DU CHOIX DE L'OPÉRATION DANS LES DIFFÉRENTS CAS

Importance d'un diagnostic complet. — Sans lui le choix de Topération à faire est impossible. — Cathétérisme explorateur. — Qassification des pierres. — Question à résoudre en présence d'un calcul: — i^ L*âge du patient; — recherches à cet égard. — Proportion de mort aux différents âges sur 1827 cas de tailles latérales pratiquées tant à Londres qa*ea province ; — influence marquée de certains âges. — 2* Existe-t-il, oui ou non, une affection locale? — son influence sur le choix de Topération. — 3® Quelle est la susceptibilité générale de l'organisme? — Conclusions finales quant à l'opération à appliquer à tel ou tel cas particulier. — Des cas où il ne faut pas opérer. — Importance éoonne de reconnaître la pierre de bonne heure.

En abordant cette appréciation finale des diverses méthodes que nous avons décrites, nous ne pouvons nous empêcher de remarquer quelle différence énorme existe entre le problème tel qu'il se présente de nos jours ou tel qu'il existait et qu'il fut résolu dans les temps passés.

On n'avait pas à apprécier et à comparer les méthodes alors qu'il n'en existait qu'une, ou que du moins la seconde n'était réservée qu'à des cas tout à fait exceptionnels. Étant donné un calcul vésical, on procédait à son extraction, il y a quelques années, d'une façon toujours la même : taille latérale. Çà et là, de temps à autre, on mettait en usage le haut appareil. Et cependant ce corps étranger qu'il s'agissait d'extraire, pouvait être si petit, qu'il fût à peine appréciable ; parfois le premier flot d'urine l'entrai* uait aussitôt la vessie ouverte, et l'on n'en trouvait plus trace. Que leocurps étranger n'ait qu'à peine le volume d'une noisette ou qu'il fût aussi glM

7« UIIUIUIK. pm

«l'ini ttal de dinde, pen importait, c'étâl lo^aan h ^i^ne iact qu'on pntîqiuil. U proloii^euil smkiMal plas ^ac de «mlmf, s aovah SToîr sftûre s une grosse masie c^cbIcbsc. Ibs ■ mesure ip wmveaax prooédés sorfinnt, cl smloiil à partir éi joar oà Q fiit leco et démoali^ qu'on pooraita^ par linNaiinil.BaeiiaKvclle nv coiw»h et il bllot, poor ascmcr le uecès, des njLhtiiAt-s jnsqpa'alors ni^ fam qa'on n'anil eu qa'un seul bot à poumirre. De la voie nonveOi lapnliqne s'engafeaildêcooIaîllaacrentf^rf'vi^wfMMfir frveûAinà de la forme, de la eemipMÎtkm ekimiçme de h pêem. Les dïHëmils pnw de taille danandaienl, en effet, d'Are adaptés anx oonditîons piéMi tant par le patient Ini-méme cfoe par le caloiL Arec la lithoiritie cl tm les renoorces qu'elle noos oflie, le diagnostic préris derenaHdeki haute importance, car si celle noorelle opéniion pouTaït donner del réiultats, c'était k la condition d'être appliquée en tonps <^>pof1nnetf bçon convenable. Sans cela, il pourail airira', ef je n'hésite pus à aft qu'il en fut ainsi dans les premiers essais de iMToiemoal, snrtonl een forent faits par des opérateurs antres que les inTmtenrs de la litbolrili pouvait arriver, disons-nous, que la méthode nouvelle, qamque oonstit on perfectionn^nent chirurgical maniEeste, vint aocraltre entendu nonibre des diances défavorables poor l'opération de la pierre, et fiU véritable calamité pour plus d'un calculeux. J'ai des preuves ëridenle la mortalité croissante qui suivit son a|^nrition, et qui lui fat due alors ■on application n'était encore, pour ainsi dire, qu'une lentative expérâi taie. Ce (ait, paradoxal en apparence, est facile à ex|diquer; il neoni deux causes : l'une, que les premiers essais, qui devaient permettre de pc les règles à suivre dans la marche de la lithotritie, étaient tatalcnenl p ou moins défectueux; l'autre, qu'on ne s'attachait pas sufGsanmoAk diagnostic précis des divers caractères de la pierre elle-ntéme. De II ' malades pour qui la taille eût été indiquée, et qui eussent peul-ébc sauvés par elle, se trouvaient, grâce à la vogue de la lithotritie, soumit broiement, qui ne leur convenait pas et ne faisait qu'entraîner un lésa mortel. De làaussi des reproches parfaitement immérités, adressés à k lit tritic. Ces exemples malheureux d'application fausse et intempestive la nouvelle méthode n'étaient pas rares à cette époque, ce qui tenait grande partie à l'absence d'un diagnostic exact de la nature du corf extraire de la vessie et aussi des conditions de susceptibilité devant Ë opter pour tel ou tel mode d'extraction. Bien plus, j'ose le dire avec i conviction profonde, l'importance d'un tel diagnostic n'est pas snfBn ment encore reconnue de nos jours, de sorte qu'une partie seulement i avantages mis à notre disposition par la méthode nouvelle est attci aujourd'hui. Les nouvelles acquisitions de la chirurgie font de ce poïnti des recherches les plus importantes, une de celles auxquelles l'opénti vraiment pratique doit se consacrer actuellement. Autrement cette acqa tion dans l'art de guérir deviendrait une source de malheurs pIutAt qn bienfait, et ne ferait que diminuer, bien loin de l'augmenter, la propoft des succès.

