PÉRIODE INITIALE ET TRAITEMENT PRÉVENTIF DES AFFECTIONS CALGULEUSES

Origine locale et constilutionnelle des calculs. —^ Calculs d'acide urique. — Hérédité.

— S3fniptôfnes. — Urines sèdimenteuses. — Persistance de ce symptôme. — Graviers.

— Rapports avec la goutte. — Prophylaxie. — Usage des alcalins. — Eau de Vichy. — l^rbonate de soude. — Diurétiques. — Action du foie sur la production des calculs, -r- Mcrcuriaux. — Eaux minérales naturelles. — Salines. — Eau de Piillna, de Friedrichshall, de Marienbad, de Garlsbad, de Franzensbad. — Eaux minérales alcalines. — Vichy. — Vais. — Sel de Garlsbad. — Sel de Glauber. — Influence du régime. — Alcooliques. — Sucre. — Matières {naisses. — Régime végétal. — Exercice.

Messieurs.

Nous avons récemment étudié et discuté à fond les différentes méthodes opératoires dont Tart dispose pour l'extraction des calculs. Vous avez eu Anéciueinmeiit Toccasion de me les voir appliquer, car durant le cours de ces deiTiières semaines, onze cas se sont présentés dans nos salles, qui nous ont permis d'enregistrer onze succès.

Ha; résullat, quelque satisfaisant qu1l soit, laisse encore tout entière, à mon avis, une grave et importante question ; question qui se présente naturellement à Tesprit de tout homme qui pense, et ne le cède en intérêt à aucune de celles que nous avons examinées jusqu'ici. Je m'explique :

N'y a>t-il pas, dans le cours de l'affection calculeuse, une période anté*

■. T1I0MPS05. — Leçons cliniques. k

OMi TRArrEMENT PRÉVENTIF DE LA PIERRE. [Umi

rieure à celle qui nous a exclusivement occupés jusqu'à présent, durant laquelle il serait possible de prévenir la formation de la pierre cale et de nous débarrasser ainsi de la nécessité de l'extraire ?

Quelque admirables, en effet, que soient les résultats fournis part^l moyens opératoires (l) ; quelque perfection qu'aient atteinte les proc*' chirurgicaux, — et Texpression, en ce qui concerne la lithotritie, dumcia n'est presque pas exagérée, — quelle que soit la grandeur du triomphef ? remporte la chirurgie quand elle extrait une pierre des profondeurs de Ff* ganisme, j'estime que bien peu d'hommes consentiraient à nous kaà ' l^ccasion de cueillir de pareils lauriers sur leurs propres persoDues^' s'ils pouvaient faire autrement. Tous aimeraient infiniment mieux firli pierre fut enrayée dans sa formation qu'extraite avec toute l'habiktei monde. De là, la question que nous nous adressions à l'instant : Poorwnous queUiuo chose pour empêcher le développement des calculs dans \e^ voies urinai res ?

Nous allons répondre à cette question en étudiant aujourd'hui la phsf initiale des affections calculeuses.

Je me hâte de vous le dire : sous le rapport de la prophvlaiK». nous pouvons beaucoup. Mais avant d'engager à fond, le débat nous avons une question préjudicielle à résoudre :

Des diverses variétés de pierre, — car, vous le savez, toutes les pierres d^

(1; l'Daii» un mémoire intitulé Réflexions suggérées par V étude de cent opératiovi' calcul vêfirnl chez l'adulte^ et lu à Dublin, le 7 août 1867, devant la réunion annoeUf*? la V British Médical Association », se trouve la justification de ce langage, qui poortf paraître un peu entliousiaste j\ ceux qui ne connaissent pas les résultats que U lilhotnîsf avait donnés, dès 1867, entre les mains de Sir Henry Thompson. Comme ce mémoirti trait «î l'un des plus importants sujets du présent ouvrage et qu*il contient la sanctioD pr les faits des doctrines de fauteur, nous allons en résumer les points les plus saîlbnts.

Los 100 cas dont Thompson présente à l'assemblée une observation succincte sont, snf aucune espère (fe choix^ tou.t ies cfly f facultés qui se sont présentés à iui depuis trais s». Cependant il n'a refusé le bénéflce de l'opération k personne ; il Ta même accordé danjb* cas les plus désespérés, et ceux-ci ont été rclalivement nombreux. Comme il arriTeàceai i|ui ont acquis une certaine réputxition au dehors, des malades lui sont venus do Caoïd^ du Cap, des Grandes-Indes, etc. — Et, afin de marquer ces faits d'une authenticité «***" lue, chaque observation porte le nom du chirurgien qui a suivi le cas concurrenuaent ^^^^ Thompson.

Ces 100 cas se divisent en deux groupes :

l" Ceux qui ont été opérés par la lilhotritie. — Ils sont au nombre de 84, avec wuï^ moyen de soixante-deux ans et demi. 21 d'entre eux avaient plus de soiûraote>dix an», 2 avaient quatre .vingt-quatre ans. Us ont donné 4 cas de mort, un peu moins de 5 pour lO*. Toutes les pierres qui n'étaient pns plus grosses qu'une noisette ont été opérées artc succèi-

2° Ceux qui ont été opérés par la lithotomie. — Ils sont au nombre de 16; leur 1^ moyen est de soixante-trois a ns et demi; le plus jeune avait quarante>deux ans, et le ph* vieux quatre-vingts; 6 étaient au-dessus de soixante-dix ans. Ils ont donné 6 mort* : près de àO pour 100.

En terminant. Sir Henry Thompson exprime l'espnir que la lithotomie disparaîtra fber l'adulte, et la conviction que, si le malade ne se néglijçe pas et rencontre toujours un médicïïi qui sache se servir des instruments, la proportion de 5 pour 100 de morts par U lilh*tritie sera encore réduite de beaucoup. Il s»' croit autorisé à dire que le procédé de lith>- Irilie qu'il cuiploie lui a donné des résultats su[)érieurs à tous ceux qui ont jamais et" ol)tenus justprici. Comme on le voit, le discours prononcé à Birmingham le 8 novembre 1H73 était déjà, en août 1867, tout entier dans la pensée de Thompson.]

UçoR un.] CALCULS D'ACIDE URIQUE. CLXni

se ressemblent pas — quelle est celle qui se prèle le mieux à l'action des moyens préventifs ?

L'origine de tout calcul est locale ou constitutionnelle. Par locale, j'entends une origine qui trouve ses conditions dans une maladie du réservoir urinaire, et nullement dans un vice de tout l'organisme ; par constitutionnelle, je désigne une origine liée à une influence morbide générale, à une aberration du processus nutritif inhérente à 1 économie *toul entière. La grande majorité des calculs est d'origine constitutionnelle. Les concrétions d'origine locale, vous le savez, ne peuvent être enrayées dans leur formation que par des moyens mécaniques; il s'agit constamment ici d éliminer ht matière calculeuse dont les éléments ont pris naissance dans la vessie, M vous avez pour accomplir cette tâche : le broiement et les dissolvants. Quant à celles d'origine constitutionnelle — les seules dont je me propose, de vous entretenir aujourd'hui, — leurs principes viennent du sang, et l'on ne peut songer un instant aux moyens mécaniques pour les prévenir.

L'observation nous apprend que, sur vingt pierres qui ont celle dernière origine (constitutionnelle), dix-neuf sont formées d'acide urique et une d'oxalate de chaux (1). Quant aux calculs phosphatiques d'origine constitutionnelle, ils sont excessivement rares. Pratiquement, le problème se réduit donc à ces termes :

Quel est le meilleur moyen de prévenir la formation d'un calcul d'acidv Mrique?

Prenons le cas à son début, alors qu'il n'existe encore que des dépôts permanents d'acide urique dans l'urine. Nous pourrions même, en remontant plus haut, trouver dans les conditions d'hérédité les premiers germes de l'affection : vous en avez vu précisément un exemple dans nos salles. Rappelez-vous ce malade, porteur d'un calcul d'acide urique, qui nous disait que « son père avait souffert de la gi-avelle ou de la pierre, pendant les vingt dernières années de sa vie ». Les résultats de mon expérience à ce sujet sont, pour ainsi dire, univoques. Presque constamment, lorsqu'un malade vient me trouver pour une production urique dans la vessie, j'apprends que l'affection calculeuse, ou bien, et plus souvent encore, la diathèse goutteuse a déjà fait son apparition dans la famille. Je regarde conséquomment la lithiase comme héréditaire à un haut degré.

