XI.] DUGNOSnC cxLiii

suffire à l'hématose, dans certaines circonstances favorables au maintien le l'existence sous ces conditions. L'insuffisance de Télîmination de l'urée kie se trahira alors que le jour où le fonctionnement de ces deux moitiés de k^in se trouvera être entravé, soit par suite de troubles résultant de Fimjpression extérieure du froid, soit par suite d'un mouvement inflammatoire propagé aux reins consécutivement à quelque traumatisme opératoire portant sur Turèthre ou la vessie. Enfin, en considérant toujours le côté pratique de la question, supposons que j'examine les urines d*un malade pour ^Cûre le dosage de l'urée, et que je trouve un chiffre notablement au-dessous de la quantité normale, n'est-il pas vrai que le malade en question devra i«e trouver sous le coup d'un empoisonnement urémique plus ou moins ' prononcé, et ne de\Ta-t-il pas présenter à bref délai les signes cliniques de » cet état morbide ? Et l'absence de ces signes n'est-elle pas la preuve que f l'urée continue à être éliminée à un degré suffisant? Dès que les principes » constituants de l'urine commencent à être retenus dans le sang, à partir de > ce moment, les phénomènes d'empoisonnement sont imminents. En pra- I tique, on ne fait pas grand fond des seuls résultats de l'analyse chimique ( des urines. Quand un malade rend en abondance des urines marquant 1018 à 1025 et ne contenant ni cylindres ni albumine, sauf celle qui accompagne le pus et le sang mêlés à l'urine, rien ne nous autorise à supposer qu'il existe une altération invétérée des reins, à moins que d'autres signes ne viennent témoigner de son existence.

Or, jamais je n'entreprends d'opérer un calculeux sans préalablement recourir à l'examen des urines, et quand je me décide à opérer un malade dont les i*eins sont manifestement altérés, j'agis en pleine connaissance de cause, et parce qu'il est absolument indispensable de tenter à tout hasard une intervention chirurgicale : j'aurai à revenir tout à l'heure sur ce sujet. Je dirai, en attendant, que personne plus que moi n'est prêt à faire bon accueil à toute nouvelle application de l'analyse chimique des urines pouvant apporter des données diagnostiques ; je crains toutefois que, dans l'étal actuel de nos connaissances, aucun moyen de ce genre ne puisse éclairer le diagnostic de la < dilatation mécanique » dont nous nous occupons.

On s>st encore demandé s'il ne serait pas possible de reconnaître l'existence de ces altérations à l'aide des données fournies par la palpation ou la percussion. Pour ce qui est de moi, je réponds sans hésitation par la négative. A l'étranger, une voix des plus autorisées s'est déclarée récemment en faveur de la valeur sémiologique réelle de ces signes au point de vue du diagnostic des lésions rénales. Après m'être particulièrement occupé depuis plusieurs années de cette question, je dois exprimer un avis absolument contraire à celui de cet auteur, tout en lui rendant l'honunage qui lui est dû. Depuis longtemps j'ai la conviction que c'est cette lésion des reins plus que toute autre circonstance qui nous empêche de diminuer encore la mortalité des opérations motivées par les calculs vésicaux volumineux. Si, dans un cas donné, je pouvais reconnaître avec certitude qu'un maUj^ |)OTlant une pierre volumineuse présente en même temps l'état de dilatation des uretères et des reins, je lui donnerais le consefl de ne se laisser

i;\LU COMPLICATIOIIS RÉNALES DANS L*AFFECTfON GALGOLECSE. • [Ui,j»\

pratiquer aucune opt^ration, et je me conteiitecais de faire tout mon fésible pi>ur pn>loiiger i>on existence en palliant dans la mesure du foî^ st^s souffrances. Ce programme peut être réalisé jusqu'à un certain p^i dans ces conditions : les n^sultats en sont souvent meilleurs qu'on » |Kiurrait res|H^rer, comme j'ai pu le voir dans quelques cas remarquabk^ .Mais, d autre part, ces soins palliatifs restent parfois sans effet, et lent lade demande avec persistance qu*on lui supprime à tout pri\ des soilfrances intolérables. Dans ces circonstances, pouvons-nous prendnsc nous de lui rt^fuser le secours chirurgical sans forfaire à l'humanité?

