DE L^HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE ET DE SES CONSÉQUENTES

Définition. — Fréquence. — Anatomie pathologique. — Age des malades. — Symptôme».

— Fréquence des mictions ; — miction involontaire. — Caractères de Turine ; — du jet.

— Exploration. — Rétention d'urine; — regorgement. — Toucher rectal. — Traitement, Cathétérisme évacuatcur. — Sondes molles anglaises; — sondes coudées. — Traitement général : 1<^ prévenir les congestions locales ; 2° régulariser les fonctions de riiiteslin. — Hypertrophie avec rétention d'urine. — Règles de l'évacuation. — Sonde à demeure. — Fréquence du cathétérisme. — Cystite chronique. — Suite du cathétérisme. — Évacuation incomplète de la vessie.

Messieirs,

Nous allons passer aujourd'hui de Télude des rétréeisscmenls à celle d'une autre maladie Irès-importante el que vous aurez souvent à traiter, je veux dire : l'hypertrophie de la prostate.

Cette affection est une de celles qui prélèvent sur la vieillesse un lar^t^ tribut de souffrances; aussi le praticien est-il assuré de la rencontrer bon nombre de fois. De là, pour nous, la nécessité d'étudier à fond les cas qui peuvent se présenter, et cela avec d'autant plus de soin, que les exemples en sont rares dans nos salles hospitalières, la plupart des malades étant traités comme malades externes (i).

Permettez-moi d'abord de vous prémunir contre la confusion que vous poumez faire de celte maladie avec une augmentation du volume de la prostate dépendant d'une autre cause. L'augmentation de volume que nous appelons a hypertrophie » est tout à fait sut generis et no se rencontre dans aucun autre organe; elle n'a pas plus de relation que d'affinité avec les productions inflammatoires que nous pouvons observer dans le gonflement des amygdales ou des ganglions lymphatiques. L'accroissement qui constitue le processus hyperlrophique est dû à une nouvelle formation du tissu glandulaire portant, soit sur la totalité de J'organe, soit seulement sur une de ses parties.

(!) [Dans les hôpitaux de Londres, le service des consuUations csl très-imporUint e! entre pour une part considérable dans le rôle de bienraisance de Thôpital, dans les devoir^ du médecin hospitalier et dans l'instruction pratique des élèves. Certains chefs de service traitent à la consultation presque autant de malades que dans leurs salles ; de là le nom d(* « malades externes » donné aux patients qui ne viennent dans les hôpitaux que pour bénéficier de la consultation. 11 convient d'ajouter que ce service des consultations est régulièrement organisé : le chef de service Im-méme donne ses soins aux consultants. Chaque malade externe reçoit un numéro que l'on inscrit à la fois sur un registre spéci.il el sur nno feuille. Le registre contiendra l'observation succincte de la maladie et restera aux archives de l'hôpital. La feuille est remise au patient, qui doit la rapporter à chaque consultation. Sur cette feuille sont inscrits : le nom du médecin traitant, le jour et l'heure de la consultation, les prescriptions, etc. Elle sert au malade à se procurer gratuitement les médicaments à la pharmacie de l'hôpital, et à trouver de nouveau la salle où il doit se rendre ; en outre, elle permet au médecin de se reporter immédiatement à ses prescriptions antérieures, et, si besoin est, à l'histoire de l'aflcction.]

LEÇO.X V.] FREQUENCE. LXf

S*il fallait trouver quelque chose d'analogue à ce travail morbide, nous ne pourrions le rencontrer que dans les hyperplasies connues sous le nom de fibromes utérins et qui consistent principalement en une prolifération excessive des éléments histologiques de la matrice (1). Ainsi les productions nouvelles qui donnent naissance à Thypertrophie ne ressemblent en rien aux néoplasies qui constituent Tépithélioma ou le cancer. En fait, l'accroissement h>pertrophique ne possède aucun caractère morbide intrinsèque ; seule, robstruction mécanique qu'il produit crée à la vessie des conditions pathologiques.

J'insiste sur ces faits, parce que je ne sais que trop les erreurs qui ont cours sur ce sujet. Peu de personnes paraissent se douter de la différence radicale qui distingue l'accroissement hj-pertrophique d'avec la tuméfaction purement inflammatoire : celle-ci apparatt surtout dans la première moitié de la vie, tandis que celle-là appartient exclusivement au dernier tiers de l'existence.

On admettait autrefois, sur la haute autorité de Sir Benjamin Brodie,

que « lorsque les cheveux blanchissent et diminuent , généralement,.

pour ne pas dire toujours, la prostate augmente ». Telle est la doctrine qu'ont reçue la plupart des médecins de l'époque ; telle est aussi celle qui avait cours quand i.'entrepris, il y a quelque dix ou douze ans, de nouvelles recherches sur la matière (1868).

Je pris la peine de faire à ce point de vue l'autopsie de tous les sujets âgés de plus de cinquante ans, qui mouraient à a iMarylebone Infirmar}' » Je me livrai ensuite au même travail à « Greenwich Hospital », en collaboration avec le docteur Messer (2) .Cette longue enquête, qui ne s'appuie pas sur moinsde deux cents prostates, — non pas choisies, mais prises au fur et à mesure des décès et soigneusement disséquées, — m'a démontré que l'hypertrophie, loin d'être la règle, est tout simplement l'exception. Je n'ai rencontré, en elTet, quelque augmentation du volume de la glande qu'une fois sur trois environ, et encore les symptômes de la maladie ne s'étaient pas montrés chez tous ceux en qui la révélait l'inspection cadavérique : loin de là, un sujet seulement sur sept en avait souffert pendant la vie. D'où nous pouvons tiror celte conclusion, qu'en fait d'hommes âgés de plus de cinquante cinq ans, un sur vingt seulement fera appel à nos soins pour cette affection (3).

Ainsi réduite dans sa fréciuence relative, l'hj'pertrophie de la prostate n'en conserve pas moins une importance réelle ; car si dans chaque groupe de vingt hommes approchant de la soixantaine vous trouvez un patient,

(\) \\\ sera peul-ôlre intéressant de remarquer cette nouvelle preuve apportée par l'analomie pathologique à la loi d'analogie que les études embryologiques ont permis d'établir relativement aux organes de la génération dans les deux sexes.

On «ait qu'a une certaine période de la vie embryonnaire, on voit descendre, le long du bord «'xterne des corps de Wolff en voie d'atrophie, deux conduits désignés sous le nom de confiuits fie Sîfdlt^r^ et qui se dirigent en convergeant vers le cloaque. Ces conduits portent le nom de spermiductcs ou d'oviductes, suivant le sexe. De leur adossement inférieur, dans le sexe masculin, résulte la prostate ; de leur fusion, dans le sexe féminin, résulte la matrice.]

