CHAPITRE VI
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'I'RÊTHRE. — DILATATION.
Diagnostic des rétrécissements constants. — Moyens de Tobtenir. — Instrameiits ii iMi et rigides. — Leurs qualités respectives. — Instruments français et angUts. — bures que l*on doit employer. — Celle que recommande Sir Charles BelL — entre les cathéters et les sondes. — Manière d'introduire une sonde d'argesL — d'introduire une sonde anglaise de gomme et une sonde française. — Filière îna^^sic. -- Traitement. — Objet des divers modes de traitement. — Dilatation. — AgetHs chimiques et incisions. — Dilatation. — Historique de la dilatation. — Son applicatioo soêh cas simples ; ^~ aux cas plus compliqués. — Manière d'agir contre les réûréctsenieBl» rcl>ellc$. — Rougies empreintes. — Uréthroscope. — Méthode de Dupajiren oa « dilatation vitale 9. — Dilatation permanente. — Résultats exceptionnels. — Résultats ordî> naires. — Variétés de sondes que l'on doit employer. — Autres instruments. — liistniiBeflit< du docteur Arnott; de Perrève. — Méthode de M. Holt par la dilatation brusque. — Divulsion. — Usage du chloroforme. — Avantages à retirer du repos et du régime. — Importance de l'examen des nrines. — Indications pour le traitement. — DilaUtioo méthodique.
I-.es symptômes fonctionnels des rétrécissements, quoique bien accusés. De suffisent pas pour démontrer leur présence. Pour y arriver, nous dev<His procéder à Texamen de Turèthre lui-même, el nous assurer s'il existe, oui ou non, quelque obstacle. S1I en est ainsi, quels sont le siège, la nature de Tobstacle, autant que nous pouvons le déduire du contact d'un instrument; enfin si ces obstacles sont uniques ou multiples, et s'ils occupent une portion peu considérable ou étendue du canal.
Dans ce but, on doit se servir d'une bougie flexible d'un volume moyen, des n*** 7 à 9 de la filière anglaise [n** 15 à 20 de la filière française], d'une forme légèrement recourbée et émoussée, et non point conique à la pointe. 4juoi qu'en dise le malade, on doit toujoui*s suivre cette règle. Si l'on se sert d'un petit instrument, il peut franchir le rétrécissement sans donner aucun
Chah. VI.]
DUGNOSTIC ET TRAITEMENT.
sigue de son existence, et être insuffisant pour le diagnostic ; mais, si un n** 8 [n'* 17 de la filière française] passe facilement jusque dans la vessie, nous pouvons élre sûrs qu'il n'existe pas de rétrécissement, ou du moins un degré bien léger. Cette bougie peut être graduée en centiinètres, afin de noter à quelle distance du méat on rencontre l'obstacle. On soulève légèrement la verge de la main gauche, l'instrument huilé est introduit doucement et conduit légèrement jusqu'à ce qu'il s'arrête : si Fan'êl se fait à 12 ou 13 centimètres de Torifice, il existe peu de doute sur la présence d'un rétrécissement ; mais, si l'instrument est arrêté à 15 centimètres ou plus, probablement que l'on a aiïaire à un obstacle naturel que l'on rencontre fréquemment sur un urèthre sain, dans la portion membraneuse, ou au col de la vessie. Dans le dernier cas, on retirera l'instrument, on courbera fortement sa pointe, et alors il pénétrera sans doute du premier coup jusque dans la vessie. Supposons cependant qu'il existe un obstacle bien évident à une distance quelconque, variant entre 12 et 15 centimètres, il faut en conclure que cet obstacle est du à un rétrécissement, et il est nécessaire de l'examiner plus sérieusement. Nous avons trouvé et noté son siège; il est nécessaire ensuite de connaître son caljbre : on peut le déduire d'aboi-d de la dimension du jet d'urine, si l'on peut en juger exactement, ce qui n'est pas commode par un seul examen ; cependant si le malade peut uriner en présence du chirurgien, la dimension du jet peut nous renseigner sur le calibre du rétrécissement. D'une façon générale, on peut dire que ce calibre est un peu moindre que la colonne du jet, pourvu qu'il existe dans la vessie une quantité d'urine suflisante pour qu'elle s'échappe avec une certaine force. Une petite sonde flexible correspondant à la dimension du jet, en suivant le principe que nous venons d'énoncer, peut alors être passée au travers du rétrécissement jusque dans la vessie, et un flot «rurme indiquera qu'elle a suivi la bonne voie. Dans le plus grand nombre des cas, on ne rencontre qu'un seul rétrécissement, et cela habituellement à 10 ou 12 centimètres du méat; quelquefois on le rencontre à 5 ou 6 centimètres et, plus rarement encore, uni à un second siégeant à l'endroit que nous avons mentionné en première ligne, c'est-à-dire au bulbe. Le second peut être reconnu après dilatation du premier, ou au moyen d'un instrument étroit, terminé en olive, qui franchira le premier rétrécissement. Si le second rétrécissement est étroit, cet instrument pourrait être métallique et présenter différentes dimensions (fig. 20). De même, pour un rétrécissement peu étroit, connue, par exemple, au début de l'alTection, une bougie flexible, avec une extrémité effilée surmontée d'une boule, des u^* 8, 9 ou 10 de la filière anglaise [n"* 15 à 20 de la filière française], indiquera facile-
H. THOlPSON. — Nalad. des voies urin 10
FiG. 20. — Sonde métallique terminée par une boule pour le diagnostic des rétrécissements.
{16 DES RÉTIltClSSEMESTS DE L'CRÈTHRE. [Pàkt. l
ment, au moment où on la retire, le moindiv changement de calibre dt Furêthre: en effet, eîle est serrée au moment où elle franchit le point rétréci. Le degré de coarctation ainsi exercé indique évidemment le rapport de calibre entre Unstrument et le point rétréci, et de^Ta être noté. ainsi que la douleur ressentie par le malade pendant qu'on pratique l'eiamen de lurèthre. Plus tard nous rechercherons si le passage de cet instrument entraine quelque augmentation de douleur ou de fréquence dans h miction, ou Texistence d'un frisson.
[M. Félix Guyon \ indique, d'une façon très-précise, la méthode à suivre pour explorer le canal de l'urèthre. Nous ne pouvons mieux faire que A' citer ses propres paroles :
« Les bougies à bout olivaire sont les véritables explorateurs de runèfhre. Le chirurgien doit être muni d olives de différents calibres; il doit avoir soin de choisir des olives bien régulières. Il est, en effet, important que le corps de Tolive soit parfaitement régulier, ne présente pas d*aré(e vive vers sa base : car il ne faut pas oublier que, lorsque l'olive aura franchi un point rétréci, elle devra être ramenée d'arrière en avant à travers ce même point. Il faut donc que sa base, de même que sa partie libre, soit disposée de façon à ne pas accrocher les bords du rétrécissement, à les contondre ou à les déchirer.
» L'urètbre normal doit aisément donner passage à un explorateur de 7 millimètres, c'est-à-dire à celui qui correspond au n* 21 de la filière
Charrière L'explorateur de 7 millimètres, engagé dans un urètbre
normal, doit librement le parcourir dans toute son étendue, si ce n'est à la jonction de la portion membraneuse et de la fin de la portion spongieuse, c'est-à-dire lors du passage de l'urèthre à travei's le li^umenl de Carcassonne. A ce niveau, dans l'urèthre le plus normal, l'explorateur de 7 millimètres, quelquefois même celui de 6 millimètres, fait percevoir une légère résistance, et ne franchit le point indiqué qu'en déterminant un degré de douleur. En un mot, l'urèthre examiné sur le vivant est, en ce point, plus étroit et plus sensible que dans le reste de son parcours
j» L'explorateur à boule olivaire donne, en effet, des sensations exactes, parce qu'il ne distend et ne touche qu'une seule partie du canal. Le relief, relativement grand de la boule par rapport à la tige, annihile complètement eelle-ci au point de vue de l'exploration, ou tout au moins de l'exploration de contact.
» C'est par Tintermédiaire de la tige que sont accusées les sensations de résistance; cependant il importe que cette lige soit flexible La condition nécessaire de l'exploration ainsi pratiquée, c'est d'être conduite de telle façon que les sensations perçues soient délicates et nettes. On n'arrive à ce résultat qu'en conduisant Tinstrumenl explorateur avec beaucoup de lenteur et en lui communiquant une faible impulsion. Si la botile de rinslrumcnl s'arrête, il est temps alors de fournir une impulsion un peu plus forte, afin de se bien assurer que l'on a affaire à un obstacle réel.
(1) Félix Guyon, Éléments de chù'urgie clinique, p. 59 et suiv.
CHvr. VI. 1 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT 447
Mais, comme il est tout à fait inutile d'employer de la force pour frauchir un point rétréci dont la lumière n*esl pas proportionnée au volume de Tolive exploratrice, la lige souple sera parfaitement suffisante pour communiquer l'impulsion néc^^ssaire. Nous le répétons, avec une impulsion trop vive ou trop forte, on n*a pas de sensations exactes.
» Les règles de l'introduction des explorateurs sont faciles à déduire après l'exposé de ces préceptes. L'instrument ayant été huilé et présenté au •méat, la verge, saisie entre les deux doigts de la main gauche, est médiocrement tendue. 11 n'est pas nécessaire, en effet, comme pour le cathétérisme avec les instruments rigides, d'attirer fortement le canal sur la sonde. Il faut au contraire que l'explorateur soit poussé vers l'urèthre. Il suffit •d'ailleurs de le faire pénétrer graduellement, sans se préoccuper de la direction à parcourir ; l'instrument, étant flexible, s'accommodera au trajet dîms lequel il pénètre.
1 Si l'explorateur subit un temps d'arrêt, il faut rendre l'impulsion un peu plus vive, ou bien la soutenir pendant quelques instants; si l'arrêt est bien définitif, il faut déterminer le point où a lieu cet arrêt, et le degré du rétrécissement. Pour déterminer le point où a lieu l'arrêt, on a souvent l'habitude de n^tirer l'instrument après avoir exactement noté le point de la tige qui répond au méat. On pratique alors une mensuration exacte, et l'on conclut que l'aiTêt, -siégeant à telle profondeur, doit con*espondre à tel ou tel point du canal. C'est là une méthode tout à fait défectueuse; on sait, en effet, que la longueur de la verge est très- variable. Il faut, avant de retirer l'explomteur, reconnaître le relief de son olive, à travers les tissus; cela est facile |X)ur toute l'étendue de la portion spongieuse de l'urèthre, c'est-à-dire pour celle qui est le siège habituel des rétrécissements. On a alors un renseignement de tous points exact, car rien n'est plus facile que de désigner dans l'observation le point du parcours de l'urèthre où l'on a constaté le relief de la boule exploratrice.
