SÇ05 XIII.] RAPPORTS AVEC LA GOUTTE. CLXW
ihénornène se manifeste à une époque peu avancée de la vie, avant qua-
ante ans, par exemple, le doute n'est plus permis, il s'agit bien cette
ois d'une tendance confirmée, héréditaire ou acquise, à la production
~^*acide urique. L'hérédité, cependant, joue toujours le principal rôle, bien
j^e la diathèse puisse être acquise et aggravée par le genre de vie propre
■^ Tindividu.
** Voici un échantillon d'urine très-trouble, comme vous voyez, à raison "les divers urates qui s'y trouvent en suspension, et qui va me servir à ^péter devant vous une expérience qui vous est sans doute familière, car "Vous me la voyez souvent pratiquer dans les salles de notre service. ^^ Je chauffe le liquide... Remarquez comme il se clarifie à mesure que sa ■température s'élève. Je vais à présent le laisser reposer, et dans quelques instants, pendant le cours même de cette conférence, vous le verrez se troubler de nouveau. Pareille chose, je le répète, peut se produire avec les •urines de Thomme le mieux portant, et ce n'est que la persistance du syra- ^ptôme qui doit éveiller en vous l'idée d'un état pathologique, et vous faire iconclure à la nécessité d'un traitement.
I Nous connaissons maintenant l'histoire de la maladie jusqu'à cette phase [ qui est caractérisée par la production de petits cristaux semblables à de la ' poudre de poivre de Cayenne. J'en ai ici quelques jolis spécimens qui ont été recueillis chez des malades dont les urines en contenaient habituellement. Ils sont formés en grande partie de rhomboèdres transparents diacide urique dont vous avez souvent admiré la beauté sous l'objectif du microscope. Certains patients en rendent, pour ainsi dire, tous les joui*s et d'une façon continue ; d'autres n'en voient apparaître dans leurs urines qu'à plusieurs semaines d'intervalle. La production, dans ce dernier cas, en est généralement plus abondante et l'expulsion sensiblement douloureuse ; à chaque retour de la manifestation urique, le malade éprouve des douleurs lombaires et un grand malaise général : on dit alors qu'il a une « attaque de gravelle ». Ces attaques se reproduisent à intervalles variables; tout ce qu'on peut dire, c'est que le temps ne fait qu'en augmenter Tintensité et la fréquence, à moins que l'aiïection ne soit enrayée par un traitement convenable.
A une époque plus éloignée encore du début, le malade rend par l'urèthre de petites concrétions, véritables calculs en miniature, plus connus sous le nom de graviers, et qui ne sont autre chose que l'agglomération de ces mêmes cristaux en petites masses arrondies. Ces derniers, à leur tour, finissent par augmenter de volume. Ils peuvent atteindre la grosseur d'un pois ou même d'un haricot; mais, au fond, c'est toujours le même produit, c'est-à-dire de l'acide urique combiné en proportion variable avec les différentes bases que je vous ai déjà citées.
Avant d'aller plus loin, permettez-moi de vous exposer les raisons de l'étroite parenté qui existe, à mon sens, entre les manifestations goutteuses et Capparition de tacide urique dwis la sécrétion rénale.
Un fait ma d'abord frappé : l'alternance fréquente des deux maladies d'une génération à l'autre. Ainsi, la goutte sévit-elle dans une génération,
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D -.'> m-iL^-rf" --r.-*i.-. - '?::■>'?'- — ■»r «fii n"»i:st iDalheureusemeo! pn-. t...'i.-. •;> vn. — ; .- -^ Z-.Li'i-s i- ^i^ irrrvrQt d'a<;ïez bonne heure. Il > .\ -i un ri ^r.- p:^'...-r- uv. r>^ i- piii:.»r:i:s .ju'il tial, avant tout, i»- -ijr-r : •> -: : .> ;i ;[ . :■•:.« i.. •.-:.•; :■:> oriente:* e\L>**ives des les premi»* itidi'f-- '> . <:T-i:t «:■:.. -: r^r-ard-:.: •■■ 'Ciri r unr: jn>>6r- affaire un siiDpfc ►-piii— T-r.'iirf.: 'i- .-.:'- .j.-i>> •:: i lOiNi.-itî.-u fortuitr dun àediuieuf Aw- « j I j r T r . 4 ^ : V i 1 .i r - pe r Ti " f 1 r* -. - -i r ^. r L i r p r*rsq u r- h ^ p« .< hoiidrîaq ue> pour n avoir pas -M fjrir <yr- drp«iN fi^Ql. ni «i'biit. «l'i- peu d' importance, et cèieBl aisément ;i un»- rn'ili'alioii nitli^nn^llr.
