I. — Urèthre de calibre suffisant

II. — Vessie douée d'une tonicité suffisante, mais non irritable à l'excès. Or, ni Tune ni l'autre de ces deux conditions n'existent chez l'enfant, et

c'est de leur absence même que naissent la plupart de ces difficultés que nous avons ici en vue.

Entre tntis et sept ou huit ans, c est-à-dire à l'âge où se rencontrent plus de moitié des calculs observés avant la puberté, l'urèthre est excessivement étroit; il faudra donc ne recourir, à cet âge, qu'à un lithotriteur très-mince. D'où cette conclusion naturelle, qu'on ne pourra s'attaquer qu'à de petites pierres, à moins de Taire des séances très-multipliées. Tout lithotriteur Taible ne peut avoir, en effet, que des mors courts, sous peine de s exposer à leur rupture. Or, des mors courts n'ont prise que sur des masses peu volumineuses. Si donc on entreprenait la lithotritie p3ur un calcul de 25 millimètres de diamètre, il faudrait un temps considérable pour arriver au résultat final. Nous n'en voulons pour preuve que ce qu'on a observé à Paris, où la lithotritie chez l'enfant a été fort en vogue. Le nombre total des séances n'était jamais moins de dix, doute et plus, eC

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chacune était deux fois plus longue que chez Fadulte, et cela pour les rai sons que nous venons d'exposer. On cite même un enfant de neuf ans, qu confié aux soins d'un habile chirurgien, n'aurait pas subi moins i soixantenlix séances.

Une autre condition anatomique tout aussi défavorable consiste dans forme piriforme de la vessie et dans sa situation abdominale plutôt qi pelvienne. Pas de champ opératoire d'élection comme chez ladulte; pt de point où la pierre puisse se trouver de préférence; pas de bas-fond rétn prostatique, mais un réservoir souvent distendu et d'une grande capaciti On comprend ainsi qu'il y aura une perte de temps fatale, consacrée à I recherche du corps étranger.

Bien plus, cette même forme, cette même position de la vessie, auroi pour conséquence de favoriser l'accumulation des fragments au voisinag du col dans le décubitus dorsal ordinaire. Si nous ajoutons à cela que I vessie est irritable, qu'elle se contracte avec force et persistance pour i moindre excitation, nous comprendrons pourquoi, une fois la lithotriti commencée, on voit si souvent des fragments s'arrêter dans Turèthre ( l'obstruer. C'est même là une source fréquente d'embarras souvent extrême il n'est pas rare qu'une rétention d'urine de ce genre nécessite une boutoi nière avec incision périnéale pour extraire le corps du délit.

Disons enfin que l'enfant est incapable de ce calme, de cette docilité qi assurent le succès chez l'adulte, et que toujours, chez lui, il faut recoud au chloroforme.

Quant à l'incontinence d'urine survenant dans le jeune âge à la suite d la lithotritie, ce n'est pas un fait très-rare, il est vrai, mais elle dispai-al en général spontanément avec le temps.

Quoi qu'il en soit, si l'on est décidé à procéder au broiement chez m enfant, on aura eu le soin de dilater au préalable son urèthre à trois o quatre reprises différentes. Au moment d'opérer, le bassin devra être fort< ment élevé. Si la pierre est petite, si elle ne dépasse pas le volume du pois, il sera bon de la broyer complètement en une seule séance, tout e ayant soin de la réduire réellement en fines granulations. Puis l'enfant e: strictement tenu au lit; on lui donne en abondance des tisanes émolliente^ quelques bains, et, s'il souff^re beaucoup, des opiacés. Dans ma pratiqu€ j'ai, dans des cas où le calcul était très-petit, opéré le broiement compk en une séance. Dans ces conditions, et lorsqu'on peut agir ainsi, la litho tritie me semble plus simple et plus sûre, selon toute probabilité, que I taille. Mais, s'il faut y revenir à plus de deux ou trois reprises, les avanta^ de la lithotritie deviennent fort douteux. Les figures 2/i3 et 2Uti monlren l'instrument dont je me suis servi dans ces différents cas: c'est un lithotrt teur sans vis; le broiement s'obtient par simple pression de la paume de I main sur la branche mâle, tandis que les doigts appuient sur la poigne transversale de la branche femelle. La force obtenue est bien suffisant pour les petites concrétions auxquelles on s'attaque; on pourrait d ailleui employer tout aussi bien la poignée ordinaire.

Les jeunes garçons entre neuf et treize ans offrent des conditions un pe

Chat, xi.) SON EMPLOI SÏSTKMATIQIIE. 197

plus avantageuses que les sujets plus jeunes; ils présentent toatefois, quoique à UD degré moindre, les mêmes dispositions défavorables.

(n* Il de la llliére frantaise).

Feu le docteur p. Guersant, ancien chii-urgien de l'hâpital des Enfauls, à Paris, donne une statistique de quarante lithotrities pratiquées par lui chei des enfants [trente-cinq garçons et cinq filles] (1). Nous y trouvons ■ sept morts, dont quatre produites par des maladies intercurrentes [croup, scarlatine], et trois seulement du fait de l'opération. De plus, on dut, chez trois de ces petits malades, procéder ultérieurement à la taille; mais, chez l'enrant, la lithotomie après lithotritie infructueuse, semble être une opération des plus graves : les trois petits malades succombèrent.

Il est i peine besoin d'ajouter que la taille, pratiquée en Angleterre,

(1) P. Gnerunt, Natieet n

CiUP. XII.] LÉSIONS ORGANIQUES CONCOMITANTES. 6M

éprouve une légère résistance au niveau du col au moment du retrait de Finstrument, conduisez de nouveau le bec jusqu'au centre de la vessie, et déchargez-le. On peut toujours agir ainsi avec un lilhotriteur bien construit (page 674).

10. Jamais une séance ne doit se prolonger plus de cinq minutes, à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles. En moyenne, et pour mieux dire, dans la majorité des cas, la séance ne dure pas plus de deux à trois minutes, quelquefois moins. La simple présence du lilhotriteur dans la vessie pendant trois minutes, même sans mouvement, est une cause de malaise, et, si ce temps est dépassé, pourra souvent devenir le point de départ d*une irritation quelquefois très- vive.

il. Si le malade accuse une douleur excessive au début d*une séance, il est sage de la faire très-courte, ou mieux de la remettre à un autre jour. Une telle souffrance, que rien n'a pu faire prévoir, est un signe précieux pour le chirurgien prudent; elle lui annonce que les voies urinaires ne sont pas dans des dispositions favorables. En écoutant cette voix de la nature, on peut éviter de graves inconvénients (page 696).

12. H est généralement bon qu'après une séance, l'opéré ait un cataplasme chaud sur l'hypogastre, reste couché dans le décubitus horizontal, et urine s'il le peut dans cette position. Il doit garder le repos jusqu'à ce que les débris aient été expulsés, ce qui arrive en général dans les trois jours.

13. L'extraction des débris par injection ou par lavage vésical doit être considérée comme une exception, et non comme un foit de la pratique ordinaire.