LEÇON XI

DES COMPUCATIONS RÉNAL£S »ANS L* AFFECTION GALCULEDSE DE LA VESSIE ET MS tNIHGATI0?IS Ol'ÊRATOiRIS QUI E:^ RÉSULTENT (1>

Observation é'ua onlade. — Aatopsie : a. Maladie de UnghL; b. népbriie calciUei c. diabète sucré ; d. dilatation des aretères des bassins. — Atrophie du tissu rénal. — Pyélile. — Difficultés du diagnostic. — Examen des urines. — Exploration de la ré^ou rénale. — fmtmestic. — Indications opératoires.

Messieurs,

Fendant les ékx dernières semaines de TaBiiée 1872, il est enlré danft wes salles d'hôpital huit cas de ealcui de la vessie. Sur ces huit sujels, sept étaient des addies, deat la plupart d'un à^ avancé; ils subirent touis lès sepi la lithotritie, et furent renvoyés guéris. Le hiHtième malade était un garçon âgé de dix ans; j'ai dû kii pratiquer la taiUe, et il est également sorti guéri. Vers la in du mois de janvier, reprenant mes fondions ë'hdptlal, j'ai trouvé un malade qui venait d'élre reçu, et dont l'observation présente des portieulsurilés tr^inCéressantes. Je ne propose, par conséquent, d'en faire le sujet de cette leçon.

Le malade était âgé de sc^xante aas. Les premiers symptômes de pierre remontaient à près de trais ans. Il fut traité dans un hùptial, l'été dernier^ pour un calcul assez volumineux, au moyen de la lithetritie. Il sortit soulagé, mais il continiM à rendre de leraps en temps des matières phosphatiqiKs, qui l'ebligèrent parfais à avoir reeoivs au cathéter isme évacuaftev. Sa vessie offrait les coiiéitioas qui éonaent lieu à la formation rapide de matières phosphatiques.

ÉM âctuei, te 2U janvier. — il urine toutes les demi-heures, jour el nuit, avec efforts et douleurs considérables ; à chaque miction il est obUgé de se

(i) Cette leçoa, qui emprunta aux circoosCancet dans lesquelles eUe fut faite, aprè»iU mort de l'empereur Napoléon III, un vif intérêt d'actualité, est postérieure à la publication de la dernière édition anglaise des Clinical Lectures. Elle a été traduite par M. T. B. Cnrtis, un des élèves les plus distingiiés de Sir Henry Thompson, et c'est avec Tautorisation spéeiàle de M. GoitM qu'elle ttt reproduite ici.

cxwïJ COMPLICATIONS RÉNALtS DANS L'AFFECTIOS CALCl'LEUSK. (Lcfin «

lever de son lit. 1,'uiiiie est pâle, trouble, alcaline; densité, 1009. A l'eir men raicmscopique, on trouve du premier coup un moule grunuleoi Comme état (général, il y a affaiblissement considérable.

Vous vous souviendrez que je suis entré dans des détails cliniques elendus relativement à ce malade, lorsque nous l'avons examiné dans son lu en vous Taisant remarquer qu'il portait une affection chronique des rrin- J'ai discuté devant vous !a conduite que celte complication devait mwfaire suivre dans le cas où il y aurait un calcul de la vessie; je vous ai éplenient dit que j'avais l'intention de procéder avec toutes les ptvcauliiuivoulues à l'enlèvement de tout fragment de matière phosphalique qui pourrail èti-e la cause des souffrances du malade. C'est ce que j'ai faîl, et j»i [nsans peine Taii-c revtiuction d'une certaine quantité de ces matières étnmgères. Le 26 janvier, il avait rendu quelques débris, et les liesoiiis d'uni»' étaient déjà moins Trêquents. Le 28, j'ai extrait un fragment de [>elit vitlume. Le 31, j'ai fait une exploi-alion sans trouver de n-agmeiits. Dam l'après-midi de ce jour, le malade prit sur lui d'aller se proraeiier dans k cour, sans permission et en l'absence de la surveillante. Le 2 févrifr, il eut un frisson el la température monta ii 39°,5. Le 3, deuxième frisso/i. Lefi. il était somnolent avec incohérence des parales. Je lui ai hit appliquer à la région lombaire des cataplasmes chauds de graine de lin saupuudréi de farine de moutarde, qui furent Tréquemment renouvelés. Le pouls étail il 100, la température à près de 38 de{i;rés ; les urines n'étaient que faiblement diminuées de quantité, l^s choses restèrent en cet état pendant deui jours; alors son état de somnolence devint moins prononcé, le subdelirium disparut; la langue, qui avait été chargée, se nettoya, et le malade commença à prendre de la nourriture d'une manière assez satisfaisante. >'ou» l'avions presque condamné le U, mais maintenant nous avions ifuehtae espoir de le voir guérir. Mais, le 8 et le 9, il fut moins bien, et les uriiM prirent une teinte sanguinolente. L'emploi des cataplasmes chauds à il région lombaire lut suivi d'une amélioration évidente le U el lo 12. MiA le 13, les urines offrirent de nouveau des caractères inquiétants, et le tat^ lade continua à s'affaiblir, en refusant toute nourriture. Le 17, l'élat di somnolence el de subdelirium reparut ; la température s'abaissa; lepoidk s'affaiblit; les urines devinrent encore plus sanguinolentes. Le malade sUfrcomba, épuisé, le soirdu 19.

A l'autopsie, nous trouvâmes des altérations dont voici un court résumé: Epaississemeut des parois vésicales avec teinte ardoisée de la muqueuse et' quelques fausses membranes adhérentes par places. Au col de la vcs^, barrière prononcée, réunissant les lobes latéraux de la prostate bypèrtr»^ phiée ; derrière celle-ci, bas-fond profondément déprimé, contenant quelqMS' concrétions phosphatiques peu volumineuses, du poids de 75 cenligra»' mes. Les uretères étaient un peu dilatés, surtout du cfllé gauche. Les reiol étaient entourés d'une masse adipeuse indorée et hypérêmiée, adhérente^ la capsule fibreuse; celle-ci, lorsqu'on cherchait à l'enlever, entraînait avec elle des fragments de parenchyme rénal, en exposant de petits abcès n^ lisires. La surface du rein était lohulée, pour ainsi dire, el finement gra-

> -Leçon xi.J DÉFINITION. cxxxvii

1 nulée. Le volume des reins était normal, comme s'il s'était agi de reins a atrophiés et granuleux [granular confracted kidney)^ ayant subi momentanément une tuméfaction inflammatoire aiguë. Le rein droit était considé- ■ rablement hypérémié à la surface, avec ecchymoses par places ; ces carac- [. tères étaient moins prononcés à gauche. A la coupe, teinte brunâtre, avec % petites taches pâles, jaunâtres, disséminées; les pyramides paraissant I congestionnées à un degré intense. Les bassinets étaient dilatés ; leur muqueuse très-hypérémiée dans toute son étendue.

M. Beck fit des coupes pour Texamen microscopique, et trouva bon nombre de tubuU comblés par un épithéliuin granuleux. Les glomérules de Malpighi étaient entourés d'une foule de cellules d'origine récente. A l'examen d une coupe du parenchyme après durcissement dans l'alcool, on trouva que les tubuli de la substance corticale étaient altérés, les uns étant dilatés, les autres rétrécis. Dans les tubuli dilatés, l'épithélium était granuleux avec diminution de volume des cellules. Dans certains points, l'épithélium avait complètement disparu, et la lumière des tubuli était remplie de débris granuleux. Entre les tubuli, dans toute l'étendue du parenchyme, étaient des cellules jeunes en très-grand nombre; autour des glomérules, elles se pivssaient accumulées. Dans certains points, au voisinage immédiat des petits abcès, le tissu normal du rein avait disparu et était remplacé par des amas de jeunes cellules arrondies.

Le malade étant atteint d'altérations aussi gi-aves, le chirurgien ne pouvait se donner comme mission que de le soulager, de pallier, dans la mesure du possible, les souffrances dues aux complications d'une affection nécessairement mortelle : maladie de Bright invétérée, entée sur une affection calculeuse de la vessie. Il ne pouvait être question de traitement curatif. Le calcul avait été enlevé antérieurement, mais l'urine altérée et le mucus vésical donnaient lieu, par leur décomposition, à la formation incessante de dépôts phosphatiques, qui finissaient par cohérer, et, étant entraînés dans Turèthre, occasionnaient des souffrances très-vives. Ce cas donne à réfléchir sur les ressources dont dispose la thérapeutique en pareille cin*onslance. Je vais, par conséquent, profiter de l'occasion qui se présente pour traiter avec vous une question importante qui, envisagée dans toute son étendue, peut éti*e ainsi énoncée :

Lorsqu'avec une pierre de la vessie il existe une affection des reins, jusqu'à quel point et comment cette complication doit-elle modifier les indications opératoires motivées par l'affection calculeuse?

1. 4e dois d'abord vous dire ce que nous devons entendre par affection des reins. Le terme est susceptible d'acceptions variées et plus ou moins arbitraires. Jl sert à désigner naturellement, en les réunissant, toutes les affections pathologiques que peut présenter le rein. Je vais chercher à classer celles-ci d^une manière sommaire, en vue du sujet qui nous occupe; et, à cet effet, je commence par laisser entièrement de côté les affections malignes, qui ne peuvent aucunement entrer en ligne de compte quand il s'agit d'indications opératoires.

a. Parmi les affections rénales dont nous avons à parler, nous trouvons

cxxxvni COMPLICATIONS RÉNALES DANS L'AFFECTION CALCULEUSE. [Uça &

d'abord certaines altérations chroniques du parenchyme vénsd qui iofl associées à un état général cachectique, plutôt peut-être à titre d^eifu-j sion locale que de cause, et qui rentrent dans la catégorie des ai qu'on désigne sous le nom de u maladie de Bright i. Vous savez que les» { topsies nous fournissent des exemples d'altération du rein différant coiadérablement les unes des autres sous le rapport de l'aspect et du volume è Torgane, ainsi que des modifications histologiques, et qui n'en consliliKi pas moins des variétés de reins brightiques, différant, soit par la natunè 1 affection, soit par la péi'iode de son évolution à laquelle celle-ci est pu:venue. La plupart de ces altérations rentrent dans les deux caté$çories savantes : ou bien il y a le gramdar cotUracied kidnei^y eomme chex aolit malade, ou bien le tarife smootk white kidney (1). Je ne fais que actionner une altération beaucoup plus rare, à savoir, la dégénérescence Wdacée ou amyloïde du rein. Or, vous savez que les signes de la maladie ik Bright sont, en général, assez clairs et nets, pour permettre de reconDaiU^ cette affection à toutes les périodes de son évolution ; le degré même it l'altération rénale peut, jusqu'à un certain point, être déterminé fiar ïeiatr men des symptômes présentés par le malade.

/y. Une autre altération, qu'il iaul distinguer absolument de la précédente, est celle qui se présente dans les rems qui ont contenu sowpnl ok pendanf longtemps des calculs.

Ces corps étrangers, de faible volume, généralement composés d'acidf urique, par leur présence dans les tubes uriniCères, à leur embouchure on dans les caliecs, sont La cause d'altération du tissu à un degré propor tionnel au volume de ces matières de nouvelle rormaiion et à la durée k leur séjour. On peut rencontrer tous les degrés de rallérati<m résaJe, depuis une inflammation limitée et tem{>oraire de la iuuqi;b»«;Mse du httsiiiel due à la présence d'une quantité considérable de cristaux de tomiatJAn récente, jusqu'à la destruction presque comf^ète de Torgaste ea totalité«pâr suite de l'existence d'un calcul rénal volumineux. Cette eonditioB est hetreusement assez rare (2), mais l'autre est ti'èsH^ommune. Je doute qu*iD malade paisse rendre de l'acide urique à l'état solide, en ^aatité coasid^rable, pendant quelques mois, sans qu'il se produise ub cevtaûi degré d'altération du rein. Il est certain que, pendant la durée de ce» phénomènes, on peut constater La présence de globules rouges de sang dans les urines, et Ion peut admettre qu'un malade qui a continué pendant piusieiirs années à rendre de tem^^ en temps des paleuls uriques, a d4 subir une altération permani^nle des reins plus ou moins accosée. 11 n'eiiale pas d'autres signes qui puissent éclairer le diagnostic en pareil cas. L'état