Chap. XIV.] CHOIX DE L'OPÉRATI<M« DANS LES DIFFÉRENTS CAS. 717

Il est donc de toute évidence que, pour établir la valeur tant absolue que relative des diverses opérations qui sont à notre disposition, il faut de toute nécessité que nous soyons capables, avant toute tentative opératoire, de préciser les caractères physiques et chimiques du calcul dont la vessie doit être délivrée. S'il ne peut en être ainsi, si le diagnostic ne peut acquârir cette finesse et cette précision, il vaudrait mieux en revenir à l'emploi d'une seule méthode toujours la même, la taille latérale, que de courir les risques, sans autre guide que le caprice et l'intuition, d'une opération bonne seulement dans quelques cas déterminés. Pour fixer les idées, prenons un exemple des plus nets, il est vrai, mais pouvant se rencontrer : deux calculeux adultes, l'un à pierre petite et friable, l'autre à calcul dense et compacte. Que faute d'un diagnostic précis sur la nature du corps étranger, je me décide à tailler le premier et à lithotritier le second, je serai fort exposé et peut-être même arriverai-jeà les voir succomber tous les deux. Je les aurais probablement au contraire sauvés l'un et l'autre si j'avais agi inversement, c'est-à-dire si j'avais appliqué à la pierre friable la lithotritie, et à la pierre dure la taille; si, enfin, j'avais opéré l'un et l'autre par le procédé latéral, j'égalisais les chances et en sauvais tout au moins un.

Je le répèle donc : Si le chirurgien ne peut arriver au diagnostic exact de la nature de la pierre^ s'il ne peut établir nettement Vopération convenable pour chaque cas donné , mieux vaut alors appliquer indistinctement toujours et quand même le procédé de la taille.

Il est deux points principaux sur lesquels il faut avoir des notions précises avant de songer à opérer un calcul : son volume et sa texture; cette dernière notion ne peut être acquise qu'à condition de connaître ses caractères chimiques. Il est de la plus haute importance aussi d'être renseigné sur la susceptibilité plus ou moins grande du sujet au point de vue du contact des instruments. C'est là un point que nous avons déjà signalé.

Pour le cathétérisme explorateur^ nous devons donner au malade la a position ordinaire de la lithotritie » (p. 656 et fig. 208). Si nous ne réussissons pas ainsi, ou s'il existe une hypertrophie prostatique, nous aurons recours à la « seconde position » (p. 657 et fig. 210). II faut, de plus, et ceci est de nécessité absolue, que le cathéter ait une forme tout à fait différente de celle de la sonde métallique ordinaire. Sa partie recourbée ou bec aura un peu moins de 25 millimètres de longueur, et formera, avec la tige, un angle plus marqué que dans l'instrument commun. Grâce à cette disposition, on pourra facilement, en effet, incliner le bec à droite, à gauche, ou même directement en bas, si besoin est. On a proposé des formes diverses pour arriver à ce but. [Tolet, le premier, eut l'idée de se servir d'une sonde à bec court, qui, « par ce moyen, tourna facilement dans la vessie » (1). Bien des années se passèrent avant que cette pratique fût reprise par Heurteloup, puis par Leroy (d'Étiolles) ; celui-jci, d'ailleurs, inventait une sonde spéciale, destinée à explorer le bas-fond vésical sans avoir besoin de retourner Tinstrument. « Cette sonde, une fois introduite, on pouvait, au

(1) TndUdeia UtMritie, 1S81, p. 78.

713 LITHammB. (Pâm

moyen d'une brisure ou ginglyme g, et d'une tige mue par une vis mcliner à volonté depuis 0 jusqu'à 90 degrés l'extrémité vésicale de f

strament(l). »

Fie. 245. — Sonde à récUnaîson de Leroy (d'EtioUes) (*).

M. Mercier, de son côté, a insisté avec soin sur les avantages de la « soi coudée».] Le modèle représenté (fig. 2&6) dans la position renversée

FiG. 246.' — Sonde à petite courbure pour explorer la vessie (**y.

certainement un des meilleurs : il joint aux avantages du bec oouil u courbure pas trop brusque; aussi peut-il être introduit avec plus de Euj que certains autres. Cette sonde exploratrice est creusée d'un canal, de i nière à permettre à l'opérateur de varier à sou gré, pendant Texplonti soit en plus, soit en moins, la quantité de liquide intra-vcsical (ressou importante dans les cas difficiles), sans avoir besoin de changer d'instrume Nous pouvons, d'autre part, nous servir d'un cathéter spécial dans le I de mesurer avec précision les diamètres de la pierre. Il suffit, pour en. qu'il soit muni d'une branche mobile, comme pour saisir la pierre, et d index gravé sur la poignée pour marquer Téc^rtemcnt, absolument corn dans le lithotriteur. A ce point de vue, un léger brise-pierre à mam cylindrique (voy. fig. 211, p. 663) est certainement le meilleur instrume et remplace parfaitement la sonde à glissement. La poignée cylindric sera d'ailleurs ajoutée avec avantage véritable à la sonde exploratrice or

(1) Leroy (d'Etiolles) fils, Traité pratique de la graveile et des calculs ttrinaires. p 3

(*) 9, extrémité artienlée; t, eoq>t dn cathéter; r, poignée monte d'an robinet; m, ttg« mobile Cure mouvoir rextrèmité g ; p, arrêt empéciiant d'exagérer le moarement.

a Sur M partie conrexe existe nn orifice qnl permet de Tarier à flOt gré la quotité d« liqûdt ré*eiToir nrinaire. Le tont est de mutai.

CiUF. xrr.] CHOIX DE L'OPÉRATION BANS LÉS DIFFÉRENTS CAS. 719

naire (fig. 2lil) ; car elle permet d'imprimer à l'instrameiit des moayàooeiits

de rotation sur son axe, soit à droite, soit à ganche,

soit même en bas, et cela avec beaucoup plus de faciKté

que ne le comporte le manche plat ordinaire. Ajoutons

toutefois qu'un index spécial doit exister sur la tige pour

indiquer la position du bec.

