cette opération. Je me contenterai ici de quelques remarques à l'é^^rd des accidents résultant directement de la manœuvre opératoire ; accidents que nous pouvons énumérer dans l'ordre suivant : lièvre, cystite, prostatite, orchite, hémorrhagie, rétention d'urine. Quant à toutes ces complications qu'on pourrait appeler antérieures, à toutes ces affections dont le malade était porteur avant toute opération, telles que Age avancé, débilité extrême, altération rénale, lésion vésicale, hypertrophie prostatique, rétrécissement de l'urètbre, nous n'envisagerons leur valeur, au point de vue du choix du traitement, qu'au chapitre XIY, où nous nous proposons de montrer quelles notions doivent guider dans la thérapeutique «n présence d'uacas donné.

Fièvre. — Bien qu'exceptionnel, il n'est pas rare de voir à la suite d^une séance se montrer un frisson,^suivi rapidement de chaleur et de sécheresse, puis plus tard de sueurs plus ou moins abondantes. En même temps il y a de la soif, le pouls est fréquent, la température augmentée. On observe assez souvent aussi de la céphalalgie, de la rachialgie, ou de la courbature généralisée. Tout cet ensemble est généralement désigné sous le nom d'accès de fièvre, ou encore de fièvre urélhrale ; ce groupe de phénomènes morbides s'associe en effet à des lésions même très-légères de l'urèthre. Les accès fébriles varient complètement en intensité : le début peat être marqué par une légère' horripilation ou par un frisson excessif; même diversité pour les stades de chaleur et de sueurs qui sont en général en raison directe du premier phénomène. Neuf fois sur dix, le pronostic est sans gravité; le malade reste seulement affaibli passagèrement; d'autre part le traitement est légèrement prolongé par la nécessité où l'on se trouve de retarder la séance suivante. Quand une fois la fièvre a paru, il faut chercher à la prévoir et à l'éviter la fois suivante, en réchauffant avec soin le malade en temp^ voulu; pour cela on le cou\Tira bien, des' bouteilles chaudes seront mises au pied du lit, on lui fera prendre une boisson chaude, soit du thé, soit de l'eau vineuse, si Ion préfère. L*opium à petite dose est pealêtre le meilleur prophylactique employé. Le sulfate de quinine ne pantt avoir que peu d'influence pour prévenir le retour de l'accès. Une goutte de teinture d'aconit donnée au moment et continuée toutes les deux ou trois heures a été indiquée comme empêchant le frisson de se montrer; mais je ne puis m'empécher de mettre ces observations en doute, car il me semUe

692 UTHOTRITIE. [Pi

fort difficile en pareilles circonstances de juger du rôle précis de tel ou médicament. Le véritable moyen préventif n*est autre, pour moi, < rhabileté du chirurgien sachant opérer avec facilité, douceur et rapidi de manière à ne léser Turèthre que le moins possible.

Cystite^ néphrite^ prostatite^ orchite. — Si Taccès fébrile est intense, peut être le signe de quelque affection locale, telle que début de cysti complication rénale, inflammation du testicule. Il faut savoir toutefois <{ cette fièvre se lie souvent à un trouble général de l'économie, sans loci sation aucune ; c'est alors surtout qu'on la voit persister ou revêtir le tj intermittent.

Si le malade accuse une douleur au-dessus du pubis ou au col de vessie, s*il a des envies d'uriner fréquentes, on se trouvera bien d'i révulsif appliqué loco dolenti; ce serait encore la conduite à suivre à région lombaire devenait le siège de douleurs vives. Le meilleur réfah cutané à employer dans ces cas est, selon moi, un cataplasme chaud de fm de graine de lin saupoudré de farine de moutarde. On y joindra des btii de siège chauds, des boissons èmollientes (particulièrement la décocticm i I chiendent à la dose d'un demi-litre à un litre par jour], un régime dii

I phorétique, une nourriture peu excitante, et, si la douleur est vive, i

l'opium. Si la cystite passe à une forme chronique, si l'urine se monti i chargée de pus et de mucus, on peut recourir à des lavages vésicaux quoi

j diens, mais surtout il faudra faire le plus tôt possible une.nouvelIe séanoi

car le broiement des gros fragments est souvent le meilleur moyen d calmer l'état vésical. — Quant ^ l'oifchite, qui d'ailleurs est rare, ellen réclame que du repos, des fomentations et les soins généraux déjà signalés et il n'est pas nécessaire de recourir à quelque débilitant que ce soiC/nutil de dire que la séance suivante sera différée autant qu'il sera néoessa/rp qu'elle sera courte et qu'on y apportera encore plus de douceur que d< coutume.

Hémorrhogie. — C'est là un accident rare. Un léger suintement d sang suit quelquefois les manœuvres opératoires et peut même persiste un jour ou deux ; mais c'est un fait exceptionnel. J*ai vu une fois se pro duire, à la suite d'une séance courte et faite avec grand soin, une grav^ hémorrhagic, non pas uréthrale, mais bien vésicale ; il y avait sans àonU dans ce cas une disposition générale de l'économie; en dépit de tout traitement, l'écoulement de sang persista jusqu'à la mort du malade, qui survint dans les huit jours. Vainement à l'autopsie examina-t-on avec le plus graw soin et la vessie et la prostate, on ne découvrit trace d'aucun traumatisme d'aucune lésion. Le seul fait morbide rencontré fut une congestion intense de toute la muqueuse vésicale. Ce malade avait offert, depuis le début (k son affection calculeuse, de fréquentes hématuries, même pour le plus légei exercice.