(1) Nous reproduisons les termes anglais qui sont employés giïnéralement pour désigner et décrire certains types d'altérations rénales. Le « grnuulnr contracted kidney » dèsîfW le rein bnghtique chronique, avec ^annlations et atrophie. Le « large smooik »We kuiney » est typique de la formé ai^ë de la maladie de Bright (Noie du docteur Curtû,)

(2) [M. J. Hue a observé à T Hôpital des femmes de New-York une femme qui moarat d*hémorrhagie rénale, et chez laquelle Taulopsie démontra, dans le bassinet du rein giuche énormément dilaté, la présence d'un calcul aplati, légèrement adhérent et de la d'nae fève &% marais (0°^,02 da tong sur O"^,0iô de large)].

&E«OK M.l DILATiTIOM DBS URKT&RES MES BASSfllS. cxinx

générai du mahde est souvent très-satisfiarisant ; il ■> a auc«K sppsreiice cachectique, comine dans les affections de la precnière catégorie (maladie Ae Bright), dont nous Tenons ée parler. Bien au contraire, bon nombre de ' ces sujets ont Kair partieolf èrenent é'étre robustes et sains. Les urines sont * beHes^ suffisantes en quantité, d*uiie deosiié normale, sans albumine, quoi- (Bpae contenant souvent des urales en excès et des globules sanguins; ces derniers, toutefois, en quantité trop peu considérable pour modifier Taspect ' lie Turine à l'œil nu. Souvent il existe des douleurs aux régions rénaks et sacrées, ainsi que dans les hanches. D'antre part^ je vous ai souvent bii remarquer que ces malades sont sujets à présenter des troubles fébriles très-prononcés, à la suite de Temploi de manoeuvres op^atoves; et j'ai insisté sur ce fait que Je chirurgien dort user de ptécantions exceptionnelles, lorsqu'il est appelé à traiter des calculeux de cette espèce, quelque robustes qu'ils puissent paraître exténeureinent.

e. Au sujet des affections rénales qui nous occupent en ce moment, je dois mentionner le diabète sucré. Pour n'avoir pas à y revenir, laissez-moi vous dire, dès à présent, que, pour les calculeux de cette catégorie comme de celle qui précède, qui sont généralement d un âge avancé, la liCbotritie est incontestablement préférable à la taille, à moins toutefois que la pierre ne soit volumineuse. U est seulement indispensable que le chirurgien ait soin de réduire au minimum rin!ervention des in stmnKnts et d'agir avec la plus grande douceur, i'ai opéi*é avec plein succès deux malades qui étaient affectés de diabète sucré à un degré très-pron^acé, l'un d'eux pendsmt le mots dernier; ils étaient tous les deux impressionnables et disposés à réagir sous l'influence des manoeuvres opératoires. Chez un grand nombre des sujets âgés qui sont porteurs de calculs uniques, les reins ont subi depuis fort longtemps une irritation plus ou moins intense due à la formation de petits calculs rénaux, et lorsque cette irritation a atteint un certaûfi degré, toute opération qui peut intéresser la vessie devient très-hasardeuse.

d. La dernière catégorie d'altérations rénales que j'ai à ccmsidérer renferme celles qui résultent d'affections susceptibles de îai'tre oàstade à t émission de Vurine. Ces altérations ne sont pas rares, et leur étude rentre directement dans le sujet qui nous occupe.