Mais. |K>nr en finir avir ce point, quelle est la valeur réelle des sip^ obtenus par la palp^ition et la percussion ? Tout d*abord nous avons coê- Maté d*une manièn^ incontestable que la sensibilité à la pression ^ k rt'gion n'Miale \x^\\\ |Kirfiiitement faire défaut, à moins qu'il nVxisteo»' suppuration aiguë, une néphrite aiguë ou uii calcul rénal. Vous avezs(«vent pu voir avtr quel soin j*intem>ge la sensibilité des régions rmies * cheï nos malades, et vous savez combien cette exploration est facile aw des sujets maign's ; et. dautrt^ part, vous savez combien elle offre de difficultés loi^squ'il s'agit d'un malade très-gias. Or, il ne faudrait pas rou> liguivr que la maigreur soit la n^gle chez les malades dont il est question : au ivntraiiv. je vous garantis que vous aurez plus souvent alhire à des makulesdun certain emUmpoint. Ces malades ont généralement ê\è dans I inaction depuis un ou deux ans. Siuis prendre d^exereice musculaire, 4- MMte que le tissu adiiKUix a pu s'acvumuler, et dans cet état de choses la |Kil|KUion ne |H»ut plus guèrt^ vtuis appn^ndi'e grand chose relativement à I t»tal des uivtèivs. Il \ a plus : quand méim^ il s agirait d'un sujet maisn*. offrant les conditions les plus favorables à ce geniv d'exploration, te lésions dont nous nous iKVU|Hkns ne si>nt p;)s de nature ii se révéler à l'ob- , st^rvaleur |vir des signes phjsiques. Supposons que Turelère ait atleinlWs dimensitnis de l'aorte ou qu'il les ait même d<'passée$ : aurons-nous aktf^ alTîùiv à un tuln* distendu |vir des gaz et rtH^onnaissable par la sonorité à U jM^ivussion ? ou bien \ aura-t-il distension jKir un liquide, avec production d<^ matile sur le |Kuviun*s de l\>rgan«*? Evidemment non : l'uretère, en paivil ea^, e>t à IVtat de luU^ affaiss<\ à p;in>is minais et souples, quoique donnant passage, il est vrai, à du liquide ; mais il vous sera tout aussi difficiW <|r le di>tingu» I' pr la pt^nnission des organes voisins et de délimiter sou contour, qu'il le sirait de reconnaître par le même procédt^ d'exploration le ple\u> lombain\ Ola est égaleuunt vrai pi.ur le rein lui-même. Vous pouvtv corlaintMuent. sans un degré d'habileté i^xtraordinaire, déterminer les diniensiviiis d'un ivin augmenté de volume : mais il est impossible, par les |ïr.KiMl»»s d'exploration phxsique, de nTonnaîtn^ et de démontrer l'existence d'iinr clilalalion du bassinet im d unt» aliviphie du |)arenchyine n»nal. Sans diMitt- voiiN poun-z avoir des pivsomplions. sans doute vous pourrez parloi> drviiieiav*^; s;iirarité: mais lorsqu'il s'agit d'un diagnostic dont dépend la vie ou la mort du malade, on no doit pas si» contenter de pn^somptions, tjurlqu.- sagaees quilh-s soient. Il y a donc là un ehamp de recherches qui invit.. à de nouve||i.> inv.stigations. Uu-, je vous laninne avec certitude.

Léço.v XI. ) PUONOSTIC. CXLV

BOUS ne possédons pas oncore aujourd'hui les moyens de diagnostiquer d'une manière quelque peu certaine la pyélite accompagnée de distension mécanique.

II. Je dois maintenant considéi*er la question du pronostic des altérations rénales dans les cas où il existe un calcul de la vessie, que l'on se propose de traiter par une intervention opératoire. Tout d'abord je vous dirai que lorsque le calcul est de faible volume, — gros comme une petite noix, — la lithotritie bien faite offre peu de dangers, quel que soit letat des reins. Mais malheureusement la pierre a souvent acquis un volume considérable, et le malade est dans une situation précaire, quoi qu'on fasse; nous devons alors nous demander quel est le traitement qui va lui donner le plus de chances d'amélioration, sinon de guérison.