En pareil cas il n'y a qu'à prescrire le traitement ordinaire de tout* hémorrhagie vésicale : repos, élévation du bassin, applications froides oi même glacées, petits morceaux de glace mis dans le rectum, et même, s Ton ne craint pas d'exciter l'hémorrhagie par des manœuvres instrumen-

Cbap. XL] SON EMPLOI SYSTÉMATIQUE. 693

taies, injection vésicale glacée, soit d'eau simple, soit d'une solution de matico. Parfois on peut avec avantage mettre à demeure une sonde molle de caoutchouc vulcanisé, mais Texpérience seule permet d apprécier ce que donnera ce moyen. Règle générale, tout instrument doit être proscrit tant qu'on n'a pas acquis la certitude que les autres moyens sont impuissants; ces tentatives avec la sonde ont bien plus de chance, en effet, d'augmenter ou de ramener Thémorrhagie que de la supprimer. Quant au calcul luimême, on ne devra s'en occuper que plus tard, quand tout sera rentré dans l'ordre; c'est là toutefois un point qui nécessite une sérieuse considération. Envisagée dans son ensemble, l'hémorrhagie est un sujet très-vaste; mais comme il a déjà été traité dans tous ses détails dans cet ouvrage (p. 581, 609, 630), nous n'y insistons pas actuellement.

Terminons ces quelques considérations sur l'hémorrhagie par le résumé d'un fait fort intéressant que j'ai eu lieu d'obsen^er. Chez un malade soumis dernièrement à mes soins, dès la première ou la seconde séance, se manifestait une disposition remarquable aux hémorrhagies ; mais peu à peu, au fur et à mesure que le traitement arrivait à sa fin, la vessie devenait de moins en moins susceptible. Aussi, malgré des hémorrhagies assez abondantes au début pour inspirer l'inquiétude, le succès final fut-il obtenu.

Rétention partielle d'urine. — Il est un fait auquel il faut toujours songer après la lithotritie, surtout chez les sujets âgés, à savoir : l'apparition d'une rétention d'urine à la suite d'une séance. Parfois cette rétention a lieu d'une façon tout à fait insidieuse, déterminant un abattement profond et des symptômes généraux graves avant même que malade ou chirurgien ait reconnu son existence. Il est d'autant plus facile de la méconnaître que l'on voit s'écouler au dehors une certaine quantité d'urine, mais en réalité ce n'est là qu'un trop-plein, qu'un surplus, tandis que la vessie frappée d'atonie s'est laissée largement distendre. Cette rétention n'est pas l'effet d'un calcul obstruant le col, mais parait tenir aux deux causes suivantes : d'une part, une certaine paresse, une certaine torpeur des fibres musculaires de la vessie à la suite de l'opération ; de l'autre, un gonflement plus ou moins marqué tant de l'urèthre que de la prostate. En général, mais non toujours cependant, l'état normal revient rapidement; mais, tant qu'il n'en est pas ainsi, tant que la vessie est incapable de se vider complètement, il faut sonder le malade deux fois par jour, et même plus s'il est nécessaire, se comportant d'ailleurs dans ce cas comme dans toute rétention d'urine en général, quelle qu'en soit la cause.

Quant à la durée nécessaire après la séance du séjour au lit^ et plus tard dans la chambre, il est impossible de poser à cet égard une loi absolue applicable à tous les cas. Pour chacun en particulier, il faut tenir compte des susceptibilités tant locales que générales. C'est ainsi que, si dans quelques cas de calcul petit, avec bonne santé générale et irritabilité vésicale très-faible, on n'a pas à insister sur le repos en chambre, dans d'autres au contraire il sera absolument prescrit et nécessaire pendant plusieurs

CiUP. XI.] SON EMPLOI SYSTiMÀTlQUE. 695

UD péril à éviter, qu'il faut redoubler de soin s*il est possible, ou même s'arrêter tout à fait. Toujours il est bon d'écouter cette voix et de s'y soumettre.

Être averti de la douleur dans les circonstances qui nous occupent^ voilà l'avantage véritable, et le seul, je pense, qui se rattache à l'absence d'anesthésie. Le chloroforme d'ailleurs ne peut être jugé ainsi d'ensemble, il faut envisager chaque cas en particulier. J ai coutume d'y recourir saiis hésitalion chaque fois que cela me parait nécessaire, ou que mon malade le réclame avec inslance, ce qui arrive en moyenne une fois sur dix. Comme je l'ai dit déjà, la lithotritie, dans la majorité des cas, ne doit pas faire vraiment souiïrir ; et si le chirurgien s'habitue à opérer sans anesthésie, s'appliquant à suivre toute expression pénible de l'opéré, il acquiert bien vite et à son insu même une délicatesse et une légèreté de main qui sont, avec la précaution, la meilleure garantie contre les lésions possibles de la vessie.

Il ressort pleinement de tout ce qui précède combien l'utilité de la nonanesthésie pendant la lithotritie a été mal interprétée par ceux qui n'ont vouluy voir que la possibilité pour l'opérateur d'être averti par la souffrance du malade que c'est la vessie, et non la pierre, qui est saisie entre les mors ! Pauvre malade assurément, dont la sensibilité est nécessaire pour avertir son chirurgien de pareille méprise !

UTHOTmiTlK CHEZ LES ElfFAXTS.

La lithotritie peut s'appliquera tous les âges, mais son emploi présente, dans Tenrance, quelques difficullés qu'on ne rencontre pas, d'ordinaire, chez l'adulte. Envisagée en général, sans considiration d'âge, la lithotritie, rappelans-nous-le, réclame certaines conditions comme plus particulièrement favorables à son succès.