Il y a plusieurs années déjà que j'ai décrit le mécanisme qui régit la production de ces lésions. Les principales conditions qui en sont le point de départ sont, en les énumérant dans l'ordre de leur fréquence comme cause, les rétrécissements de l'urèthre, les hypertrophies de la prostate, les ealculs volumineux de la vessie, et enfin, plus rarement, l'atonie vésicale. Tout rétrécissement de l'urèthre constitue un obstacle au cours de l'urine et à son émission, à un degré proportionnel à l'étroitesse de la coardation. L'h3rpertrophie prostatique prononcée est également une cause d'obstruction, quoique à un degré bien moindre que les rétrécissements. Les calculs de la vessie ont parfois pour résultat de faire obstacle à l'issue des urines; mais cela est exceptionnel, et lorsqu'il en est ainsi, ce résultat dépend de certaines conditions individuelles, telles qu'une situation parlîculièffe de

<:XL COMPLICATIONS RÉNALES DAHS L'AFFECTION CALCULEDSE. (Leçam

la pierre dans la vessie, son volume ou la tendance qu'elle peut ivdi\ à venir se placer sur l'orifice du col vésical.

Ce qui est certain, c est que dans certains cas de calcul ancien l*auto|ir| ne révèle, comme résultat de l'obstruction des voies urinaircs^que desa^j rations rénales insignifiantes^ tandis que dans d'autres cas du même se ces altérations se trouvent être très-prononcées parleur étendue et parkf degré; mais jamais, notons le fait, on ne voit survenir ces altérations at avoir été précédées pendant longtemps d obstacle à l'issue des urines, fr que soit le mécanisme de l'obstruction.

Les lésions dont je veux parler consistent surtout en la dilatatioo (b voies urinaires dans toute leur étendue, en amont du point où sié^e ÏAstacle. Ainsi, dans les cas de rétrécissement uréthrai, nous couslatoosî l'autopsie : la dilatation de Vurèthre et de ses canaux, excréteurs ^\uàt laires (fig. 5) ; des hernies de la muqueuse à travers les interstices des éùîceaux musculaires de la paroi vésicale, donnant lieu à la fonnation if vacuoles ou compartiments (fig. 22, p. cxcii) ; la dilatation des uretères, de? bassinets et même du tissu rénal ^ avec atrophie de celui-ci par compressioË excentrique. Le rein arrive alors à n'être plus constitué quefMtrune série de kystes; de telle sorte qu'autrefois on caractérisait cet état, ta point de vue anatomo-pathologique, d'après celte apparence kystique (1).

Arrêtons un instant notre attention sur les conditions mécaniques de b production de ces transformations si remarquables. Vous connaissez cf principe d'hydraulique qui veut que les pressions se transmettent par l'intermédiaire des liquides avec une égale intensité dans toutes les directions- Ainsi, si je comprime une poche à parois souples, remplie de liquide, b pression sera égale sur tous les points de la périphérie, et des tubes qm communiquent avec l'intérieur de la poche, et qui s'élèvent verticaleinenl de ses deux p<>les opposés, donneront issue à des colonnes de liquide qui s'élèveront avec une force égale de chaque côté. Or, qu'est-ce qui doit arriver lorsque colle poche souple et contractile qui s'appelle la vessie vient à lutter contre un obstacle, que celui-ci dépende d'un rétrécissement, d'une hyper trophie prostatique ou d*un calcul? Nécessairement l'acte de la miction exige alors un déploiement de force qui dé|)asse la mesure normale; le malade fait effort pour expulser l'urine, et la force mise en œuvre devient parfois très-considérable, si l'obstacle est ditïicile à vaincre. Vous comprenez tout de suite que la pression engendrée par les efforts musculaires se transmet non-seulement d'anière en avant contre l'obstacle, mais également d'avant en arrière, sur les uretères, à leur embouchure dans la vessie, \dmettons que chez un sujet bien portant il faille, pour accomplir l'acte delà miction, une |)rossion é(|uivalente à une livre par 6 à 7 centimètres carrés fccchi/^ (ro ne d«»vant st^rvir que pour terme de comparaison), si les voies urinaires sont le siège d'une obstruction quelconque, la pression développée pourra bien être doublée, triplée, quintuplée. De plus, les besoins d'uriner, au lieu

(I) Voy. Henry Thompson, Tratté pratique des maladies des voies urinaires, 1« édil., purlic I, chap. n.

