XII.] APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES CALCULS VÉSICAUX. ai

■ii« Il résulte de mon expérience actuelle qu'elle n'est avantageuse et profitable ite^ae pour les malades dont lapierreestdepetit volume.. .S'il en est autrement, l^rëUe devient hasardeuse et même dangereuse {{). » Ce jugement est le même Hrque celui que je portais dans mes conférences sur ce sujet; il a pour lai ■^ l'assentiment de tout chirurgien qui a étudié la question, et jai en vue ici 31 non-seulement les opérateurs an^ais, mais aussi des médecins étrangers 1^1 -de valeur avec qui j'ai eu récemment lavantage de discuter ce point.

m Penneltez-moi encore une digression avant d'aborder le sujet même de notre entretien ; mais je ne saurais passer sous silence la relation qui existe ^ntre le nombre des calculeux opérés et celui des décès. Il est encore des jniteurs qui, à cet égard, persistent à présenter des statistiques où figurent péle-méle et les adultes el les enfants. Or, c'est la, je le déclare, une pratique éminemment trompeuse qui, si elle n'est le fait d'une inattention coupable, ne peut être expliquée que par un des deux mobiles suivants :0u fine ignorance grossière des chances si différentes présentées aux divers âges, ou une intention arrêtée de confondre tous les cas pour n'avoir qu'une trèsfeible mort^iiité à signaler au total final. Or, au point de vue de la vérité «omme aussi pour éviter toute erreur, il faut distinguer nettement les C4is de pierre survenant avant la puberté de ceux qui se montrent plus tard (2). Il est de fait notoire qu'avant la puberté, la taille est une opération relativement sans danger, suivie de moilà peine une fois sur seize. Chez les adultes, il y a toujours p<M'il, et si nous consultons les statistiques des meilleurs lithotomistes (je n'entends parler ici que de ceux faisant toujours la taille e4 jamais la litholntic;, nous trouvons que de la puberté à 58 ans (3), la proportion de mort est de i 6' et qu'elle devient de 1 5,5 de 58 à 80 ans (4). Ce qui crée la grande différence entre l'adulte et l'enfant, c'est que chez ce dernier les organes sexuels sont encore rudimentaires et qu'on n'y rencontre pas oe« sympathies étroites de tout Torganisme avec le système génito-urioaire, svTnpathie si puissante au contraire chez Tadulte. où elle se traduit par ces symptômes morbides quelquefois graves que nous désignons sous le nom générique de « fièvre uréthrale », et que nous n'observons jamais, ou seulement à titre exceptionnel, chez la femme et chez l'enfant. Mais c'est assez, pour ne pas dire trop, déjà sur ce point. Rappelons-nous seulement qu'il nous faut laisser de côté toute statistique qui ne divise pas nettement les faits en deux grands groupes naturels.

(1) Médian Lithotomy, oote lue à la réuuiuD annuelle de «Britisb Médical Association». Londres, iSTS.

(2) Cheaèléen insiste sur la nécessité absolue de préciser toujours l'â^e du patient. Luitoètae en donne ï'twempïe dans sa siati»li(|ue de 213 cas, dont 167 avaient moins de vingt ans; ià opérés seulement avaient plus de ciuquante ans, parmi lesquels il y evt fi morts (Cheselden's Anatomy^ 5* édit., p. 322-323, 1740). — Là pratique si justement «él44>re de Martim*au, qui n'eut que 2 morts sur 8) taillés, comprenait 34 cas au-dessous de qualorae ans, 5 feounes, et seulemeat 11 cnicnleiiK 4ie #lus de ceixMite ans.

(3; Série de 528 opérations de UiUe.

(ft) Série de 271 opérations. Toy. Henrj Thompson, Traité pratique des maladia ém e*o*e« «nfiNirrff, part. III, p. 638.

cui AVENIR DE LA CHIRIRGIE [Leçon xii.