J'ai opéré au moins trois calculeux qui étaient affectés de maladie de Brigbt invétérée et manifeste, et chez lesquels les souffrances avaient atteint un degré d'intensité tel que l'opération était ardemment sollicitée. De ces calculs, phosphatiques tous les trois, deux étaient volumineux, le troisième ayant des dimensions moyennes. (Pour moi, un calcul de volume moyen est un calcul qui offre environ 2 12 centimètres comme moyenne des principaux diamètres.)

De ces trois malades, le premier était un client du docteur Sharpe, de Norwood ; je le soignai en 1865. J'ai réussi, au moyen des précautions les plus minutieuses, à complètement débarrasser la vessie en huit séances, ce qui fut cause d'un très-grand soulagement pour le malade. Les urines, quoique assez transparentes, étaient peu denses et albunnneuses. Le malade put atteindre le tenne de son existence — il vécut encore de neuf à dix mois, je crois — dans des conditions de bien-être relativement très-b3nnes. Le deuxième cas s'est présenté à moi, ici, à l'hôpital, en 1870. J'eus soin de procéder avec infiniment de circonspection, les séances, au nombre de cinq, ayant duré six semaines, à cause des frissons intenses, avec état fébrile prolongé, qui en furent plusieurs fois le résultat. Le malade sortit de l'hôpital merveilleusement amélioré et débarrassé de tous les symptômes di'pendants de la pierre vésicale. Je le revis trois mois après sa sortie, et Tamélioration se maintenait [mrfaitenient. Depuis lors je n'ai plus eu d«' ses nouvelles.

Kniin, le dernier de ces trois cas se présenta vers la même époque, également à l'hôpital. L'affection rénale était ici plus avancée qu'elle ne Tétait dans le cas précédent. Ce ne fut qu'après bien des sollicitations de sa part que je consentis à lui pratiquer la lithotritie. Je ne pus résister à ses supplications de faire mon possible pour atténuer ses souffrances ; il savait aussi bien que moi qu'une mort inévitable ne pouvait longtemps se faire attendre. En tenant compte de sa pâleur, de son état de débilitation, de l'accélération constante du pouls, il ne pouvait être question un seul instant de lui pratiquer la taille. J'attendrs trois semaines avant de porter la main sur lui, dans l'espoir que son état pourrait s'amender un peu par un traitement préparatoire. Cinq séances de lithotritie suffirent à l'enlèvement de la presque ■• Tiovpson. — Leçons clin'qiiet. j

(XLvn AVCMB DE LA GUCKK [î^m

uieiuent du brise-pitfire. Ne vous hasanks pas à ffiturpiiiwini U lilkQllikl pour les calculs un peu gros, avant d'avoir pa ae^ainr m certain dtp d expérience en broyant de petites pierres.

Messieurs, de quelque oùlé que nous envisapoBS oes qe^stioDs si inf»! tantes, il s en dégage toujours une considéralîoB rapilali^ m enseignent du premier ordre, que voici : Efforctzr^ouM dt i ir— ■■>■ i d^ iome AnnkI ptrttenct de* caicuiê véticoMx. Quand la piem ntA pas irconniie aiii d'avoir acquis un volume considérable, c'est qn'il « a «n fmmU tmmà. ijnxûA le calcul est petit, il peut être broyé en ane oa deu séanees a plus, et presque sans danger. L'indication de la taille est alors suppiwf, el l'étal des reins ne saurait guère causer d'inqnietade. ian^Sc ewe/r u*ai perdu de malade dont le calcul ait pu élie Kcoua et brové alon^ ses dimensions étaient encore faibles, et je oomple ne junais en ptiè» dans ces conditions.

LEÇON xn

M' i A\EMi( i^E Li oHiKCKGu: ippu^cËE AC TmAiTiaœrr

l A uK'Je\'iii^ u^ «k^i tvi> ><'.L>eK£: ç^tsir^ cuj» ^^-i»at pf>*voir. — La taiUe ne peol pr»- ^r^^k^T, et te'.Ii* quVI!e efi« «'IS^ es^t «ii^pKY^=s« — Oètinctioa aécc»ui« atic Te»faiice et 1 À^ «Julte. — Ihi i'^'\«Uv^6c de U l::>.'>a4tie mIob le toIbiii de U pîcm. — Du cho>ix eutre Li lAïUe et U IttiiouiiK d&us le< rx» diffidle». — Séeenté d'uo dû^Boitic faut ^v bouue heure. — S.»aJe à emplover, r:iiaMF3rre< i Caire. — Intemfilflve 4& lu^ftlaJe et >i^ue« fv»Dcth>aiiel5. — v^-out|u« $\Kcup« des Toket «rinaircs doit savoir pnliquer le cathèlérHine e\|4orjiteur. — vArur 'ie rh«peoe poor pêamiyr le* pndwIÎMf cak-uleuses. — C^»0K-lu5Km«.