(2) Voy. Thompson, Maladies des voies winaires^p. 329, 330. {^) Thompson, Maladies des voies urinaires^ p. 400.

B. TiOMPSON. — Leçons cliniques. e

■mxiaoruE M. Li rmasitn.

ILe{«'

TOjiei tool dr éoilit. fxwr («eu qotr totre dtculde sod •^«fidiK'. que de pn-

Ainxnl ik- (KfkelnT {>lit& ataol ilai» k HijH. pennelliet-mM de toc etpM«r «luciiiitt^ iMrfiuus d'analûCDie palkolûpque. La |in>6Uie se roiapoK ooouMr bim tous savez, de d«u lobes kteruu reniûf par nne ptwtia nédiaixt. Or, l'b) pttlropbM:. suivant b partie qu elle aSevte. influetioe tt» difliênfaiiiiieni la iDkliua. Aiuâî poinl n'eit besoin d'an ^nod accTOtfMnat de volume pour qu'on voie »ui]dr le» plus àévirtA simplûmes, «L da oM^. une «'nonne pr>>>iate oe se révélera parfois que par Aes troubles iwignifianU. La plus grosse que j'aie peal-étre jamais observée. — «lie aiû le volume d'une pelîle noix de coco. — ne causait que peu d'ofaslMle n cours de l'uriDe. Mais que b portioo médiane vieime â élre byperijopte-. même ié^êremeol, il pourra s'epsuJtTe une réteolioD complèle. Jelo, « effet, k-s tr-ui i>ur ixs deux diagrammes, dont le prvmier toos represtak les deui lifb>^ littéraux de la prostate et le second la portMMi mêdbDe. ki (sur la portion médiane, , le plus lé^r relief, un simple petit juanekê suffit pour 'ibtun-r enliêremeni l'orifice interne de Turèthre el laîre êcfaec complet aux efliorts naturels d'expulsion. D'autres fois c'est sur nne des parties lalêialesde la glandt que porte l'augmentation de volume: rarèlhre doieut alors sinueux, et vous constatez que le cathéter lui-même se trouve dévié, soit â droite, soil à gaudie, suivant le cùlé qui est le si^e du développement hypertiophique. Le»

figures 13, 13, et 14 (A«Dt des exemples de ces diverses variélês.

.\uprès du malade, rappet^-vous donc ceci :

Bien qu'il l'exploration vous trouviez une prostate énorme, il ne s'ensuit pas nécessairement que le porteur éprouve de grandes difficultés pour uriner. — D'autre part, si le loucA« FK. 43. - Co-pe d* 1. prosttie M d, l> '^f»'' "" """t autre procédé d'investijttiit (tue intérinm) (*), galion, ne révèle pas d'ht-pertrophie

appréciable, vous uéles pas en droit de conclure que tous les troubles. — et ils peuvent élre considénUes, — ne sont pas dus it celle affection.

l'n iniit maintouaiit sur Vù^e dei malades. Je n'ai jamais vu d'aagmeii- Ulirti) de volume de la prostate ;de cause hypertrophique, el non pas, bien rtttoudu, de nature iuflaiumaloire ou autre) a*-anl làgo de cinquante-qualre ans; cl, si jo ne lai jamais ™e, vous pouvei croire quelle ne se moDtre

\*) U i<HÛ M t'pmnifkn ■ U r<vt«* pnjMtt ém battront mtlâflt, ,hu la «nW ^ r«a*T.* an-

LifoN V.]

FRËQCENCE DES WCTIONS.

que bien rarement, pour ne pas dire jamais. Celle affection conunenc*ordinairement à se faire sentir de cinquante-sepi à soixante ans. Si un homme doit l'avoir, il l'aura géuératemcnl vers soixante ans. Au delà de soixaiitixrinq ou de soixante-dix ans, le développement de la prostate est fort rare, et, quand il apparaît, c'est toujours à un degré relativement peu prononcé. J'ai fait l'autopsie de vieillards de quatre-vingt-dix ans sans trouver Iraro d'li\pei'trophie prostatique, ce qui prouve que celle-ci n'est pas eu relatiou nécessaire cl directe avec l'âge des individus. Celui qui a échappé à .ses atteintes à suixauie-cinq ans jouira à cet é^ard, pour le reste de ses jours, d'une immunité à peu près absolue.

Passons a l'étude des tj/mplôines.

Un homme déjà avancé en âge vient vous raconter que depuis quelque temps il urine avec moins de facilité, et que son jet s'échappe mince el sans force ; il se plaint aussi d'éprouver des envies d'uriner plus fréquentes, surtout le matin, — probablement deux ou trois fois pendant qu'il s'habille ; — puis ces envies se calment, mais se répèlent ordinairement plus souvent pendant la nuit que dans la journée. Si re patient n'accuse pas en même temps des souffrances assez vives, — ce qui naturellement éveillerait en vous l'idée d'un calcul ou de quelque autre alfection, — vous devTez vous dire : * Voilà, selon toute probabilité, un cas d'hypeiiropbic de la prostate, d Vous n'avez pas besoin de recourir tout de suite au cat hétérisme. Posez d'abord à votre malade les quatre questions que vous savez (1).

Prernièremenl, informez-i ous de la fréquence det mictions, et notez bien si cette fréquence est beaucoup plus grande pendant la nuit que pendant le jour, contrairement à ce qui a lieu daus les affections de la vessie. Je ne saurais en effet vous dire pourquoi, mais on voit très-souvent des malades atteints d'hypertrophie de la prostate, rendre une aussi grande quantité d'urine pendant les huit heures de la nuit que pendant les seize heures de la journée; de là, pour leur sommeil, de fatigantes perturbations. — Subsidiairement, vous demanderez au patient s'il ne lui arrive jamais de perdre ses

urines involontairemeutou à son insu.

Une réponse affirmative vous permet* '"' iV've*»îê'(M

trait d'inférer que le cas pendant est

de ^vieille date, car, dans les hypertrophies avancées, c

(1) Voj. lefoa 1.

(*) La ptni» pnauuiu Ja riuMiin M ussrc Boubliaut lUdaii^ et ium

Il observe pres)|ue

LXïlll Hïi>KBrBOHI[IK DK t.\ l'ROSTATK. [Ltços v.

toujours un certain degré d'évacualioii involonlain^ soit » l'occasion (Jp quelque eiïoit, comme la toux, soit lu nuit, pendant le sommeil.