» Pour déterminer le degré du rétrécissement, il faut, après avoir noté sur la filière le diamètre de la boule exploratrice, en choisir une d'un numéro inférieur; ce n'est que lorqu'on aura franchi, avec un léger frotte^ ment, le point rétréci, que ses dimensions seront déterminées; elles correspondront évidemment à celles de l'olive qui l'aura traversé. L'exploration avec la bougie olivaire renseigne encore mieux que toute autre sur le degré de résistance, de sensibilité, sur l'état de la muqueuse, etc. »
» En explorant de la sorte, et méthodiquement, le canal, M. Félix Guyou est arrivé aux résultats suivants, consignés dans les observations recueillies dîins son service, à l'hôpital Xecker, à Paris. Sur 168 cas de rétrécissements suites de blennorrhagie, dans lesquels il est fait mention du nombre des rétrécis^^^'Mnents, 137 fois il en a trouvé plusieurs sur le même urèthre; 31 fois seulement il existait un seul rétrécissement. Dans les cas de rétrécissements multiples, le plus étroit siégeait presque toujours au niveau du bulbe, le moins étroit étant en.même temps le plus rapproché du méat. Dans les cas, au contraire, où il est unique, il siège soit au niveau du bulbe, soit au niveau de la portion scrotale de la région spon-
148 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE LTRÈTHRE. [Part, i
gieuse. Tout ceci se rapporte, bien entendu, aux rétrécissements suites d«» blennorrhagie, et non pas à la forme traumalique, dans laquelle on rencontre plus fréquemment un seul rétrécissement. »]
Maintenant, avant d*entamer le sujet du traitement des rétrécissements, je discuterai la question des instruments, leurs variétés et la manière dont on doit les conduire dans un urèthre sain. Une longue et attentive exjïérience a changé mes opinions premières sur quelques points importants de ce sujet. Car tandis qu'il y a douze ou quinze ans, j'étais porté par la tendance prédominante des chirurgiens anglais, à préférer les instruments rigides aux inslmments flexibles, peu à peu, et involontairement d'abord, je dois le dire, je suis arrivé à préférer les instruments mous et flexibles, dans tous les cas où ils peuvent remplacer les instruments rigides. En deux mots, l'instrument flexible peut faire tout le bien que l'on peut obtenir d'un instrument métallique, et cela avec infiniment moins de douleur pour le malade et d'irritation du canal. La difl'érence entre les deux instruments, dans beaucoup de mains, se monte à la difl'érence qui existe entre faire et ne pas faire saigner le canal, entre une véritable douleur et un très-léger désagrément, et enfin à l'absence d'inflammation consécutive, d'accès de fièvre et de frissons. Enfin, pour résumer ces différences, ce traitement conduit à un succès sûr, facile et rapide, au lieu d'un traitement long et douloureux. Dans quelques cas, je préfère encore les instruments d'argent ; nous verrons plus loin dans quelles circonstances. Les variétés principales d'instruments flexibles non métalliques consistent dans les sondes et bougies anglaises de gomme élastique, et les sondes et bou/ries françaises, molles, flexibles, mais non élastiques pour la plupart. Je dois mentionner encore la bougie de cire, très-emplo\ée autrefois, remplacêi* presque entièrement par les autres bougies que je viens de mentionner. Les principales variétés d'instruments métalliques sont la sonde ordinaiiv d'argent, la sonde ou bougie d'acier, plaquée ou non, d'un calibre uniforme ou conique, et d autres sondes faites d'alliage, douées d'une légère flexibilité :
1° La sonde anglaise de gomme élastique, à laquelle on peut donner toute espèce de calibre, depuis un calibre très-petit, est maintenue dans sa forme par un mandrin ou un fil de fer, ce qui présente une certaine importance, puisqu'on peut modifier sa courbure suivant les cas. Elle a aussi une qualité importante qui n'est pas assez appréciée, c'est de conserver une courbure quelconque sans le mandrin. Si on lui donne cette courbure pendant qu'elle est ramollie dans l'eau chaude, et qu'on la plonge ensuite dans l'eau froide, elle en ressort rigide, quelque peu élastique, et légèrement flexible. Les mômes caractères se retrouvent, à un moindre degré, dans les bougies de gomme élastique.
2° La sonde française est beaucoup plus flexible, mais beaucoup moins élastique que l'anglaise. De plus elle ne peut pas changer de forme comme la précédente. Son passage dépend non pas tant de la main qui la guide, que de sa forme et de sa' parfaite flexibilité : voilà pourquoi on la fait droite et non pas incurvée; elle se termine en pointe à son extrémité.
DIICKOSTIC ET TRAITDIENT.
Mais comme celle pointe pourrait entrer dnns une lacune el empêcher pi-ogression, eiie se termine par un renflement arrondi, qui prévient cet accident ; ce ronllemenl se trouve habituellement d'un volume une ou deuK fois moins considérable que la lige do l'inslrument 'fig. 21). Les sondes et les bougies sont fabriquées sur les mêmes principes ; la même composition est em]iloyée pour les instrumenis courbes aussi bien que pour les droits; ces derniers étant de beaucoup les plus cjnployés.
3* Quant au\ instrumenis d'argent, dont In courbure est presque fixe, quoique de bonnes sondes d'ai^ent puissent subir quelque légère déformation, il est nécessaire qu'elles présentent une lionne forme. Car il est évident qu'une courbure peut être trop petite, l'autre trop grande, et il doit exister une moyenne applicable à la plupart des cas.
S'il était nécessaire de construire une sonde ou une houcîc à priori, sur certains principes, on adapterait tout naturellement sa courbe a celte de la portion la et tondes franco»»» plus fixe de l'urèlhiv. Dans la partie anatomique de cet n»ibiei >*ec bonu ouvrage, nous avons montré que cette courbe était égale renfi*s- AUX trois dixii-mes environ de la circonférence d'un cercle qui aurait un
- Ligne courlio foruianl l'arc d'i
MliuBïtiT.- .t, HDdedtSrrChirln B'
DES RËTRÉCISSEMEISTS DE L'CRÈTBRE
[Part. i.
diamètre d'à peu près 8 centimètres. Comme nous verrons que cet instrument doit, en passant dans la vessie à travers un urèthre sain, décrire une courbe et tourner autour d'un axe imaginaire, situé près du centre de la symphyse pubienne, H s'ensuit qu'il le décrira d'autant plus facilement que sa courbure répondra à celle que nous venons de mentionner. II en résulte que ce principe doit être recommandé en toute sûreté comme celui sur lequel doit se baser la construction des instruments.