8 BOTemlire 1873.

Messiei'rs.

Le litre mi^me de celle leçon vous porte peut-être, messieurs, à la oousidérer iunnuï*'. d<'vant être plutôt théorique que pratique. Repoussez celle pensée;, car Je désire au œntraire être essentiellement pratique, et vous k reconnaîtrez, j'espère, parles considérations que je vous présenlerai. Aborder une question chirurgicale par sf>n avenir est, il est vrai, chose inaccoulum«';e. Généralement, vous le savez, on expose tout d'abord l'historique de la question. Kemontant jusqu'à Galien et Hippocrale, qu'on ne manque (m i\i'. cilirr, im promène le lecleurâ travers l'expérience des siècles en lui parlant tour à tour de la pnilique des Arabes, de l'expérience d^Vmbroise Paré, de Kichard WiM.*man, etc., pour terminer enfin par les faits actuels. Quel-

{\) OtUï leçon ne fljjure pas dans la dernière édition anglaise des « Cimicùi Leetwti»- Vrttwmcétr, en novembre 1873 devant la « Midland Médical Socielj » par Sir Ëenn TlMimiwon, elle a paru dans the Lancet et a été traduite par M. Victor Campeaoo.

LbCON XII.] APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES CALCULS YÉSICAUX. czui

* que instructive, quelque intéressante que soit celle manière de faire, ce n'est ^pas elle que je me propose de mettre en pratique aujourd'hui. Non, messieurs, ce n'est pas le passé, mais l'avenir que je veux envisager, je le déclare

* nettement. Si j'agis ainsi, c'est que dans mon sentiment nous sommes arriTés

■ à un moment du traitement chirurgical de la pierre qui nous autorise à

■ tourner nos regards vers cet avenir. Prévoir et prédire (mot un peu trop

■ ambitieux cependant) devient toujours possible dans une certaine mesure, > lorsque Ion connaît à fond tout ce qui touche de près ou de loin au sujet en » cpiestion. Or, il n'est certes aucune opération, aucun traitement chirurgical i à qui puisse mieux s'appliquer cet axiome que le sujet même de cette conférence.

Je pose donc hardiment comme prémisses que l'affection calculeuse vésicale peut, comme d'autres maladies, être guérie par le chirurgien. Oui, cette dangei*euse maladie, qui pendant deux mille ans a mis à l'épreuve rhabileté des opérateurs, qui a inspiré tant d'œuvres instructives, qui, redoutée au delà de tout fléau par Thumanité, a été de tout temps la source d'indicibles souffrances ; cette maladie, dis-je, est aujourd'hui parfaitement guérissable tout aussi bien que toute autre affection pénible ou dangereuse.

Le véritable triomphe de la médecine a été dans tous les temps nonseulement de guérir, mais surtout de s'opposer à l'apparition des maladies et d'en amener ainsi la disparition progressive. Je puis citer comme fléaux des plus graves telles affections qui, grâce aux efforts d'une médecine intelligente, ont cessé de se montrer à notre époque. La peste n'est plus en Europe, à fort peu d'exceptions près, que du domaine de l'histoire, et cela depuis longues années déjà. Nous pouvons en dire autant de la petite vérole, qui n'est de nos jours qu'un véritable «anachronisme». Car si elle se montre encore, c'est parce qu'il existe des sots et des ignorants. J'irai plus loîn même, n'hésitant pas à proclamer que fièvre typhoïde, que fièvres éruptives, tendent à disparaître, grâce aux progrès de l'intelligence humaine. Vous m'accorderez bien aussi, j'en suis sur, que nous pouvons intervenir dans la marche du choléra. Nulle objection que je sache ne peut être élevée contre ces propositions. Toutes ces conquêtes glorieuses appartiennent à la «médecine», pour me ser\ir du mot consacré; mais je me hâte de protester contre cette division entre les deux grandes branches de l'art de guérir. Jamais, comme j'aurai l'occasion de vous le montrer incidemment, on ne peut les séparer complètement. Quant à la « chirurgie » proprement dite, si elle peut guérir et soulager,, elle n'a pas fait disparaître de maladies. C'est en sa faveur cependant que j'élève la voix aujourd'hui, pour réclamer comme de son fait, et de lui seul, l'accomplissement de cet avenir que je me hasarde à exposer devant vous.

