I.CÇO.X ix.J UTHOTRITIE. cxix

rasser des débris de la fra^entation. Ici vous devrez multiplier les prises e^ en extraire les produits. Pour peu que vos manœu\Tes soient bien exécnitées, vous n'aurez aucune crainte à concevoir, ayant toujours pour votre alliée, dans ces conjonctures, la tolérance de Turèthre.

Savez-vous, au contraire, dans quelle circonstance vous devrez apporter I le plus de circonspection dans l'emploi des instruments, au moins pour I commencer ? C'est lorsque vous aurez afTaii^e à l'un de ces campagnards au I teint frais, à l'apparence robuste, dont la vie toujours active n'aura peutf élre jamais été troublée par un seul jour de maladie, et dont l'urèthre sera t encore vierge du contact de la sonde. Un tel homme, ne vous y trompez pas, supportera moins bien que n'importe quel malade les manœuvres opératoires qui constituent la lithotritie, à moins que vous n'agissiez avec la plus extrême prudence, en débutant surtout. Pour trouver pis qu'un pareil malade, il faudrait tomber sur un véritable cachectique miné depuis longtemps par une pyélite chronique ou par toute autre affection rénale.

Règle générale donc, commencez par une seule introduction du lithotriteur, broyant à quatre ou cinq reprises pendant un séjour de deux minutes que je vous accorde (bien que vous sachiez que j'y reste moins de temps moi-même) ; puis ramenez dans les mors une quantité modérée de débris, j'entends ce qui peut passer aisément sans offenser l'urèthre. Prenez votre temps pour retirer le brise-pierre, afin d'éviter toute éraillure de la muqueuse. Le méat, en particulier, est souvent étroit, et le moment où vous le franchissez avec votre instrument chargé de débris peut devenir le temps le plus douloureux de toute l'opération. S'il en était ainsi, vous devriez débrider avec le petit bistouri à lame cachée.

Les exercices sur le cadavre pourront vous familiariser, jusqu'à un certain point, avec la manipulation du lithotriteur. Toutefois la poche Qasque qui représente la vessie d'un cadavre ne rappelle que de loin, au point de vue des sensations chirurgicales, lé réservoir urinaire de l'homme vivant. Bien que ces exercices d'amphithéâtre ne soient pas absolument sans profit, surtout si vous vous v livrez sous la direction d'un maître, ils ne vaudront jamais pour vous, à beaucoup près, la pratique du malade.

Après la manœu\Te opératoire, les soins consécutifs sont ce qu'il y a de plus important. Vous m'avez entendu dire, l'autre jour, qu'il fallait bien se garder de favoriser la sortie prématurée des fragments. Je vous demande la permission d'insister encore aujourd'hui sur ce point

Après Topt^ration, les fragments se déposent au fond de la vessie. J'ai l'habitude de favoriser ce résultat en tenant mon malade au lit pendant Irente-six heures, lui enjoignant autant que possible le décubitus dorsal ; en tout cas, lui recommandant expressément de n'uriner que dans celte position, toujours dans le but d'immobiliser dans les parties déclives les fragments anguleux et tranchants, et d'obvier à ce qu'ils soient entraînés dans le canal de l'urèthre. Ces précautions étaient et sont malheureusement encore trop souvent négligées ; aussi qu'arrive-t-il ? Sous l'influence d'un impérieux besoin d'uriner, le malade se lève et pousse avec effort ; des fragments aigus s'enchâssent dans le col, d'où des hémorrhagies, de la dou-

eu LITHOTRITIE. [Ucma

leur, parfois même rinflamination de la prostate ou du testicule. Tanisl que si le patient nurine qu'allongé, les fragments constamment humeebs verront peu à peu s'émousser leurs saillies et leurs angles ; le canal, inik par le contact des instruments, tuméfié peut-être, aura le temps de sedéc» gestionner, et, en fin de compte, fragments et passage s*accommoden£ beaucoup mieux qu'au début.

Je crois être le seul à enseigner toutes ces choses; mais, croyez-moi, kff importance est grande, elle n'a d'égale que leur simplicité. Ne permens jamais à un homme (|ue vous aurez lithotritié d*uriner debout entre li première et la deuxième séance, alors que les morceaux de son calcul sut volumineux et blessants. Quand vous lui aurez broyé ses fragments à dm ou trois l'éprises, vous pourrez peut-être lui permettre d'uriner occasioinellement debout ; mais, durant les trente-six heures consécutives à cbaqw séance, ne le laissez jamais uriner autrement que couché.