Mai-i qij*: t'er'>ri^ri«>u> pt^ur •>*!•:: i.-:ttfr^L»ne autrenient importante de n»larl*-s qui ^e pl^i.-ri--fit de rrridre habilur-ll^^niriil dans leurs urines des cri$l;iijx ^:oi)l»-iir \ttj[\rr n^u-r. ou iutt-me dr petits ^raviers? — \ous commeDt'A'.Thîi^. \ii\T nous ♦■nqij^-rir dt> aiitfiedrnls du sujet, de sa manière de'vivre, d<' y,*:^ h^bitud^'S. i\f'< z^-v\tit'< dîathrsinurs qui peuvent exister dans sa farriill'*, ft nou-î iiiÂtitu»rrofi> notrt- Irailenirnl eu cousequenre. Avant de vou"» ^rfiurnérfrr nos rnoyeiis d action. p*:*nn»:tl»-z-moi de jeter un coupd'ufil philos/fphiquf; sur k-s princip«rs généraux qui de^Tont servir de rè^le à notn: CÂiUfhiiU'.
Nous M'vvc/. souvf^nt appliquer aux cas qui nous occupent une méthode th«'rap(;ijtif|ijrr qui n'a cnlain^'mcnt pas sa pareille comme simplicité. I/urin*' l2ii^^«-t-f'll^* déposrT habituellement et d'une façon persistante des '.«'dirrMrnts ncid^'s^on prescrit b-s alfnlina: le dépôt urinaire est-il au contniin- alcalin, u\\ (raitc par b'S acides. Cette manière d'agir, on ne peut plu . sirripb-, form«> trop souvent la partie la plus importante du traitement. AuihI. dans la prcniiérc hypothèse, on administre largement la potasse ou bi Mt\uU\, ou bi(!n on prescrit au patient tant de verres d^eau de Vichy, ce
IÇON &UI.] PROPHYUllE : ALCALINS, DIURÉTIQUES. CLXvn
i^iii revient à lui conseiller une forte solution naturelle de carbonate de jioude, au lieu et place d une solution artificielle. Il est incontestable que 1^ alcalis, pris en quantité suffisante, ne tardent pas à faii'e disparaître les yédiments de Turine; Tacide urique i>e se précipite plus, et, comme corollaire, la sécrétion rénale devient moins irritante, et tous les symptômes ^'amendent considérablement ou même se dissipent tout à fait. Il va sans lire que Je client assiste avec satisfaction à cet éclaircissement chaque jour ^lus prononcé de ses urines, ainsi qu'à la disparition progressive des Jépôts qui la troublaient jadis.
Vous me demanderez sans doute ce qu on peut désirer de plus. Voici Jkon objection : vous n'avez fait que rendre Tennemi invisible, vous ne rous en êtes nullement débarrassés; vous n'avez en aucune manière enrayé la production excessive de l'acide urique, cause de tout le mal. TL'organisme en fabrique tout autant qu'auparavant; seulement, l'acide urique et les urates étant solubles dans les alcalis, vous en dissimulez la présence, rien de plus. Vous savez l'histoire de l'autruche qui, poursuivie par les chasseurs, cache sa tête dans un buisson, et se figure être en sûreté parce qu'elle ne voit plus ses ennemis. Telle est exactement la somme de sécurité que vous donnerez à votre malade, si vous vous reposez uniquement sur l'eau de Vichy et les alcalins. L'acide urique deviendra invisible à vos yeux, mais c'est tout. Certainement, I étal général du patient pourra bénéficier quelque [)eu de l'usage des alcalins; mais le bénéfice réel sera toujours bien inférieur à l'amélioration apparente, et, dès qu'on cessera le remède, les sédiments se montreront de nouveau.
