CHAPITRE XU

DE U LITHOTRITIE DANS LES CAS OU L'EXISTENCE DU CALCUL S'ACCOMPAGNK DE LÉSIONS ORGAMQUlilS SERIEUSES OU DE TOUTE AUTRE COMPUCATION

Lithotritie dans le cas de : 1° rétrécissement organique de Furèthre ; — 2* hjperlrophi* prostatique ; — 3* atonie et paralysie de la ves^ie ; — à^ vessie à cellules ; — 5* Uimenft de la vessie ; — 6* lésions rénales ; — 7** calculs multiples.

Dans tout ce qui précède on a supposé, pour décrire en détail la lithotritie, qu'elle s'appliquait à des sujets sinon jouissant d'une bonne santé, du moins n avant aucune lésion sérieuse.

11 nous faut maintenant rechercher quelles modifications devront être apportées au traitement par lithotritie dans ces cas où l'affection calculeose se complique d'une altération profonde quelconque.

Ces complications, nous pouvons, au point de vue qui nous occupe, les ranger dans l'ordre suivant : rétrécissement vrai de l'urèthre, prostate vo* lumineuse et hypertrophiée, atonie évidente et paralysie de la vessie, vessie à cellules, tumeura de la vessie, altération lénâle.

Cbap. xu.] LESIONS ORGANIQUES CONCOMITANTES. 70i

lappareil de Clover. Ces malades sont presque toujours dans la nécessité I de faire journellement usage d'une sonde évacuatrice ordinaire, qui pourra I • donner passage à quelques petits fragments. On peut d'ailleurs favoriser cet I effet en poussant chaque jour une petite injection vésicale, non pas à Taide d'une sonde puissante, mais simplement d'une poire de caoutchouc d'une k contenance de i20 grammes. On maintiendra le ventre libre, ce qui favorise \ chez ces sujets l'expulsion de l'urine et des parcelles calculeuses, tandis I que la constipation ne fait au contraire qu'ajouter au malaise. S'il se mani- I feste des épreintes, du ténesme, on prescrira des suppositoires morphines I (beurre de cacao, quantité suffisante ; morphine, de 25 à 50 milligr.). L'usage I répété de lotions très-chaudes est préférable à l'emploi de bains de siège, I comme moins affaiblissantes, moins pénibles pour les malades faibles et âgés et même plus efficaces d'une façon générale.

Quelquefois, durant un accès d'épreintes vésicales, alors que les mictions sont très-fréquentes, on peut se trouver bien de mettre à demeure pour quelques jours une sonde vulcanisée ou de gomme ordinaire, suivant les circonstances. Je n'ai rien à dire de particulier ici sur le traitement général de ces malades ; je me contenterai d'insister sur ce fait que, pour chaque cas donné, le chirurgien doit se laisser guider par une connaissance exacte des prédispositions comme de la constitution de son malade; ce sont là des faits qui, chez des sujets de soixante, soixante-dix et quatre-vingts ans, ne doivent jamais être négligés ou laissés dans l'oubli. Tout aussi utile que l'emploi du médicament est pour ces mêmes malades l'étude attentive de leurs habitudes, de leur nourriture ordinaire.

3. Atome évidente et parahjsie de la vessie. — Dans l'un et l'autre cas, la découverte de la pierre n'offre aucune difficulté. Les malades plus jeunes que ceux que l'hypertrophie prostatique, déjà étudiée, expose à la rétention, se voient obligés de recourir au cathétérisme pour vider leur vessie; et si un jour ils ont un calcul, c'est presque toujours une pierre phosphatique. Cette complication, atonie vésicale, est bien moins grave que celles décrites jusqu'ici : les organes sont habitués au contact des instruments; il n'y a aucune déformation ; il n'existe qu'une vessie flasque, et dont les parois ont perdu toute tonicité. La seule indication spéciale ici est, une fois le broiement accompli, de procéder à Textraction des débris, soit avec le lithotriteur, soit avec lappareil de Clover.

U. Vessie à cellules. — C'est là une des conditions les plus défavorables pour tout traitement de la pierre. Ces cellules, fort gênantes pour la taille, deviennent pour la lithotrilie la source de dangers et d'échecs. xMalheureusèment le diagnostic de cette disposition anatomique est généralement impossible. J'ai, il est vrai, diagnostiqué sur le vivant l'existence d'une cellule vésicale que je constatais à l'autopsie quelque temps après ; mais, je le répèle, dans la majorité des cas, il n'est, à ma connaissance, aucun moyen de les reconnaître et de les prévoir. Prenons le cas suivant pour exemple. Après quelques années d'une miction difficile et incomplète, que le cathétérisme ait apporté ou non quelque amélioration, un malade déjà âgé nous offre les symptômes suivants : Il fait un usage régulier de la sonde, qu'il

702 UTHOnUTIB. (ttm

introdail à deux ou trois reprises chaque jour. Chaque fois, alcn<[ vessie semblerait s'âtre complélemenl vidée, on voit s'écouler «loon l'orittce de la sonde une petite quantité d'une urine trouble. Si tout se t à quelques gouttes, on en conclura seulement à des irrégularités paroi vésicale produites généralement par des saillies prostatiques. Hi au contraire, il s'agit d'un véritable écoulement, et à plus forte n si au moment où le malade se remet debout après être resté H allemalivement sur l'un et l'autre cdlé, si à ce moment, disonsH quelques centaines de grammes viennent à s'écouler de nouveau, il i pa> de doute possible, et l'on ne saurait se rernser à admettre l'eùl de quelque cellule, de quelque arrière -cavité vésicale. — C'est en me dant sur ce signe obtenu à plusieurs reprises que je pus porter le gnostic : cellule vésicale; diagnostic dont l'exactitude me fut finit confirmée par l'autopsie. Dans un de ces cas, je trouvai sur le cd deux petits calculs qui n'avaient jamais pu être dét:ouvert5 (enfooisq étaient dans la cellule) durant la vie.

