I.) TAILLE LATÉRALE : TOOS DE L'OPÉRATION. cuxi

la certitude insiérieHe que votre condsctenr laoclie direotement la pierre. L'oubli de œlte règle a conduit aux pkis effr^yaMes erreurs. Supposez, par exemple, que le cathéter, engagé dans une fausse route, ne soit pas dans la vessie !... On frémit à l'idée d'une opération entreprise dans des cooditions semblables : spectacle navrant pour tous les intéressés, ineffaçable souvenir pour l'opérateur et les assistants, et probablement mort du malade ! Donc, le < cUk » doit être d'abord distinctement perçu par vous et par un téHKHn ; après quoi, vous confierez le cathéter aux mains de votre melUeur lami, je veux dire d'un assistant qui obéira ponctuellement et exclusivement à vos ordres. Le malade s«ïra ensoite assujetti avec des bandes, ou mieux lavec les bracelets et les guêtres de cuir de M. Prichai^, de Bristol. Ce dernier mode de déligation réalise vnûinenC le proverbe : « Attachée bien, vous retrouverez biea » ; ce que souvent nos vieilles amies les bandes ne font pas.

Quelles seront maintenant vos instructions à votre ami le chargé du 4Mthéter? Vous désirez qu'il maiiiiiemie le cathéter solidement et surtout qu'il ne le laisse pas échapper de la vessie. Je ne pense pas qu'il y ait graiMl avantage à donner à l'instrument une direction particulière, c'est-à-dire d^^ rindiner, soit à droite, soit à gancbe, ou bien encore de le faire bomber vers le périnée. L'essentiel, une fois l'opération comnoencée, c'est que h' conducttHU* reste toujours hxe à la même place. Pour cela, il lui faut un point d'appui, et, dans toute la région, il n'y en a qu'un seul. Gonséquemment, la meilleure recommandation à faire à votre ami, c'est de lui dii^ do garder le cathéter appuyé contre l'arcade pubienne, bien accroché derrière la s\Tnphyse, et la plaque presque verticale. Vos doigts, explorant une dernière fois la région, reconnaissent la direction des branches ischio-puhîennes, ainsi que Tétat de plénitude ou de vacuité du rectum.

Relativenient à la première incision, les avis sont partagés sur le point précis où il convient de la commencer. Sans nous arrêter à une longue discussion, je vous dirai que chez l'adulte vous devez, règle générale, commencer votre incision à 31 millim. au devant de l'anus, un peu à gauche du raphé. Enfoncez bravement votre bistouri, la pointe légèrement en haut jusqu'au cathéter ou à peu de chose près, et continuez votre incision, mais «n la faisant de moins en moins profonde, jusqu'à 7 1/2 centim. plus bas environ, vers la partie interne de la tubérosité ischiatique.

Il est très- avantageux de sentir que du premier coup l'instrument tranchant a touché le conducteur ; on s'épargne ainsi toute crainte, toute incertitude de ne pas trouver son guide, et l'on ne devrait jamais agir autrement. Qu** votre incision ne se borne donc pas, superficielle et timide, à diviser seulement la peau. Portez, immédiatement après, l'extrémité de votre indicateur gauche dans le fond de la plaie, vous reconnaîtrez facilement le cathéter à travers les tissus. Alors insinuant votre ongle sur la rainure, vous vous en servez comme d'un guide pour faire arriver la pointe du bistouri jusqu'au contact de la gorge du cathéter. Gardez toujours la pointe en haut, vous serez en sécurité; si, au contraire, vous l'inclinez en bas, la cannehin» peut vous échapper, et voire bistouri ^égarer dans le rectum ou ailleurs. Ensuite vous n'avez qu'à pousser l'iiistnnneRt tranchant jusque dans ta

Cïxn LITHOTOMIE. [LttoJ l

vessie, laissant seulement la lame devenir un [leu plus horizontale à mesure qu'elle avance, tout en ayant bien soin de ne potnl abandoitiicr V conducteur.

L'étendue eu profondeur de l'incision dépendra de l'angle que ronneoiV liislouri avec le cathéter. Si vous retirez le premier de ces instrumenls appliqué parallèlement le long du second, il va de soi que la plaie produilr ne mesurera en étendue que juste la largeur di- la laine; mais si vous portez le tranctiant en dehors et en bas vers les parties malles, vous ferw en sortant, quoique d'une main légère, une nette et franche coupure. Lorsque le calcul offre un volume considérable, un peu de bravoure dans l'inrision vaut certainement mieux qu'un excès de timidité; il importe cependant de se tenir dans des limites raisonnables.

Dieu sait la dépense de bons conseils auxquels a donné lieu ce point pa^ liculier du procédé opératoire : la largeur de l'incision! Mais ue vous \ trompez pas, la force de pénétration de la parole connaît des limites, et il ' est bien avéré que les mots sont aussi impuissants à dépeindre nos actions qu'a refléter fidèlement notre pensée. Quant à moi, j'estime que le insultai de nos préoccupations à cet égard se traduit en pratique par une tendantv à tailler plutôt avec parcimonie qu'avec ampleur, et qu'ainsi, pendant le (liissage de la pieri'e et des tenettes, le col de la vessie reçoit de plus graves dommages que ne lui en eût fait subir un débridement plus étendu.

Ces réflexions ne s'appliquent, bien entendu, qu'à la cystotomie de l'adulte : cheic l'enfant, c'est k peine si l'on trouve une prostate ; en tout cas, la glande, réduite au poids de quelques grains, ne mérite ici aucune attention; le bistouri eu dépasse toujours et de beaucoup les limites, et néanmoins ce sont ces petits malades qui guérissent le mieux. Vous comprenez déjà l'élément nouveau qu'introduit dans te problème la seule dilféreiiCf d'ilge qui distingue l'enfance de la puberté.

Revenons au manuel opératoire.

L'incision terminée, Vdus introduisez le long du calhéler votre indicateur gauche jusque dans la vessie, et le plus souvent vous tombez d'etnbW sur le calcul. Enfoncez pins avant votre doigt, vous ralentirez toujours dans une certaine mesure l'écoulement de l'urine, et surtout vous dilaterez uu peu le trajet. Ensuite, saisissant de l'autre main les tenettes, vous les faites glisser le long de la face palmaire de l'indicateur gauche dans le réservoir urihaire, et produisez ainsi une deuxième dilatation. Il ne vous r^sle plus qu'à ouvrir la pince largement, mais sans brusquerie, une cuillèi* à pinl sur le plancher vésical, l'autre en haut, et à refermer : généralement In pieiTC se trouve saisie. Si vous croyez avoir une bonne prise, tirez graduellement en avant et en bas, tandis que l'index gauche, toujours maintenu dans la plaie, s'efforce de faciliter le passage et opère ainsi la troisième et deiiiière flilalation.

Ayez soin de ne pas donner à vos tractions une direction horizontale, afiu de ne point contusionner les tissus contre l'arcade pubienne; lii-ez plulèlwi Iws, dans la direction de la partie la plus largedu détroit inférieur du bassin. Pi-océdez enfin durant toute la manœuvre avec une sage et impassible len-

Lecox X.] TAILLE MÉDIANE. — TAILLE MÊDIOBIUTÉRALE. cxxxill

leur. A ce moment, vous ne devez voir que vous et votre malade, et, Joîn lie subir rinfluence des assistants ou des spectateurs, ne prendre jamais conseil que de votre responsabilité.

Pour terminer, j ajouterai brièvement que vous devez vous assurer, séance tenante, s'il n'y a pas un deuxième calcul dans la vessie. Vous liez ensuite tout vaisseau que vous verriez donner. Vous pouvez aussi injecter dans la poche urinaire une ou deux seringuées d'eau froide. Enfin, si Thémorrhagie persiste, vous introduisez dans la vessie, à travers la plaie, une canule munie d'une espèce de/w/wm de fine toile (1), dans lequel vous entassez quelques bourdonnels de charpie, de manière à comprimer la surface saignante. Un simple suintement sanguin n'est pas, selon moi, une raison suffisante pour laisser un corps étranger dans la plaie ; mais si la déperdition est considérable et persistante, j'emploie le tube et la charpie. Au bout <le quarante-huit heures on peut généralement supprimer cet appareil hémostatique, ce qui se fait en enlevant d'abord un à un les bourdonnets de charpie, et enfin la canule elle-même.

Après l'opération, le malade est transporté dans son lit et couché sur le <Jos, les jarrets soutenus par un ou deux oreillers. Vous aurez soin de maintenir le périnée un peu relevé, afin qu'il soit bien en vue et que vous puissiez convenablement surveiller la sortie de l'urine. Dans la suite, moins vous interviendrez, mieux cela vaudra. Toutefois vous n'omettrez point de calmer par de bonnes doses de morphine ou d'opium les douleui*s aiguës éprouvées généi*alement par les malades durant les premières heures. J'ai l'habitude, quand l'opéré est un adulte, de lui placer dans le rectum un suppositoire contenant un grain de morphine, avant même qu'on l'enlève de la table d'opération.

Je n'ai que le temps de vous dire quelques mots sur les opérations médiane et médio-bilatérale.

Dans la taille médiane^ on pratique le long du raphé une incision commençant à 6 ou 7 cenlim. environ au devant de Taims et s'approchant aussi près de la marge que le pennet la présence du rectum, car ici on a besoin de tout l'espace disponible. L'opérateur, un doigt dans l'intestin, divise les tissus couche par couche jusqu'au cathéter, et ouvre l'urèthre vei-s la région membraneuse. Par cette ouverture, il insinue un gorgeret dans la vessie, puis, sur ce gorgeret, son index qui va dilater les parties et servir à son tour de guide aux tenettes. Je dois ajouter que la plupart des chirurgiens opèrent en un seul temps; ils plongent en avant de l'anus un bistouri droit jusqu'au cathéter, en divisant d'un seul coup tous les tissus de bas en haut J'avoue que je préfère la première façon d'agir.