Toutefois, avant de porter nos regards en avant, jetons un coupd'œil sur ce qui se passe de nos jours; esquissons rapidement quelle est dans ce siècle la pratique chirurgicale relative à la pierre.

Je vous rappellerai tout d'abord qu'il y a cinquante ans on ne connaissait

CL AVENIR DE U GBltURGIE [Lcctia

qu'un seul traitement de la pierre, la taille; opération universellettoi' reconnue comme périlleuse chrz ladulte et des plus hasardeuses chn'i vieillard. Vers cette époque, c*est-à-dire en 18'22> Civiale, eu présence im commission de l'Académie de médecine de Paris, débarrassait deuxmabèl de leur picn*e, par un procédé de broiement et d*écraseanent, au mom' d'instruments conduits dans la vessie à travers Turèthre. Depuis lors crti méthode, généralement connue sous le nom de lUkotrùie^ a subi de d» breuses niodiflcations et des progrès multiples pour devenir l'opération fit vous voyez pratiquer actuellement. Durant les vingt premières années le son évolution, elle contribua probablement à augmenter le chifiredeli mortalité parmi lescalculoux; résultatiiiévitabic du changement de niélMe opératoire. Ce n'était pas en vain, en eiïet, qu'on pouvait quitter uoeofintion exécutée et tracée par des maîtres pendant plusieurs siècles pour» adopter une autre cntièi*ement diiïérente et à laquelle la main n'éUit pis faite. Les tentatives n'en continuèrent pas moins : on avait foi en rifeaii de la nouvelle opération. On peut considérer, il est vrai, comme bàtbsm (car il serait barbare aujourdhui de revenir à ce passé) eC /es preniiefs instruments, et les premières manières de s'en servir; mais ils répondir&il à cette phast^ de transition qui devait conduire au progrès. C'est ainsi que peu i\ pou, par une suite dc^ tâtonnements et après de longues années tf expérience, on arrivait à remplacer par un instrument parfait, parlelithcAriteur tout à la fois lé^rer et puissant que nous avons aujourd'hui, ces inslnimeDU pesants et gi*ossiers d'autrefois, (|u'on faisait pénétrer dans la vessie un pet par la douceur, mais surtout par la violence. Parallèlement au perfectîmuiementdes instruments, on voyait s'élever de plus en plus le GhifTredasaooès.

 celte même époque, ceux que la nouvelle méthode ne satis£ûsait pis cherchaient quelque nouveau procédé de taille capable de rivaliser, pràr Vei petites pieiTcs,' avec les résultats donnés par la lithotritie entre desmaiu prudentes. C'est alors que prirent naissance les tailles bilatérale, roédiaJK, et son dérivé la taille prérectale, et eniin d'autres procédés ne différant que peu des méthodes ordinaires. Toutefois, comme les données anatOQii</iws demeurent immuables, on conçoit que nous ayons peu à attendre des progrès de la taille ; lechirurgien n'a quedeux voiesfatales pour arriver à la vessieavec l'instrument tranchant : le périnée et la région sus-pubienne. Quel est l'opérateur qui n'a médité sur ce grand problème dans le silence des nuits, ou qui ne l'a étudié le jour dans ses dissections sur le cadavre. Quelle serait longue la liste de ces hommes dévoués à notre art, qui ont consacré leur temps et leurs efforts à apporter un perfectionnement, quelque léger qu'il (ù\, à la taille; celui-ci cherchant la voie la plus courte vers le canal uréthial, celui-là le meilleur moven d'éviter tel ou tel vaisseau, ce troisième Tincision la plus favorable à la prostate. Quelle est en réalité la valeur de ces diverses modifications comparées à la classique taille latérale? Je ne saurais mieux répondre à cette question qu'en vous priant d'écouter les paroles de mon ami le docteur Cadge, de Noi-wich, qui, après une soigneuse et complèle analyse des résultats delà taille médiane à Norwich, conclut en ces termes: