ï AFKLCTIONS DE LA VESSIE. [Lt(ia in

les verlùbres lombaires; d'autre part, on introiluisail dans la vessie Dur sonde de gomme élastique l'enFermiint un fil conducteur, tprmiiié liii-inéni<- H son extrémité libre par un bouton mêlalltque cl relié au delà du laloa Ah sonde avec le deuxième pôle de l'appareil. Le courant doit élre Irès-faibK el il faut en surveiller les effets de manière à ne produire qu'une seiisatii» légèi-e. Celle condition remplie, vous promenez doucement la bougie cotitir les parois vésicales, el, pour finir, vous la laissez séjourner un iiislant suri? col, ce qui occasionne toujours un peu plus de douleur. 11 est bien eulendi que l'organe aura élé préalablement évacué. Chaque séance ne doil pa^ dui-cr, en tout, plus de buil à dix minutes.

Un élat pathologique bien différent de l'atonie, c'est V impuissance de if vessie A retenir son conlenu, soil par le fait de quelque maladie grave, soil à la suite d'un traumatisme local. Dans cette déplorable situation, l'uiiiir s'échappe, par l'urèlhre au fur et à mesure qu'elle descend des uretèfcs. C'est l'incontinence absolue dans toute la rigueur du mot. il n'y a guêreiif secours, en pareil cas, que dans les appai'eils de prothèse : il faut remplacer le réservoir interne, qui faillit à son nile, par un réservoir extérieur, susceptible d'être vidé à la volonté du patient. Fort heureusement, de pareils cas sont très-rares.

\ côté de cette incurable incontinence, il en est mu; autre, partieJlc, celle-ci, ou plutôt intermittente, et qui n'est pas seulement Irès-commiuie. mais est encore — ce qui vaut mieux — justiciable de la thérapeutique.

l'nc mère inquiète vous amènera son garçon ou sa lillc, et vous dira qui* chaque nuit, ou a peu près, l'enfant mouille son lit. L'i\ge du jeune malaitc pourra varier beaucoup, mais, dans la majorité des cas, vous le Irouverra au-dessous de la puberté. Vous en voyez souvent des exemples dans uotn* salle de consultation. Les enfants, dont le cerveau, très-excitable, traxatlle sans relAche, présentent, comme vous le savez, durant leur sommeil, ûrs mouvements musculaires plus agités que ceux qu'on observe chex l'adulte ou chez les jeunes sujets d'un tempérament plus calme. Toutes tes aberrations de l'activité nerveuse, jusques et y compris le somnambulisme, peuvent se produire pendant le sommeil d'un enfant dont la complevion ch6tive est l'esclave d'une vivacité d'esprit qui ne connaît ni trêve, ni repos.; L'incontinence nocturne apparaît souvent dans ces conditions. Elle ne ï'j^ trouve pas liée, bien entendu, d'une façon exclusive; plus d'une foisefl*. afflige les enfants lourds et stupides, doués d'une intelligence au-dessoUH de la moyenne; et il faut convenir encore que l'on trouve des cas qui n'a^( parliennenl fi aucune de ces deux catégories. ,

11 n'est pas de médicaments ni de pratiques diverses auxquels on n'iH soumis ces malheureux enfants, jusquos et y compris l'adminislratioD périodique des étrivières, que vous saurez bannir, j'aime k croire, de voM arsenal thérapeutique. Soyez convaincus que les punitions et les mauviin traitements n'ont jamais prévalu contre cette intirmilé de renfauce- Iaj vieille i-ecom manda tîon de « ne point épargner le bâton » (\), — quelqofri

(1) Alliiiioii 311 proï«rbe .iriglaiï Iràs-fontiii ; ^jini-" llie rntl aiul fpnit Ihe nhtTtt.

LEf.»îÇ X?l.] INCONTINENCE DES ADOLESCENTS. cet

soit sone ffet moral, que je n'ai point à discuter, — n*est pas faite pour nous, <|ui pratiquons l'art de guérir. Les personnes chargées du soin de l'enfant tinissent souvent par perdre patience devant la reproduction continuelle de l'accident qu'elles attribuent au mauvais vouloir ou à la paresse. J'ai vu de véritables cruautés infligées par les parents eux-mêmes à ces pauvres petits délinquants. Gardez-vous bien d'encourager jamais des procédés aussi aveugles qu'odieux.

Je serai bref sur le traitement, désirant ne mettre en rçlief, si c'est possible, que les principes généraux dont le thérapeutiste doit s'inspirer.

Cbez les malades de la première catégorie (les enfants nerveux et délil'ats), vous cultiverez surtout le côté matériel de la vie, éloignant de votre mieux les causes de surexcitation cérébrale, tonifiant la constitution par les i*essources combinées de i'hygiène et de la matière médicale : alimentation substantielle, air des champs, bains de mer, ferrugineux, huile de foie de morue. — Quant aux enfants de notre deuxième catégorie (ceux dont l'intelligence est tardive et paresseuse), sachez qu'il faut surtout développer leur esprit, et faites-le comprendre aux parents. Tâchez vousmêmes de stimuler, autant que possible, la volonté de ces petits êtres, de manière à vous en faire une alliée pour combattre la maladie. Ces pauvres enfants sont souvent maltraités, alors qu'il faudrait plutôt leur faire sentir combien l'habitude est dégradante, afin de stimuler contre elle toute leur énergie.

Les remèdes qui agissent le mieux contre l'incontinence sont ceux qui ♦'xercent une action spéciale sur les organes urinai res. En tête de ces agents, je vous citerai la belladone, qui parait jouir d'une double action paralysante sur l'appareil moteur et sensitif de la vessie. Vous savez, par exemple, que chez les personnes d'un certain âge, dont le réservoir urinaire no possède qu'un faible pouvoir expulseur, une simple dose de belladone produit parfois une rétention complète, et cela sans que le sujet s'en trouve gêné, du moins pour un certain temps. Vous administrerez donc à vos jeunes malades la teinture de belladone pendant l'après-midi <'t «i l'heure du coucher, en commençant par de faibles doses, que vous uugmen(<Tez progressivement, et considérablement s'il le faut, de manière à obtenir du médicament un effet physiologique manifeste. Si vous rendez ainsi, pour quehjue temps, au réservoir la faculté de conserver l'urine pendant toute la nuit, une nouvelle habitude s'établira à la place de l'ancienne, et survivra probablement à la cessation du remède, qui devra, d'ailleurs, 4Hre lente et graduelle comme l'augmentation. Telle est l'excellence de cette méthode, qu'elle a presque fait abandonner les vésicaloires sur le sacrum et autres révulsifs du même genre.

On peut encore essa} er la noix vomique. L'association de la strychnine avec la l)elladone, dans la proportion de 1/48* à 1 36* de grain (1,25 milligr. à 1,66 milligr.; de la première de ces substances, m'a réussi alors que la belladone, prise seule, avait échoué.

Enfin, dans les cas opiniâtres qui ont résisté à toutes les médications, notamment dans ceux qui ont persisté jusqu'à la puberté ou jusqu'aux

^vi AFFECTIONS DE LA VESSIE. [UçMxn

approches de cet âge, j'ai souvenl réussi à enrayer rinfirmilé en portaoi sur la portion prostati({ue de l'urëthre une Subie solution caustique d'aïutate d'argent (50 centigrammes pour 30 grammes d'eau). On recomnHMf. s'il le faut, avec une solution plus forte.

J'ai encore obtenu de bons résultats, chez les jeunes garçons, de lliiliiduction fréquemment renouvelée d'une bougie de gomme que je laissais séjourner deux ou trois minutes dans Turèthre.

On prépuce trop long et trop étroit est une -dernière cause de t^oobl^ fonctionnels qu'il est avantageux de supprimer par la circoncision.