ImmiHliatement après l'opération, faites appliquer, si vous voulez, sur rhypogastre un cataplasme chaud à la farine de graine de lin ; ce sera toujours pour le malade une satisfaction et peut-être un soulagement. U veille ou le matin de ro|)ération, vous aurez dû provoquer une eioDérati(»i intestinale, afin d'ajourner le plus possible de nouveaux besoins, ainsi que les efforts qui peuvent en résulter.

Je suppose maintenant qu'après cinq, six ou huit séances, vous pensiez avoir débarrassé entièrement, ou à peu de chose près, la vessie de voire client. Votre tâche n'est pas encore terminée. Vous savez qu'on a reproché à la lithotritié de laisser toujours planer un doute sur l'extraction An dernier fragment, autrement dit, de ne jamais donner au chirurgien la complète certitude qu'il n'a pas laissé dans la vessie de son malade, avec un dernier débris, le noyau d'une future pierre. Cette objection pouvait bien autref<MS ne pas être sans fondement. Aujourd'hui elle n'est que spécieuse, si Topération a été bien faite ; j'entends que, si vous savez vous y prendre, le dernier fragment ne vous donnera pas plus de peine que les autres.

Généralement, le dernier débris se trouve expulsé, comme ses prédécesseui-s, par les efforts naturels de l'opéré. Mais admettons un instant la présence d'un retardataire i\ue rexul)érance de ses dimensions empêche encore de franchir le canal, ce que vous reconnaissez à la persistance des douleurs, etc. Prenez alors un lilhotriteur muni d'un bec large et court, que vous puissiez retourner complètement dans la vessie. Vu pareil 'mslrument vous permettra d'explorer en toute sécurité et à fond tout le plancher de la poche urinaire. C'est ici surtout que vous apprécierez la valeur de \a forme cylindrique que j'ai donnée à l'armature. Vous pouiTez la tourner légèrement et rapidement, de la façon la plus délicate, entre le pouce et l'index, mais toujours dans celte position, c'est-à-dire le bec de l'instrument tourné en bas, immédiatement en arrière du col de la vessie.

En agissant ainsi, il est très-fiicile de tirer d'un fragment pas plus gros que la moitié d'un pois une note perceptible à l'oreille. J'en ai donné cent fois la preuve dans mon service et ailleurs, en ramenant le petit débris

K LX.] LITHOTRITIE cxxi

jOuI eiilier, après l'avoir fait sonner en présence de l'auditoire. Un si haut legjé de précision n'est, je crois, possible avec aucune autre forme d'armature connue.

Nous possédons encore un excellent moyen de débarrasser les opérés de leur dernier fragment, el même de déblayer la vessie après chaque séance, lorsque l'état des organes ne nous permet pas de compter sur l'efficacité les efforts naturels d'expulsion : je veux parler de l'instrument dont M. dorer, bien connu déjà par son appareil à chloroformisation, vient d'enrichir l'arsenal de la chirurgie urinaire. C'est un appareil fort séduisant et de si bonne apparence, qu'il est à craindre qu'on ne s'en serve sans nécessité. Il y a cependant des circonstances qui s'opposent à une élimination régulière des débris. Ainsi, pour un malade qui ne peut uriner qu'à l'aide du cathéter, Tappareil en question convient parfaitement. Après avoir broyé le calcul, on introduit une sonde munie d'une large ouverture, et l'on aspire les fragments au moyen de cette poire de caoutchouc qu'on adapte à l'extrémité de la sonde (1).

Je dois pourtant ajouter que toutes ces manœuvres ne laissent pas que de fatiguer la vessie ; elles demandent toujours plus de temps et causent plus de douîeur qu'une séance ordinaire de lilhotritie.

Allons cependant plus loin. Toutes vos explorations finales laissent encore debout un dernier soupçon : quelques symptômes persistent, qui vous laissent comme un regret de n'avoir pas réellement tout enlevé.

Que faire ? Vous n'osez affimer si le malaise actuel tient à quelque fragment qui aura échappé à vos recherches, ou bien s'il n'est que la conséquence de l'irritation occasionnée par le long séjour de la pierre, et aussi, jusqu'à un certain point, par votre intervention chirurgicale. Eh bien, en pareille circonstance, attendez une semaine pour voir si la situation ne s'améliore j)as, et si, au bout de ce temps, vous conservez encore quelque doute, faites faire au malade un exercice violent. Je ne connais rien de mieux à Londres qu'une longue promenade en omnibus.