Le cathétérisme explorateur sera fait selon les mêmes lois et en observant les mêmes règles déjà décrites à propos de la recherche d'un calcul ou d'un débris avec le lithotriteur. C'est généralement dès l'entrée, tout près du col vésical, qu'on rencontrera une grosse pierre. Une petite se tient en général, mais non toujours, sur la partie la plus reculée du trigone. L'une et l'autre sont à droite ou à gauche de la ligne médiane, dans la majorité des cas. Si l'on ne rencontre pas le corps étranger du premier coup, il faut explorer successivement et avec soin les parties supérieures, inférieures et latérales du réservoir urinaire. Ces recherches seront faites tour à tour la vessie pleine et la vessie vide, et même finalement le sujet étant debout, quoique cette dernière position soit rarement nécessaire. Quand, malgré toutes ces tentatives, la pierre reste introuvable, comme il arrive, par exemple, lorsqu'elle se cache derrière une énorme prostate, et encore dans quelques autres circonstances, on doit avoir recours au toucher rectal. On peut ainsi, soit apprécier directement la pierre, soit la soulever de foçon à la sentir entre le doigt et la sonde, ou à l'engager entre les mors du lithotriteur.

Classifications des pierres. — Une fois la présence de la pierre constatée, il faut en déterminer les carac* tères, que nous pouvons résumer pour plus de clarté dans le tableau suivant :

/calculs petits.

. I — moyenê.

( — gros.

/calculs mous.

L Quant au volume.

n. Quant à la textliœ.

( compactes.

Fig. 2A7. — Sonde creuse i liée court et i poigDée cjfindrique pour Tesploration véaicale.

I. — Le volume est variable à Pinfini; on v trouve tous les degrés possibles entre les deux extrêmes; aussi les termes petits et gros doivent-ils, aussi bien que le mot moyen, être pris dans un sens très-large. Ce n'est donc jamais là qu'un genre d'estimation tout à fait approximative. Cependant une pierre de 25 millimètres de diamètre moyen peut être regardée comme le type du calcul de moyen calibre.

Cbap. uv.] CUOIX de L'OPÉRATION SELON LES kOU. 731

sympiùmes et du temps écoulé depuis leur première apparition, surtout si l'examen de l'urine nous a permis de reconnaître la composition chimique de la pierre. L'observation montre, en effet, qu'un calcul d'acide urique pur ne se forme que lentement, qu'il en est de même pour l'oxalate de chaux, tandis que les dépôts d'urate de soude augmentent plus rapidement* Plus vite encore se développent les pierres mixtes; et enfin ce sont les productions phosphatiques qui ont, de toutes, l'évolution la plus rapide.

2^ La consistance. — C'est la résonnance contre le bec de la sonde, c'est le son perçu, qui nous donneront cette notion. Le bruit du choc est clair, sonore, si le corps est dur; il est sourd, si la pierre est molle.

S"" La résistance. — La texture friable ou compacte sera estimée en examinant, si on ne l'a déjà fait, le dépôt urinaire constant pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines. De cet examen, en effet, on peut conclure, avec une certitude presque absolue, à la composition chimique du calcul, et, par suite, à sa structure physique. Il faut se souvenir toute* fois qu'on peut rencontrer des 'dépôts phosphatiques dus à une cystite éveillée par la présence de masses acides. Dans la majorité des cas, d'aiU leurs, il y a eu au début issue spontanée de petits graviers ; on a pu en déterminer la composition ; le corps étranger actuel intravésical est la plu* part du temps de même nature.

6* Le nombre. — Il importe beaucoup de savoir si l'on a affaire à un seul ou à plusieurs corps étrangers. Ce point du diagnostic ne peut être acquis que très-difficilement, pour ne pas dire en aucune façon, avec la sonde exploratrice ordinaire, car les signes donnés par plusieurs calculs sont des plus trompeurs comme des plus vagues. Avec le lithotriteur, au contraire^ la chose est des plus faciles. On saisit un calcul, on le maintient embrassé entre les mors, puis, sans le lâcher, on continue pendant quelques moments les recherches. S'il existe une autre pierre, elle est presque aussitôt rencontrée et frappée, soit par l'instrument, soit par le calcul gardé en prise. J'ai souvent, parce procédé, vérifié la présence d'un calcul de chaque côté du bec de mon instrument, ce qui portait à trois le nombre des pierres existant.

Ayant ainsi déterminé ces diverses particularités propres à une ou à plusieurs productions calculeuses, nous possédons la première série des don^ nées qui nous mettront à même de décider vers quelle opération nous devons pencher, quel choix opératoire nous devons faire.

La seconde série de faits qu'il nous reste à acquérir consiste dans la connaissance tant de 1 état local des parties que de l'état général du maladei et peut être divisée de la façon suivante :

i** L'âge; 2* L'existence ou non d'affections locales; 3* La susceptibilité générale de l'oi^nisme sous l'influence d'une irritation locale.

Age dc malade. — C'est un élément fondamental dans la question qui nous occupe. C est ainsi que le jeune âge (et j'entends par là les premières années de la vie jusqu'à l'adolescence, ou mieux, pour préciser, jusqu'à i. noiFSon. — MaUd. des voies arin. 46

GiAP. XIV.] CHOIX DE L'OPÉRATION SELON LES COMPUCATlORS LOCiLSS. 72S

Age dn rajet.

Noabra des malades ealcnleax.

Repart,

ià

A reporter. . . . 1789

Ag0 da snjet.

des

Report.