A l'autopsie de sujets ftgés, soit taillés, soit litbotritiés, succombanld façon lente et insidieuse au début de l'emploi régulier du calhétén eomme aussi de vieillards qui, par suite d'une hypertrophie proalatî ont souffert longtemps d'une rétention d'urine chronique plus ou n négligée, dans ces deux classes de malades, dis-je, il n'est pas rare de i contrer des diverlicules vésicaux. Fréquemment ils sont petits ^ nomki moins souvent ils sont larges; quoi qu'il en soit de leurs dtmensioiii semblent être une condition déravorable, une cause de lerminaisM it Bs sffl^ent, en eiïet, de réservoir à une urine décomposée qui ne s'ioc jamws entièrement; ainsi prend naissance un travail inflammaloirei pour être chronique, n'est pas moins des plus dangereux; il n'vapus lement cystite, par le fait du contait continuel de la muqueuse ance urine altérée, mais souvent même péritonite consécutive.

Opère-l-on par lithotritie, des fragments calculeux peuvent tomber i ces poches, dont on ne saura les extraire, et augmenter ainsi l'irritai déjà existante. Si donc, durant le cours du traitement, le chirurgie quelque motif de croire qu'il existe des diverlicules, il devn. i dm séance, extraire aussi complètement que possible tous les débris. « b tant dans la vessie que les gros fragments qui seront attaqués, ime an fois; on se met ainsi dans les meilleures conditions possibles pour év que des parcelles calculeuses aillent se loger et se fixer daos les celli ▼ésicales.

Si avant toute tentative opératoire, on pouvait porter un diagnoslicei et précis, et reconnaître la disposition qui nous occupe ici, il serait p) être moins hasardeux, toutes les autres conditions étant égales d'aillei de recourir à la taille plutôt qu'à la lithotritie.

5. Tumeur» ik la vessie. — Si nous excluons de ce groupe les excr lances et tes végétations prostatiques, on peut dire que ces tumeur» i extrêmement rares, et qu'on n'aura que bien rarement à opérer dans ' telle vessie. Je n'ai rencontré qu'un cas de ce genre ; il s'agissait de prod

Cbap. xn] LÉSIONS ORGANIQUES CONCOMITANTES. 7«3

lions encéphaloîdes. La seule indication précise alors est de manœuvrer avec un soin et une douceur extrêmes pour éviter de produire unç bémorrhagie. Le champ opératoire est peu étendu ; mais, si la pierre n'est pas volumineuse, ce n'est là qu'un fail de peu d'importance et non une sérieuse •contre-indication. Mon opéré sur>écut quelques mois au broiement de sa pierre, opération qui lavait soulagé d'une grande partie de ses douleurs.

6. Usions rénnles. — J'ai eu plusieurs fois à litbotritier des malades atteints d'aiïection rénale nette et évidente. Chez ces sujets, on voit apparaître beaucoup plus vite des troubles généraux graves, tels que fièvre, midion plus ou moins profondément altérée, etc.. Aussi ces malades doivent-ils toujours éveiller une vive anxiété. Le but principal que doit poursuivre le chirurgien pendant les manœuvres nécessaires, est de produire le moins d'irritation possible. Les séana^s seront courtes, peu actives, aussi éloignées les unes des autres qu'il sera nécessaire. Si la fièvre survient, on renoncera pour longtemps à tout nouveau broiement, à moins que les signes locaux ne le commandent autrement. Le malade (c'est une règle absolue) devra garder complètement le lit ; au moindre signe de fièvre, à la plus légère douleur rénale, on appliquera à la région lombaire des cataplasmes chauds de farine de graine de lin saupoudrés de moutarde. On veillera avec soin à éviter tout refroidissement brusque, à entretenir la liberté du ventre, et enfin à ce que le régime soit tonique et réparateur, mais non excitant.

7. Calculs multiples, — Il n'est pas rare de trouver plusieurs petits calculs simultanés chez un vieillard. Tout bien considéré, et poids pour poids, il vaut mieux avoir aiïaire à des calculs multiples qu'à un seul qui aurait leur volume total. Quand on broie une petite pierre, on ne fait pas de gros morceaux; on n'a donc pas à la suite de l'opération de ces fragments durs pointus, bien faits pour irriter la vessie. Les conditions ne sont plus les mêmes si l'on se trouve en présence de deux ou trois gros calculs. Ici évidemment les manœuvres plus considérables, les séances plus nombreuses, sont autant de conditions défavorables. Toutefois, ici encore, le cas est plus favorable pour la lithotritie que si tous les dépôts calculeux ne fiusaient qu'une seule masse compacte. Si l'on a affaire à deux ou trois pierres, chacune du volume d'une aveline, il ne faut en attaquer qu'une à la fois. Moins irritante, en effet, est une concrétion entière à paroi toujours plus ou moins lisse, que ces fragments anguleux résultant d un premier éclatement. Aussi l'opérateur doit-il, à chaque séance, poursuivre le broiement du premier calcul attaqué, c'est-à-dire chercher et briser les fragments déjà faits, et rejeter hors du bec, s'il venait à s'y engager, tout nouveau calcul, jusqu'à ce qu'il en ait fini avec le premier. Telle est la règle qu'il faut suivre lorsqu'il existe plusieurs concrétions ; par cette conduite, l'opérateur évitera le danger inhérent au broiement indistinct de tout ce qui se trouve en prise, broiement qui n'a d autre résultat que de léser et d'irriter la vessie, en créant dans son sein une quantité considérable de fragments irréguliers et tranchants.