-EÇON XI.] PYÊLITE. CXLI

le survenir, mettons cinq fois dans les vingt-quatre heures, et d'être prompement satisfaits, les besoins d'uriner, disons-nous, peuvent se présenter lix ou vingt fois, et l'accomplissement de la miction peut à chaque fois exiger un temps bien plus long qu'à l'état de santé. Point n'est besoin de yous expliquer plus longuement les conséquences de ce dérangement fonctionnel, ni de vous montrer en détail comment il arrive finalement (car les embouchures des uretères, en vertu de leur mode d'occlusion, cèdent difiBcilement à une pression qui s'exerce d'avant en arrière) que chaque effort produit une augmentation de pression qui se transmet le long des uretères, de telle sorte que, la dilatation progressant sans cesse de bas en haut, la pression hydraulique finit par atteindre même le rein, en produisant l'atrophie par compression et les phénomènes inflammatoires concomitants. C'est ainsi que les m*etères et les bassinets finissent parfois par constituer de véritables l'éservoii's supplémentaires de la vessie, de sorte qu'on les trouve remplis d'urine décomposée et ammoniacale. Longtemps déjà avant que les choses en soient arrivées ^ce point, il se développe des troubles inflammatoires, ce qui constitue l'état que nous désignons, comme vous le savez, sous le nom de pyéiite. On a proposé de donner à cet ensemble d'altérations le nom de néphrite chù'urgicale, désignation réservée par d'autres à la néphrite aiguë suppurée, qui vient parfois terminer la scène dans les cas d'affection invétérée des reins. Le docteur Dickinson avait raison lorsque, devant la Société médico-chirurgicale, il proposa l'abandon d'une désignation si peu scientifique que celle-là. Ouant à moi, je ne l'emploie jamais, et elle me répugne absolument. Certes, cette altération n'a rien de chirurgical, si ce n'est que c'est faute d'intervention chirurgicale que les lésions ont pu en arriver là ! Si le secours pouvait seulement être donné au moment oj)porlun, qu'il s'îigisse d'un cas de rétrécissement ou d'un calcul, jamais un élat comme celui que je viens de décrire n'existerait. A ces altérations pathologiques on pourrait donner le nom de diiatotion mécanique de l'urèthre et du rein, pour faire entendre qu'elles sont produites principalement, quoique pas entièrement peut-être, par les conditions de dynamique physique que je vous ai décrites.

Va maintenant vous me demanderez quels sont, du vivant du malade, les signes de l'existence de ces altérations. Je vous dirai que je n'en connais ps qui soient pathognomon iques. Déjà, il y a près de trois ans, j'ai dû fain» cet aveu, humiliant, suis-je tenté de dire, lorsque devant la a Royal Médical and Chirurgical S<jciely «, j'ai fortement insisté sur ce point, dans le but exprès d'y appeler l'attention et l'investigation de mes confrères (1).

(1> J'ai dit alors à ce sujet : a II faut avouer que nous n'avons pas encore le moyen de reconnaître pendant la vie du malade l'existence de ces altérations. L'albumiourie peut faire défaut, et l'examen microscopique des urines ne décèle pas l'existence de dépôts caractéristiques d'une affection rénale. L'urine d'un malade calculeux contient souvent du mucus, du pus et du sang, mais il n'est pas toujours possible de déterminer si ces matières proviennent de la vessie (qui est leur source le plus souvent, lorsqu'il s'agit d'un cas de pierre, ou des organes situés plus haut; de plus, les cylindres manquent, ainsi que les autres signes pathognomoniques des altérations du parenchyme rénal. Il e$t de fait qo'fl n'e«t pas rare d« voir exister une pyéiite invétérée, et même quelquefois une néphrite

oiui COMPLICATIONS RÉNALES DAMS L'AFFECTION CALCULEUSE. [Uqv b.