Si cela ne trouve pas un fragment dans la vessie d'un homme, je ne sais pas trop ce qui le trouvera.

Toutes les fois que le malade sortira victorieux de celte épreuve, que ses souffrances ne seront pas exaspérées par une pareille promenade, surtout si les routes sont nouvellement chargées, comptez qu'il ne reste plus le moindre fragment dans le réser\'oir urinaire : seule, l'irritation de la vessie demeure responsable de l'opiniâtreté des douleurs. Le moindre restant de concrétion, en effet, ne manquerait pas, dans ces circonstances, d'occasionner un redoublement mai-qué de malaise, et peut-être un peu de sang dans les urines.

Il est parfois difficile, je l'avoue, de préciser la cause réelle de celte irritation tardive, et, dans ces cas obscurs, bien rares à la vérité, il faut savoir temporiser; le tact du chirurgien aidant, la lumière finira toujours par se produire.

(I) Voy. Traité pratique des maladies des voies urinaiivs, p. 546, fig. 138.

cxxn LITHOTRITIE. [Leçon n.

L'aiTét d'un fragment dans l'urèlhre constitue un accident toujours fâcheux, mais heureusement fort rare, et la rareté en sera plus grande encore si vous observez toutes les précautions que je vous ai indiquées. Quant à moi, je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité d'inciser l'urèthre pour une complication de cette nature. Occasionnellement, j'ai du recourir à la pince pour dégager un fragment; encore ne me suis-je vu dans la nécessité de recourir à cet expédient qu'un bien petit nombre de fois. De toutes les inventions plus ou moins compliquées qu'on a imaginées pour remédier à Tarrét d(>s fragments, je ne connais rien de vraiment supérieur à la longue pince ordinaire que je vous présente, et voilà bien trois ans que je n'ai même pas eu l'occasion de m'en s(M'vir. Mieux vous broierez votre pierre, moins vous aurez besoin de la pince. Vous pouvez voir dans ce flacon ce qu(^ j'appelle une pierre bien broyée : ce n'est pnvsquc^ qu'une poussière. Je n'en saurais dire autant du contenu de cet autre flacon; les gros débris que vous y remarquez en quantité ont dû, selon toute apparence, ne passer qu'avec beaucoup de mal. C'est un vieux dicton que « l'on rcHîonnaît un charpentier à ses copeaux »; nous pouvons ajouter avec non moins déraison, qu'en fait de lilhotritie, la qualité des fragments donne la mesure de l'habileté de l'opérateur.

Un mot maintenant au sujet du chloroforme.

Devez-vous recourir, dans l'opération qui nous occupe, à l'agent anes- Ihésique? — Oui, selon quelques chirurgiens. Quant à moi, j'établis d'abord en principe qu'une séance de lithotritie ne doit jamais être assez douloureuse pour légitimer rinterv(»nlion du chloroforme. Et pourtant je le donnerais, si la douleur devait seulement égaler en intensité celle que produit l'avulsion d'une dent !

Mais nous avons de bien meilleures raisons encore pour ne p^s donner le chloroforme. Sans lui, en elTet, nous pouvons mieux apprécier la susceptibilité actuelle du malade. La vessie, à de certains moments, est bien plus irritable que dans d'autres ; dès lors, si le malade souffre beaucoup, il nous est toujours loisible d'abréger la séance ; dans le cas contraire, nous pi*olongeons la manœuvre, nous broyons à trois ou quatre reprises, « fanant le foin tant que le soleil brille ». En moyenne, deux introductions successives du lithotriteur suffisent pour chaque séance; on ne peut guère aller au delà sans préjudice pour le malade, surtout si la vessie est irritable et sensible. Or, vous n'apprécierez jamais sainement toutes ces choses, si vous administrez le chloroforme.

Vn autre argument a été invoqué contre l'emploi de l'agent anesthésique. Sans lui, a-t-on dit, le patient sera toujours prêt à avertir l'opérateur qui, par mégarde, pincerait les parois vésic^ilesau lieu de charger la pierre. Ceci n'est pas une raison, attendu qu'en aucun ciis la vessie ne doit être offensée, et, du reste, avec des outils convenables, la méprise est à peine possible.