Chez tous les adolescents affectés d'incontinence nocturne, ienei gnod compte des dérangements qui peuvent survenir dans tout le tube digeslif, depuis Testomac jusqu'à Textrémité inférieure de l'intestin. Combttia l'inappétence, régularisez les digestions, expulsez les vers intestinaux, cir tout cela retentit fâcheusement sur l'affection qui nous occupe. Vous recommanderez, il va sans dire, une certaine sobriété de boissons et d'iliments riches en eau dumnt le dernier tiers de la journée. Vous y joindra le conseil de faire uriner l'enfant une dernière fois, le plus tard possible, au moment, par exemple, où vont se coucher les personnes chai^gées de sa direction.

Je terminerai cette partie de notre sujet par une courte esquisse des tumeurs de la vessie et de la prostate.

Il va sans dire que ne sont pas comprises sous ce titre toutes les pioductions de la prostate qui figurent déjà au chapitre de l'hypertrophie, parce qu'en effet leur structui*e est analogue ou identique à celle du tissa propre de la glande, quelle que soit, du reste, la saillie qu*eUes puissent projeter dans la cavité vésicale. C'est là, cependant, une erreur firégoeiDment commise.

Les tumeurs développées aux dépens des parois propres de la vessie sont rares. Toutefois, comme vous pourrez les rencontrer dans la pratique, je désire vous en donner une connaissance suffisante pour que vous soyez à même, le cas'échéant, d'en établir le diagnostic. De même que les tunieoi^ qui affectent les autres organes de l'économie, les tumeurs vésicales ont été classées d'après leur tendance plus ou moins grande à envahir les tissus voisins ou à se reproduire loin du siège primitif de leur apparition. Ainsi nous avons :

Premièrement, les simples fibromes^ qui affectent surtout la. forme de polypes dont le pied, implanté sur les parois de la vessie, est complètement indépendant de la prostate. Ce sont certainement les moins conununes de toutes les tumeurs vésicales; telle en est même la rareté, que, pour ma part, je ne les ai jamais vues que dans les musées.

Secondement, les tumeurs fongueuses^ villeuses ou vasculaires de la vessie, désignées encore sous le nom de cancer fongueux : terme impropre, puisque la lésion n'a aucun caractère envahissant ni récidivant, mais reste toujours limitée à l'organe qui lui a donné naissance.

Troisièmement, Vépithélioma, type le moins redoutable des productions malignes et le plus lent à se développer.

hBçtm \n.] TUMEURS. cgtu

Quatrièmemeut, le sguirrhe vrai, et, beaucoup plus rarement^ le cancer encéphaloide des parois vésicales.

Relativement à la prostate, je me bornerai à vous dire que la seule tumeur à laquelle elle soit sujette, — abstraction faite des productions bypertrophiques qui n'ont des tumeurs que la forme (voy. page 192 et fig. 26), — c'est un néoplasme malin : le cancer encéphaloide. Quant au squirrhe, s'il est susceptible d'envahir l'organe, ce doit être dans des circonstances on ne peut plus rares, car il ne m'a jamais été donné de l'obsei^er, pas plus dans les musées que sur le vivant.

Si nous mettons hors de cause, à raison de leur extrême rareté, les tumeurs de la première catégorie, c est-à-dire les polypes, nous pouvons dire, en termes généraux, que le signe le plus certain, le seul caractère valable qui permette de soupçonner la présence d'une tumeur dans la poche unnaire, c'est une hématurie vésicaie et persistante , que l'on ne peut imputer ni à une pierre, ni à aucune autre maladie à manifestations hémorrhagiques (1).

Mais ne vous hàlez jamais d'arriver à cette conclusion; gardez- vous même d'admettre trop promptement l'hypothèse d'une tumeur. D'abord pénétrez- vous bien de ceci, c'est que les tumeurs sont fort rares comparativement aux autres maladies qui peuventrevétir la physionomie symptomatique. En second lieu, n'oubliez pas qu'au début, l'existence n'en est révélée par aucun signe \Taiment pathognomonique. Ce n'est qu'après une longue et attentive observation du cas pendant, c'est-à-dire à une époque où déjà la maladie sera parvenue à une phase avancée de son évolution, que vous pouiTCz conclure avec quelque raison, et surtout encoieperviam exclusioniSy à l'existence d'une tumeur. Les symptômes sont presque identiques avec ceux d'un calcul, et bien certainement le malade sera sondé plus d'une ou deux fois avant que la tumeur soit seulement soupçonnée. J'admets donc que vous ayez établi l'absence d'un rétrécissement, d'une hypertrophie de la prostate, d'une rétention chronique, d'une pierre, d'une affection primitive des reins ; qu'en fin de compte, vous ne sachiez à quoi rapporter les mictions douloureuses et fréquentes dont se plaint votre malade, non plus que le mucus, le pus ou le sang que vous observez dans ses urines d'une façon continue ou intermittente, mais toujours plus accusée après la fatigue ou l'exercice. — Pensez alors à une tumeur de la vessie, et dirigez dans ce sens vos investigations, en vous conformant au procédé que voici :