Ces principes se comprendront facilement, si Ton examine la figure 22, qui représente une portion de cercle d'un diamètre de 8 centimètres. Un arc de ce cercle, dont la corde est de 6,50 centim. environ, représente la courbure sous-pubienne de Turèthrc à 1 étal normal. Deux instruments sont appliqués contre cet axe : û, une sonde, et 6, un cathéter, possédant la courbure voulue. On verra que ces instruments sont plus incurvés, c'est-àdire décrivent des arcs de cercle d'un plus petit diamètre que ceux qui sont employés habituellement. Je dis habituellement, parce que quelques chirurgiens ont adopté cette forme. Examinons pour le moment les conseilsdonnés ordinairement par les autours et les professeurs, relativement au passage de la sonde. Il n'est pas nécessaire de faire des citations, mais les principaux points sont présentés à l'élève à peu près de cette façon. « Il est désirable que vous portiez le bec de l'instrument contre la paroi supérieure de l'urèthro ; les obstacles que l'on y rencontre, sous forme de lacunes, etc., sont moins nombreux. Vous franchirez aussi plus facilement les points rétrécis, siégeant à l'union du bulbe et de la portion membraneuse. Si vous
rencontrez quelque difficulté en ce point, retirez un peu le bec de votre instrument, et passez-le de nouveau, en l'élevant un peu plus; car il était probablement retenu par la dépression du culde-sac du bulbe et la saillie de l'aponévrose movenne. Plus loin, si vous voulez éviter le verumontanum, les sinus prostatiques et surtout l'hypertrophie de la glande elle-même, au niveau, du col vésical, ou une bride transversale qu'on rencontre quelquefois en ce point, dirigez également vos manœuvres de manière à conserver encore le bec de la sonde contre la paroi supérieure. »
Tout ceci est un sage conseil et s'applique tout naturellement à l'usage d'un instrument dont la courbe est beaucoup plus considérable que celle du conduit qu'il est destiné à franchir, de telle sorte que son bec a de la tendance à se mettre au: contact avec le plancher du canal, et qu'il faut user de ménagements pour éviter une rencontre avec les obstacles siégeant en ce point. La courbe des instruments que l'on trouve généralement chez les fabricants décrit à peu pi es un arc de cercle dont le diamètre est de 10 à il centimètres, et ces arcs comprennent plutôt moins d'un quart de-
FiG. 23.
Sondp.
Chap. VI.] DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT. 15i
cercle de cii'conférence. Quelquefois, ce qui est pire, les deux derniers centimètres de la sonde sont à peine recourbés, mais forment une ligne droite à l'exlrémilé de la courbe, comme cela est représenté dans la fig. 23, formé de sonde qui n'est point faite pour franchir Turèthre avec sûreté et facilité
C'est sans doute sous l'influence de pareilles convictions que Sir Charles Hell, dans ses planches sur Tanatomie pathologique de Turèthre, a présenté une sonde beaucoup plus recourbée que l'instrument qui était alors en usage; il considérait que cette forme indiquait « la courbe que l'on devait donner à la pointe d'une l>ougie pour éviter les obstacles naturels » venant de l'aponévrose moyenne et de la prostate à 1 état normal. Son instrument ressemble beaucoup à celui que nous recommandons. — Voyez les Œuvres de Sir Charles Bell, pi. Il, fig. 3 ; ainsi que la figure 22, A, de cet ouvrage^ où l'on a reproduit ce dessin.
(jely, après avoir déterminé la courbe normale du canal de l'urèthre^ comme nous l'avons indiqué à la fin du chapitre P', établit que « les sondes habituelles mises en usage ne parcourent pas Turèthre en vertu du principe fondamental du cathétérisme curviligne, savoir : une exacte concordance entre les courbures permettant de réaliser le mécanisme de deux arcs de même forme glissant facilement l'un sur l'autre ». Il arrive aux conclusions suivantes sur la courbure que doivent présenter les sondes pour satisfaire à ce principe. « Pour les plus petits canaux, la sonde la plus favorable paraîtrait celle qui présenterait le tiers d'un cercle de 10 centimètres de diamètre. Pour les sujets de haute taille, lorsqu'il existe une hypertrophie très-marquée de la prostate, la courbure de la sonde doit offrir le tiers d'un cercle de 13 centimètres de diamètre, la longueur de la courbure se trouve ainsi augmentée d'un tiers par rapport aux cas précédents. Voilà pour les conditions extrêmes. Les dispositions moyennes qui sont beaucoup plus communes sont aussi restreintes dans des limites plus étroites. Certains canaux s'acc ommodent évidemment très-bien de l'usage d'une sonde formant le tiers d'un cercle de il centimètres de diamètre. Chez d'autres sujets qui sont peut-être en plus grand nombre, le diamètre doit être porté à 12 centimètres. C'est à cette mesure que répondait celle qui a été dans nos mains l'occasion d'un succès si inattendu (i), etc. »]
La direction de la pointe d'un instrument solide, dans ses rapports avec la direction du corps de l'instrument, est importante dans la constructioQ. A moins qu'il n'existe quelque relation constante et bien connue, il est impossible à l'observateur de reconnaître parfaitement le point où s'exerce la pression lorsqu'on applique la force sur le [Kivillon de la sonde. Dans 1$l première sonde que nous avons décrite, la direction du bec est toujours à angle droit avec l'axe du corps de TiFislrument. En se souvenant de ces rapports, il est facile de se rendre compte des progrès et de la situation du bec de la sonde, au moins par les yeux de l'esprit, quelque profondément que soit engagée celte sonde. Ainsi, quand le corps de la sonde est horizontal, on sait que le bec doit avoir une direction perpendiculaire. Quand
(l> Cely, Études sur le cathétérisme curviligne, p. 157.
DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URfeTflRE.
(Paît. i.
ce corps fait un angle de 45 degrés avec rhorizon, la pointe est dirigée suivant une ligne qui forme un angle de même dimension exactement, et ainsi de suite.
Tous les instruments devraient présenter un rapport exact entre Taxe de leur corps et leur pointe. Les sondes solides varient, comme nous l'avons indiqué plus haut, Taxe de leur bec, au lieu de former un angle droit avec le corps, pouvant en former un plus obtus de 20 à 30 degrés (Kg. 26). De même, dans une sonde qui nécessite une courbure plas
FiG. 24. — Rapports des axes du pavillon et de la pointe (*).
marquée que celle que nous avons dessinée, comme pour sonder un malade atteint d'hypertrophie de la prostate, la même relation peut cependant être encore maintenue avec avantage entre les axes du corps et de la pointe, en recourbant le corps en arrière d'un nombre de degrés exactement égal à celui dont on recourbe le bec ; la direction du bec reste encore indiquée par la ligne que suit le pavillon. En suivant ce principe dans la construction de ces instruments, -on obtiendrait beaucoup plus de sûreté dans leur emploi. Il n'est pas nécessaire de dire qu'on n'en prend aucun souci dans la construction des sondes que l'on achète ordinairement, et que ce n'est qu'en faisant attention à la direction respective des deux axes de la pointe et du corps qu'il est possible de prévoir avec quelque certitude la direction que prend le bec de l'instrument, caché dans l'urèthre ou la vessie. .
Il me reste quelque chose à dire du pavillon de la sonde. Les sondes rigides peuvent avoir des pavillons larges, aplatis et quelque peu iiigueux, de métal, de bois, ou d'ivoire, qui sont Irès-commodes parce qu'ils fournissent un point d'appui solide à l'opérateur .et indiquent exactement la direction latérale de l'inslrumenl; celui-ci ne peut pas tourner ou se contourner, même d'un faible degré, sans que la déviation soit bien évidente. Un anneau de chaque coté, ovale et sullisamment large, répond également bien au but, ou presque aussi bien. Quelques auteurs ont objecté qu'il n'est
, (*) <»• "" inslnimfut dân« lequel l'axe de la p<jiate forme nn an^le de 90 de?T^!«, on nn angle droit, avec Taxe da corpfl de riiiitmnicnt ; 6, no instmment (une sonde) dans leqnel l'axe de la pointa foroke na angle ilr 190 déférés arec l'axe dn corps de rinftmment, on nn angle droit, plus nn qnart de cet angle.
Chvp. VI.] DIAGNOSTIC ET TRAIT ENIlNT. 153
pas désirable de fournir les moyens de lenir ferme son instrument, puisque le pouvoir de l'opérateur .en est augmenté et que Temploi de la force est évidemment très-dangereux. Je réponds à ceci que la précision fournie par ce moyen permet de saisir Tinstrument avec plus de légèreté, et rend appréciable aux doigls des sensations plus délicates; il en résulte que remploi de la force est moins nécessaire que lorsqu'on no profite pas de ces avantages. De plus, la possession d'une certaine force n'implique nullement son usage et encx)re moins son abus. La forme des y^'ux, ou des ouvertures à travers lesquelles passe l'urine, est aussi assez importante. S'ils sont trop larges, ils constituent un obstacle au passage de la sonde, la muqueuse de l'urèlhre venant faire saillie dans leur intérieur, ce qui est une raison pour préférer les instruments pleins, lorsque l'indication de retirer Turine de la vessie n'existe pas. Une petite ouverture de chaque coté de la sonde est suffisante, proportionnelle au volume de l'instrument, et pouvant avantageusement être un peu plus petite qu'on ne les fait généralement. Ces ouvertures devraient être placées, Tune à la distance de V2 millimètres, l'autre de 2,50 centim. de l'extrémité. Les bords doivent être nets et unis.
Introduction de la sonde d'argent. — Il est désirable de suivre toujours la même méthode. On obtient ainsi bien plus vite une habileté de main parfaite qu'en n'en suivant aucune. Voyons d'abord la position du malade. Dans beaucoup de cas, on a l'habitude de le placer le dos contre la muraille, les talons écartés de 20 à 25 centimètres et à 10 ou 12 centimètres de la muraille, de façon que les fesses reposent légèrement contre elle en arrière, les orteils tournés un peu en dehors; de cette façon on favorise le relâchement des parties. Après avoir choisi un instmment convenable, on l'échauffé un peu si le temps est froid, et on l'enduit d'huile. Pour l'introduire, on tient légèrement le pavillon entre le pouce, l'index et le médius de la main droite, la concavité de la courbe regardant du côté de l'aine gauche du malade, et la direction de la pointe étant presque horizontale. On soulève légèrement la verge de la main gauche pendant qu'on introduit le bec de l'instrument dans l'urèthre el qu'on le conduit jusqu'à ce que 10 à 12 centimètres de l'inslmment aient disparu; le pavillon est en même temps reporté peu à peu sur la ligne médiane, et maintenu contre l'alxlomen du malade, jusqu'à ce qu'il ait atteint la |)erpendiculaire ; on l'abaisse alors légèrement. Lorsqu'on sent que le bec a franchi la courbure sous-pubienne, on abaisse peu à peu le pavillon, jusqu'à ce qu'il ait dépassé Thorizontale. A ce moment l'extrémité opposée doit se trouver libre dans la vessie. Plus ces manœuvres seront accomplies avec tranquillité, douceur et absence de grands mouvements, plus l'opérateur obtiendra la réputation de posséder une main douce et légère, réputation général«»ment très-appréciée des malades. Quelque obstacle que l'on rencontre, on ne doit jamais commencer par user de force. Si l'on rencontre quelque difficulté, il ne faut pas l'annoncer au malade par un changement de conduite, par quelque hésitation, ou tâtonnement avec la sonde. On doit plutôt détourner adroitement son attention par quelque question ou quelque remarque étrangère à l'opération, tandis que l'on tend légèrement la verge sur l'instrument dont on
DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE
[Paît. i.
l'ait varier la direction. S'il survient quelque difficulté lorsqu'on abaisse le |Kivillon, après (|u'il a atteint la perpendiculaire, cela vient probablement
Kl
FiG. 25. — Sonde «'oiirbc formée sur un cercle de 8 centimètres de diamètre; direction de lu pointe à anji^lc droit avec celle «lu corps. — Échelle de la moitié du volume actuel d'après les principes énoncés ci- dessus.