Total 1827

De ce tableau découlent les conclusions suivantes :

A. Un tiers des calculeux (observés dans les hôpitaux) appartient aux six ou sept premières années de la vie.

R. Moitié du nombre total se montre avant douze ans.

Si Ton accorde que la taille soit Topération applicable à l'enfance et à ladolescence en règle générale, sauf de rares exceptions, il en découlera ce fait qu'elle doit être pratiquée chez la moitié des calculeux.

Quelle est l'époque de la vie où l'homme est le plus exposé à raffectioti calculeuse ? Dans l'enfance, répond*on ordinairement, et cette opinion pourrail sembler pleinement justifiée par un coup d'oeil rapide et superficiel sur les chiffres qui précèdent. Pour moi, je crois que c'est la période vitale comprise entre cinquante et soixante-dix ans, surtout dans sa dernière moitié. Ce (|ui revient à dire que, proportion gardée au nombre des malades qui atteignent cet âge avancé, on observe plus de calculeux à cette époque que dans l'enfance. C'est là, selon moi, la seule manière exacte dVnvisager la question. Nous pouvons donc dire que la fréquence la plus grande de laiïection calculeuse est par ordre décroissant : entre 50 et 70 ans, puis entre 2 et 6 ans ; tandis que de 26 h 36 elle ne se montre en réalité qu'assez rarement.

Existence oc non d'ine affection locale ? — Une lésion vésicale de nature maligne,, par exemple, doit généralement être regardée comme une contreindication à toute intervention chirurgicale; ce n'est pas cependant une loi absolue, >;omme le prouve le fait d'un de mes opérés à University Collège; la lithotritie apporta un soulagement marqué à ses souffrances et parut prolonger quelque peu sa vie. Mais c'est là un cas exceptionnel.

Par le mot « affection locale » on entend surtout parler des altérations plus ou moins profondes des reins, de la cystite grave ou persistante, de Thj- |)ertrophie de la prostate, du rétrécissement de l'urèthre.

Comme lésions rénales il est rare de rencontrer coïncidant avec Un calcul^ soit la transfoimation graisseuse, soit cette dégénérescence connue sous le nom de maladie de Bright, et qui se révèle par une albuminurie persistante, pur des dépôts spéciaux tirant leur origine du filtre rénal, et, à une période avancée, par l'infiltration du tissu cellulaire et par des troubles céréimux. SA

724 LITHOTBITIE. ^Pui

pareille coinpHcalion cependant se rencontrait, ce serait d'après le A des symptômes morbïdfs, d'après la période à laquelle on serait aiTivû, i faudrait juger de l'opportunilé do l'intervention chirurgicale. Le maladi ligure dans notre statistique finale au n° 31 , vit sou élnt considérablei amélioré et même sa vie prolongée sans nul doute de plusieurs mois, suite d'une iitholrilie qui l'avait délivre d'un gros calcul ptiosphaliqi était ftgé, arrivé à une période avancée de la dégénérescence rénale qi nous l'opérâmes, cependant il ne succomba qu'un an plus tard. EncoQ par ce résultat, j'opérai à University Collège un autre malade (n* I atteint d'une lésion plus profonde sans doute ; mais celte fois la raort vint rapidement : l'autopsie nous montra les deux reins profondéi altérés et désorganisés. D'une façon générale donc, si la dégéncresccnc avancée, on est en présence des conditions les plus défavoi-ables pour I entreprise opératoire.

Mais il est une autre classe de lésions rénales qu'il ne faut pas cunfo avec ces troubles surtout dyscrasiques ; celles-ci ont pour point de di des lésions antérieures, soit vésicales, soit urétbrales. Nous rencontroo! quemment des malades atteints de néphrite et de pyélitc chroniques, { qu'ils sont porteurs soit d'un rétrécissement prononcé de l'urètlirc, d'une aiïection chronique de la prostate, soit enfin d'un calcul véstcal ancien. C'est alors que nous pouvons rencontrer ii l'aulopsie ces i diminués de volume, à substance corticale atrophiée, infiltrés de pu parsemés d'abcès, et dont l'uretère, souvent dilaté, a parfois acquis d*» portions considérables. Telles sont en elTet les conséquences ordim d'une distension mécanique résultant d'un obstacle, soit sur le traji l'urèlhre, soit au col de la vessie, distension accompagnée fatalement d inflammation chronique plus ou moins intense des voies urinaires. I surtout avec cette forme de lésions rénales qu'il nous faut compter qu& s'agit de choisir le mode opératoire ; malheureusement leurs signes sont d'être aussi précis que ceux de la maladie de Brighi. Ils ne peuvent nettement isolés des troubles dus ii l'alfection primitive urélhrale oa i cale. C'est en vain qu'on interrogerait i'unne; on n'a pour se guider qn série de symptômes qui, après tout, n'ont aucune valeur palhognomoni) Le malade se plaint de douleurs le long du rachis et à la i-égion lombi avec irradiations fréquentes au pli de l'aine ou dans les tostioulcs; une pation profonde, faite à travers les muscles abdominau\ dans la dJreel des reins, éveille une sensibilité anormale, soit d'un côté, soit des deux patient est généralement amaigri, ses forces ont diminué peu à pea; il sujet il de petits mouvements fébriles pouvadt présenter de vérilabUs t\ sons à la suite d'in'itatiou même légère, comme le passage d'une souk de tout autre instrument explorateur. 1,'urine, variable en quantité d raractL-res, renferme toujours du pus, souvent même en forte proporli Malgré cet ensemble clinique, nous n'avons aucun signe, aucun sympUÎ de certitude de cette pyo-néphrite, qui est certes une condition défaTon |)our l'opération. Nous en rapportons des exemples aux n" 61, ( 133 et 158 di' notre sUilislique personnelle.