.Nous disons du cancer, et spécialement du tubercule, qu'ils se transmettront avec le sang d'une génération à l'autre. Eh bien, je doute fort que r hérédité de ces deux diathèses soit aussi fatale que la prédisposition aux dépots d'acide urique, s<3us une fonne ou sous une autre. Je me suis fait une règle d'interroger à ce point de vue tous les malades qui m'arrivent pour cette affection ; et, (juoique je ne sois pas à même pour le moment d«» parler chiffres en main, je puis vous dire que, dans la grande majorité des

il; Les concrétions mixtes (Toxalate de chanx et d'acide urique égalent en fréquence \os calculs purement uriques, en sorte que pratiquement nous pouvons nous borner à la mention de ces derniers. (Soie de Thompson.)

CLXIV TRAITEMENT PRÉVENTIF DE LA PIERRE. [Leçon xiii.

cas, la gravelle ou la goutte (dont je me réserve de vous démontrer l'identité originelle) a exercé ses ravages dans la génération précédente.

L'influence héréditaire ne s'affirme sans doute pas avec une égale énergie dans toutes les familles. A côté de personnes qui, dès leur trentième année, quelquefois plus tôt, voient dans leurs urines des dépôts persistants d'acide urique, vous en trouverez d autres qui n'en sont affectées qu'à quarante ou même à soixante ans. La précocité du mal donne assez exactement la mesure de l'intensité de l'influence héréditaire et de l'opiniâtreté de l'affection.

Voyons maintenant par quels signes la maladie commence à se révéler.

D'ordinaire, le. premier phénomène apparent consiste en un sédiment rouge-brique que l'urine, en se refroidissant, laisse déposer au fond du vase ; ou bien le liquide se trouble tout simplement par le refroidissement. D'autres fois aussi la surface de l'urine se recouvre d'une mince pellicule qui reflète vaguement les couleurs du prisme. Au moment de son émission, l'urine est parfaitement claire; elle ne se trouble que par l'abaissement de sa température : aussi le phénomène s'observe-t-il plus fréquemment en hiver qu'en été. Ce n'est qu'un fait de précipitation de sels qui, solubles à une certaine température, se déposent à mesure que le liquide se refroidit, et peuvent se dissoudre de nouveau si la solution vient à récupérer sa température primitive.

Les malades conçoivent généralement de ces urines sédimenteuses une inquiétude aussi vive que peu fondée : il n'y a en effet que la permanence, la continuité des précipitations briquetées qui soit un signe sérieux de la dyscrasie constitutionnelle connue sous le nom de « diathèse urique ». Je dis à dessein continuité y persistance ^ ou tout au moins répétition fréquente du phénomène ; car, en dehors de toute prédisposition héréditaire, que nous prenions, vous ou moi, par exemple, soit un peu plus de bière que d'habitude, soit à titre d'extra un verre de Champagne ou quelques verres de porto, nous pourrons trouver le lendemain matin nos urines fortement chargées. La sécrétion, au lieu de sa limpidité ordinaire, présentera peutêtre l'aspect d'une légère purée de pois ou bien d'une mixture de magnésie et de rhubarbe. En inclinant le vase, vous verrez sur ses parois, passez-moi le mot, une véritable échelle de marée, je veux dire un cercle rougeàtre indiquant la hauteur à laquelle est arrivé le liquide; et tout cela, je le répète, se dissout par la chaleur.

L*opacité de l'urine, quelle qu'en soit d'ailleurs la teinte, — depuis le rose tendre jusqu'au rouge sombre, — n'indique pas autre chose qu'une abondante et rapide production d'urates, soit de soude, soit de potasse ou de chaux, etc., mélangés en proportions diverses. Mais si, sans aucun écart de régiine — et l'ingestion d'une très-faible quantité d'une boisson alcoolique quelconque est bien le moindre qu'on puisse se permettre — les urines du malade revêtent habituellement les caractères que je viens de vous indiquer; si elles laissent déposer, entre temps et à courts intervalles, un sédiment d'acide urique caractérisé par une poussière cristalline collectée au fond du vase et semblable à de la poudre de poivre de Cayenne ; si enfin le