Je me proposais, pour clore ce sujet, de vous exposer les diverses complications qui peuvent survenir à la suite de la lithotritie, mais riieurc est trop avancée. Je me bornerai, pour aujourd'hui, à une simple énumération ;

Leçon x.] LITHOTOMIE. cxxt

lomiques plus perfeclionnés, qui se produisirent avec la renaissance des lellres. Je lenninerai enfin c^lle élude par la description des procédés enfantés pendant le siècle dernier et le nôtre, procédés qui se distinguent, comme à l'époque qui les a vus naîti'e, par Taffranchisseraenl de Tautorité des anciens dans toutes les questions qui relèvent de lobser^ation et de rexpérience.

J'ose dire qu'il existe encore, dans Thistoire des affections calculeuses de la vessie, une période plus reculée, antérieure à Celse, lauteur du premier mémoire connu sur la matière, et qui, soit dit en passant, fut peutêtre un médecin, mais non certainement un opérateur (Ij. Si quelque Lyell de la chirurgie entreprenait à ce point de vue des recherches, je ne doute pas qu'il ne put retrouver les traces d'une période préhistorique, car où il y a des restes humains, il doit y avoir aussi des calculs. J'ignore si les pierres d'acide urique se conservent longtemps, mais nous savons tous que les concrétions des poissons ont résisté pendant des milliers d'années à l'usure du temps, et j'ai la conviction qu'il serait possible de découvrir, entre autres débris de notre espèce, un certain nombre de productions calcaires de l'organisme, de celles, du moins, qui sont à base d'oxalate calcique.

Aujourd'hui que tant d'esprits sont dirigés vers les recherches des traces primitives de l'homme, l'idée que j'émets tentera peut-être quelque investigateur. Quant à moi, si je cultivais ce genre d'études, je ne manquerais pas de rechercher, entre autres choses, les restes en question. Trouvera-t-on, dans ces épaves des Ages antéhistoriques, quelque instnimenl que l'on puisse rap|)orter à l'extraction des calculs ? — Ceci est certainement douteux. Quoi qu'il en soit, n'accordons pas plus de temps qu'il ne faut à ces considérations purement spéculatives, et nous bornant aux faits bien constatés, ne faisons pas remonter notre historique au delà de 2500 ans de distance.

Près de '2000 ans ont passé sur les écrits de Celse, et déjà à cette époque que je vous cite à dessein, l'opération pour la pieiTe était évidemment entrée dans la pratique. Ilippocrate lui accorde une place dans ses écrits, bien qu'il fît prêter serment à ses disciples de ne jamais la pratiquer. C'est qu'alors la lithotomie, abandonnée aux mains de certains opérateurs ambulants, constituait à elle seule une profession, et pas très-haut placée dans l'estime publique.

Le procédé de l'époque, décrit dans le septième livre de Celse, portait le nom iï incision sur la pierre. La méthode était très-simple, simples aussi étaient les instruments. De là le nom de petit appareil qui fut donné plus tard à l'opération, pour la distinguer du grand appareil, dont la vogue ne date que de la seconde période.

(1) I^s historiens vont même jusqu'à contester que Celse ait jamais pratiqué la médecine. Du reste, ce remarquable écrivain ne nous est connu que par son traité : De re medica, qui a sauvé de Poubli un ^rand nombre de procédés opératoires. Quant aux documents relatifs à sa personne, à son nom, à sa patrie, à Tépoque où il a vécu, etc., ils font complètement défaut. On pense généralement aujourd'hui que Celse florissait à Rome durant la première moitié du siècle d'Auguste, mais plutôt en qualité d'auteur et d'écrivain que comme praticien.

Gxxvi UTHOTOMIE. (iKOi

Le lilholtnnisle omm^iciiil par placer son malade — le plus souveidK nifant — sur les genoux d'un homme assis. S'agissait-il d'un adulte — tr| qui arrivait raivnient — deux hommes sassinaicnt à côté l'un de ^aBl^ leurs cuisses formaient la table d'opénilii»n, tandis que leui*s bras, eni»! autour du jKitient, remi)èehairnl de se débattre. L'exécutant ne se sen* d'aucun conducteur. H introduis^iit deux ou trois doigts dans le recton^l tAchait di» peivevoir le contact de la pierre, ce qui n'était évidemment prl sihio (]u*avec un calcul volumineux. Lui'squll étaitparveuu k atteinè^î' eimcivtion, il l'a^'afait solidement avec rextrémité recourbée de sesdoifl&^ la ramenait en s;iillie sur le plancher |KTinéal; puis — et de là le m d'« incisi(m sur la pierre ^^ — il divisait par une incision semi-lunain'. pratiquée au moyen d'un lariïe scalpel, tous les tissus jusqu'au (Ctrp étnmpT l'. Pour finir, ro|K'raleur amenait la pierre au dehors avec V doijïts cm, au besoin, à l'aide d'un cn>chel.