Ghap. XIV.] GBOIX DE L'OPÉRATION SELON U SUSCEPTIBILITÉ Dl) SUJET. 725

SrscEPTiBiLiTK DE L*ORGAN!SME. — Le gToupe symptomatique précèdent tious conduit insensiblement à une nouvelle classe de phénominaes morbides. Une simple irritation locale, sans aucune altération permanente d'ailleurs, va suffire pour bouleverser tout l'organisme. Dans cette classe rentre un grand nombre de ces cas où existe une disposition excessive aux frissons, sans coïncidence de complication rénale, car, comme on Ta dit, il peut se faire qu'il n'en existe pas, mais sous une influence tout autre et plus occulte.

Il est des sujets chez qui le système nerveux semble être tellement susceptible (pour employer le mot admis), que presque tout contact instrumental soit avec Turèthre, soit avec la vessie, est sui\î de symptômes alarmants qui dépendent évidemment d'une sorte de choc transmis aux centres nerveux. On voit apparaître des syncopes, des vomissements, des frissons, un état de dépression avec douleurs vives le long du rachis, dans les aines, dans les membres. Si cette poussée est alarmante, elle est, gêné* ralement du moins, sans gravité, bien différente en cela de l'état analogue dû à une lésion organique profonde. CSoncluons en disant que, chez aucun de ces malades, il n'est généralement bon de vouloir attaquer un calcul, à moins qu'il ne soit très-petit, par une méthode demandant des manœuvres répétées tant dans l'urèthre que dans la vessie. Peut-être vaut-il mieux alors les délivrer d'un seul coup que de courir les risques liés à des séances multiples et aux difficultés variées qui peuvent résulter de l'extraction des débris.

Cependant il y a beaucoup plus à espérer de cette dernière classe de malades que de la première. On peut triompher ici de cet état par un traitement général, tandis que là au contraire la position va toujours s'aggravant avec le temps. Nous voyons ainsi incidemment la valeur du traitement préliminaire déjà indiqué et qui peut être résumé brièvement de la façon suivante :

Un traitement préliminaire est chose importante, quelle que doive être lopération, taille ou lithotritie ; mais c'est surtout dans certains cas exceptionnels qu'il est bon, avant d'entreprendre la lithotritie, de passer des sondes de calibres de plus en plus gros, dans le but de familiariser l'urèthre et la vessie avec le contact des instruments, de diminuer leur sensibilité, et enfin d'élargir la voie. Aussi, quand le canal uréthral n'est que peu sensible et a une capacité suffisante, de tels soins deviennent-ils inutiles.

Par cette pratique nous ne préparons pas seulement une entrée plus , aisée au lithotriteur et une sortie plus facile aux fragments, mais nous diminuons d'autre part l'excitabilité trop grande des parties avant d'avoir fragmenté la pierre, et d'être devenus pour ainsi dire, du moins jusqu'à un certain point, les esclaves de l'opération commencée. En un mot et pour nous résumer :

Il n'est pas sage de se hâter d'entreprendre une lithotritie avant d'en avoir déterminé les conditions par ce cathétérisme préliminaire, utile à tout égard, qu'il prépare la voie à l'opération ou qu'il permette d'apprécier les dispositions de l'organisme, souvent latentes, mais qui peuvent être de véritables contre-indications.

LniioTniTiE, Dl' choix de i.'oi'ÉiiiTHis, — Ces remarques jHvIiii il nous osl facile de déduire cpiiains prik-eples vi lion, suivant le ras qui se présente ù uous.

I. — l'our tout calcul dans Venfance, c'est-ii-d qualorao ans, voici la conduite qui semble la plu

Pi-atîiiuer comme règle générale la taille lutém i>poi]ue qu'une mortalité de 1/28, tandis que dan pée à tous les âges, elle arrive à la proporlioti de

Les cas exceptionnels sont ceux ou la pierre, |; calibre un peu supêriem- à celui de l'urètlire. Il do recourir à la taille. Aussi, quelque opposé qu( 'tiDrant, pour les motifs déjà énoncés, je pense i L'sl assez petite pour pouvoir être aisément puIi par un petit lithotrileur, l'opération par broieme: simple et la meilleure. Je la crois aussi applîca limyé facilement et complètement en deux séani

Quant il la taille médiane chez lenfanl, il n') faire, pourvu qu'on ait recours à im gorgen^l analogue pour guider le doigt. Je dois ajouter, pralt offrir aucun avantage sur l'opération latêr

11. — Chez i'adu/le nous avons ii choisir onl et si nous nous décidons pour la premièiv à pré nous adriiBser.

1" Faut-il tailler ou litholritier?

Pour r«|»ondre à cette question, il faut tout d' entre les malades, savoir :

û. Adulte suffisamment robuste et sain.

b. Adulte affaibli et maladif.

C'est là une division plus praliquo que celle i l'Age ; car chez l'adulte i'iufluenoe des années esi les périodes précédentes. Si l'on ne tient compte nîère donnée, on voit que c'est de vingt-cinq ii latérale offre les résultats les plus heureux, soil de 1/1 1 ,5, Mais en réalité les données sont alors c breuses, puisque c'est à cette époque que l'affe* minimum de fi-équence. La question de l'Age et d* se perd donc en grande partie dans le fait de la (

Cela dit, revenons aux deux grandes classes si

1. C/iez le» adultes sains. — Si le calcul es unique, qu'il soit mou et friable ou compacte, et ration préliminaire que les manœuvres instrumei plies facilement et seront bien supportées, il fou

Remarquons que le mot moym appliqué ici entendu que dans un sens assez reslnrjnt pour V durâtes, et qu'il doit être pris tout k fait à la let chaux. Leur forme génémiemeiit sphéroïde fai

CiiAP. XIV.] CHOIX DE L'OPÉRATION DANS LES DIFFÊREXTS CAS. 7^

(25 millimètres de diamèti-e) une production véritablement grosse, sinon même trop volumineuse, au point de vue de la lithotritie.

S*il est une cause particulière ou spéciale pour rejeter la lithotritie chez de tels malades, on poun*a pratiquer la taille médiane ordinaire. Elle est peutètro, comme nous le verrons plus loin, le meilleur procédé opératoire quand une pierre petite ou un peu au-dessous de la moyenne ne peut être broyée à cause d'un rétrécissement très-étroit ou rebelle au traitement. En réalité, ce sont les seules conditions, je crois, où elle soit applicable aujourd'hui, car la lithotritie Ta rendue inutile dans la majorité des cas ; et si, d'autre part, il s'agit d'un calcul volumineux, surtout s'il est dur et compacte, il vaudrait mieux faire porter son choix sur la taille latérale.

2. Chez les adultes plus ou moins cachectiques. — Il nous faut examiner tour à tour les causes de cette altération, de cette cachexie.

a. Ou il n'y a qu'épuisement général sans lésions locales de l'appareil urinaire. — Si le calcul est petit et friable, si le contact des instruments est bien supporté, il n'y a pas de doute, c'est la lithotritie qu'il faut adopter. C'est vers elle encore qu'on inclinera, s'il est possible, quand le corps étranger est de calibre moyen, pour^'u qu'il ne soit ni trop dur, ni trop compacte. Je ne sais en effet si, en pareille occurrence, on obtienr drait des résultats beaucoup plus heureux de la taille, quel que soit le procédé employé.

b. Ou il existe des altérations positives de quelque partie de l'appareil urinaire.

Dans le cas de rétrécissement de l'urèthre, surtout s'il est ancien et éti*oit, la taille est préférable à la lithotritie, si le calcul est volumineux. J'ai pu cependant arriver à des résultats tels par la lithotritie pour des cas de ce genre, après sonde mise à demeure (voy. page 237), et cela sur des calculs non -seulement petits, mais même moyens, que je ne puis m'empècher de penser que le broiement peut souvent trouver son application même dans ces conditions. Si le rétrécissement est très-rebelle, on choisirait de préférence la taille médiane qui, grâce à la direction de son incision, permettra de diviser du même coup les tissus indurés.

L'hj-pertrophie prostatique, pounii que la vessie soit saine^ n'empêche nullement la lithotritie de réussir pour des pierres de petit et de moyen volume. Mais s'il existe en même temps de l'irritabilité vésicale, ou s'il s'agit d'une masse calculeuse compacte et volumineuse, la taille latérale semble préférable et parait même supérieure à l'opération médiane.

L'atonie vésicale, c'est-à-dire cette faiblesse des parois qui rend la vessie incapable de se vider complètement, que la prostate soit grosse ou non, ne constitue pas par elle-même un empêchement à la lithotritie. Bien plus, c^t état est plus favorable qu'une irritabilité trop grande. Ce fait est aujourd'hui bien connu des praticiens, quoique cette atonie, il y a peu d'années encore, fût regardée comme une contre-indication au broiement.

S'il existe une lésion vésicale indubitable, telle que cystite avec phénomènes généraux, tumeur de nature quelconque, bénigne ou non, ou si Yon peut soupçonner l'existence de cellules, la lithotritie devient àoe opéndim

;2î LITBOTRITIE.

plus hasanieuse, mais la taille l'est d'ailleurs aussi. On ne poul èlÂ

i-éalité (|ue le broiement soit inadmissible alors.

Disons enlin que quelle que soit In conslitulion du sujet, s'il s'agit At calculs énormes pesant par exemple 120 grammes el plus, leU qu'w rencontre peu d'ailleurs aujourd'hui, je doute quel'on puisse, somme la trouver mîeuii que la (aille latérale aidée ou non par une double iod prostalique. C'est alors que l'appareil de broiement de Civiale (voy. p. peut trouver son application. C'est pour ce motif, pouvoir briser la pi avant de l'extraire, que cet opérateur préférait le procédé médio-lMlali par lequel on pénètre dans la vessie sur la ligne médiane. Je pense en que la voie est plus facilu par de telles Incisions que par celles que e porto le procédé latéral.

La laille sus-pubienne oiïre peut-être des cbances aussi favorables, vessie est susceptible de se distendre et le malade pas trop chargé d l>o»poiut. Des données précises manquent toutefois pour détermiiK valeur exacte, aussi bien que celle de l'opération recto-vésicalc, poui pierres trtts-volumineuses. Ce serait probablement cette dernière qui p rait être considérée comme le meilleur procédé, s'il n'était fmjuemi suivi de Tislules persistantes,

Des c\s ou il kb faut pas ofërer. — Devons-nous refuser dans tains cas d'opéi-er un calculeux'? Si oui, dans quelles circonstances?

Au point de vue pratique, ce point doit être résolu ; sa solution d'adj inOue considérablement, comme il est facile de te comprendre, sur la tistjque des opémtions. ICn Angleleri-e comme en Ecosse, je pense qœ i la pratique hospitalière, il n'est que bien peu de cas non opérés; ait fait est moins rare, pour des causes multiples, dans la clientèle privée. I nos clients dont les moyens le permettent, on peut faire tant pour cal leurs soulTrances, qu'il csl inutile de leur faire courir les risques d'une' ralion rendue hasardeuse par le volume de la pierre, ou toute autre condi défavorable. Mais il n'en est plus de môme chez le pauvre, et il est pai diflicile alors de déterminer ce qui expose le plus la vie ou àvs duuli persistantes, ou une opération dangereuse. C'est pour cette dernière al native que le patient se décide généralement de lui-même, prérèraiit chances h la triste perspective de soulTrances sans fin et sans amélionit Je crois qu'en France le nombre des non opérés est plus considm Dans ce pays en elTet la laille semble, chiffre rond, éti-e moins heureuse chez nous, et me pamlt plus redoutée tant du cbirurgieu que du iiiabde pi-ntique ntoius fi'équenle enli-alue un certain manque de celte audace c liante qui distinguo le chirurgien anglais el qui souvent conduit au ano D'autre part, ceux qui pratiquent In lilhotrilie en France semblent ne vouloir hasarder son application dans des cas douteux, agissant ainsi, il vrai, avec raison et prudence.