Fie. 26. — Sonde semblable avec de large! anneaux ovales au lieu du pavillon.
(en supposant (|u'il nVxiste pas de réln»cisseinent organique) de ce qw Ton pratique trop tcU cet abaissement. Si Tinstriunenl est replacé dans h direction perpendiculaire et repoussé plus loin, avant de pratiquer Tabais-
Chai>. m j DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT. 155^
scnienf, sans doule que lout ira bien. Si Ton se sert d*un instrument rigide d'un volume considérable, el que l'urèlbre soit sain, son seul poids suffira j)our lui faire franchir le canal. En loul cas, une très-légère pression sur le pavillon avec Tindicaleur, suffira amplement s*il est nécessaire d'augmenler la force. Il ne faul jamais oublier que, lorsqu'on abaisse le pavillon, on a affaire à un levier d'une grande puissance, dont Textrémité est entre les mains de l'opérateur, le point d'appui au niveau de la convexité de la courbe, et la résistance au niveau des tissus avec lesquels la pointe est en contact, tissus qui peuvent être lésés, si l'on se sert mal à propos de sa force. Quel que soit l'obstacle, on ne doit jamais le prendre d'assaut. Un esprit patient, persévérant et calme, el une main légère et adroite opèrent des miracles dans les cas de cathétérisme difficile. Tout essai de parade, de manœuvre brillante, ou d'exécution rapide, est entièrement déplacé, plein de danger pour le malade, et par conséquent fait pour jeter une fois ou l'autre du discrédit sur l'opérateur.
La manière de passer une sonde, qu'on a appelée le tour de maître^ est quelque peu sujette à ces objections. Elle consiste à introduire l'instrument, la convexité de sa courbure regardant en haut el le pavillon dirigé perpendiculairement en bas ; à conduire la sonde dans cette direction jusqu'à Taponévrose moyenne, et, lorscju'elle est arrivée en ce point, à la j)orter rapidemt^nt el adroitement de manière à lui faire décrire un demicercle, dont l'axe est le bec de rinslrument,en même temps qu'on abaisse peu à peu le pavillon, afin de faire traverser à l'instrument la courbure sous-pubienne. C'est la même opération que celle que nous venons de décrire, mais faile plus rapidement et en commençant par un mouvement assez brusque en dessous. Elle n'est nécessaire que lorsque le malade est «extrêmement corpulent. Dans beaucoup de cas, nous devons préférer placer le patient dans le décubitus dorsal. L'opérateur et le malade sont moins gênés, ce qui est important si l'opération doit durer longtemps. Dans quelques cas, c'est presque nécessaire : par exemple lorsque le malade a de la disposition à tonïberen syncope, ou lorsqu'il est condamné à garder le lit. La tête et les épaules doivent être peu élevées, et les genoux un peu relevés el écartés l'un de l'autre. L'opérateur se placera au coté gauche du lit, tiendra la sonde comme nous l'avons déjà indiqué, l'introduira sur l'aine gauche du malade, le pavillon dirigé horizontalement; il soutiendra la verge avec la main gauche, en la relevant légèrement entre le pouce d'un coté, l'indicateur el le médius de l'autre, ou la paume de la main regardant en haut, de façon que le médius el l'annulaire soutiennent la verge au niveau de la couronne du gland ; l'index et le pouce sont alors en liberté, ou employés à écarter le prépuce, si cela est nécessaire. Le bec de l'instrument élanl introduit, il faut se souvenir que, pendîint les 5 premiers centimètres, on doit le maintenir contre la paroi inférieure du canal pour éviter tout arrêt au début contre une lacune souvent très-développée siégeant à la paroi supérieure ; accident qui cause de la douleur au malade, a une apparence maladroite et déconcerte quelquefois beaucoup un jeune opérateur. Les doigts de la main gauche conduisent douce-
156 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Wsxt.h
menl la verge sur l'instrumenl, pendant qu'il glisse avec facilité jusqu'au bulbe; le pavillon reste dans la position horizontale ou à peu près; anÎTé en ce point, si Ton ressent quelque obstacle, on retire rinstrument de2oo 3 cenlimèlres, et Ton avance de nouveau, en ayant soin de ne pas relever si tôt le pavillon; après quoi, en lelevant doucement et en lui faisant décrire une courbe sur la ligne médiane, Texlrémilé glisse doucement, jusque dans la vessie, à mesure que la main s'abaisse entre les cuisses du malade. Si cette manœuvre ne suffit pas pour franchir la courbure sous-pubienne, l'opérateur peut déterminer, avec les doigts de la main gauche, une légère pression sur la portion recourbée de rinstrument à' travers les parties molles du périnée, après avoir quelque peu retiré sa pointe et lavoir conduite de nouveau vers le siège de l'obstacle. Il est aussi placé convenablement pour se servir de son index gauche dans le rectum, connue cela est nécessaire dans certains cas, en continuant à maintenir la sonde de la main droite.
Lorsqu'on explore l'urèlhre, surtout si les symptômes fonctionnds ne l'endent pas la présence d'un rétrécissement plus que probable, il ne fautpas se hâter de conclure, de ce qu'un léger obstacle s'est présenté au passage, à la présence nécessaire d'un rétrécissement organique. L'urèthre est trèssensible et résiste même aux elTorts modérés tentés pour le traverser, surtout lors de la première introduction de l'instrument. Les Gbres musculaires involontaires se resserrent autour de Tinistrument, comme pour empêcher son introduction, et les muscles du périnée sont prêts à se contracter à l'approche de cette excitation inaccoutumée. Quelques personnes présentent toujours cette résistance involontaire, même quand elles sont vn quelque mesure habituées à l'usage de la sonde. Dans ce cas, on ne doit pas user de violence ; tout essai pour forcer le passage ne ferait qu'augmenter la difficulté.
AiTivé au col de la vessie, nous pouvons y rencontrer un obstacle, sans qu'il existe de rétrécissement. Kn effet, il est assez fréquent de trouver le
Fii;. 27. — Diagramme de l'urèllire dans l'élat normal (').
bec de l'instrument arrêté, juste au moment où l'opérateur croit avoir surmonté toutes les difficultés. Le fait arrive plus fréquemment avec un petit qu'avec un volumineux instrument, et lorsqu'il est légèrement recourbé (jue s'il présente une grande courbure. Il m'est arrivé parfois de rencontrer ce cas sur le vivant, et j'ai quelquefois, quoique très-rarement, observé sur le cadavre une cause suffisante pour me rendre compte de cet arrêt
{') *'' '', ' j iTprosonipnl rcfîppcliremrnt lr« portion» l'i-o^tMliquo, mcmliranenoo et spongiPHïn».
Chap. vi.J DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT. 157
chez (les sujets (|ui n'avaient jamais été atteints d afTections des voies urinaires ni d'hypertrophie de la prostate, cause d'ohstacle en ce point, bien connue de tout le monde. A ce niveau, le plancher du canal, qui appartient aussi bien î la vessie qu'à l'urèthre, peut se trouver parfois légèrement surélevé; la luette vésicale s'avance, plus que d'habitude, dans Tintérieur du méat interne, ou bien parfois une bande de muqueuse étendue transversalement, au niveau de cet orifice, fait une légère saillie. On conçoit que chacun de ces obstacles est bien propre à retenir une sonde qui n'est pas assez large pour dilater le passage, surmonter l'obstacle, ou qui possède une courbure assez petite pour suivre trop intimement la paroi inférieure. (Voy. fig. 27.)
Iiiitxxiurtion /iu cath'ter anglais de gomme élastiqu". — Lorscju'on a affaire à un urèlhro sain, la sonde est d'abord séparée de son mandrin, et l'on examine si la C()url)e qu'elle présente est suffisante : dans le cas où elle ne le serait pas, on l'augmente, puis on plonge l'instrument dans Teau froide pour maintenir la fixité de la courbe. Ce que l'on doit avoir surtout en vue en introduisant l'instrument, c'est de ne pas détruire ni modifier la courbe en traversant la partie antérieure de l'urèthre. mais de la conserver pour le passage de la partie postérieure, dans laquelle il est nécessaire de l'avoir intacte. De plus, en supposant le malade debout, la verge est simplement maintenue et non relevée de la main gauche pendant l'introduction de la sonde, le pavillon étant perpendiculaire et maintenu dans cette position en se rapprochant peu à peu de l'abdomen, pendant que la sonde pénètre dans les 10 ou 15 centimètres antérieurs de l'urèthre. Après avoir maintenu l'instrument dans cette position jusqu'à ce que la pointe ait franchi la courbure sous-pubienne, on abaisse doucement son pavillon, et on l'enfon e légèiement en mènic temps jusqu'à ce qu'il ait dé|)assé l'horizontale et que l'urine s'écoule.
Que l'on passe cet instrument ou une bougie de gomme élastique, on est presque sur du succès, et l'instrument passe facilement et sans douleur si l'on conserve sa pointe dans une bonne direction, de façon à éviter les obstacles naturels (|ui se rencontrent plus ou moins sur un urèlhre sain. La chaleur du corps tend à augmenter la flexibilité de l'instrument et à déformer la courbure qu'on lui a donnée, de sorte qu'il est souvent nécessaire de le retins-, de rétablir la courbe et de le raffermir dans l'eau froide, après s'en être servi deux ou trois minutes sans succès. L'instrument français flexible, avec une extrémité renflée, doit être simplement enfoncé dou ement dans une direction horizontale, si le malade est debout, et il trouve facilement et sans secousse son chemin jusque dans la vessie, lorsqu'il réussit à y pénétrer.
Il y a encore un point à noter dans la comparaison des instmments anglais et français, et dans lequel ces derniers ont un avantage réel, c'est la graduat'on de leur calibre. L'échelle anglaise va de 1 à 12, et l'on peut dire qu'elle est à peine construite sur un système unifornie; les mesures sont arbitraires et varent suivant les fabricants. Ainsi la filière t^cossaise diffère d'un numéro et demi avec la filière anglaise, de sorte que le ma-
158 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L*URÈTHRE. [Paît. i.
lade qui se sert du ii° 12 de la première n'emploie que le !!• 10 l 2 de b
O^r-^ seconde. Les Fran^-ais se servent du niilliibèOv
^ •' ao ( ) ^>' comme base de leur graduation ; les nombres
marqués sur la lilière donnent le volume eurt
iQ (j G / \ de Tinstiiiment, el par conséquent du rélreris-
^^ — \^ J ^ sèment en millimètres. Le n* I représente!