Celle brutale et expédilive opération régna jusqu'au xvi* siècle, et, àvn diiv, durant tout le xvn^ elle lut larfiement pratiquée en Europe. Qmi parut frèir Jacques, c'est-îi-dii'c vers la fin du xvn* siècle, rancien modr lYincisrr sur la pierre i^iaxi encore le [)lus généralement etnj^oyé.

Dans la deuxième période, ou période de la renaissance, nous voyons appiu^aitre au moins trois manières diiïérentes de tailler les ca\ca\euv. Xsse-/ naturelit^nenl aussi, fip:ure comme le plus fameux opérateur de Ycpoqiu un frère d'un de ces ordivs monasti({ues dans lesquels s^élaient rêfugit'es b culture et la pratique de pivsque tous les arts.

Nous considérenms d'aboixl la méthode Marianne ou grand appartii opération médiane cnw par Jean des Homains, mais baptisée du noradr son élève Marianus Sanctus. Tandis cjuc» l'incision sur la pierre u'eiigeai*. (ju'un bistouri et un crochet, celte table serait à peine assez grande pour cx3ntenir les instruments employés dans la Marianne. Je ne puis vous montrer ici tous ces instruments : vous pourrez les voir au Collêse i'^ chirurjïiens.

Voici en (juoi consistait l'opération :

On pratiquait à cotéduraphé une incision longitudinale, et l'on ouvrai! W canal vers la portion membraneuse sur un conducteur ou rVi/ieroriiii/i. Alors, au moyen d'un dilatateur dont les deux branches, mâle et femelle, étaient introfluit<*s séparément par la plaie, on déchirait violemment le canal df l'urèthn; et le col de la vessie.

La scîuh" ressemblant du procédé avec la taille médiane actueJie réside, coniMK' vous voyez, dans la direction et le sié*îc de l'incision (2). Au reste, il si'rait difficib? de rien imaginer de plus barbare que cette façon de débarrasser les caleuhîux. D'une part, hîs pierres vésicales pour lesquelles on opérait

M y [ « Sinistro! tliijito inim compei/unt donec ad ctrviccm pcrveniatur » fCclsus Derv mfdvii, lib. VII, cai». XXVI : De uriiiœ reddendaj difficulute et de calcul©", curaUonibosmif

f.lH MM,) I ^

VI, Kl aiisM dans l'emploi de Vitinorarium, dont la première mention fijrure dans h «^ Lthrilu, nurrns >> public, un peu avant l'année 4534, par le disciple de Jein de*

EMças X.] LITHOTOMIB. cxxvii

étaient cerlainemenl plus grosses que celles dont rextraction incombe à la chirurgie moderne ; d autre part, la section des parties molles était relativement Irès-pelite. Aussi, tant pour extraire le calcul que pour dilater la filière qu'il devait franchir, avait-il fallu imaginer un luxe d'instrumentation ingénieuse et compliquée, qui contenait en germe, la plupart des créations 4e l'arsenal chirurgical contemporain. L'opération ainsi pratiquée était ilrès-^ouvent fatale ; de là le discrédit dans lequel elle tomba peu à peu. Toutefois, dans certaines contrées et pour certains cas, son règne se prolongea ^jusqu'au commencement du xviu*^ siècle.

} Je dois vous mentionner ensuite le haut appareil^ ou lithotomie sus-jju-

ibienne^ qui apparut vers la fin du xvi* siècle, et occupe encore aujourd'hui

p une place plus ou moins importante. F*our le moment je ne m'étendrai pas

davantage sur ce nïode cystotomique, car ce qui nous intéresse surtout ici,

ce sont les différents procédés de taille périnéale.