Ce que je veux aujourd'hui, c'est me borner à Tétude du calcul chez Vadulte (aussi bien est-ce là le point le plus vaste et le plus important de notre sujet) et à l'examen de ce que la litholritie peul nous donner à cet âge, bien qu'elle ne soit pas, disons-le en passant, inapplicable chez l'enfant, si le cx)rps étranger est très-petit. Qu'il soit donc bien entendu, messieurs, que tout ce qui va suivre s'adresse au calculeux adulte, et aussi naturellement aux pierres de moyen volume chez le vieillard.

Je poursuis. Je mets ici sous vos yeux quatre plateaux tirés de ma collection et contenant environ deux cents calculs extraits par litholritie. L'âge moyen de mes deux cents opérés dépasse 60 ans ; je n'en compte que trèspeu au-dessous de 40 ans, mais plusieurs entre 60 et 80. Si nous voulons préciser, je vous dirai que ce premier plateau contient 63 pierres petites, ces deux autres 99 calculs de moyen volume et, qu'enfin ce quatrième en renferme 35 dépassant un peu la moyenne; entoul, 197 productions calculeuses. J'aurais pu vous apporter des échantillons en beaucoup plus grande quantité, mais ceux-ci suffisent pour ce que j'ai à vous dire, car ils nous offrent plusieurs exemples des plus remarquables comme des plus . intéressants.

Mais arrêtons-nous tout d'abord à cette simple question : — Quel est le but que nous nous proposons d* atteindre par la liihotritie ? Ma réponse sera brève : réduire la pierre en débris assez fins pour qu'ils puissent traverser facilement le canal uréthral, et cela en ayant recours au moins de manœuvres instrumentales possible.

Nous devons nous appliquer à ce que le maniement de notre instrument ne lèse ni l'urèlhre, qu'il faut traverser, ni la vessie, ce viscère irritable, où se tient la production nouvelle. Nous devons veiller aussi à ce qu'à l'irritation mécanique vienne s'adjoindre aussi peu que possible celle produite par le contact des fragments créés. En réalité, en effet, les dangers de la litholritie reconnaissent pour point de départ les lésions d'organes délicats, que ce soit par le fait des instruments employés,- que ce soit par l'action des fragments anguleux et pointus produits par le broiemenL Quand nous disposerons d'un appareil instrumental incapable de nuire et quand nous aurons appris à faire des débris incapables de léser les tissus, ce jour-là nous aurons atteint la perfection dans l'art de la litholritie. Guidé par ce principe, je me suis toujours efforcé d'opérer avec Tinslrument le plus simple possible, de faire peu de manœuvres, ce qui m'a conduit à rejeter toute injection préliminaire, toute injection évacuatrice, à moins de conditions spéciales.

Jusqu'à quel point avons-nous résolu le problème en question? Complètement, puis-je répondre, pour les calculs d'un certain volume. Oui, en présence d'une pierre, soit d'acide urique, soit de phosphates, soit d'oxalate de chaux, quand elle n'est pas plus grosse qu'une noix ordinaire, on peut arriver à un résultat parfait. J'appelle à ce propos votre attention sur ce plateau chargé de 63 calculs provenant, permettez-moi de vous le rappeler, de malades dont l'âge moyen dépassait soixante ans. Je n'eus pas un seul décès parmi ces c^s, dont la pierre ne dépassait pas le volume que je viens

BÇOH XII.] APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES CALCULS VÊSICAUX. cuu

^ ^e TOUS indiquer. J'affirme n'avoir perdu aucun lithotritié dont la produc- ■fen calculeuse «Hait dans ces dimensions. Vous n'avez donc, si vous avez ■■oÎB d'opérer avec douceur, que le succès à espérer en face de tels calculs, *lont le broiement ne vous demandera qu'une ou deux séances, trois au

I Ainsi donc ici le problème est résolu et d'une façon triomphante. Mais il

.*n est autrement quand la pierre est supérieure à une noix, lorsqu'il faut

94]on plus deux séances, mais cinq, pour obtenir sa disparition ; à plus forte

iraison, le danger va-t-il augmenter quand il faudra revenir au broiement

«^ huit et dix reprises successives.

I Dans ces deux autres plateaux sont environ iOO pierres de moyenne ■grosseur. Ici encore, en face d'un calcul dont le volume rappelle celui ^1 d'une amande enveloppée de sa coque, le résultat obtenu est excellent et I bien supérieur à celui donné par là taille, mais toutefois le succès n'est [ plus aussi certain, aussi constant que dans notre pi*emière série. Nous avons quelques cas de mort à enregistrer, environ un sur douze ou treize opérés.

Dans ce dernier plateau, enfin, vous voyez de grosses pierres. Ici la mortalité est plus considérable, elle atteint peut-être le chiffre de un sur huit ou dix cas. Pour quelques-uns de ces calculs, la taille eût peut-être valu mieux. Mais nul n'est infaillible et l'on peut pardonner des jugements erronés. Celui-là est le plus sage qui se trompe le moins, et qui, lorsqu'il commet une faute, cherche à en profiter pour sa conduite ultérieure. D'ailleurs il est toujours beaucoup plus facile de juger après coup de ce qu'il eût convenu de faire. Il existe donc fatalement un certain nombre de cas où le choix de l'opération n'est dicté et inspiré que par des circonstances des plus légères. Il y a là un terrain neutre, si vous voulez me passer cette expression , où se rencontrent les deux opérations. Nul ne peut alors, quelle que soît son expérience, tracer une ligne de démarcation précise, et dire : « Ici il convient de recourir à la lithotritié ; là il faut pratiquer la taille. » Ce terrain neutre est beaucoup plus vaste que je ne le voudrais, et ils sont trop nombreux les malades chez qui il est im|K)ssible de prévoir ce qui réussira le mieux du couteau ou du brise-pierre. Soit, par exemple, une de ces pierres dont le volume autorise le broiement, tout en étant cependant sur la limite extrême, tantôt le patient supportera sans trop de gêne les six ou sept séances nécessaires; tantôt, au contraire, son état plus ou moins débile, plus ou moins irritable, sera incapable de résister à ces manœuvTcs répétées. Pour moi, je le déclare, je ne connais aucun fait de ce genre. Je dis seulement que cela peut être. Car, après tout, le robuste et vigoureux montagnard qui n'a jamais été malade un seul jour, qui n'a jamais souffert jusqu'au moment où il a été atteint de la pierre, résiste souvent moins bien que tout autre patient aux influences d'une poussée irritative. Toute prévision à cet égard est souvent fort difficile, d'autant plus que nous voyons fréquemment, par contre, un malade pusillanime, tremblant |)our les suites de l'opération, se rétablir et résister mieux que tout autre, et nous étonner par sa tendance vers la guérison. Vous le voyez donc, il

AiDB K Là cnftncic [Lecom IH.

'est qa'an seal iîlg»gat certain ée sarcès, il n'est qu'un cas où Ton soit de b nmssîle. c'est li>ns^'oQ s'attaque à une pierre de petite . E^ ce kiit néoie. <|u«» j>s{)«?re avoir mis hors de doute pour L éeciMde cette cwAsequeace fatale :

Valftir otpituU du di*nj'i*Mtff: fie la pierre au double point de vue de mm fXÎÊùemKe ei de mhl mUmmg.

Je m'ketfCIft pas à aflimer ^y y a aolant de Biérite à découvrir une pierre petite eacue»». et à pceciser ses dimensioas, qu'à conduire plus tard couve* ■aUeflKBt l opeffatîaa. Je p«i< naèae aHer plus loin, car je pense que vous ivcoauaitrez avec m*yî qu»' i*^ «iia^mostte est le lût capital. Je puis donc me ^fmwdipr à dire qu'au double potnt de vue de riAtéfèt des patients en gênélal et de laieiiirde la ktbotritie, j'aimerais mieux, si les deux qualités ne 9e remontrer ensemble, voir d'habiles prati<-iens rompus au diatic que d'adroits opérateurs. Tout progrès, en effet, dépeiid, comme le verrons, d*im dia^moslic fart de boniie heure, car tant que la piene «it petite, il n'est chirurgien vraiment digne de oe nom et familiarisé avec la manœuvre des instruments, qui ne soit assuré d'opérer son broiemeot avec facilité et sans danger.

C'est en >'ue de ht lithotritie que le diagnostic a pris de Timportance. Lorsqu'il n'existait qu'un seul mode de traitement die la pierre, quand ou n'avait d'autre ressource que de traverser le périnée avec rinstrumeiit tranchaiit, et cela quel que iùi le volume de la pierre, qu'elle n'eût que quelques millimètres ou plusieurs eratimètres de diamètre, il était fort inutile de préciser ses dimensions, il suffisait de constater son existence. Qu'importait alors que le calcul lui mural (d'acide urique) ou pbosphatique, car le lithotomiste n'avait pas à compter avec sa fragilité plus ou moins grande.

Or ce diagnostic, sur lequel j'insiste avec soin, n'offre en réalité aucune difficulté sérieuse. Rien n'est plus simple même, cxnnme j'aurai à vous le montrer, pourvu qu'on suive la voie convenable, qu'on procède avec méthode. Accordez-moi ce point, et étant déjà acquis que la lithotritie est pour les petites pierres une opération sans pareille, nous arrivons à cotte proposition des plus logiques :

Dans Caventr, Vopératùm de la taille ne sera plia pratiquée pour le% cai" cuIm de volume modéré.

C'est là un (ait des plus importants, et qui n'a pas, je pense, attiré suffisamment, jusqu'à oe jour, lattention des chirurgiens. Nous voici, en effet, amenés à reconnaître que toutes les tentatives faites pendant ces cinquante dernières années, que tous les essais qui peuvent être tentés encore dans Le but de perfectionner la taille dans les cas de petits calculs, deviennent chose inutile et surannée. Non, ce n'est pas au couteau que nous devons nous adresser en pareille occurrence. Je n'en veux d'auti^ pi*euve que les 68 calculs réunis dans oe plateau. Tous mes opérés étaietit déjà avancés, et cependant je n'y compte aucun décès. Or, je le déclare, il n'est procédé de taille qui ait donné ou qui donnera jamais pareil résultat.

Péutrétre existe-t-il quelques cas particuliers où la lithotritie ne peut être

.BÇOli ZIJ.] APPLIQUÉE AU TRAITKMEKT DES CALCULS VÉSICAUX. CLV

^ appliquée à un petit calcul. Un rétrécissement de Turèthre ne peut^il pas, ^^ MUT exemple, s opposer au passage du lithotriteur? Ces suppositions sont ** Sermises, mais je dois avouer n avoir pas encore rencontré de ces faits dans na pratique. Je dirai même plus : dans ces dernières années, j*ai, malgré ' l'existence d'un rétrécissement uréthral, lithotritié plusieurs petites concrétions. Rien n'est plus facile que de dilater momentanément un canal; il suf- ^lît, pour cela, do mettre à demeure, pendant plusieurs jours, une bougie de ^Sjjomme. Telle est, du moins, ma pratique à « University Collège Hospitali, '^pratique qui m*a toujours donné les meilleurs résultats. Je fixe tout d abord *^*une très- petite bougie, puis quand, au bout de quelques jours, je suis ■•arrivé à passer le n* 9 n" 17 de la fïHère française, le malade étant chloro- *- formisé, je ivtire la bougie, puis je pro( ède au broiement de la pierre et à ^* l'extraction des fragments, en faisant deux ou trois introductions succès* *• sives d'un lithotriteur de petit calibre. Je replace alors la bougie. Trois ""• Jours en moyenne après cette première tentative, nouvelle séance, et ainsi ^ de suite, jusqu'à guérison complète. Kn agissant de la sorte, on n'éprouve — ^ aucune difficulté à triompher du rélrécissement, quelle que soit sa résistance, et à débarrasser la vessie d'une petite pierre. Ces cas sont heureuse- I ment rares, d'ailleurs: mais, lorsqu'ils se rencontrent, la lithotritié pratiquée ^ comme je viens de vous l'indiquer, est préférable à la taille, pourvu, je tiens B à vous le répéter, que le coq3s étranger ne soit pas volumineux. ^ Eh bien, si une fois il est acquis et indubitable que la lithotntie nous ^ assure du succ^'s toutes les fois que le calcul n'a que des dimensions mode- ^ rées, if ne nous reste plus, pour arriver à la solution parfaite du grand prorj blême que nous étudions, que deux desiderata, et deux seulement : ^ i* Quelle sera la meilleure Oftération à appliquer à une f/rosse pierre?

2* Quelle e^t In meilleure méfhade diagnostique pour découvrir de petites ^ pierres au sein de la envi té vésiralr?

De ces deu\ (^uosticms, la première ne m'arrêtera pas longtemps; la discuter s**rait sortir des limites de celte conférence. J'admettrai donc à priori g que. dans le plus grand nombre des cas, la taille latérale est probablement la meilleure. .Aussi bien le sujet n'est-il pas nouveau, et n'a-t-il pas besoin que j'y insiste encore ici (1).

Quant à la seconde question, elle est neuve, je le déclare. Cette proposition peut paraître étrange; mais, je le répète, elle n'a pas, pratiquement parlant, fixé l'attention autant que le comporte son im|)orlance considérable. Il n'est pas rare, comme j'ai pu souvent le constater, de rencontrer des malades porteurs de petites pierres jusqu'alors méconnues. Ce n'est pas un blâme que je veux adresser à mes confrères; loin de moi cette pensée. D'une part, en effet, on n'a jamais envisagé ou décrit suffisamment, ni tes premiers symptômes de l'affection calculeuse, ni les signes propres aux petits calculs vésicaux. D'autre part, l'importance remarquable de ce tHtsgnostic du début ne date que du jour où la valeur et les succès de la litho* tritie, à cette époque initiale, furent reconnus et démontrés. Laissez-moi

(1) >ojef chapitre VII, D^ ta taiUe, p. S35.

cttt AVESIR DE Ll CDtRDSGtE [Ufa

VOUS racoiiICT. à cet égard, un examen dont je fus lênioio ; voici les moines qui furent adressées au palieal après le cathfKêrisnie : " i<> sois! peux de vous dire que vous n'avez rien de Tolumitt-ux dans la wsi •"Xihlr pt-ul-élre une pelîle pierre: c'est très-possible, mais, je ti»>I \ répète, ce n'est pas gros : ainsi donc vous n'avez pas à vniis tounnealrr r Kl le malade s'en alla tout joyeux et tout heureux de n'iHre pas fuM] d'an (aïeul gros comme lui œuf de poule! Mais peut-tHn-a-t-il leTuhi' d'une fève'/ Certes, la découverte d'une telle pierre a plus de TakvfMJ c*t bomme que la eonslalalinn d'une masse volumineuse. Si la ^ani Ifrosse. en effet, vous n'avez qu'un paitî à prendn-, el l'issoe est deokn: si elle est petite, au contraire, vous êtes atsuréiàu succès. — C'est ai»" vanl cette voie que je vous indique, et elle seule, que nous comme nous le ferons quelque jour, au but que j'ai en vue : — de l'afTeetion calculeuse chez l'adulte.

Cherchons donc les moyens pratiques de reconnaître «le bonne heurf h pierre et de la découvrir alors qu'elle est petite. Comment r»îrr?

L!n mot d'abord du cathétéritme. Il est absolument nécessaire <|ue bsotijf exploratrice soit mince et légère, de manière à êliv nianoeuvm faafcmenl dans la vessie et à n'être pas gênée et serrée par l'urèlbre.

Bien que tout mouvement, pourvu qu'il soit rapide et lé^er tont t \ti tuA permeltc de produire un choc perceptible à l'oreille ou de sentir no frollfmenl, et cela quand bien même le corps étranger ne serait pas pln«^ qu'un petit pois, il vaut mieux cependant se servir d'un e:ip)ontteur loin uaut faeilemenl entre le poucfi et l'index que de tout autre instrunieol itii* la manœuvre ne pourrait se faire qu'avec le bras ou le poignet. La poî^ sera donc cylindrique, mais plus petite que celle que J'avais looli/'aiix^ fuit disposer pour le lithotriteur, et qui est aujourd'hui universelleineit M adoptée non -seulement en Angleterre, mais encore à l'étranger. Le Wsa Irès-courl, pour permettre une rotation facile.

Quant à la vessie, elle devra être vide ou à peu près, |)our la recherth d'une petite pierre. Je préfère que le malade ait uriné peu de temps anrt le calhètérisme, et surtout jene conseille ni lesinjections préalables, ni IcMtt autre manœuvre préparatoire, qui ne font que dérouter nos retiercliefc Que le patient soit dans le décuIJitus dorsal, le bassin légèrement sonleriï laissez votre cathéter glisser de lui-même à travers le canal urétfcnil, et S, \ a cinq chances pour une pour qu'au moment où il franchira le co) vèstcAf il touche et rencontre la pierre, quelque petite qu'elle soit. Le conlael mI aisément perçu si l'explorateur est tenu légèrement entre le pouce el ViNi dex, tandis qu'il peut échapper si c'est le poignet ou l'avant-bras qv manœuvre l'instrument. Si vous n'avez rien rencontré au moment l'introduction, imprimez quelques mouvements rapides de demî-rotatii tant il droite qu'à gauche, au bec de voire sonde exploratrice. Si TousMf sentez rien par celle manœuvre, abaissez légèrement la poignée de w instrument et dirigez son bec dii'eclement en bas contre le col vésical. faites quelques mouvements brusques de rotation. C'est liï, si la vessîf est presque vide, que vous trouverez le calcul, s'il est unique; là rncoTf

.EÇOH ui.] APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES CALCOLS VÉSICAUI. «;LVii

.|iie VOUS rencontrerez le dernier fragment à la fin du traitement par iiUiotritie(i).

Jetez les yeux maintenant sur les sondes dont on se servait autrefois pour ces explorations. Elles étaient lourdes, volumineuses, à grande couriHire, à long bec, en tout semblables, ou à peu près, au cathéter ordinaire. Sans doute, avec un tel instrument on reconnaîtra une grosse pierre, mais une petite ne saurait être constatée que par un pur eiïet du hasard. A plupîeurs reprises j'ai, tant ici qu'à Paris, démontré Texislence de pierres ou de fragments pas plus gros qu'un pois, par la résonnance parfaitement fccîle à entendre que donne à leur contact un petit explorateur à poignée cylindrique. Introduisant alors le lithotriteur, je retirais sans le fragmenter le petit corps étranger, confirmant ainsi l'exactitude de ce que j'avais avancé. Si je vous rappelle ces faits, ce n'est pas pour faire ressortir mon habileté opératoire. \on, messieurs, il n'en est rien, car ce serait justement aller contre ce que je veux vous démontrer. Je veux seulement vous montrer ce qui est possible, ce que vous pouvez tout aussi bien que moi, si vous suivez une marche méthodique et si vous explorez avec un instrument convenable. S'il n'en est pas ainsi, si la lithotritie ne permet pas de faire disparaître la pierre tout entière, je m'arrête et renonce à mon opinion en sa faveur; bien plus, je la déclare une opération sans valeur. Si par lithotritie, en effet, on ne doit entendre (jue le broiement de la pierre, si ce mot ne comporte pas avec lui l'idée d'une guérison complète, d'une extraction absolue de la pierre; s'il en est ainsi, dis-je, ne nous adressons plus qu'à la taille, et à elle seule, quel que soit d'ailleurs le procédé employé. Mais en réalité dix-neuf fois sur vingt la lithotritie donne tout ce qu'on peut attendre, tout ce qu'on peut désii-er. Est-ce à dire qu il ne peut et qu'il ne pourra sr présenter certains cas où un dernier fragment échappera à nos recherches et continuera à produire certains troubles? Dans toute opération, vous le savez, quelque parfaite qu'elle soit, il peut toujours se présenter un contretemps. .Mais ici, je le maintiens, il est très-rare de laisser échapper un dernier débris. Seulement usez pour sa recherche d'un lithotriteur commt» celui-ci (2), et surtout ayez soin que la vessie soit vide. Vous pouvez agir ainsi sans crainte de léser la paroi vésicale. On a coutume de faire l'exploration avec /i ou 5 onces de liquide dans le réservoir urinaire, ce qui équivaut tout simplement à « rechercher une aiguille dans une botte de foin . . La contraction vésicale, les mouvements des mors, font naître au sein de cette masse liquide une série de courants et de contre-courants, qui sans cesse entraînent et déplacent le petit corps étranger.