Introduisez d'abord dans le réservoir urinaire une sonde à petite cour-

(i) [Ainsi que Sir Henry Thompson le donne à entendre, rhématurie vésicaie elle-même peut faire défaut dans les tumeurs de la vessie. L'un de nous a observé au Val-de-Grâce un cas de Cuncer colloïde des parois abdominales ayant envahi la vessie, et qui ne fut accompagné ni d'hémorrhagie, ni d'aucun trouble des fonctions urinaires ; si bien que le malade mourut sans jamais avoir été sondé. L'observation, recueillie par nous, fut publiée par le docteur Boiis«;au. A l'autopsie, qui fut faite par notre ami le docteur Jacquin, on trouva que le quart à peine de la surface vésicaie était indenme : o Les parois de la vessie étaient notablement épaissies et la cavité de cet organe, pour les trois quarts au moins, remplie par deux masses d'aspect gélatineux, friables, qu'une légère pression suffisait pour entamer, et qui avaient une large base d'implantation à la paroi antéro-supérieurc. » (Union médicale , 1868,

ccviil AFFECTlOyS DE LA VESSIE. fLrçoK xvi.

biire, et, à l'aide de l'index passé dans le rectum, évaluez avec soin {épaisseur des tissus interposés entre votre doigt et la sonde. Puis, sans retirer io cathéter, pratiquez la palpation au-dessus et en arrière des pubis. Pour \w\\ que votre malade soit maigre, vous acqueiTez ainsi et sans trop de difficulté quelques notions sur Pépaisseur de la paroi antérieure. Entin, cherchez à imprimer à la sonde des mouvements variés, pourvoir si ({uelquc masse charnue n'arrêtera pas votre instrument dans un sens ou dans un autre, suivant le siège de la lésion.

Vous pourrez de cette fa^on découvrir une production dure et squirrlieuse, mais n'espérez pas réussir à mettre en évidence une tumeur fongueuse dont le tissu échappe, par sa mollesse, aux plus délicates explorations. Les tumeurs épithéliales elles-mêmes, malgré leur large base d'implantation et leur sur&u^ plus ou moins mamelonnée el bourgeonnante, manquent encore de l'induration nécessaire pour être découvertes avec facilité el promptitude; elles altèrent à peine la souplesse des parois vésicales, et ce sont précisément ces altérations de souplesse qui font l'objet de vos recherches.

Par suite des progi'ès incessants du mal, il arrive presque toujours un moment, neuf fois sur dix, où l'examen rectal vous permettra de découvrir, faisant saillie dans l'intestin, une masse dépourvue de cette régularité de contour et de cette homogénéité tissulaire (|ui sont le i)ropre des développements prostatiques, mais au contraire dure, irrégulière, asymétrique et s'ctendant trop avant dans la profondeur du bassin pour que votre doigt puisse en saisir les limites. Inégalité de surface, défaut d'homogénéité^ de structure, douleur à la pression, tels sont les caractères qui devront vous faire porter sur la nature du mal le plus sévère pronostic. Il est bien rare que la tumeur se développe au sommet de la vessie, el devienne par cela même inaccessible à l'investigation par l'intestin. Presque invariablement la lésion procède de la paroi inférieure, et c'est celte porlimide vessie englobée dans la dégénérescence que notre doigt parvient à loucher à travers les tuni(iues du rectum. Il m'a été donné dernièrement de vérifier un cas qui faisait exception à celte loi de topographie pathologique ; c'est pounjuoi j'ai tenu à vous le mentionner.