Nous arrivons maintenant à une autre méthode qui nous offre déjà une ébauche, quoique grossière, de notre opération latérale actuelle. On la pratiquait sur un conducteur qui n'était pas cannelé comme le cathéter de nos jours, lïiais qui, malgré cette imperfection, ser\ait à guider l'opérateur vers la vessie. Le chirurgien enfonçait un long couteau dans la fosse îschio-ix^clale et pénétrait ainsi dans le réservoir urinai re par-dessus la prostate ; puis, conduisant le tranchant du fer d'arrière en avant, il pratiquait en un seul temps la division des tissus. Inventée, à ce que l'on croit, durant le XVI* siècle, par l'ierre Franco, elle eut pour apôtre et vulgarisateur le célèbre frère Jacc|ues qui florissait pendant le xvu* siècle, et qui opéra, dit-on, 5000 calculeux ! Il est probable qu'il n'en >opéra pas 500 ; mais un zéro de plus ou de moins n'était pas une affaire pour les esprits crédules et inexacts de répo(|ue. Frère Jacques était, comme ceux de son métier, un opérateur ambulant que son bagage anatomique n'embarrassait guère. La France fut le principal théâtre de ses exploits. Après lui, Uau, en llollande, poursuivit la même pratique.

Il sera peut-être intéressant pour vous de savoir ce qui se passait pendant ce temps dans notre pays.

Jusqu'à la lin du xvii« siècle, la plupart des calculeux en .Vnglelerre furent soumis à F «incision sur la pierre > ou à la « Marianne ». Le a haut appareil » ne fit sa première apparition chez nous qu'au commencement du xviii* siècli^

Vers cette époque, arriva à Londres un jeune homme du Leicestershire, bientô» connu sous le nom de Cheselden, le célèbre chirurgien de « Saint- Thomas s Hospital ». Il pratiqua d'abord l'opération sus-pubienne; mais ayant eu connaissance des récents succès de la méthode de Irère Jacques, il l'essaya, la modifia suivant les inspirations de sa propre expérience, et par>int enfin à un pi-océdé opératoire très-voisin de la cyslotomie latérale de nos jours et qui lui founiit les plus beaux résultats.

Après quelques années de pratique, en 1729, Cheselden avait taillé une centaine de calculeux, et les résultats de ses opérations furent si brillants, que Morand, chirurgien français, fut envoyé de Paris pour le voir opérer et

C3i3Lvm LITHOTOMIE. [Uç«i

rédi»'cr un rapport sur sa méthode. Morand séjourna quelque lempji Londn^s, ci Chesolden ayant réussi à grouper un certain nombre de cataleux, opéra devant lui. i)c retour en France, Morand lut à rÂcadêmiei'. sciences de Paris un rapport si favorable sur la pratique de notre compatriot que ropth-ation de Chesolden fut déclaiw le meilleur des procédés comstl Dans ee mode rvstotomique, Tineision profonde s'exécutait à Taide it\ couteau de moyenne grandeur qui divisait les parties en suivant la cannelv du cathéter. De plus, le chirurjrien prenait grand soin de maintenir autitfl que possible son incision dans les limites de la glande prostate, dont il iirt^ ressail seulement le lobe gauche.

Quelques années plus tard, Cheselden se retira.

Il avait taillé 213 malades de tout âge, et |>erJu en tout 10 opérés.

Ces fails sont les premiers documents sérieux qui permettent de jus«T« procédé cyst()toini(|ue. Je vous lai déjà dit, en effet, les statistiques i^ mo}en âge sont d'un fabuleux à délier la foi la plus robuste. Le raroem moine ne passait pas seulement pour avoir opéré 5000 calculeux; on disait encore qu'il n'en avait perdu « pivsqu'aucun! ... » Cheselden, dbni la méthode était plus parfait*» et (|ui opi'»ra des sujets de tout âge, y compris beaucoup dt^nfanls chez lesquels, vous le savez, l'opération est remarquablement bénigne, eut une mortalité de presque 5 pour 100, Tès«i\\al eucoro magnifi(|ue et le plus beau assurément qu'on ait jamais obtenu (i).

L'opération en resta là durant quelques amures, lorsque, à peu près vers la fin du siècle, le gorgcrct vint à la mode. Jusqu'à une époque peu éloignêf de nous, nous voyons figurer cet engin dans la plupart des opérations df taille. Aujourd'hui il cn^est bien peu parmi vous, je suppose, qui sacheff. seulement ce que c'est. A l'origine, le gorgeret était une espèce de conducteur em[)loyé dans l'opération par le « grand appareil ». Plus tard, sur le conseil de Sir Cassar llawkins qui donna son nom à l'instrument, les bords du gorgiM'cl furent rendus tranchants, ce qui permit de l'utiliser pour l'incision pn)fonde à travers le tissu de la prostate. Dans la suite, chaque chirurgien eut pour ainsi dire son gorgeret qu'il faisait construire plus larie ou plus étroit ou avec telle modification que lui suggéraient ses codvpnanci's parliculières.

On a fait une grosse affaire de cet instrument ; C3 n'est en soninie qu'un

(1) Les statistiques des opérations pratiquées sur les calculeux n*ont de valeur goe toal autant qu'elles font mention de TAg^ede chaque opéré. En d'autres termes, H eUimpaasMt de tirer une conclusion rigoureuse de la mortalité fournie par un mode cystotomique quelconque, lorsqu'on ignore si les opérés étaient de jeunes enfants» des adolescents, detidultes ou des malades déjà avancés en :\ge. Ainsi» tandis que chez les enfants, la mortalité de la lilhotuiiiio, exprimée en chiffres ronds, est à peine de 1 sur 20» chez les hommes ^ soixante et dix ans et au-dessus porteurs de pierres volumineuses et réfraclaires au morc4ïllement, Ir nombre des morts balance approximativement celui des guérisons. De mémo. vers le milieu de lu vie, la taille appliquée aux calculs de moyenne grosseur constitue, il est vrai» une heureuse opération, mais la litholritie est à cet âge plus heureuse encore; ^i bien que dans la pratique des cliirurgiens modernes» elle a détrôné à son profit Topératioa sanglante. Donc» pour tirer de la pratique d'un chirurgien une conclusion valable, il faut absolument connaître l'àgc de ses opérés^ ainsi que le nombre respectif de lithotrities et de tailles qu'il a exécutées. (Note de Thompson.)

}0y\.] HISTORIQUE : DUPCYTREN, NÉLATON. cxill

4X>uteau terminé par une pointe mousse destinée à suivre tout le temps la

cannelure du conducteur. Avec un bistouri ordinaire, si vous voulez faire

une large incision profonde, il faut de toute nécessité que la lame s'écarte

un peu du cathéter. Le but du gorgeret était de suffire à tous les débride-

ments prostatiques sans abandonner le conducteur. En voici un qui a

appartenu à Scarpa, le célèbre anatomiste. Je puis vous en montrer d autres

, qui ont servi à nombre de notabilités chirurgicales et sont tombésentre mes

j mains ; ils vous représentent les principaux types du genre.

En 1816, Dupuytren, non content de Topéralion latérale, introduisit Yopérntion bilatérale, qui a pour but de diviser la prostate des deux côtés au lieu de Tinciser largement d'un seul. Afin de limiter plus exactement sa ^ double incision profonde, Dupuytren imagina son « lithotonie double», qui n'est, à vrai dire, qu'un instrument de l'ancien arsenal, rendu seulement plus maniable et plus élégant par l'art moderne. Au lieu de faire l'incision profonde de dehors en dedans^ comme avec le couteau et le gorgeret, on introduit le lithotome fenné dans la vessie en prenant pour guide la cannelure du cathéter. Il suffit ensuite, après avoir fait saillir les deux lames cachées, de tiriT à soi pour diviser la prostate de dedans en dehors. Un mécanisme fort simple permet de régler à l'avance Técarlemenl des lames.

Vers 1823 ou 1830, la taille médiane, dont on parle souvent, mais d'une façon peu exacte, comme d'une évocation du procédé de Marianus, attira l'attention des chirurgiens anghiis, et le nom de M. Allarton est devenu chez nous ins**parable de celui de celte méthode. A la même époque, Civiale combinait, à Paris, la taille médiane et la taille bilatérale; vous m'avez vu souvent pratiquer lune et l'autre. Enfin, plus récemment, Nélaton a imaginé la cystotomie prérectale, qui n'est, au fond, que Tincisiou bilatérale minutieusement disséquée (1).

Envisageons à présent les modes cystotomiques désignés sous le nom de taille latérale et de taille médio-bi latérale. Mais, auparavant, permettez-moi de vous donner quelques notions générales, également applicables à chacun de (Ts procéd<'S. Je vous l'ai déjà dit bien des fois, dans toute discussion qui coni{)orte de nombreux détails, tâchons d'abOrd de remonter à l'idée mère des choses et définissons clairement la question. Par exemple, quand nous avons étudié la lithotritie, nous avons défini cette méthode : Tart de délivivr un calculeux sans dommage pour ses organes, soit du fait de la pienv, soit du fait de Tinstrument; et vous savez quel service nous a rendu vviW nianièiv philosophique d'éclaiivr le débat. Apportons dans nos méditations sur la taille le même esprit critique.

Ici il nous faut une plaie : notre idéal sera de l'exécuter de telle façon <|u'ell<' fasse courir le moins de risques possible aux vaisseaux sanguins et aux autres organes, en particulier au col de la vessie. Extraire le calcul à travers le détroit inférieur du bassin au prix minimum d'offense pour les organes de la région, voilà le problème. Le résoudre, c'est trouver le plus parfait des procédés cystotomiques. Il est fort contestable que nous soyons

(1 ) Nélaton, Exposé des titres et des travaux $cùmtififfue<. PSiris, 1867, p. 39. ■. noHPSOH. — Leçons cliniquet. «

LITHOTOWE. [Licvi

arrivés à la perfection sur cette matière, bien que nous ayons mis d«o mille oinq cents ans, sans compter la période préhistorîqiie, pour nnm (dix nous en sommes.

Quoi qu'il en soit, le chirurgien, dans chacune de ses opérations, doitto» Jours s'edbrcer de résoudre le problème k Taide des données de la sckm actuelle. Pour vous rendre à rous-mèmes cette solution plus facile, j'appllerai vos regards sur ce diagramme dessiné avec soin sur une prépante des os et des ligaments du bassin dans la position de la IKhotomie. Leè^ tnoit inférieur vous fait face. C'est dans Taire de ee losan^, comblé svk vivant par les parties molles, que vous devez porter votre bistouri ; c'est à tmvers cet espace qu'il vous faut extraire votre calcul; c'est dans ces liniM ostéo-membraneuses que se trouve circonscrit votre cban»p d'action. ïém beaucoup, quant à moi, d'avoir bien présent à l'esprit ce dessin fn^phkfR, lorsque mou malade est attaché et que je m'assieds de^^ant lui pour l'opénr.

Je vous soumets égalen»ent d'autres diagrammes représentant les dîKreates couches du périnée (1). J'admettrai, cependant, que tous conoaissci assez bien votre anatomie pour que je puisse me dispenser de vous décm en détail tous les organes qui, dans cette région importante, daiweat Sxer l'attention du chirurgien. 11 me suffira de nommer les offues qui nous intéressent le plus. Nous avons d'abord l'artère honteuse \ilenie, abritée sous la branche descendante du pubis ; elle envoie au bulbe un riineau qu'on doit éWter et qui se trouve à la partie supérieure de la région. Sor la ligne médiane apparaît le bulbe de l'urèthre, qu'il ne faut pas traiter W moins du monde à la légère, car il constitue l'un des principaux dan^m de l'opération. Vous pouvez le considérer comme une véritable eipansioB vtsculaire de l'artère bulbeuse; y porter profondément le bistouri est sa moins aussi fâcheux que couper l'artère elle-même. Au-dessous di bulbe, et toujours sur la ligne médiane, se trouve le rectum, qu'il est ausâtmîmpoilaut de ménager. Cet autre diagramme vous montre la position de h prostate : c'est à travers le tissu de la glande que devra s'effectuer rindsioii profonde.

Je ne ferai que toucher aux principaux temps de l'opération.

Le rectum aura été entièrement débarrassé à l'aide d'un lavement, qoeiques heures avant votre arrivée. Quant à l'état de niénitude ou de vaciûlé de la vessie, je vous engage à ne pas vous en préoccuper. Quelques chirurgiens attachent une grande importance à ce que la poche urînaire soit convenablement distendue. Cbeselden, au contraire, préférait qu'elie tùî ride, parce que, disait-il, dans cette condition, la pierre se prés^ite d'elle-mènie au col de la vessie. J'ai vu des opérateui*s se donner beaucoup de peine poar emplir la vessie avant de tailler, mais le malade inconscient finissait toujours par la vider, en dépit de la ligature du pénis et de toutes les précaatious de même genre.

Le chirurgien commence par introduire le cathéter cannelé dans la vessie et constate de nouveau la présence du calcul. Ne taillez jamais sans avoir

(1) Voy. Henry Thompson^ Traiié pratique des maladiet des voies

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