Prenons en elTet la slatislique de Civiale pour 1863. slalisliqu-comme un type de sa pralii[ue Innl dans les anut-es pn>céden(e» qii. i les suivantes. Elle comprend ri9 c^l<.-uleu\, dont 66 hommes, 2 fiMiiiae

Ghap. XIT.] DES CAS OU IL NK PÀlTr PAS OPÉRER. 72f

un enfant ; 65 cas sont tirés de sa clientèle, 2k de son service à l'hôpital Necker. 58 de ces malades ont été opérés : liô furent lithotritiés, dont 8 soulagés, 36 guéris et i mort.

10 furent taillés : 3 guérisons, 2 améliorations et 5 morts.

S furent traités par une combinaison de litbotomie et de lithotritie : 2 guérisons complètes et une incontinence d'urine persistante.

Chez AtitV l'intervention chirurgicale fut ajournée ou jugée impossible.

Qr, bien que la taille ait été excessivement heureuse, comme il est dit» dans ces cas, il n'est pas de chirurgien anglais qui ne voie avec surprise 6 cas d'adultes figurer dans la dernière catégorie et moitié des taillés succomber. Il est de toute évidence aussi pour quiconque est familiarisé, avec notre pratique anglaise, que nous ne saurions déclarer l'impossibilité de toute opération dans un nombre aussi considérable de cas.

Qui a raison des Français ou de nous? Sans entrer dans la discussion des nombreux points que la solution de cette question pourrait soulever, je me contenterai d'invoquer les résultats de la taille en Angleterre dans les conditions même les plus défavorables, c'est-à-dire pour de grosses pierres chez des sujets épuisés. Si nous trouvons dans ces cas (et c'est le fait réel) 2 guérisons pour 3 ou 3 i/2, il sera prouvé, je crois, que nous avons raison de présenter cette proportion de chances au malade, qui n a sans cela en fooe de lui qu'une affection lente, cruelle et aggravée encore par son état de misère et de dénûment.

11 est une raison^ peut-être, pour permettre de refuser toute intervention dans un de ces cas mauvais dont nous venons de parler, c'est l'existence d'une affection rénale avancée. Lorsqu'on est sûr d'un tel fait, je crois qu'un pareil malade est fatalement voué à la mort, et que le chirurgien ne serait pas excusable de hâter le dénoûment final.

On rencontre dans la pratique privée nombre d'exemples (plus rares, il est vrai aujourd'hui, en 1870, qu'il y a une dizaine d'années) de malades ne pouvant se résoudre à accepter une intervention chirurgicale. J'ai soigné entre autres quatre calculeux, déjà d'un âge avancé, qui furent tellement soulagés par l'usage journalier de la décoction de chiendent, qu'ils se sont (et cela avec raison, je pense, pour deux d'entre eux) refusés à toute opération. Je ne connais certes pas de condition où l'action de ce médicament précieux soit plus efficace que dans l'affection calculeuse, que la production nouvelle soit dans les reins ou surtout qu'elle soit vésicale; j'ai à Tappui de cette opinion le témoignage de plusieurs de mes confrères.

Les remarques que nous venons d'énoncer suffisent pour établir les principes généraux qui, tirés de l'observation et de la pratique, doivent, selon moi, nous guider dans le choix du traitement applicable à un cas donné. Ajoutons, bien entendu, qu'il ne faut pas s'attendre à ce que chaque calculeux puisse être mathématiquement mis en regard du procédé qui lui convient. Non ; ce que nous avons voulu exposer, ce sont les principes qui doivent nous servir de guide, nous indiquer la voie à suivre, et non des lois absolues ne supportant aacmie exc^on. Depuis la première édition ée ce limiléy j'tijMwrfa,^ ptiHqFW^ éwÉme je le fais iden théorie, le champ

J30 LITIIOTRITIE,

delà lilbolritie, reoulaiil ses limiles aussi loin que le permet, avéci moyens que nous possédons aoluellcmeut, une safte prndontc. Msis d niodilicalions inslrunientales permettront peut-être de faire plus enooi C'est im point que l'avenir décidera et que je ne puis juger d'avance. ^uis amené ainsi à parler du précepte suivant, dont l'importance est i plus grandes, IVoliv but doit être de ramener autant que poênble le trailem (les calcula à (a lithotritte; auftî devoia-noui nous effurrer de les découvrir bonne Aeure^ olor» qu'ils sont petits, plutôt que d'avoir à »ous attaquei' i t piètres volumineuses et compactes. — Sans doute, même dans ce dernier ci on peut exceplionncUenu'ut parfois réussir par le broiement, si la ves! jouit d'une tolérance remarquable. Dans notre statistique, pincée à la fin ce livi-e, figurent plusieurs exemptes de calculs pesant de 30 à 60 gramni et iithotritiés avec succès. C'est un point que nous avouai déjà traité d'ailleu il propos t> des résultats de la lithotritie «, mais je puis ajouter ici qu selon moi, tout essai irrcguiior pour étendre le cbanip de la lilholrîlio i delà de ses saines limites ne pourra que conduire à des désastn'S.