Depuis longtemps, messieurs, je cherche en vain des élémeots de ékgnosiic à Taide desquels on puisse reconnaître TeKistence de la pyélite me dilatation des organes affectés. Les urmet en pareil cas ne sont guère h»diiiées ; elles sont d*une densité normale, et leur quantité est suffisaile: elles ne sont pas albumineuses, en dehors des cas où il s*y trouve mdai^ du pus ou du sang; et ceuxK^i, comme vous le savei, existent très-eonu» némeut dans les urines chez les calculeui dont les reins sont sains : ils pi» viemient alors de la vessie, sous Tinfluence de rirritation développée pirk présence du corps étranger. Dans tous les cas où il existe un calcul véiiol ayant dépassé un faible volume, vous trouverez dans Turine du pusdéi sang, et il en sera de même, à plus forte raison, s'il existe de la cystite qidque peu prononcée; or, celle-ci ne manque jamais dans les cas de diltÛiM qui nous occupent. L'examen microscopique de V urine non plus ne foixiit de données diagnostiques certaines : Tui'ine ne contient aiAcune milieu organisée qui puisse se rapporter à la désintégration du parenchyme résil; les cylindres manquent également. On i^e trouve d'anormal que des ^ bulesde pus et des globules rouges du sang; en un mot, 1 examen des urines ne donne aucun renseignement positif. D'autre part, à aucune période de raflectton ou ne constate ni hydropisie ni sécheresse habitue/Je de la peau, et 1 état fébrile continu ou rémittent, qu'on rencontre souvent^ peut faire défaut. Il n'y a pas non plus d'amaigrissement; loin de là, ceTUâns de ces malades augmentent de poids. Mais, d'autre part, un tel nKilade, pour peu que les altérations soient quelque peu avancées, offre toujours un èUl général de débilité; il est faible et se fatigue promptement, — sympt6iiie> qui ne peuvent guère servir qu'à prévenir le médecin du peu de résistance physique dont son malade est capable ; mais, à part ce renseignement, ctf^ symptômes ne fournissent aucune base certaine de diagnostic.

On a cependant prétendu, non sans une apparence de raison, que, W rein étant considérablement altéré, les urines devaient infailliblement oontenir une quantité d'urée au-dessous de la moyenne. Au point de vue putique, il n'en est point ainsi ; malgi*é l'existence d'une pyélite très-proBomw avec dilatation, Téliinination de l'urée reste suffisante: voilà le fait pratique. Ainsi, à supposer ciiaque rein réduit à la moitié de son volume, ces dem demi-reins jM>uri'ont très-bien suffire à l'accomplissement de leurs ronetion& excrétoires tant que les besoins et l'activité de l'économie se trouvent étiv à un taux pou élevé ; absolument comme on voit deux moitiés de poumon»

chronique, avec absence complète de tout symptôme physique ou ralionnèl S'il

était possible de reconnaître à temps l'existence de ces complications, on pourrait se demander ti en pareil cas il éUit indiqué d iaicrvcnir au moyen de 11 lithotrilie, ou s'D ne serait pas plus sa^e de s'abstenir de toute intervention curalive; car il n'est pas ihmlMtx que l'cxislonoe de ces altérations ne soit presque aussi asaurée de donner lieu à un lénltat fatal après la taille qu'après la lithotritie. Or, dans les douie cas que nous Gonsidénmt M co moment, ces altérations existaient à titre de complication chez au moins cinq m'^a^ et s'il a^'ait été possible de les recooiioitre, on aurait pu s'abslenir de toute intervealiit opératoire, ce qui aurait peut-être permis au malade ainsi traité de vivre un pou plvs Umm^ temps, en souflranl boauooup, il est vrai, pendant le peu de joues qui iui aanieat rgtt# • {BoifQiM€d.ûmd*€h»rwrp, T/tauttctious, 1670, vol. LUI, p. 136, 137.)