Les diurétiques sont passibles des mêmes reproches : ces agents produisent une augmentation de la partie aqueuse de l'urine, et facilitent conséquemment la dissolution des matières solides. Dans les deux cas, vous ne réussissez qu'à stimuler l'activité rénale, qui pourtant était déjà trop grande ; vous ne détruisez en aucune façon la maladie.
Essayons de scruter encore davantage la genèse réelle de la dyscrasie urique; nous serons ensuite plus à même de lui opposer un traitement efficace. Les éventualités professionnelles m'ont mis déjà bien souvent aux prises avec ce problème pathogénique; car la frayeur d'arriver à la période de formation calculeuse m'amène une foule de personnes qui s'empressent de me venir consulter dès l'apparition des premiers symptômes, avec le désir aussi ardent que légitime de conjurer le résultat final de l'alTection, c'est-à-dire la pierre. Loin d'envoyer tous ces malades à Vichy ou de leur donner dos alcalins, j'ai la conviction de servir plus sérieusement leurs intérêts à la faveur d'un mode tout autre de traitement.
J'établis en principe que les manifestations goutteuses, aussi bien que la production excessive d'acide urique dans la sécrétion rénale, sont le résultat d'une assimilation imparfaite imputable au tube digestif lui-même ou aux organes qui lui sont unis par une étroite solidarité fonctionnelle. Le peu de temps dont je dispose m'oblige à la concision; malheureusement aussi le peu d'étendue de nos connaissances sur la matière ne me permettrait peutêtre pas dVntrer dans des détails beaucoup plus circonstanciés.
KLjvm TRAITMEST PRÉVENTIF DE LA l'IKBRE. [Ll«»> UL
Je sais très-bien, messieurs, qu'en pratique, on ne se fail pas swupult de parler sur un ton connaisseur du foie, de ses fondions, de ses ohWitioQS hygides et morbides, etc. ; mais, ce qu'il y a de positif, c'est que» toutes ces choses nous avons encore beaucoup à apprendre. Il n'y a ^ encore bien longtemps, nous raisonnions cl nous agissions comme ûk structure et la physiologie hépatiques n'avaient plus pour nous de mystêm; pourtant, dans ces quinze ou vingt dernières aimées, Claude Bernard, hn et tant d'autres ont rerau<> de nouveau celle partie du champ de la sctena. et nous ont appris, au flambeau de I expérimentation, l'insuDisance de m» connaissances à l'endroit (les Touctions du foie dans l'êlat oormal, et à fivt forte raison, dans l'état pal ho] oblique. Si un fait paraissait démontré, aaloul depuis les travaux dAheiiietliy, c'est assurément l'action spécifique du mercure sur le foie ; eh bien, aujourd'hui nous avons des motifs it croire que celte action n'existe pas du tout. On savait bien, il est vrai, q« d'autres substances parlageaient avec le mercuio cette action êlecliïe soi la glande hépatique, mais il ne serait jamais venu à l'idée de personne df contestera la fameuse drague le pouvoir d'augmenter, au grvpouraiiiu dire du thérapeutiste, la sécrétion biliaii'e. Ce n'est pas mon albirede discuter devant vous ce qu'il peut y avoir de vrai ou de faux dans cet aucien dogme. Cependant il parait démontré que nous ne devous plussoi-ie} ajouter foi.
Donc, en vous parlant ici de ■ manque d'activité » ou de para$e du fait. je n'entends me servir que de temaes provisoires, qui, pour tout le moadf ou à peu près, désignent un certain groupe de symptOmes tels que l'insulisance habituelle ou fréquente des sécrétions intestinales, la perle plus oa moins complète de l'appélil, la lenteur et la dillicullé des di^eslious. Cr> derniers symptûmes (anorexie et dyspepsie] manquent le plus souvenlsîU diète du malade est scrupuleusement ordonnancée, ou bien encon à It sujet vit au grand airet se donne beaucoup d'exei-cice. Dans le cas coolraîn. l'irrégularité des fonctions gastriques apparaît, et avec elle le cortê^ ^ souiïrances nombreuses et variées que vous connaissez.
Tout cela est-il dû réellement à l'inactivité hépatique? — Je ne saunits l'affirmer d'une façon positive, mais là n'est pas la question ; il suIBl pour le moment que nous nous entendions sur l'état pathologique luî-mËioe. i"! je suis obligé, pour le désigner, de me servir des termes en usage, jusqu à ce que de plus corrects leur aient été substitués.