Importance de bbcouvrir l,v pierre de bonne heure. — Il y a nouih d'années, je faisais, me fondant sur 5 cas, une communication à la a Medic Society ofLondon «, envue démettre en relief ce point, essentiel selon nu dé la pratique. Car je n'bésîte pas à déclarer (|ue pour une pierre p«li (qu'elle soit compacte ou friable), chez un sujet suflisaninnent sain, du une vessie pas trop irritable, et après la pul>erté, la lithotrilie conduite an soin est une opération exempte de tout danger. On ne j)eul en dire aulu des autres modes de traitement de l'affection calcyleusp. A l'appui dec que j'avance, je suis à même d'aflirmer qu'ayant litbotritié aujourdln (1870) plusieurs centaines de uilculeux, je n'ai jamais perdu un toakà dont le calcul né dépassait pas le volume d'une petite noix.

Or, d'une part le calcul e«t, k un moment donné, peu volumineux <4 n s'accroît généialement que lentement et progressivement; et, d'autre pari l'altération générale de l'organisme succiMie fi sa formation pluUH qu*dl ne l'accompagne : d'où il suit que si le calcul est reconnu de txinue beutr il pourra, dans pi'esque tous les cas, être extrait avec peu ou pas de dai^ C'est là une proposition émiuemDient logique et comme telle indiscu table ; cependant si nous examinons la pi-atique passée, nous voyons iju faute de diagnostic, elle n'a progressé dans cette voie que petit a petit. Notr ronclusion, riche d'espérances pour l'humanité, ne demande qu'à élr connue et mise eji pratique pour qu'on ait ainsi résolu d'un (»up un pni grès considérable, progrèsqui, j'en suis sur, eslànotre portée et ne dépast iws nos forces. Pour la piei re conmie pour toute autre affection médic^ » chirurgicale, le diagnostic est la chose princi|>ole et vraiment fondainen taie, d'ace au diagnostic, on voit le volume des calculs traités dimiiiu> progressivement, comme il est facile de le cunstaler par l'examen de m musées. Prenons par exemple la collection de a Muséum of ^'or^^'icil >, qn grâce au génie chirurgiod de l'est de r.\ngletcrre, est certes la phispsrÙi et la plus complète de l'univers. Quand le diagnostic chirurgical éb encore dans l'enfance, souvent on méconnaissait la pierre, jusqu'au jour'i

Cbap, XIV.] IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC DÈS LE DÉBUT. 731

son volume énorme et sa. longue durée empêchaient toute erreur. Ainsi s'expliquent ces masses énormes extraites à la fin du dernier siècle et telles qu'on en trouve bien rarement aujourdluii. J ai calculé le volume des pierres opérées pendant chacune de ces dix dernières années, et j'ai pu constater le fait significatif d'une diminution annuelle constante. En d'autres tennes, il est de toute vérité qu a chaque époque nouvelle on a appris à reconnaître la pieiTC à une époque de plus en plus rapprochée de son début. C'est ainsi que nous trouvons qu'à Norwich, chaque calcul pt^se en movenne :

Pour le premier cent (c'est-à-dire à l'époque la plus éloignée}.. SS^^^S

le second cent 27«%5

les quatre cents suivants 23^.

Mais comment se fait-il que la pierre soit souvent encore découverte beaucoup trop tard? Est-<;e qu'un malade qui se plaint de ses symptômes à un chirurgien compétent doit garder sa pierre plus de douze mois, et même plus de huit ou de six. Si on la décou\Tait de bonne heure, si on la l'cconnaissait alors qu'elle n'a (|uo le volume d'un haricot ou d'une amande, quel serait, je le demande, le nombre de tailles à faire chez l'adulte ! L'art du diagnostic est sans nul doute en progrès manifeste ; aussi puis-je me hasarder, sans aucune prétention au don de prophétie, à dire que d'année en année on décou\Tira la pieri*e de plus en plus tôt. et qu'ainsi la taille sera de moins en moins nécessaire, tandis que la lithotritie sera de plus en plus appliquée. Joigne à cela que les notions anatomiques précises et immuables laissent peu à espérer de nouveaux progrès dans l'emploi de l'instrument tranchant, tandis que de nouveaux perfectionnements apportés chaque jour aux brise-pierres contribueront d'année en année à rendre plus parfaites les manœuvres de la lithotritie.

Je ne dis rien ici des dissolvants comme traitement des calculs déjà constitués. Ils ont pu peut-être, dans des cas exceptionnels, être de quelque utilité. Mais ils s'appliquent surtout à la période initiale de la diathèse calculeuse avant toute production calcaire formée ; ils peuvent alors agir pour dissoudre les particules dont l'agrégation formera le corps étranger. Pour que les dissolvants agissent, il faut qu'ils s'adressent à de fines molécules; cVst justement le cas alors : ce n'est qu'un degré de plus dans la précision du diagnostic qui permet de reconnaître, par les dépôts cristallins de l'urine et certains symptômes concomitants, que la formation calculeuse est imminente et menaçante. Les dissolvants pris à l'intérieur arrêtent et suspendent les dépôts urinaires; mais c'est le traitement médical, la diète et l'hygiène qui corrigent peu à peu la tendance générale de IV^onomie aux formations calcuieuses i). En voilà assez d'ailleurs sur ce sujet, car le bat de cet ouvrage est purement opératoire, et il n'y a nulle nécessité pour

M} Ce ftujet a été traité depuis dans les br^oas c/initptfJt, dont on tranrera la en tète de cet ouvrage.

793 UTHOTRITIE. [Pau.

moi à franchir cette ligne conventionnelle qui sépare la chirurgie d< médecine. Ce point fait ressortir toutefois cette vérité impoi*tante, que ne* {Meut être bon chirurgien, pratiquement parlant, qui ne soit en mi temps médecin intelligent.