ŒAPTTBE XII

kÉSCUll^ K Là UTMrOJTtL

^mf0frwàer kf rénàïtàB àt U lifentritir. — ?nkiqBe dt Sir m. Brodie. — fit tifve de Chriak. — f^mi^iie Ae rndeiir. — AnaiiK ée is réaoltalf' : 1* frwm— t piiét ; — 2* «tat çésénl do «i9«t dnr ia «nte : — 3* rââdîw de raffiiiiuu calnk

Itewit les trefde oq qurmle ans éccmks depak que Im litfaotrîtie i pMV k première fois reoooniie oofnme opéistîaD dûmrgkaJe^ ■jyiii fÊmt ou OMMiis à im paiid Domhre de cis saiesx^ des ientatires iirahi| cal élé folles de temps à autre pour dêiemÛDer d une façon exacte réfultals. A première me, od croirait ceUe question fmcile à résooiic fenJUe, en eflei, qall suffise de comparer im iTaod Donibre de cas il tfaités avec on Dombre é^ de malades soumis à laDcie&De opêfili e*efl-â-dire à la taille. On connaissait ou Ton pouvait connaître saasd eolté les résultats de cette dernière mêlbode; en effeU elle avait éié af qnée dans toutes les circonstances possibles, ciiez des malades de tooti jeunes et vieux, pour des calculs de tout volume, et ses résultats, dans t eef cas, ne pouvaient Oaire de doute pour personne.

Quant à la litbotritie, on put constater btentôt qu'il était beaucoup ne ladle qu'on ne lavait cm d'arriver à un jugement exact sur son Quelques années d^expérience suffirent pour montrer que le était encore plus hasardeux que Topération sanglante pour les gros pierres, et qu*il était absolument impraticable pour quelques pierres i'i dureté spéciale. Pour les enfants, pour le jeune âge, la lîtbotritîe éi certainement inférieure à la taille. La nouvelle opération n'était donc apfi cable qu'aux adultes, et dans des cas dét^^minés, restant împuissanle à^ les conditions difficiles. Dès lors il est facile de saisir quelles difficull devait présenter toute tentative de comparaison entre les deux métboA Une seule chose était évidente, à savoir, que comme elle n^était appiicd qu'à ce qu'on peut appeler d'une façon générale les cas choisis, ses lêa tats devaient y être des plus favorables sans que la taille fût pour ceb proscrire. Il ne faut pas oublier, d'autre part, que, si pour réussir, la litk tritie ne peut être appliquée qu'à des calculs de volume raisonnable, elk i trouve pas de contre-indications absolues nj dans I âge, ni dans l'ét cachectique du vieillard, pourvu seulement qu'existe la condition indispei sable, calcul moyen ou petit.

Unec/nnparaison absolue des résultats fournis est donc chose diffidl< La lithotritie ne peut être jugée que si l'on connaît et l'âge de lopéré et volume de la pierre attaquée. Supposons deux chirurgiens, l'un ne lithoti tianl que les productions étrangères pesant au plus 12 grammes. Faut broyant indistinctement tout ce qui se présente, que le calcul pèse 2< 24 grammes ou plus; il est évident que la statistique du second, fondée si des opérations plus hasardeuses, plus dangereuses, présentera un ensembi plus fAcheux et un nombre d'accidents plus considérable que celle du pit

ClAP. xni.] RÉSULTATS DI LA UTHOTRITIE. 70.5

mier. Pour moi, après avoir mûrement étudié la question, je dois avouer qu'on ne me semble pas avoir tenu jusqu'à ce jour un compte sufBsanI de ces considérations, et qu'ainsi on n'a porté aucun jugement précis et sârîeux sur le point qui nous occupe. Ce qu'il y a peut-être eu de mieux dans cette voie, ce qui semble se rapprocher le plus de la vérité, c'est l'article remarquable que Sir B. Brodie publiait, il y a une quinzaine d'années, dans les Transactions of the Médical and Chirurgical Society^ article qui fut accueilli à cette époque avec un vif intérêt.

Cet éminent chirurgien ne se proposa pas d'attaquer ou de défendre la lithotritie. Il enregistra les faits avec leurs éventualités, ne cherdiant pas à amoindrir leur importance non plus qu'à les rattacher directement à ropération. Tout en considérant cet exposé de l'expérience de Sir Brodie comme un des meilleurs documents peut-être pour arriver à la solution de notre problème, je ne saurais oublier que Civiale, durant les dernières années de sa vie, publia le résumé annuel de ses opérations, indiquant le nombre des malades et en partie les résultats obtenus. Ces tableaux, cependant, ne renfermèrent jamais ces détails absolument nécessaires pour permettre au lecteur de fonder un jugement, et que je me suis efforcé de donner dans la statistique personnelle qu'on trouvera à la fin de cet ouvrage. Il était impossible de connaître cet habile opérateur sans reconnaître que son entraînement naturel pour une opération dont il avait été le défenseur ardent, qu'il avait le premier pratiquée, et avec laquelle il s'était iden* tifié pour ainsi dire, devait le conduire à apprécier ses résultats plus favorablement que ne le ferait un juge indifférent. Il admettait à peine que la lithotritie pût occasionner la mort ; c'est là un fait utile à signaler, car son influence se fait sentir dans tous ses écrits. Si le malade succombe, il attribue toujours ce décès à quelque cause autre, jamais à l'opération. Telle était, sans aucun doute, sa croyance véritable, et pratiquement pariant, selon lui, bien qu'il ne fit jamais cette déclaration d'une façon absolue, la lithotritie n'était jamais fatale (1). Mais sa manière de raisonner et d'envisager les faits conduirait à innocenter toute opération chirurgicale des résultats mauvais qui peuvent la suivre. Je désire vivement rendre toujours à Civiale, en public comme en particulier, un juste hommage. Ce n'est pias, en effet, un faible service que son habile et infatigable persévérance a rendu à l'humanité souffrante. Mais il s'agit ici de chiffres, et sa manière d'interpréter les faits ne peut nous satisfaire. Aussi longtemps qu'existera cette croyance que toute opération chirurgicale peut amener la mort, et que ses conséquences peuvent être déduites de l'observation, de manière à nous permettre de la juger plus ou moins dangereuse, selon les chances fatales plus ou moins nombreuses qu'elle offre, aussi longtemps qu'il • en sera ainsi, nous ne serons pas autorisé à faire une exception pour la lithotritie. Elle peut tuer, dans certains cas, alors même qu'il n'existe aucune lésion palpable, tout aussi sûrement que la taille avec son incision fatale. La ter-

(1) Civiale, La Uthotritieet la taille. Paris, 1S70. Chap. X: La lilhotHtie peut-elle sionner la mort 7

H. THOVSOK. — • Malad. des Yoies aria. â5

^415 UTHOTRITIB. (^

mhiaison funeste se rencontre seulement beaucoup plus soaTent dani cas que dans l'autre.