Admettons que le malade ne se plaigne pas d'une fréquence excessive des mictions, mais accuse seulement des envies d'uriner modéii<m(mt exagérées, voua passerez ii la seconde qurstion, au symplâme douleur. Si vous en constatez l'existence, vous tacherez d'en préciser le moment; en d'autres termes, vous rechercherez si la douleur précède, accompagne ou tuif l'évacuation de l'urine. Toute douleur qui se fait sentir avant la miction et cesse immédiateiiienl aprè.s. Indique presque toujours une hypertrophie de la prostate. Vous en devinez la raison : la vessie distendue, comme il arrive souvent dans l'hypertrophie prostatique, souiïre du fait de sa distension même, et lorsque l'évacuation de l'urine vient melii-c un terme à cette distension, le calme renaît aussitât. Si la douleur, au contraii-e. apparaissait surtout après la déplèlion de la poche urînaire, vous devriez présumer l'exislence d'un calcul, dont les [loints de contact avec la muqueuse deviennent plus multiples et plus intimes dans l'état de vacuité que dans l'étal de plénitude de la vessie.

Vous passez ensuite aux caracti-res de la sécrétion : vnus vous infornii-y; si l'urine est claire ou trouhle, L'affection esl-elle récente, l'urine aura pn>bublenient conservé sa limpidité.

11 pourra encore en être ainsi lors même que la vessie n'aura pas été ' complètement évacuée depuis des mois, ou même une annr'e entière; lis si l'alTection remonte plus loin, l'urine sera certainement altérée.

De là vous passez à l'examen du7'e(. Généralement vous (rouvei-ez qu'il tombe sans force dés sa sortie du méat, et dillfere ainsi beaucoup de relui qu'on ohser%'e dans le rétrécissement. Dans ce dernier cas, en effet, le jet, aussi longtemps qu'il persiste, et lors même qui! serait réduit k la finesse d'un fil, conserve ordinairement sa force, parce qu'il subit la vo-

™ T7"', .f^", ""'i''*'''"'!'^- 1" l°l» lonté du malade, et qu'il reçoit le inoien el iIps Jolies Inli'rnux. , i l3 ,. .

c<mtrc-coup de ses efTorts 0 expulsion. Dans l'hyperti-ophie, au contraire, les efforts du patient sont frappés d'impuissance et n'aboutissent le plus souvent qu'à augmenter la dysurie, en poussant plus avant dans le canal la portion médiane de la glande. D'une manière générale, l'appareil expulseup lui-même se trouve en"lohé au col de la vessie, dans le processus hyperlrophique cl n'est plus en étal do

Leçon v.] SYMPTOMES. lhx

fonctioiiner ; de là, la stérilité des efforts du malade sur la propulsion du jet (1).

Vient en6n la quatrième question : Le sujet pisse-t-il du sang? Presque toujours, durant les premières phases de I affection, la réponse sera négative ; cependant, à la suite de beaucoup de fatigue, un peu de sang peut apparaître dans les urines et éveiller de nouveau Tidée d'une pierre. Dites

yi) [Cesiici le lieu de chercher à bien préciser, si c*est possible, les raisons de la difré" reoce que présentent, au point de vue du jet, les deux principales espèces de dysurie : celle d'origine stricturaie et celle à*origine prostatique. Voici d*abord l'énoncé aplioristique des faits : Dans le rétrécissement de Turèthre, le jet est surtout altéré dans son caiibi-e; dans 4'hypertrophie de la prostate, le jet est surtout altéré dans sa force. Sans vouloir ici épuiser le sujet en envisageant le problème sous toutes ses faces, — ce qui nous conduirait, .soit i des redites, soit à des développements que ne comporte pas la nature de ce livre, — nous dirons : L'hypertrophie et la stricture consistent bien Tune et l'autre en une obstruction de la voie que doit parcourir Turine, mais l'obstacle dans les deux cas diffère essentiellement de nature et de siège, et de là, dans les deux maladies, la différence caractéristique du jet. Expliquons-nous :

1** Différence fie nature. — Dans le rétrécissement, le canal n'est que diminué : un vide virtuel, prêt ù se convertir en un vide réel, est toujours à la disposition de toute colonne liquide animée d'une force de pénétration suffisante pour vaincre l'élasticité de la virole plastique qui con.'^titue la coarctation. Le jet, en franchissant le point rétréci, perdra donc de son calibre ; mais il n'y a pas de raison pour qu'il perde de sa vitesse acquise, pour qu'il ne jaillisse pas avec force en sortant du méat.

Dans l'hypertrophie, au contraire, la voie d'expulsion n'est pas rétrécie, dans le sens propre du mot. Si l'on mesure le périmètre du col de la vessie et de l'origine du canal, on obtiendra des dimensions égales, sinon supérieures à celles de ces organes à l'état sain. La voie est tout simplement encombrée par des bosselures qui proéminent, sous forme de tumeurs ou de soupapes, dans Vdoie du conduit, ce qui change du tout au tout les conditions de sortie de la veine liquide. En effet, si la colonne fluide se présente avec force, si elle fait choc contre ces obstacles, ceux-ci se renversent, se tassent en aval du courant et n'en bouchent que mieux le passage. Les malades ne s'y trompent pas, ils savent par expérience que ce n'est pas en poussant le plus qu'ils urineront le mieux. En fait, dans l'hypertrophie de la prostate, la miction est presque autant passive qu'active, c'est-à-dire qu'elle se fait presque auianl par le relâchement des sphincters que par la contraction du muscle vésical, celui-ci se trouvant dans la nécessité de n'intervenir qu'avec ménagement sous peine d'échouer. Dans oes conditions, il n'est pas étonnant que la vitesse du jet soit moindre que si la vessie et les muscles abdominaux pouvaient donner avec tous leurs moyens, comme dans le cas d'angustie uréthrale.

2^ Différence */e siège, — Pendant tout le temps que l'urine reste dans la vessie, toutes les pressions auxquelles elle est soumise sont intégralement et uniformément supportées par les parois du réservoir ; tant que le col résiste, les forces qui agissent sur l'urine se trouvant annulées par la résistance des parois viscérales, le liquide reste immobile. Dès que le col s'entr'ouvre, la pression devient efficace, l'urine se met en mouvement. Or, pendant tout le temps qu'une tranche liquide s'avance sans encombre dans le canal, elle reçoit une accélération constante de la part des muscles expulseurs, dont elle accumule les actions sucr^essives, absolument comme le corps qui tombe accumule toutes les actions successives de la pesanteur, de même aussi qu'un projectile reçoit un accroissement de vitesse pendant tout son parcours dans le canon de l'arme. Le canon, on le sait, est le moyen d'emmagasiner les effets de la force, et de les faire converger dans une direction donnée ; sans lui, le projectile, au lieu d'être lancé à plusieurs mille mètres, retomberait près de l'arme.

Eh bien ! la même chose arrive pour l'urine : l'urèthre est la' condition d'emmagasinage des actions expultrices : suivant qu'il est long ou court, suivant que l'obstacle au cours des urines est éloigné ou rapproché du réservoir, la force de propulsion est plus ou moins grande, le jet plus ou moins bien lande. Quand l'obstacle siège au col de la vessie, à la prostate, la vitesse du courant n'a plus pour facteur que l'impulsion initiale, et celle-ci se trouvant déjà moins grande, pour les raisons précédemment déduites, et de plus brisée par les sinuosités de l'origine de l'urèthre, le jet tondie sans force à sa sortie do méat.]

uuc HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. [Leçok t.

alors au malade d'uriner devant vous, car l'inspection de son jet vous sera un précieux auxiliaire pour dissiper cette équivoque. En effet, si le malade peut déférer à votre invitation, et que son jet s'offre à vos regards avec les caractères que je lui ai précédemment assignés, vous conclurez en faveur d'une hypertrophie de la prostate.

Il ne vous reste plus qu'à sanctionner votre diagnostic par les moyens mécaniques, et, dans ce but, vous recourrez d'abord au cathéter. Mais avant tout, je le répète, tâchez de voir uriner le malade, car le problème ne réside pas entièrement dans la constatation pure et simple de l'hypertrophie ; vous devez encore et surtout savoir quelles en sont les conséquences fonctionnelles, c'est-à-dire jusqu'à quel point elle fait obstacle à l'émission des urines. Le point capital, pour le malade comme pour vous, c'est le degré d'obstruction de la lumière uréthro-vésicale, et nullement les conditions de volume et de forme que peut revêtir la glande; en d'autres termes» c'est la quantité d'urine restée dans la vessie après chaque miction qui dictera le traitement à venir.

Je vous conseille de vous servir d'une sonde de gomme de bonne courbure et de suffisante grosseur. Comme pour le rétrécissement, commencez toujours par une sonde qui ne soit pas moindre que le n° 8 ou 9 (n*» 17 ou 18 de la filière anglaise) et, naturellement, dépourvue de mandrin. En l'introduisant, maintenez soigneusement le pavillon appliqué contre le pli de l'aine, afin de ne pas détruire la courbure du bec. Une fois parvenus dans la vessie, procédez à l'évacuation complète de ce réservoir et prenez note de la quantité d'urine que vous retirez ainsi. Cette quantité peut varier beaucoup, depuis une once seulement de liquide jusqu'à tout ce que l'imagination peut raisonnablement concevoir. Il m'est arrivé, dans un cas, très-exceptionnel à la vérité, d'en retirer jusqu'à 3 litres. En moyenne, vous évacuerez de 200 à 500 grammes de liquide. C'est à cette masse d'urine qui ne sort qu'à l'aide de la sonde, et que les efforts du malade sont impuissants à chasser, que j'ai donné le nom de résidu urînaire; c'est ainsi que je la désignerai désormais.

Relativement à Y exploration instrumentale des malades qui présentent les symptômes ci-dessus mentionnés, sachez bien que la fréquence des mictions, et plus encore l'émission involontaire de l'urine, rendent le cathétérisme indispensable. Je ne saurais trop attirer votre attention sur les erreurs chaque jour commises à cet endroit, non-seulement par les malades, mais aussi par les médecins eux-mêmes. Que de fois le jugement du praticien ne se laisse-t-il pas égarer par des affirmations catégoriques dans le genre de celle-ci : « Je n'urine pas trop peu ; je n'urine au contraire que trop souvent et en trop grande abondance; je suis sûr que ma vessie se vide parfaitement. Indiquez-moi le moyen de retenir mes urines, c'est tout le service que je vous demande. »

L'effet de semblables paroles est vraiment parfois incroyable sur l'esprit de l'homme de l'art, alors que c'est précisément dans ces circonstances qu'il devinait invariablement sonder afin de s'assurer du fait. Pénétrez-vous bien de cette vérité, que je voudrais, passez-moi le mot, graver en grosses majuscules dans votre mémoire :

Leçow ▼.] RÉTENTION D'CRWE. Lxxi

Miction involontaire signifie rétention et non pas incontinence. — S'il y a quelques exceptions à celle règle, elles sont certainement bien rares. L'erreur provient ici de l'usage, ou plutôt, ainsi que je vous le démontrerai, de Tabus que Ton fait du mol c incontinence », lequel implique naturellement ridée de vacuité de la poche urinaire. L'étal d'une vessie qui ne peut conserver son contenu est en effet correctement rendu par le mol incontinence. Mais cet étal ne se produit qu'en des circonstances relativement peu communes, et, d'ailleurs, bien définies. Vous l'observerez, par exemple, dans les paralysies cérébrales ou cérébro-spinales, dans certaines blessures du col de la vessie : l'urine s'échappe au dehors au fur et à mesure qu'elle tombe des uretères, et la vessie cesse de fonctionner comme réservoir. Je conviens qu'à ne voir que les signes extérieurs, c'est-à-dire la sortie incessante et involontaire de Turine à travers le canal de l'urèthre, la ressemblance est grande entre l'incontinence vraie et la rétention ; mais voyez la différence capitale qui sépare ces deux étals : dans le premier, la vessie est vide; dans le second, elle est pleine f

Donc toutes les fois que vous rencontrerez ce flux involontaire de l'urine improprement appelé incontinence, gardez-vous bien de le confondre avec les conditions morbides qui produisent réellement l'étal de vacuité de la vessie; tenez pour vrai, au contraire, que la poche urinaire est pleine, et que le seul moyen que vous ayez de soulager votre malade, c'est de le sonder.

Si j'attache une si grande importance à cette simple question de physiologie pathologique, c'est que j'ai vu des existences sacrifiées faute d'une saine interprétation des faits. J'ai procédé à l'examen post mortem de personnes qui avaient succombé aux suites d'une rétention méconnue pendant la vie, et méconnue, pourquoi ? — parce que l'urine s'écoulait constamment et, comme on le supposait, « si librement » !

Vous le voyez, les mots sont loin d'être sans influence sur les idées que nous avons des choses, et sur les actes que ces idées nous inspirent. En vérité, la langue scientifique, la langue chirurgicale surtout, ne saurait jamais pécher par excès de clarté ni de précision. Telle est à cet égard l'énergie de mes convictions, que je me suis fait un devoir de vous signaler, chemin faisant, tous les abus dé langage que je pourrai relever dans le sujet qui nous occupe.

Donc, à l'avenir, vous n'emploierez plus le mot incontinence, qui signifie (|ue la vessie est vide ou ne peut contenir, pour indiquer la position d'un malade qui perd involontairement ses urines ; car, vous le savez maintenant, un pareil malade a généralement sa vessie pleine. Dites plutôt qu'il existe alors de la «miction involontaire», sans préjuger la cause; et quand vous vous serez assurés qu'il y a en même temps plénitude de la vessie, ajoutez ces simples mots, « par regorgement ». Alors, vous rappelant mon axiome : a Miction involontaire dénote surtout rétention et non pas incontinence», vous ne commettrez jamais cette erreur, aussi profonde que fatale, dont je vous parlais tantôt, et qui fait plus de victimes qu'on ne pense. Alors aussi notre langage égalera presque en correction celui des

Lxxn HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. [Le^ y

chinirgieDS frauvais. Nos confrères d'outre-Manche, en eiïet, avec leur fa^ plus logique de s^exprimer, traduisent la condition morbide que nousaTOK actuellement en \iie, par I expression de vessie gui regorge; mais ils ont bia garde de se servir du mot « incontinence », autrement que pour désigna ces conditions pathogéniques, fort rares du reste, qui ont la vacuité de h vessie pour résultat.

Depuis longtemps je ne désigne plus les vessies qui laissent ainsi échapper peu à peu et en dehors de la volonté du patient le trop-plein de leur contenu, que sous le nom de vessies gorgées, et je caractérise le phénomène lui-même par le mot « regorgement ». J'espère que vous ferex comme moi.

La nature du sujet me conduit encore à vous dénoncer une autre locution non moins vicieuse. En Angleterre, Tétat de la vessie dont nous puions en ce moment est fréquemment désigné sous le nom de paraljfsie^ et ce malheureux mot enfante les plus déplorables erreurs pratiques. En fait, la poche urinaire n*est que rarement paralysée ; elle ne Test jamais, que je sache, indépendamment des altérations du cerveau ou de la moelle épinièrc : je veux dire que la paralysie idiopathique de la vessie — résultant, il va sans dire, d'une affection centrale ou périphérique des nerfs de Torgane — reste encore à prouver. Le réservoir urinaire peut bien se trouver dans rimpossibilité d'expulser son contenu par suite d'un obstacle mécanique tel qu'une hypertrophie de la prostate, l'engagement d*un calcul, une striclure uréthrale, etc., ou bien par le collapsus de ses fibres musculaires, conséquence d'une distension excessive et prolongée ; mais, enc(»e une fois, je ne puis voir dans tout cela que des empêchements mécaniques ou de Yotonie musculaire ; je n'y vois en aucune façon de Tinsuffisance nerveuse, de la paralysie enfin. Je reviendrai, du reste, sur ce sujet (vovez leçon XVllï).

Après cette digression, dont l'importance justifie la longueur, revenons, pour le compléter, au diagnostic.

Pendant que le patient conserve encore le décubitus dorsal, votre doigt, introduit dans le rectum, vous renseigne sur le volume de la prostate, sur son degré de sensibilité, ainsi que sur le côté, droit ou gauche, qui se trouve être le plus hypertrophié. II va de soi que cette exploration sera faite avec toute la douceur voulue : votre doigt sera bien huilé, vous l'introduirez avec beaucoup de lenteur. Le malade devra être couché sur le dos, car dans cette position vous pourrez, avec la main restée libre, appuyer au-dessus du pubis et refouler doucement vers le doigt rectal le système vésico-prostatique; celte exploration bimanuelle vous permettra en même temps de vous assurer si la vessie est ou non distendue.

Tels sont les points du diagnostic qu'il est bon d'élucider, et au delà desquels il n'est ni utile ni désirable que vous poussiez vos investigations.

An'ivons au traitement. Le traitement médical ne nous tiendra pas long-

B^ Uço:i V.] TRAITEMENT. Lxxui

* viennent accidentellement augmenter encore le volume de la glande ; mais ■ rhypertrophie proprement dite ne rétrograde par aucun moyen connu. » Grand cependant est le nombre des modiiicateui*s qu'on a cherché à lui ft opposer, tant à Tintérieur qu'en applications locales : je vous citerai en ir particulier l'iode. Eh bien ! quelque efficacité qu'on ait attribuée à ces remèdes dans certains pays, je vous affirme avec regret, mais aussi en toute I certitude, que Tiode et le mercure n'ont jamais fait que du mal chaque fois i qu on les a employés. Et ces agents ne sont pas les seuls dont on ait espéré i quelques secours : la ciguë, le chlorhydrate d'ammoniaque, la liqueur de I potasse, ont tour à tour été mis à Tépreuve. Tous ces essais laissent encore debout la formule que je vous énonçais tantôt : nous ne connaissons, quant R à présent, aucun moyen efficace de combattre l'hypertrophie elle-même, I ol nous devons nous contenter de palliatifs. Mais ici nous pouvons beau- I coup pour conjurer les effets de la maladie, et cela, grâce surtout aux ^i moyens mécaniques.

i Premièrement, nous pouvons, à Taide du cathétérisme évacuatcur, dé- I truire la rétention partielle, compagne habituelle de Thypertrophie. Per- I mettez-moi d'envisager un instant avec vous la genèse de celte rétention I partielle. Nous y voyons intervenir deux facteurs.

Le premier vous est déjà connu, c'est l'obstacle qui obture le col de la vessie. Le second consiste dans l'impuissance où se trouve la tunique musculaire de s'acquitter convenablement de sa fonction expullrice. Voici, eu effet, ce qui arrive. Pour vaincre la barrière qui s'oppose à la sortie <le l'urine, le muscle vésical s'hypertrophie, tout comme s 'hypertrophie le muscle cardiaque lorsqu'il est obligé de lutter contre le rétrécissement d'un de ses orifices. Cette hypertrophie a pour effet inévitable de diminuer la souplesse des parois vésicales, c'est-à-dire, de supposer aussi bien à leur parfaite juxtaposition, condition matérielle de toute miction complète, qu'à leur entier développement, condition inséparable du rôle de récipient dévolu à l'organe ; de sorte que le viscère devient incapable de se débarrasser entièrement de son contenu, et de fonctionner comme réser\'oir.

En résumé donc, la capacité de la vessie est diminuée et sa fonction de réservoir compromise : d'un côté par le relief que fonne dans son intérieur la prostate hypertrophiée, d'autre côté, par la rigidité de ses propres parois, suivant le mécanisme que je viens de vous esquisser.

C'est alors surtout que l'usage du cathéter deviendra une nécessité de tous les jours, et que le malade restera assujetti, jusqu'à la fin de son existence, à évacuer par le moyen de la sonde tout ou partie de son urine.

Dans ces conditions, un homme peut encore, durant de longues années, demeurer engagé dans tous les labeurs de la vie, et, s'il se soigne bien, rien ne prouve que sa longévité doive subir, du fait de sa maladie, la plus légère atteinte. La seule condition de rigueur, comme du reste dans toutes les circonstances qui obligent de recourir chaque jour à la sonde, c'est que l'instrument, par sa souplesse, et la manœuvre, par sa douceur, permettent d'atteindre le but au prix de la production minimum de douleur

Lxxnr HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. [UçoK ?.

et d'irritation. Plus Tintroduction du cathéter doit être fréquente, plus il est essentiel de choisir pour Teffecluer le procédé le plus facile et le plus aisé pour le malade.

J'ai réservé, pour le placer ici, ce que j'ai à vous dire de l'instrument lui-même. Voici la raison de la préférence que mérite en principe, dans ces circonstances, la sonde de gomme élastique de fabrication anglaise : c'est qu'il est impossible d'adopter pour tous les cas une courbure uniforme; or, la sonde dont je vous parle se plie si bien à toutes les exigences individuelles, qu'elle peut défier, à ce point de vue, tout autre instrument anglais ou étranger. Différente de la sonde française, qui est admirable de douceur el de souplesse, elle a la propriété de conserver toutes les formes qu'il vous plaît de lui imprimer : précieux avantage qui n'est peut-être pas utilisé autant qu'il devrait l'être, mais qui est, à mon avis, d'un immense secours. Le fabricant incurve généralement son instrument à peu près ainsi : le bec droit, au lieu d'être fortement courbé, c'est-à-dire qu'il lui imprime la plus détestable forme qu'on puisse donner à un cathéter pour les cas d'hypertrophie prostatique (1).

Ce qu'il vous faut, dans l'espèce, c'est un cathéter fortement courbé, précisément à son extrémité. Dans ce but, avant d'employer une sonde, vous devrez l'avoir gardée un mois environ sur un mandrin d*uue courbure plus prononcée que celle que vous désirez. Alors, au moment d'en faire usage — sans mandrin bien entendu — vous trouverez que votre sonde prend aisément la forme convenable. Règle générale, quand vous voudrez un instrument inflexible, recourez tout simplement au cathéter d'argent, et jamais à la sonde de gomme soutenue par un mandrin.

Mais revenons à notre sujet.

Vous voulez naturellement que le bec de la sonde passe par-dessus l'obstacle formé parla prostate hypertrophiée; or, comme la chaleur de l'urèthre diminue toute courbure, quelle qu'elle soit, l'instrument de gomme, tel qu'il sort des mains du fabricant, arrive presque droit au col de la vessie et ne peut passer au-dessus de la tumeur prostatique. Au contraire, quand vous avez une sonde qui a été maintenue bien courbée pendant un mois ou deux, retirez le mandrin, renversez en arrière le corps de la sonde, et voyez ce qui va arriver quand vous l'introduirez : Malgré la chaleur de l'urèthre, la sonde, à mesure qu'elle avancera, tendra plutôt à s'incurver qu'à se redresser, et voilà tout simplement ce qui sépare la réussite de Tinsuœès. J'attribue à ce petit artifice une extrême valeur. La chose est trèssimple : avoir une sonde courbée outre mesure — non pour le rétrécisseîïHMit, mais pour l'hypertrophie, — et en renverser le dos au moment de 8 en «ervir; à mesure que l'instrument chemine, sa courbure s accentue, il pa88(î Hu-(h»8sus de l'obstacle et arrive dans la vessie. C'est si simple, que C(»la parait difdeilement avoir tant d'importance; mais tout ce que je puis vous dire, c'rst que, dans l'espèce, je ne connais rien de meilleur.

iXéanmoius il <»st des cas particuliers qui n'(|uièrent des courbures spé-

(1) Voy. H. Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, p. 150, flg. 23.

Lbçon V.] TRAITOIEIIT. Lxx?

dales. Nous avons des cathéters d'argent de différentes courbures. En voici

plusieurs qui sont excellents (1); mais le cathéter anglais de gomme élas-

^: tique possède, ainsi que je vous l'ai dit, une qualité qu'on ne trouve dans

^ aucun autre : plongez-le dans Teau chaude et donnez-lui telle forme que

^ vous voudrez, puis trempez-le dans Teau froide, il gardera la forme que

vous lui aurez imprimée. Il est vrai que la meilleure forme peut élre aisé-

ment détruite par la façon dont Tinslrument est manié. On doit bien se

" garder naturellement d'altérer la courbure tandis que la sonde franchit la

I partie antérieure du canal, puisque c'est seulement pour la partie postérieure

qu'elle est nécessaire. A cet effet, tenez le talon de votre instrument bien

appliqué dans Taine et conduisez le pénis le long de la courbure, afin de

' préserver celle-ci jusqu'à ce qu'elle ait atteint la région pro/onde de Turèthre.

Alors vous abaissez le pavillon, et le bec soulevé passe par-dessus tous les

' "obstacles jusque dans la vessie.

' Je dois enfin mentionner aussi un genre particulier de cathéter français qui est, à raison de sa forme, d'une incontestable utilité dans l'hypertrophie de la prostate : je veux parler de ce cathéter droit très-flexible, dont la pointe seule est légèrement tournée en haut, et qu'on appelle pour ce motif sonde coudée (2). J'ai déjà insisté sur son utilité dans la deuxième leçon. Il suffit de le pousser horizontalement (le malade étant debout) vers la vessie, la pointe en haut. Généralement il passe par-dessus l'obstacle avec une extrême facilité.

On imprime quelquefois deux coudes à l'instrument, qui reçoit alors l'épithète de bicoudé (3); mais ce supplément d'inflexions est rarement nécessaire.

Le traitement général ne doit pas être négligé; je réserve pour le chapitre de la cystite chronique, qui fera l'objet d'une de nos prochaines conférences, la plus grande partie des développements que comporte le sujet. La cystite, en eff'et, se trouve associée à un si grand nombre de maladies des organes urinaires, qu'il vaut mieux en esquisser le traitement une fois pour toutes dans le chapitre qui lui sera consacré, que de s'exposer à d'incessantes redites à propos de chaque affection. Je me bornerai donc aujourd'hui à mettre en relief les deux indications suivantes :

!• Prévenir les congestions locales, — Dans ce but, vous recommanderez expressément à votre malade d'éviter toute espèce de refroidissement de la région pelvienne. Qu'il se tienne bien couvert; qu'il ait soin de ne jamais s'asseoir sur un siège froid ou humide, etc. Vous lui interdirez également les excitations trop fortes, sexuelles ou autres, les longs voyages, les voitures mal suspendues, tout ce qui peut en un mot congestionner le pelvis et retentir sur l'état anatomique de la prostate. Ces causes, en effet, produisent très-souvent une augmentation temporaire du volume de l'organe, et

(1) Voy. Traité pratique des maladies des voies urinaires, p. 465, û^. 113, représentant les différents genres de sondes.

(2) Voy. Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, p. 465, fig. 113, e. (Z) Voy. flf . 113, /:

uni HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. [Leçm i,

tiennent SOUS leur dépendance la plupart des doubles fonclionnels donliti malade soulTre.

2° Régulariser les fonctions de l'inteslin. — Vous pouvez vendre Irês-lol' I rable la posjlion d'un bomnie atleint d'byp<H'lrupbie prostatique, si voii>l entretenez convenablement chez lui la liberté du ventre. La constipation, a contraire, entasse dans le rectum des scybales dont la seule présence oca- 1 sionnc souvent de très-grands malaises. Parfois un simple lavement in chaude procure un soulagement immédiat ; niais, si ce moyen ne suffit pas. ' vous devez rétablir le cours des selles par des laxatifs doux, tels que lesêut. la manne, le bitarlrate de potasse, le soufre, l'eau de Friedriclishall ou k- 1 sulfate de soude. Tout ce qui peut agir doucement, promptement et n irritation, maintiendra le malade dans un élnt de bien-être inconnu ku | patients tourmentés par une constipation habituelle.

J'emploierai les quelques minutes qui nous restent à vous ciitrelenirilt' certains cas d'hypertrophie de la prostate ^ui opposent les plus grandes diflicullés au cathétérisme, et se compliquent de rétention d'urine.

Vous pouvez vous trouver en face d'un malade chez lequel l'Iiypertrophiide la prostate se soit révélée presque soudainement. Si ijuolques sy mpltintes antérieurs ont existé, ils sont passés inaperçus jusqu'au inoniejil oii nif congestion subite est venueapporter un obstacle insurmontable àWmidJou, et plonger le patient dans une angoisse extrême. Une pareille siluatiiHi mcomporte évidemment aucun délai ; ce qu'il faut, ce qu'il y a de plus urgent, c'est de soulager le malade séance tenante. Vous trouvez une vessie distendue, accusée parla matitésus-pubienne; avant vous, peut-être, d'autres confrères ont été demandés qui se sont épuisés eu eiïuris inutiles, en sort>que les circonstances dans lesquelles vous êtes appelés à passer le cathéter ne sont déjà plus sans périls.

Que faire? — AssUrez-vous d'abord de la meilleure position que voas devrez donner h votre malade. Je vous conseille de le faire coucher sur lidos, si la vessie est très-volumineuse. Avec une vessie modérément distendue, la station debout serait aussi bonne, peut-être mt^me préférable, en ce sens qu'elle permettrait de vider plus complètement l'organe. Sais quand la distension du réservoir est énorme, la position horizontale devient (le rigueur. Il est ii ma connaissance que l'évacuation d'une grande quantité d'urine, le patient étant debout, a été suivie des plus déplorables résultaU, parfois même de mort subite. Si j'avais le temps, je pourrais vous raconter un fait de ce genre, qui conduisit le chirurgien jusque devant les tribunaux, sous l'accusation d'homicide involontaire. Tous les détails de cette malheureuse affaire me sont parfaitement connus, puisque c'est moi qui fus charge de la défense de ce confrère injustement attaqué. Le malade avait été sondé' debout, et quand six pintes environ de liquide avaient élé évacuées, il était tombé morld'une syncope, tout comme il pourrait advenir il un hydropique dont on ponctionnerait le ventre dans celle position. Sans doute, il y avait eu une laute de commise, mais rien n'était plus monstrueux que d'en faire I objet d'une action criminelle. Le cas n'en reste pas moins instructif, et je vous le signale, alin que vous n'oubliie/ pas de prendre toutes vos précau-

Li:i;oN V.] SONDE A DEMEURE. ljlxju

lions contre une syncope fatale, lorsque la vessie se trouve énormément développée, et qu*il s*agit surtout d'un vieillard. Quant à moi, je ne manque jamais, en pareille occurrence, de faire coucher le malade avant de toucher au cathéter. Poussez encore plus loin vos précautions : ne retirez d*abord qu^une partie de Turine, le quart par exemple, et attendez un peu avant de vider complètement la poche urinai re.

Lorsque Tinstrument de gomme ne pourra franchir, vous devrez toujours avoir recours au cathéter d'argent, principalement s'il existe une fausse route. Le cacheter prosUitique d'argent est parfois indispensable ; il est beaucoup plus long et plus incurvé que la sonde ordinaire. On le fait même trop long : deux pouces de longueur ajoutés à une sonde d'argent n* 10 ou 12, donneraient un instrument bien suffisant pour la majorité des cas ; le cathé- U*rde 35 centimètres n'est qu'exceptionnellement mkîessaire. Quelquefois tous ces instruments échouent, tandis qu*un cathéter à bec court, comme celui du lilholriteur, passe avec facilité. Happelez-vous toujours que rien n'indique plus sûrement que vous êtes hors de la bonne voie qu'un obstacle devant le bec de votre sonde. Conséquemment ne forcez pas; ce n'est pas l'élroitesse, c'est l'occlusion du passage qui vous crée des difScultés quand vous êtes arrivés à la région prostatique. En présence d'un arrêt, retirez donc votre instrument et cherchez une autre route, soit à droite, soit à gaucho. Mais encore une fois, jamais de force dans quelque circonstance que ce soit.

A présent, me demanderez -vous, pourquoi n'ai-je fait mention ni de Topium, ni des bains chauds? — Messieurs, la méthode expectante, dans une rétention causée par l'hypertrophie de la prostate, est passible d'une s4'»riouse objection. Vous ne devez pas perdre de vue l'avenir de la vessie, et, si vous laissez l'organe pendant un jour ou deux dans une distension excessive, il est à craindre qu'il ne recouvre plus entièrement son pouvoir contractile. La vessie d'un vieillard, quand elle a été forcée par une longue rétention, ne se contracte en général jamais plus. Bien que le malade ait uriné convenablement jusqu'au moment de l'attaque de rétention, si vous le laissez trop de temps sans autre soulagement que l'opium, les bains rhauds et autres moyens semblables, la distension progressera sans cesse *»l vous donnera ensuite plus de mal que si vous eussiez recouru d'emblée à l'instrument.

Si vous avez rencontré beaucoup de difficulté pour introduire votre <-athéter, vous serez tenté, j'imagine, de le laisser à demeure : ici vous S4Tiez mal inspiré. Il vaut mieux le retirer, quitte à le réintroduire quand besoin sera, car tout instrument à demeure est une offense pour la prostate, l'n rétrécissement s'accommoderait fort bien, lui, de cette pratique; mais la prostate hy|)ertrophiée en éprouvera toujours, plus-ou moins, une fâcheuse irritation ; quoiqu'il soit vrai d'ajouter que la sonde de gomme sera constamment mieux supportée que le cathéter d'argent. Ce qui serait enrx)re préférable, ce serait une sonde de caoutchouc vulcanisé, qui seule peut séjourner inoffensive dans un urèthre compromis par une hypertrophie prostatique. Vousintroduiriez cette dernière sonde à Taide d'une série de

Lxxfin HTPERTHOPHIE DE LA PROSTATE. [Uçmi i

courtes et rapides impulsions, et, si ce procédé ne réussissait pas, tous kl monteriez sur un mandrin d'une courbure convenable, que vous retireris ensuite. Rien de plus facile que de la maintenir en place : il suffit pan' cela de Tassujettir à 1 aide des poils sus-pubiens, ainsi que vous me Tavein faire- souvent . La sonde de caoutchouc a de plus lavantage de ne s'incruste que rarement de phosphates, et telle est son eitréme souplesse que ^ malade peut, en la portant, se permettre quelque exercice dans sa chambR. Du petit tube métallique introduit dans le corps de cette sonde en ma encore le maintien plus sûr. On a imaginé dans le même but de mxm d'ailerons son extrémité vésicale ; mais ces appendices ne servent le pisf souvent qu*à irriter la vessie et à augmenter les difficultés de rintroduction. En somme, la sonde de caoutchouc vulcanisé rend quelquefois de ^ruid> services.

Ce n'est pas tout que d'avoir rouvert un débouché à la sécrétion urinair^, il peut arriver que la vessie ne rentre pas en possession de sa contractilité normale. Il faudra alors employer le cathéter deux ou trois fois par jour. Avec le temps, vous pourrez apprendre probablement au patient à se sonder lui-même ; la plupart, après quelques leçons, s'en acquittent remarquablement bien. Quant aux instructions que vous donnerez touchant le nombre de fois qu'on devra recourir à la sonde, elles seront subordonnées surtout au reliquat de chaque effort naturel de miction et aux sensations persoimeWes du malade. Si vous trouvez que le patient, après avoir uriné, ne conserve dans sa vessie que six onces d'urine environ, un sondage matin et soir sera probablement suffisant ; tandis qu'un résidu de la valeur d'une pinte i^idrail nécessaire, dans la majorité des cas, un triple sondage quotidien. En&i. lorsque le malade ne peut expulser par lui-même une seule goutte d'urine, c'est quatre, cinq fois et plus qu'il faudra le sonder chaque jour; en tout cas, moins jamais de trois ou quatre foisen vingt-quatre heures, car il faut à tout prix vider la vessie, sinon l'urine se décompose, devient irritante, et provoque une cystite chronique.

Une dernière remarque très-importante. Il arrive souvent que l'urine, qui avait conservé toute sa limpidité jusqu'au moment de l'attaque de rétention et même à la suite de quelques séances de cathétérisme ; il arrive, dis-je, que l'urine, après quelque temps de l'usage habituel du cathéter, prend les caractères qui révèlent une cystite chronique, en même temps qu'il survient du malaise général et que la fièvre s'allume. Cet ensemble de S}7npt6mes se déclare fréquemment chez ceux qui passent tout d'un coup de la miction naturelle à la miction artificielle. Il faut sans doute une certaine dose de jugement pour prévoir quand ce changement doit avoir lieu ; toutefois, lorsque vous serez obligés de sonder votremalade tous les jours, il vous sera assez facile de noter les modifications qui pourront survenir dans son état général ; alors soyez sur vos gardes et tenez-vous prêts à parer aux éventualités.

Sir Benjamin Brodie, dans ses précieuses leçons sur les organes urinaires, a le premier signalé ce fait que certains malades, peu de temps après avoir contracté l'habitude du cathéter, succombent lentement à la prostration ou

L£ç02f V.] FRÉQUENCE DU GATHÉTÉRISIIE. Lxxn

-à la fièvre. Voici le remède à ces accidents, ou plutôt le moyen de les prévenir. Au début, ne videz pas à fond la vessie à chaque sondage. Si le malade était habitué à garder après chaque miction une pinte et plus d'urine, c'est pour lui un changement trop radical d'avoir deux ou trois fois par jour sa vessie, pour ainsi dire, mise à sec; en conséquence Torgane s'irrite, Turine se charge de pus, lappétit se perd, la fièvre intervient, et la vie se trouve menacée. Dans ces conjonctures, la règle est de procéder avec précaution : au lieu d'évacuer une pinte d'urine, n'en évacuez qu'une demi-pinte, laissez-en un peu ; adoptez enfin un moyen terme qui satisfasse la vessie et l'état général.- En retirant la moitié ou seulement le tiers d'une pinte, vous soulagez toujours le malade ; progressivement vous en retirez davantage, et peut-être dans l'espace d'un mois vous arriverez à vider entièrement la vessie, et à rendre satisfaisant et régulier le cours de la maladie (1). Cependant vous trouverez çà et là des cas dans lesquels, en dépit de vos soins, la langue deviendra peu à peu rouge, sèche, contractée, en même temps que vous verrez les forces vitales décliner, les sens s'éraousseret le malade s'éteindre. L'autopsie, dans ces circonstances, vous révélera toujours une ancienne pyélite avec dilatation de la substance tubuieuse du rein, ou telle autre lésion de structure qui vous prouvera que, de toute manière, le malade ne pouvait pas vi>Te longtemps.

(1) [ Le professeur Traube, de Berlin, a émis, il y a une dizaine d'années, dans le journal : Bcrliner kiinische Wochenschrifl^ une doctrine pathogénique nouvelle sur les altérations que subit Turine à la suite de la pratique journalière du cathétérisme, et sur les symptômes ^néraux qui sont la conséquence de cette altération. Le cas sur lequel est étayée cette doctrine se trouve résumé dans la Gazette heMomadaire de médecitie et de chirurgie du 8 a\Til 186â. Nous y renverrons les lecteurs qui voudraient en prendre connaissance.

Il nous suffira de dire qu'il s'agit d'un homme de soixante-treize ans, affecté depuis deux ans d'une rétention d'urine incomplète. A un moment donné, la rétention devint absolue, et il fallut recourir au cathétérisme. L'opération, pratiquée avec la sonde d'argent affectée au service commun de la salle, eut pour résultat, à la première séance, l'évacuation d'une urine parfaitement limpide. Mais dans les sondages suivants, la sécrétion se montra de plus en plus trouble et opalescente, puis elle devint ammoniacale en même temps que surgirent de violents accès de Gèvre. Le microscope révéla que l'opalescence de Turine résultait uniquement d'une agglomération colossale de vibrions.

Traube, s'inspiranl des idées de Pasteur, rapporte à ces infusoires la décomposition ultérieure de l'urée en carbonate d'ammoniaque, et, par suite, tous les désordres généraux et locaux qui furent la conséquence de cette décomposition. Comme les vibrions n'ont pu être transportés que par la sonde, un enseignement pratique se dégage de cette observation : Si Ton emploie pour le cathétérisme un instrument d'argent qui ait déjà servi, il faut au préalable, le tremper dans l'eau bouillante et faire passer à l'intérieur un courant d'eau de même température. Quant aux sondes de gomme, il ne faudrait pas les employer deux fois.]

i^^x^ RÉTENTION D'URINE. [LB[«bi|