Étudions maintenant les premiers symptùines et l'évolution de l'affection calculeuse. Cette étude nous conduit tout naturellement à nous poser cette question vraiment intéressante : Comment se fait-il qu'un calcul vésical, dont l'accroissement est toujours lent, dont l'existence se révèle par de

<ly Pour plus de détails, voy. Traité pratique des maladies des voies ur inaires ^ p. 666, chap. X.

(2) Voy. Henry Tompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, chap. IX*, p. 654, fig. 206,' et chap. XI, p. 676.

miENT ra£nimP de U PIEHRE. clth

■e que peu Tolumineuse. Si vous accepifz res faits s fntaiement conduits à reconnaître que désonnais ï seront relevables les cas de calculs chez l'adulte.

lossible de nier l'influence de connaissances plus . en thérapeutique. Le temps ne me pei-mel pas i je puis vous dire qu'il n'est moyeu plus puissaiil nir lutter contre les premières tendances aux pro- I. A cette époque, on peut, je pense, ^ce à un Eaire beaucoup plus qu'où n'a fait jusqu'à ce jour alculeux.

que j'ose espérer avec conlianco pour cotle terribli' ment éprouvé l'humanité, et qui n. plus peul-élnibilêtc et la saftacité de toute une S4>rie de chintrn plus reculés jusqu'à nos jours. Ce n'est là qu'um- ^erfectionnemenl, et nous aurons eu une vie utile. mlque chose hAler l'arrivée de cet avenir dont ji' ]^pour personne un but plus louable et plus nobht

£ço.\ xiir

r PRBVEMIF des affections r.ALIX'LEi:sES

lUult. — CalcuU il'iijile uriqut'. — llùrûilil'-. ■/■i-. — Perùstance de ce sfoiplùnu'. — tlraviers. . riV. — Uuce dei alcalini. — Eau de Vichv. — \tlioa du foie lur la |>roducliaii i1p9 ciilcali. — :!ef. — Saline*. — Eau de PiilliLi, de Fricdrk'li:)- Franienslud. — F.3ux niiriéralei alcalioei, — - -Sel de Clauber. — Innucui'e du rig'iiae. — <-.-es. — Rê(inM vé|;éUI. — Exercice,

I discuté à fond les différentes méthodes r l'estraclion des calculs. Vous avez eu '^ voir appliquer, car durant le cours de

<" se sont présentés dans nus salies, qui

<i.r succès.

'lit qu'il soit, laiss»' encore tout entière, irile question; question qui se présente mime qui pt'nse, cl ne le cMc eu inléi-ét