Aussi, guidé par cette conviction, me suisr^je proposé de juger, i I autant de soin et d'impartialité qu'il est en mon pouvoir, l'opéralioi]

•broiement en tant qu'appliqué, dans une certaine mesure, à tous les envisageant ses résultats tant immédiats qu'éloignés. Le but principa de déterminer quelle est la proportion pour 100, 1* des guérisons, 2" récidives, et aussi (ce qui fatalement est le point le plus délicat) queU la santé ultérieure des opérés.

i C'est dans ce but que je présentai en 1867, à une séance de la c Br

Médical Association», à Dublin, une analyse de 100 opérations pour cal vésicaux, dont SU par lithotritie. Depuis lors j'ai (laissant les cas de I

I :k part), traité 120 malades, ce qui fait, pour ma pratique persom

(sans aucune omission) 2QU cas de litbotritie. Toutes ont été faites <

ces six dernières années, c'est-à-dire depuis que j'ai commencé à

-servir de mes instruments actuels, et à développer mes principes el

-méthode. Aussi constituent-ils un groupe bien fait pour l'étude et la s

tion de notre problème. Mon intention est de présenter ici un résuma

bits offerts par ces malades, et aussi de poser les conséquences que je

en droit de tirer d'une pratique étendue et attentive.

- Sur chacun de mes malades, je possède, soigneusement classées et

quetées, des notes écrites, prises au moment même, ainsi que la pî

-elle-même (à peu d'exceptions près). Les faits que j'avance peuvent d

être vériGés si on le désire. Pour chaque cas, j'ai tenu à citer tel ou

docteur qui y avait assisté; cette garantie n'est pas utile, je pense, près

mes contemporains, mais elle aura toute sa valeur près des étrangers

aussi des observateurs et des commentateurs de l'avenir. A la fin de

ouvrage, je donne un court résumé de tous mes cas, mais avec des déU

étendus pour ceux qui se sont terminés d'une façon fatale.

Remarquons d'abord que ces 204 cas de lithotritie s'appliquent ton des adultes, et même pour la plupart à des sujets déjà avancés en âge. C'est là un fait sur lequel il faut insister pour pouvoir établir une oom| raison entre la taille et la lithotritie. Je rappellerai aussi au lecteur q toute table numérique, que toute statistique n'aura de valeur qu'autant q les enfants y seront nettement séparés des adultes, tant est grande, suite pour la lithotomie, la différence du résultat final, suivant qu'on opère ava ou après la puberté.

Presque tous les cas se rapportent à des malades différents; huit seul ment ont été opérés à deux reprises, et sont signalés en deux endroits, l récidives (fait sur lequel je reviendrai plus loin) furent rares ; je ne Eus f mention des malades que je dus traiter une troisième fois, ce qui se pi senta quelquefois, quoique rarement, m'étant imposé comme règle de fiure jamais figurer trois fois le même sujet dans ma sUtistique (1); auU

Chap. xin.] RÉSULTATS DI LA LITHOTRITIE. ^^

ment des cas» pourraient être multipliés à l'infini, si r6pérateur fiûsait •entrer en ligne de compte chaque séance plus ou moins imprévue où il extrayait un débris calculeux à un de ces malades, chez qui se forment fréquemment ou même continuellement des dépôts calcaires.

C'est ainsi que sur les 115 cas consignés par Sir B. Brodîe dans les notes dont nous avons déjà parlé, l'auteur avoue franchement que 8 appartiennent au même malade soigné successivement pendant plusieurs années, et qu'il y en a d'autres du même genre (vol. XXXIII, p. 185). Ces 115 cas ne représentent donc pas en réalité plus de 100 malades différents.

Dans ma statistique, ce sont 185 sujets qui m'ont fourni mes 204 cas. Je dois (aire remarquer de plus que, en tant que conditions favorables, en tant qu'état général satisfaisant, la moyenne de mes opérés est au-dessous de tie qu'on observe habituellement. La plupart, en effet, sont des calculeux souffrant depuis longtemps déjà, et plus ou moins épuisés, cherchant près d*ali opérateur célèbre une dernière chance de guérison, et venant à lui de toutes les parties du monde. La plupart sont des sujets de la Grande-Bretagne; mais j'en compte beaucoup aussi de France, d'Allemagne, de Turquie, de Russie, du Canada, de Belgique, des États-Unis, de la Californie, des grandes Indes, de la Nouvelle-Zélande.

- Avant de commencer l'analvse de nos 204 cas, il faut tout d'abord fidre certaines remarques importantes au point de vue de l'âge. La moyenne d6 nos opérés était un peu plus de soixante et un ans.

- Le plus jeune avait vingt-deux ans; 3 .seulement avaient moins de trente ans; le plus âgé avait quatre-vingtrquatre ans. Il y a 53 cas à soixante-dix ans et au-dessus, et pas moins de 126 après soixante et plus.

Si nous examinons maintenant ce qui a rapport au volume et au poids du calcul, je puis dire que, sauf de rares exceptions, je n'ai appliqué la lithotritie qu'à des pierres pesant moins de 30 grammes. Pour tout corps étranger de ce poids ou plus, j'ai toujours préféré la taille. Pour fixer les idées en rapprochant le poids du volume, je dirai qu'un calcul d'acide urique de 30 grammes a les dimensions d'une grosse datte, et je ne saurais trouver une comparaison plus exacte.

Au point do vue des résultats de la lithotritie, j'étudierai successivement les

soixantenlix ans, porteur d'un calcul d'acide urique de Tolume un peu supérieur à celui qui convient ordinairement à l'emploi de la lithotritie. Neuf séances me permirent de le brojer avec succès. Pendant deux ans et demi mon opéré jouit d'une parfaite santé et put Taqner à ses affaires. En avril 1868, après quelques mois de symptômes, il rerint me trouTor. U avait à ce moment un calcul d'acide urique de la (grosseur d'une noisette. Je l'en débarrassai en troi» séances. 11 resta un an au moins en parfaite santé, sans aucun symptôme de calcul et menant une vie active. Peu i peu sa miction devint pénible et plus fréquente qoo de coutume, mais les douleurs n'oifrirent pas cette acuité des premières attaques, ce qa'fl faut attribuer sans doute, comme il arrive souvent, i une hypertrophie prostatique qui nécessitait un cathétérisme quotidien (fait par le malade). H s'adressa i moi pour la troisième fois en août 1870. Je lui trouvai alors non-seulement une grosse pierre, mais plosieart petites, sept ou huit probablement. Je fis six séances avec emploi du chloroforme, car il fallait faire l'extraction artificielle. Les débris ramenés faisaient un poids total de plus de 30 gramme^.Cet homme, bien qu'âgé aujourd'hui de près de soixante-seixe ans, est de noiT- \ean en parfaite santé et même plein d'activité. Dans ma statistique il figure aux n^* 40, 123 et 202.

OlAP. un.] RÉSf}LTATS DE U UTHOTRITIE. 7H

trois des morts qui figurent dans ma statistique appartiennent à ce groi^ de patients pour qui^ vu les circonstances, la litbotomie eût été la meilleure opération. Sans doute, en règle générale, le chirurgien ne doit pas consentir à faire une opération autre que celle qu'il juge la meilleme; mais, dans de rares exceptions, il ne peut se refuser à certaines influences, à certaines considérations, et arrive ainsi à opter pour le procédé le moins bon selon lui, mais qui peut cependant ofl'rir quelques chances de sauver la vie.

Je puis dire, après ces explications données, que sur mes 204 cas, avec un âge moyen de soixante et un ans, il y eut, soit durant le traitement même, soit à sa suite, 13 décès, dont un, je pense (n"" 58) ne devrait pas figurer ici ; mais j'aime mieux me tromper en plus qu'en moins. Je compte donc 15 morts, ce qui fait une moyenne de guérisons de 93,5 pour 100. Mes 84 premiers cas donnent 80 succès, soit 95 pour 100. Quant aux 100 derniers cas, comme ils devaient, pour les raisons énoncées plus haut, donner moins d'espérance, je consid^ leur résultat comme en réalité plus heureux et plus brillant que celui de ma première série. Deux ou trois cas malheureux, en effet, n'ont que peu à faire lorsqu'on veut examiner la mortalité dans son ensemble.

Examinons maintenant le siège et la nature de l'affection qui a déterminé la mort. La cause la plus ordinaire parait être l'inflammation du rein, soit d'un seul côté, soit des deux. Un certain degré de cystite est chose commune, il est vrai, mais généralement légère et sans gravité. Cette cystite apparatt presque fatalement à un moment ou à un autre dans les lithotrities qui nécessitent plusieurs séances. Chez quelques sujets, cependant, elle est le point de départ d'une néphrite qui s'annonce par un violent frisson initial, suivi d'un autre quelques heures plus tard. Des douleurs vives successives, se répétant une ou deux fois dans les vingt-quatre heures, pendant trois ou quatre jours consécutifs, doivent éveiller l'attention de ce côté, et inspirer de l'inquiétude. Il est rare, en effet, que ces symptômes se montrent sans affection rénale. La fièvre persiste, l'épuisemeutaugmente progressivement, et si une prompte amélioration n'a pas lieu, la mort survient du septième au vingt et unième jour. Quant à l'urine, elle peut se supprimer, mais oe n'est pas une règle constante. On constate à l'autopsie les signes évidents d'une néphrite unilatérale ou double : les uretères sont enflammés; dans leur intérieur et dans la substance rénale, on rencontre du pus tantôt bien collecté, tantôt infiltré. Nous trouvonsdes exemples plus ou moins précb de ce genre dans les cas inscrits sous les n^ 109, 126, 127, 153, 147, 158. Je suis convaincu que, dans la plupart des faits de ce genre^ pour ne pas dire dans tous, il existait déjà, sous l'influence de l'affection calculeuse, et avant toute intervention chirurgicale, de la pyélite chronique, sinon de la néphrite chronique. Il faut reconnaître que nous n'avons pas jusqu'à i»ésent de moven certain de nous assurer de l'existence ou non de ces oonditions. L'affection rénale n'entratne pas fatalement la présence, soit d'albumine, soit de dépôts spéciaux dans l'urine. Cette urine, d'ailleurs, renferme fréquemment chez les calculeux, du mucus, du pus et du sang; or, il n'est

pM possiUe de préciser eudenwnt qnelle est b sobk« ée ces ■lIpnliB i^S int en accuser le rem on b -nsâe, qni. par le fait Bèone ée la présa du aka], en est le phis sourenl le point de dêput. ^an, U n'y a pas Hgne sûr, palbo^nonumiqne, permetlut de rraoïuBltic la éi no>g.iwîi* da iltre rénal. En bit, od n'obsore qne bien tanm^l les aigaes pi SHipes et les sj-mptômes fooctioiuiels, alors niâ»e qa'exîsie me pm d^fc avancée oo même tme néphrite ehnniqne.

On peut aussi voir aniver b mort par le bit d'une cystite ù^aê en dd de toute lésion rénale sénense. La Tessie peut d'aiUeura éCre oa nm à i laies, et le [rfns souvent elle n'a pas de ces diverticalaiD. Quad cesi Iules (et il n'est pas nécessaire qu'elles soient de grande c toole mancenvre instrumentale ccntinoe oa répétée, cou l'emploi journalier de b sonde dans le cas d'alcuie résicale, ■Mez souvent un travail lent de cystite on de pTélite qaï, un jo«r ém aminera la mort. Telle a été la voie fatale soirie par les malades iasc soiules n**61, 69 et 89. Len*&9 pourrait en étrer^ardë comme an ai eiaufie. Ce malade était en proie à l'affection qui nous occupe ki plongé dans un état d'épuisenient complet, l<wsqa'il mouml subiliH r arrêt du cœur, taodis que, assis dans son lit, il était en traia

Quant aux cas 87, 161 et 193, noos y vîmes apparattre cet acctdeal | ■ible après toutes les opérations chiroi^icales : b pyohémie. Il eo est h pm, si petites qu'elles soient, qui donnent une proportion si bible d'U tkn parulenle, 3 sur 20& cas. Il est mteie de toute certitude que toute « ration sérieuse par le bistouri expose à cet accident d'une laçon bemo: plus marquée.

Je citerai ici teziuellemeni, comme se rapportant bien à notre sujet, passage de Sir B. Brodie. Dans ses notes, déjà citées si souvent, il range causes de mort sous les deux grands chers suivants :

t 1* Les cas où la mort est le fait de l'opération, et d'elle seule;

» S* Les cas où le résultat fatal est dû à quelque affection devoine ûf par suite de l'opération, mais qui, par elle-même, aurait tdt on lard amc b mort même sans înlen-ention chirurgicale (1). •

Quoiqu'il ne soit pas possible de tirer une conclusion nelle et absol des indications rgui précèdent, nous sommes cependant à même main oant de classer d'une Taçon claire et utile les cas de mort qui se prêsenli k nous. Je considérerai comme établi et hors de loule discussion que l'ei lance de lésions organiques avancées soit de la vessie, soit des reins, d< bîpc ranger les cas où elle se montre dans le second groupe, c'est-k-dj dans celui où la mort serait arrivée quand bien même on n'aurait pas opéi M'appuyant sur de nombreuses autopsies de sujets morts d'affections m naires après opérations chirurgicales de toute nature sur ces organes, puis dire que les lésions organiques dont nous venons de parier sont pa foilement nettes, et ne sont autres que :

(i) Medko-Chirurgical Tramaclhna, vol. XXIVIEI, p. 186.

C«AF, un:] RÉSULTATS DE LA UTflOTRITIE. 7it

1» L'eidstence de cellules vésicales;

2* La py élite chronique avec distension de Furetère;

3* La néphrite chronique avec altération de structure du rein.

Si ces conditions pouvaient être préMies et diagnostiquées d'avance^ oa aurait à se demander s*il but tenter l'opération du broiement ou même toute autre intenention, car il n*est pas douteux qu'en pareil cas, on ail tout autant à craindre de la taille que de la lithotritie. Si nous envisageons à ce point de vue nos 13 cas de mort, nous voyons que cinq fois ces conditions se rencontrai^it. Si l'on avait pu prévoir leur existence, on n'eût pas pratiqué l'opération, et le malade aurait pu vivre un peu plus longtemps; il n'eût mené, il est vrai, qu'une vie misérable, en proie à de cruelles souffrances, et aurait toujours fini fatalement par succomba dans un temps plus ou moins rapproché.

Ces 5 cas éliminés, il ne nous en reste plus, sur nos 204, que 8 où la mort puisse être attribuée à l'opération chirurgicale.

Sur ces 8 malades, quelques-uns succombèrent par simple épuisem^ii^ d'autres à la suite d'une cystite aiguë et d'accidents fébriles (se montrant tous deux chez des sujets affaiblis) ; 3 enfin d'infection purulente. Nous arrivons ainsi à cette conclusion, que la guérison a lieu 96 fois sur 100, oo^ en d'autres termes, que la mcNrtalité n'est que de 4 pour 100 sur 204 fois. Cette conclusion est fatale, et c'est bien ainsi qu'il faut raisonner pour être dans le vrai.

U. ÉUii du malade après la lithotritie. — On ne s'est peut-être pas atta-r ché autant qu'il convient à examiner ce que devient l'opéré après la litho» tritie, au double point de vue local et général. Je ne puis que traiter briève» ment ici ce sujet, mais il n'en est pas moins de la plus haute importance de savoir ce que devient un calculeux qui a été heureusement débarrassé de sa pierre. Le plus grand nombre, et de beaucoup, de ceux qui figuratif dans ma statistique, sont encore vivants, ne ressentant plus aucun symptôme de leur ancienne affection, et jouissant d'une parfaite santé, eu égard à leur âge. C'est ainsi que trois sont des piqueurs âgés de plus de soixantedix ans au moment où ils furent opérés. Tous trois sont retournés à leurs occupations; deux ont gaillardement chevauché plus d'une fois depuis; quant au troisième, s'il ne suit pas la chasse, il va encore au rendez-vous et a bonne mine en selle; si, comme tout le fait supposer, il continuée vivre, il chassera certainement l'année prochaine. Je pourrais produire de nombreux exemples analogues, et j espère posséder quelque jour l'histoire ultérieure de tous mes calculeux opérés en ville. Quant aux malades de l'hôpital, quoique quelques-uns soient restés en observation, il est généralement difficile de pouvoir les sui\Te et les retrouver. Eu présence de ces cas nombreux de parfaite santé et de l'état de ces vieillards que j'ai lithotritiés il y a quelques années, je ne puis m'empêcher de songer à cet axiome célèbre que Deschamps a choisi comme épigraphe de son traité classique sur la pierre : Causa sublata^ effectus tolUtur^ mot si vrai pour h, majorité des malades.

n n'en est pas toujours ainsi œpendanl, siiftoiil, je pense, chez les adultes;

712 LITHOTRITIE. [Pult.i

c'est chez eux, en eiïet, bien plus qu'à un âge avancé, qu'on observe < cas exceptionnels où l'on voit persister une légère inllammation cbronit] de la vessie et peut-être aussi des parties supérieures de ra|>pareil urinaii la santé s'altérer, et quelques troubles locaux survivre à la disparition calcul. L'opération ne s'adresse, en elîel, qu'au calcul et nux lésions due sa présence, mais elle ne peut rien contre Il'S symptômes qui reconnaissi une autre étiologic, qu'ils soient liés ou non, comme cela peut arriver, i formation calculeuse elle-hiémé. Il serait intéressant de savoir quel â l'état d'un rein au sein duquel un calcul a pris naissance. Sans doute, il peu ou point modifié dans la majorité des cas ; mais quelquefois aus est indubitable qu'il est profondément altéré, et que comme tel, il devien plus tard une cause de mort. C'est alors sans doute que l'irritation prodi par l'opération même peut, dans certains cas, contribuer à l'évolution' phénomènes ultérieurs. Mais cette irritation, je suis torcé de le dire, n que bien petite aujourd'hui. Sans doule, il n'en était pas ainsi autid

c tout cet arsenal d'instruments pesants, de lilhotriteurs énonnes, sondes évacuatrices, et ces manceu\Tes d'injections répétées, toutes cl» qu'on regardait jadis comme indispensables, et qui sont pour la plu| aujourd'hui rejetées de la pratique. Sans doute, celle imtation peut i vive si l'on veut Taire franchir h des fragments volumineux et aiiguleui col vésical (paitie que nous savons essentiellement délicate) et le canal v thral. C'est là une pratique qui, selon moi, a plus que toute autre eu < conséquences fatales pour l'avenir du malade, en même temps qu't déconsidère par lit même une opération dont elle n'est nullement, raiu quonS'Ie bien, une dépendance. Au double poinl de vue d'obtenir un ré blisscment immédiat d'une part, et d'assurer un succès complet el dum d'une autre, on ne saurait trop s'appliquer à éviter toutes inanœuTi instrumentales inutiles, comme aussi on ne peut apporter trop de soin de douceur dans le maniement du brise-pieire. Ces reniart|ues s'uppliqiM également, pour une certaine part, à cette question de la rénpjtaritîon ou la récidive, comme on \'oudi'a l'appeler, d'un nouveau calcul au seiu Ae vessie, question qui trouve naturellement sa place ici.

III. lies j-écidives calculeuxei. — l'armi les %\il\ cas, il y en a 8 où calcul s'est 1-eproduit et où la lilholritie a été faite h. nouveau. C'est le li de rappeler que nous ne faisons figurer dans notre slatistiquc que les ré dives après un an ou plus, et que nous ne considérons pas comme opéi lion de lilhotritie rexlraction de quelques dépôts phusphaliques se mo Irant de nouveau ultérieurement.

Celle récidive calculeusc reconnaît deux causes. TanliJt c'est un ak né dans le rein, qui descend dans la vessie. Qu'un calcul d'acide oriqt d'oxalate de chaux, et parfois (mais plus rarement} de phosphate, vica à se développer au sein de la glande rénale el à tomber ensuite dans cavité vésicale, et il pourra, s'il n'est de bonne heure expulsé pai' les eBb de la nature ou extrait par le secours de l'arl, devenir le noyau, le pu de départ d'une pierre plus volumineuse. Ce mode de récidive appartk il'ailleui-s él ii la taille et à la lilholritie, et peut se pi-oduire après Tu

iire après l'oija

GfllP.xm.] RÉSULTATS DE U LITHOTRITIE. il9

l'autre opération. Nous l'avons observé sept fois sur nos 20& cas, dans les conditions suivantes :

Homme de 71 ans, récidive au bout de 2 ans.

— 49 ans 3

— 63 ans . ^ à.

— 73 ans i

— 74 ans 1

— 50 ans 3

— 64 ans 6

Tantôt, et tel est probablement le Tait le plus commun, le nouveau calcul reconnaît une cause tout autre, cause que l'on peut jusqu'à un cerfaiii point imputera la lithotritie; c'est ici, en effet, que cette opération parait inférieure à la taille, quoique pareil accident puisse se montrer, quoique plus rarement, il est vrai, apr^ l'emploi du bistouri. Cette cause de récidive est d'ailleurs heureusement évitée en grande partie par les perfectionnements apportés tant dans les instruments que dans les détails de l'opération. Elle s'est montrée 11 fois sur nos 20/i cas, et aussi, je pense, mais sans l'affirmer, chez trois autres de mes malades qui sont morts depuis: ce qui ferait ik récidives après cystite chronique persistante. Car telle est la véritable cause dans la plupart des cas, à savoir, quand une inflammation intense et prolongée de la vessie est produite ou perpétuée par une cause mécanique due, partie à l'existence antérieure du calcul primitif, partie aux manœuvres instrumentales et partie à la présence des fragments effilés, irritants, qui résultent fatalement du broiement; dans [ce cas, disonsnous, il arrive parfois que des phosphates tribasiques se forment rapidement au sein de la vessie, et peuvent y persister plus ou moins longtemps sous forme de dépôts. Si on les néglige, il en résultera vraisemblablement un nouveau calcul. Nul doute que, dans la majorité des cas, on ne puisse éviter cette reproduction par des soins, par un cathétérisme quotidien, par des injections vésicales, etc.