Comme nouvel élément d'information, vous rechercherez s'il n'existe pas de retentissement ganglionnaire dans les régions iliaques; généralement vous n*ini trouverez que dans le^s ciis avancés de squirrhe. Les découvertes que vous pourrez faire dans (;e sens éclaireront votre diagnostic au même titre qu'une production cancéreuse se moulrant sur une autre [)artie du corps. Ainsi, il n'y a pas longtemps, chez un homme d'un certain àgc», porteur d'un cancer de la vessie, j'ai vu mon diagnostic cx)nfirnié par le développement consécutif d'une tumeur crAnienne.

De nouveau et h plusieurs reprises, examinez avec soin les d<''p<')ts urinaires, c^ar ils peuvent contenir des débris organiques, vérilahles épaves détachées de la tumeur, précieux échantillons de la nature du mal. J'ai pu établir, par exemple, sur le porte-objet de mon microscope, Texislenee d'ime production fongueuse.

Quant aux cellules d'épithélioma el aux cellules cancéreuses, je suis

es-YOUs pas un peu perdus au milieu de toutes les proliférations res? Pouvez-vous vous prononcer en toute certitude sur les caracî l'épithélium^ caractères si variables suivant la partie de la tumeur 'pithélium procède, non moins que suivant la phase à laquelle le

par>'enu! Joignez à cela la desquamation incessante de la mu-

suractivée encore par Tétat pathologique de Torgane, et voyez si s débris, dont le rendez-vous commun est inévitablement le liquide B, sont de nature à rendre &cile jusqu'à rinfaillibilité la tâche du raphe! Les plus belles cellules cancéreuses que j'aie vues de ma vie

été recueillies dans Turine d'un malade et préparées par un émilicrographe pour une consultation à laquelle j'assistais. Après un

examen du cas, je rendis hommage à la beauté, à la perfection de aration microscopique; mais, sur le terrain plus large de la clinique, l'existence d'un cancer de la vessie. Heureusement pour le patient, de la maladie justifia mon diagnostic et donna tort à la cellule (1). ré l'incontestable valeur du microscope, qui, dans cette classe ime de maladies, vient immédiatement après la sonde et presque sur le rang, que ses révélations ne vous fassent donc jamais perdre de ihysionomie tout entière de l'aiïection, je veux dire les données de sn à l'œil nu, les témoignages du toucher et les inductions fournies lalvse des urines au moven des réactifs. Mais si vous trouvez dans

— ce qui arrive effectivement quelquefois — de petites masses ;ment distinctes, composées d'une substance molle, presque demitrente, et que le microscope y révèle très-positivement des cellules stiquesà évolution rapide, volumineuses et renfermant deux ou trois :, vous aurez le droit de conclure à l'existence d'un cancer dont en clinique vous avait déjà fait soupçonner l'existence. 1, pour arriver à déterminer autant que possible à quelle espèce de r vous avez affaire, observez attentivement la nature de rhémorrhagie

ccviii AFFECTIONS DE LA VESSIE. [Liçw

bure, et, à l'aide de Tindex passé dans le i*ectuiii, évaluez avec soin Vé\ seur des tissus interposés entre votre doigt et la sonde. Puis, sansfetiv Ciithéter, pratiquez la palpation au-dessus et en arrière des pubis. Po' (|uc votre malade soit maigre, vous acqueirez ainsi et sans trop d« culte (juelques notions sur Tépaisseur de la paroi antérieure. Enfir <;liez à imprimer à la sonde des mouvements variés, pour voir si niasse charnue n'arrêtera pas votre instrument dans un sens on autre, suivant le siège de la lésion.