Il est évident que la taille médiane ne saurait convenir aux pierres volumineuses, et cependant, grâce à la lithotritie, ce sont surtout les gros calculs qui incombent aujourd'hui à la taille. Heureusement l'opération médio-bilatérale est venue étendre le champ d'application de la cystotomie médiane.

(i) Canule de Dapiiytreo.

CUXlT LITHOTOMIE. [Uaoïi x.

Voici comment s'accomplit ce nouveau mode d'ex.traction des cakuU.

On opère comme pour la taille médiane, jusqu'à l'ouverture de rurèlhre inclusivement. Alors, au lieu d'introduire le gorgeret directeur, on engage daflis la vessie le lithok>me double, on l'ouvre ; puis, le tirant à soi ea suivant la cannelure du cathéter, on produit deux iiM^isions de moyenne éteidue, l'une à droite, l'autre à gauche.

J'ai pralâc^aé ces deux opérations une trentaine de fois, et,,en fut, je suis encore à trouver ht raison du choix qu'il kudrait faire entre elles et noire taille latérale. Pour porter un jugement exact, il ne faudrait pas moifis de cent opérations exécutées suivant chaque mode par la même main. Je puis cependant, pour inir, vous dévoiler d'un mot le principe qui fait la difiiérenee essentielle de ces méthodes. Ce principe émane de convictions «fposées sur les dangers du bistouri.

Parmi les hommes de l'art, les uns, effrayés par les données de l'anatomie, ne coupent qu'avec crainte ce qu'il est absolument nécessaire de couper; les autres, moins timides, — remarquez que je ne dis pas moins pmdeiits, — regardent le principe des incisions larges et franches comme supérieur à celui des incisions mesquines et timorées. Tout chirurgien, soyez-en convaincus, obéit plus ou moins à l'une ou à l'autre de ces tendances. L'école anaiomique, en préconisant surtout les opérations médianes, a certainement sacrifié l'espace et la voie d'exérèse à la préoccupation d'éviter les vaisseaux ou les autres organes importants de la région. Les tailles médianes conviennent sans doute pour les petites pierres , YGire même pour celles de moyenne grosseur; mais, encore une fois, de pareils calculs sont aujourd'hui tributaires de la méthode du broieroeot. Nous n'avons que faire ici d'une opération sanglante. De tous les procédés d'extraction périnéale, si nous exceptons h taille recto-vésicale, c'est la litholomie latérale qui ouvre la plus large voie au calcul. Tous les autres procédés sont foncièrement des opérations médianes.

Au début de ma carrière, jugeant un peu théoriquement toutes choses et n'ayant pas recours à la lithotritie aussi souvent qu'aujourd'hui, j'inclinais volontiers vers les incisions médianes , dans la pensée qu'elles exposaient moins que les autres à l'hémorrhagie. Je dois avpuer que la pratique n'a p^s confirmé ces vues théoriques : je suis arrivé à cette conclusion que les tailles médianes donnent tout autant de sang que les opérations latérales. J'attribue ceci au bulbe, que je considère, à tous égards, comme une grosse artère. Quand vous portez le bistouri dans ce tissu spongieux, — ce qui n'arrive pas dans tous les cas, mais dans quelques-uns, — vous avez autant d'hémorrhagie que si vous a\iez coupé Tartère bulbeuse, et l'hémostase est plus difficile à réaliser. Or, phis ou moins, dans les opérations médianes, le bulbe est toujours intéressé.

Le problème cystotomiqne consiste à pénétrer dans h, vessie sans offenser le bulbe, ni son artère, ni le rectum. Eh bien! je crois que la taille latérale, convenablement exécutée, le résout mieux que toute autre méthode, lorsque vous avez affaire à un calcul volumineux qui réclame une large ouverture.

LMiiù* ilJ GOMPLKATiOlift^ RÉNALES M»S LrArri€TIOJ» GALeULlil&B. €Majr

Je ne saurais tous dire quelle eA la plus beife de ees deux mélhcMles. S'il exisW, à cet égard, une diflEérence, je cfois qu'elle est en bveur de la taiUe latérale. Le fait imporiaiàt, désormais acquis au débat, c'est que, dans Tàge adulte^ les coDcrétions d'un Toluiue exceptionnel demeurent seules jasticiaUes de la taille, tandis que les calculs de petile et de moyenne dîmessioD soot traités avec beaucoup plus de sécurité par la liihrolhtie.

Et c'est ce &it qui remet aujourd'hui à Texamen sérieux ei appi^fondi des chirurgiens les divers procédés de taille.