Cette tendance à des productions phosphatiques est beaucoup plus marquée chez certains sujets que chez d'autres, de sorte que, d'une façon générale, elle n'a aucun rapport précis avec le degré d'inflammation existante. Il suflira, chez les uns, d'une cystite légère, tandis que chez d'autres elle ne se montrera pas, malgré une poussée inflammatoire aiguë. Disons toutefois que plus l'opération par la lithotritie est parfaite, ce qui revient à dire que plus est faible l'irritation éveillée par les manœuvres instrumentales, moins on a de chance de voir apparaître l'accident qui nous occupe. Cette irritation, conséquence de la lithotritie, est rendue d'autant moindre et d'autant moins fréquente que de nouveaux perfectionnements ont été apportés au broiement. C'est un nouveau motif, si Ton n'était pas satisfiut des raisons déjà données, pour éviter, par tous les moyens possibles, tout ce qui peut léser ou irriter la vessie et l'urèthre, tel que, par exemple, l'extraction de gros fragments, un exercice trop violent pris par le patient entre les séances, l'abus des manœuvres instrumentales, etc.

Dans quelques cas, la tendance à la formation de ces dépôts phosphft-

7i4 UTHOTRim. piBC

tiqaes cède au traitement ou s'éteint avec le temps. Pftnni les il opi où nous l'avons rencontrée, U fois elle a persisté, 7 fois eUeaoompléleoo disparu. En tout cas, on peut toujours débarrasser facilement le malade la production nouTelle et le soulager au moins pour un temps donné.

Un calcul enkysté est sans nul doute une cause véritable, quoique n de dépôts phospbatiques sans cesse renaissants. C'est un fait que j'ai é même de vérifier personnellement. Supposons une cellule vé^cale, pc surtout, dont le collet étroit ne permet pas à un corps étranger de sortir A cavité; une certaine partie de la surface du calcul se trouve ^insi plus moins saillante du côté du réservoir vésical» servant de centre d'attiad natorelle aux sels pbosphatiques. Au fur et à mesure que de nouvelles c ebes se déposent, il se forme une masse plus ou moins régulièrement s| rique saillante dans la cavité vésicale, et reliée seulement au calcul eak] par un col étroit et fragile qui finira par se rompre un jour, et nous «ht ainsi un calcul pbosphatique libre dans le réservoir urinaire. On l'exti les symptômes disparaissent ou s'amendent, mais le dépôt calculeux reo mence à se faire comme auparavant, et va de nouveau grossissant pel petit J'ai à plusieurs reprises, je le répète, rencontré et observé celte i position particulière, et cela non-seulement assez souvent sur le cadai mais trois op quatre fois sur le vivant même. Dans un de ces cas fort h et fort embarrassant, mon diagnostic fut confirmé par mon ami M. Cai (de Norwicb), qui avait été appelé en consultation. J'en ai présenté p sieurs pièces à la c Patbological Society » et ailleurs encore.

Conclusion. — Nous arrivons maintenant à la conclusion pratique, c n'est que la conséquence logique de tout ce qui précède. Ce n'est ni u conclusion personnelle, ni celle de tel ou tel chirurgien expert eu «1 matière; non, ce sont les faits eux-mêmes qui nous l'imposent. Depi l(mgtemps déjà j'ai soutenu que la lithotritie^ bien conduite, est une of ration éminemment heureuse ; c'est aujourd'hui uu fait évident pour toi I Son succès, en effet, ne saurait faire de doute pour un nombre illimité

cas; elle n'offre d'autres chances défavorables, d'autres accidents possibi que ceux qu'on voit journellement succéder aux moindres opérations d rurgicales, telles que l'incision d'un petit abcès ou le passage d'une sond car jamais je rCai perdu^ dans le cours de ma pratique, un seul malade ap broiement cTun calcul plus petit qu*une noix. Or, c'est là le volume ordiiîu de la pierre le jour où l'on découvre en général son existence. Ce b m'amène tout naturellement à faire observer que le succès de la iithotril ne saurait être apprécié si Ton ne tient compte, d'une part, du volume des dimensions de la pierre, et, d'autre part, de la constitution du patiefl Si Ton s'attaque à des concrétions de la grosseur d'une datte ou d'une peti châtaigne, il faut s'attendre (bien qu'on ne puisse nier les chances «n nmmient favorables offertes par la litholritie aux calculeux de ce genre) un nombre certain, quoique peu considérable, de morts. La mortalité croli proportionnellement au volume du corps étranger, aux lésions préexistanti et aussi à l'âge du malade. Broyez une petite pierre chez un sujet bien po

Gbap. xit.] choix de L'OPÉRÂTIOH dans les différents cas. 71Sr

tant, el le succès est certain; il n*y a pas d'accident possible en pareille circonstance, à moins que n'existe cette disposition spâûale, beureosanent fort rare, qui tait d'un simple catbétérisme une cause de mort.

Quant aux limites jusques auxquelles j'ai étendu dans ce pays l'action de la lithotritie, on pourra en juger par la collection de débris que je montrais au printemps dernier à la « Médical and Chirurgical Society ». Beaucoup de ces calculs avaient le volume d'une petite châtaigne; quelques-uns même étaient plus gros. D'autre part, nous avons dit au chapitre VU (Ik$^ résultats de la taille)^ que tandis que la plupart des chirurgiens comptent autant de tailles que de lithotrities (bien que je pense toutefois qu'aujourd'hui les lithotrities l'emportent généralement), je me suis hasardé à regard der le broiement comme la règle, et à ne recourir au couteau que dans les cas exceptionnels (voy. pages 638 et 639).

Il n'est peut-étre pas indifférent de dire un mot ici de la composition des calculs. Sur nos 204 cas, nous en trouvons 137 d'acide urique et d'urates» 47 phosphatiques, 16 mixtes, 6 d'oxalate de chaux, un de phosphate de chaux pur, un, plus gros, de cystine.