Vous pourrez de cette l'avon di^couvrir une production dureelsr]= mais n*esp<'*rez pas réussir à mcllrc en évidence une tumeuT' dont le tissu échapp(^ par sa mollesse, aux plus délicates explo tumeurs épitliéliales <^lles-mémes, malgré leur large based'imi leur surface plus ou moins mamelonnée et bourgeonnante, m core de l'induration nécessaire pour être découvertes avec facii titude; elles altèrent à peine la souplesse des pai*ois vésîcal précisémenl ces altérations de souplesse qui font l'objet de v<

Par suite des progrès incessants du mal, il arrive presqi moment, n(»uf fois sur dix, où Texamen rectal vous pennettr. faisant saillie dans l'intestin, une masse dépourMie de ci'l* contour et de cette homogénéité tissulaire qui sont le pro pements prostiitiques, mais au contraire dure, irrégulièr s'étendant trop avant dans la profondeur du bassin poin puiss(> en saisir les limites. Inégalité de surface, défiaut > structun\ douKuir à la pression, tels sont les caractères faire ])orter sur la nature du mal le plus sévère pronosli que la tumeur se dév(>lop{)e au sommet de la vessie, v même inaccessible à Tiiivestigation par l'intestin. Presqi lésion pnHHHl(* de la paroi inférieure, et c'est cette porlidans la dégénén^scenct^ (jue notre doigt parvient à I tuni(|ues du rectum. 11 m*a été donné dernièrement l'aisiiit exci'ptioii à cette loi de topographie pathologiq l«MUi à vous le mentionner.

Comme nouvel éléim^nt d'inlbrmation, vousrechi' de retentissement gangliiumaire dans les régions vous n*«Mi trouvt»rez (|ue dans les cas avancés de .s<i <|ue vous pourrez faire dans ce sens éclaireront vot tiliv «lu'uue production cancéreuse se montrant <»orps. .\insi, il u\ a [ms Kmgtemps, chez un i porteur «l'un cancer de la vessie, j'ai vu mon ddéveloppciutMit C(Uisécutif d'une tumeur ci*âni«'i

Dr nouv<Mu v\ à plusieurs reprises, e3Lamin(*/ naires, car ils peuvent cxmtenir des débris oi délaclié<\s de la tumeur, pivcieux échantillons ■ établir, par exemple», sur le porte-objet de i d'une production fongueuse.

Huant aux cellules dVpithélioma et au

.] hékàturie et calcul RËNAL. CCXI

réellement nécessaire pour évacuer le sang et l'urine, vous en proour injecter lentement de Teau glacée, ou mieux une infusion 3 matico. En6n, dans un cas où tous les autres moyens avaient j*ai vu rhémorrhagie enrayée par une injection de U grammes de ure de fer liquide dilués dans 120 grammes d'eau, modérer la douleur et la fréquence des mictions, ne soyez pas !es narcotiques. Employez telle préparation qu'il vous plaira, ou lyez-les toutes à tour de rôle, jusqu'à ce que vous ayez trouvé calme le mieu\ les symptômes et occasionne le moins de troubles . Administrez l'opium par la bouche, par la méthode sous-cutané<' loyen de suppositoires. Loin de vous préoccuper de la quantité, -vous surtout à donner des doses efficaces. Il n'est pas question ici T la vie; il s'agit seulement d'apporter quelque allégement aux mvantables souffrances, de calmer des tortures physiques depuis ps continues et poignantes, et cela chez un malade dont le sort est [ont l'existence n'est plus guère qu'une affreuse infortune Si vous "e de la vie un gardien jaloux, je tiens qu'il vous incombe aussi de j tolérable. C'est pourquoi, je l'avoue, j'ai éprouvé parfois un sentiisin de l'indignation à la vue d'une pauvre créature humaine, de souffrances, implorant la mort, et à laquelle, par le fait d'une bien intentionnée sans doute, mais blâmable, on n'accordait pour lagement que 75 à 100 centigrammes de liqueur d'opium ou d'une morphinée, une fois ou deux en vingt-quatre heures! itention chronique, vous opposerez les sondages périodiques, ou emploi d'une soude à demeure, suivant le désir du malade ou les s de son état.

ochaine conférence, qui terminera ce cours, aura pour objet turie 1. Je compte qu'elle nous fournira l'occasion de jeter un eil sur plusieurs points qui n'ont pas encore fixé notre attention.