Eh bien, messieui's, au fond de cette tendance de l'organisme il produire de l'acide urique en excès, réside souvent ce que l'on désigne sous le nom de parfMe hépatique. Le foie, ou quelque autre organe congénère, ne sécrète pas autant qu'il le devrait et faillilà son rùle éliminateur ; unetAchesuppi^ mentaire on compensatrice incombe alors aux reins, et de là la présence, dans la sécn'-tion de ces glandes, d'une quantité anormale d'uratcs : le* matières solides, ou plutôt quelques-unes des matières solides qui entrent dans la composition physiologique de l'urine, augmentent sensiblement. La proportion d'urée n'est pas nécessairement accrue, mais celle d'acide uriqw l'est constanuneut, et l'urine en charrie des masses relativement énonms.
UçM xiii] MERCURIAUX. — EADX MIHÊRALES. clxix
*Uon>seulenient à Télat de dissolution, mais aussi sous forme de dépôts ■^^cristallins.
A' ' L'acide urique est tout à fait insoluble dans Feau ; si une certaine quantité K peut être éliminée à l'état de dissolution, cen'estqualafaveurdela tempétirature élevée que possède Turine tant qu'elle est renfermée dans la vessie ■ (lOO* Fahrenheit). Lorsque le liquide, une fois rejeté, aura perdu sa tempétfl rature physiologique, qu'il sera tombé par exemple à 60*, 50" ou 40* Fahr., 9 l'acide se déposera. Enfin, si la proportion d'acide urique est encore plus É considérable, la température or^nique ne suffira plus à le maintenir g dissous, et c'est dans les voies urinaires mêmes que nous le verrons se préi cipiter. Dès son arrivée dans le rein, l'urine abandonne parfois des graviers ; I el ces graviers, s'ils ne sont pas expulsés, donneront plus tard naissance à un calcul qui sera d'abord rénal, mais deviendra tôt ou tard, dans la majorité des cas, une véritable pierre vésicale.
Si c'est réellement ainsi que les choses se passent, vous comprenez à présent, messieurs, pourquoi la formation d'un gravier urique ne peut nullement être considérée comme l'expression d'un état pathologique constant des glandes rénales. Bien au contraire, si les reins font de mauvaise besogne, c'est parce qu'ils sont sains et qu'ils suppléent par leur suractivité à la torpeur et à l'insuflisance fonctionnelle de quelque autre organe. Le vrai remède ne sera donc pas de stimuler les reins qui déjà ne travaillent que trop, ni de fouetter — passez-moi cette comparaison — le limonier qui tire de toutes ses forces, mais de chercher dans l'attelage le cheval qui ne tire pas assez. ih\ le paresseux de l'attelage organique est presque toujours le foie, dans le sens et sous les réseiTes que je viens de vous exposer.
Donc, dans votre théi-apeutique, vous poursui\Tez avant tout le but que voici : stimuler les fonctions sécrélo-excrémentitielles des premières voies, sans porter atteinte à leur énergie vitale. Nous trouvons assurément dans le mercure un précieux agent pour remplir celte indication. 11 est incontestable qu'administrés à propos et à doses modérées, \esmercuriaux amendent d'une façon très-heureuse l'appareil symptomatique que nous avons actuellement en vue. Cependant je ne pense pas que, dans l'espèce, les préparations hydrargyriques soient à la hauteur, comme eflicacité et comme innocuité, d'un autre genre de modificateurs, je veux dire de certaines eaux minérales naturelles. Pour provoquer l'activité fonctionnelle du foie dans la maladie qui nous occupe, je compte bien plus sur les bons effets de cette médication hydrominérale que sur l'action du taraxacum^ de Vacide nitrique^ des alcalis et autres drogues considérées, en pareil cas, comme des succédanés du mercure.
Les eaux minérales auxquelles je fais allusion font partie d'un groupe de sources naturelles qui contiennent toutes du sulfate de soude associé ou non au sulfate de magnésie. \ous allons les étudier ensemble au double point de vue de leur composition et de leurs propriétés thérapeutiques.
Je vous prierai de vouloir bien oublier, pour le moment, vos connaissances posologiques à l'endroit des substances salines que toutes ces eaux tiennent en dissolution, car de petites quantités médicamenteuses, à raison
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