O millimètre de circonférence; le n* 2, 2 milli-
'^' 22 ( ] 7-i inèlres, el ainsi de suite, de telle sorte qnf
^^^ ^^ ' ' l'augmentation de volume est uniromif aussi
^^ \^f •' '' . — bien que graduelle. De plus, au lieu d une série
^^ r ) ?:j allant du n° 1 au n** 12, les Français encmtuiH-
yJ Ç^ s ^ ^ qui va du n° 1 au n» 30 (voy. fig. 18 el 29 .EU*-
O commence plus bas et va plus loin que la sérit-
* anglaise ; les échelons sont plus réguliers, rp
~ qui est d'une grande valeur pour la pratique,
r^ /'y /"^ ^'^^ permettant au chirurgien de dilater plus fc-
^ ^^ [ J ^'^ cilemenl son malade. Le n* 3 de la filière nié-
j2 r\ ^ tri(|ue correspond, à peu pivs, à notre n* L el
^^ ^^"^ ^ le n<» 21 à nolren** 12. Je n'hésite pasàlmuver
Jt O 3'^ -^^V '^ **^ système supérieur au nôtre et à conseiller
^-"^ ici son adoption ; comme il est préférable sans
^o Q Qis ^ — ^ aucun doute, ce sera simplement de notre pari
s.-?{ ] 3 une affaire de temps (1).
^ O ^ V ' Traitement. — Maintenant passons au tm--
tement. Pour faire disparaître un rétrécissemeol
p(»rniaiienl, il se présente deux indications que
O 2'i \ y lious allons indi(|uer brièvement, i^aliord rvte-
/o .?, ^rjîfi s ô ô ô ô ô ô û
"OCOOOOOO
FiG. 28. — Filière fraiiraisc Fn;. 29. — Filière an^luisc de Woi>*.
de Chamèrc.
blir le calibre normal du canal, ou du moins, autant que faiiv se ix'uL sans inconvéninil ni danger pour le malade. En second lieu, maintenir ensuite le canal au même degré de dilatation.
Ces rétrécissements, connue» nous l'avons déjà vu, peuvent présenter dt»s degrés variables, soit dans leur volume, soit dans leur étendue, c'est-àdire leur longueur d'avant enarrièn»; soit dans leurdilalabililéet leurdis|Misition à se réduire; soit enfin dans leur sensibilité locale et leur tend<inc(*
(1) MM. Weiss el fils (de Londres , sur ma reooiniiiandatioii, font maintcuaiit tiMi5 le< iustniincnts d'après le syslèmc luilliiiiétriquo
<:hap. m.J traitement. — DIUTATION. 159
-aux actions sjnipathiques sur les autres parties du coi'ps par Tinlermédiaire du système nerveux, et d'autres particularités de moindre importance. Il s'ensuit que divers modes de traitement sont nécessaires suivant les différents cas.. On a décrit des inventions innombrables faites dans le but de remplir ces indications et proposé bien des modes de traitement. Ce serait perdre son temps que de les passer tous en revue, même 4?n admettant que cela soit possible. Leur nombre est légion. Chaque journal de médecine, ou au moins chacun de ses volumes annuels nous présente des mémoires dans lesquels un auteur recommande quelque traitement favori, met en lumière quelque nouvel instrument, en fait revivre un ancien, ou insiste sur l'utilité de quelque nouvelle application. C'est un fait important, qui nous montre la fréquence et la gravité de celte affection, et le manque, soit d'un mode de traitement efGcace, soit d'une application régulière et systématique du mode de traitement actuellement en usage dans les cas auxquels il convient, soit peut-être, jusqu'à un certain point, du manque des deux choses.
Tous ces divers modes de traitement peuvent cependant se réunir m trois classes. Le tissu du rétrécissement peut être dilaté ^ce qui implique, dit-on, la disparition de quelques-uns de ses éléments constituants par l'absorption, résultat delà pression), ou bien il peut être détruit totalement, ou en partie, par des agents chimiques, ou bien enfin il peut être fendu et déchiiv de force ou dr\isé par un instrument tranchant. Naturellement tous ces procédés peuvent se combiner, plus ou moins, avec un traitement général ou constitutionnel.
Pour faire la dilatation, nous avons des instiniments solides, cylindriques, comme les bougies de cire, de plâtre, de coide à boyau, d'ivoire poli, de gomme élastique, de baleine et de métal, ces dernières flexibles ou résistantes ; bougies et sondes que nous avons déjà décrites. Il exisli»
Vu.. 30. — Dilatateur à air ou à eau.
vncore des tubes laits pour glisser les uns sur les autres, des instruments métalliques de dilatation ou d'expansion, et des tubes mous, dilatables par l'air ou l'eau (lig. 30).
En second lieu, pour détruire le rétrécissement par des agents chimiques, on emploie de divei-ses manières que nous allons décrire, soit la pierre infernale, soit le caustique à la potasse.
Enfin il existe de nombreux instruments pour déchirer ou rompre, et aussi pour inciser le rétrécissement : par exemple im grand nombre d'f/reiftrolotnes. II existe aussi des opérations destinées à mettre à nu le rétré-
1§« DES HÉTlJÉCiSSaUSTS OC L'CltmC iPjLn. i
cissem^riL en ^•'uénil depaîs quelque point do périnée, et le diviser à partir de la.
TiaiTEMEvr UL< RETiŒa>SEii£xrs pjui LA DiLiTATiox. — Coiiune c'est If luoveo de traitement le plus dcnis. c'est aussi celui qu'il est préiénblf d'employer lorsque le cas le permet. En même temps, c'est de beaucoup le plus généralement applicable, comme étant, sans aucun doute, destiné à guérir un très-grand nombre de cas. du moins au début. C'est la méthode que presque tous les chirui^ns emploient oïdinaiieoient, et ils ne s^ servent d'autres moyens que lorsque son action ne solEt pas pour maintenir dilaté le calibre du canal, à cause de la nature résistante du rétrécissement, ou qu'il y faut renoncer à cause de la sensibilité excessiTcde l'urèthre, et des douleurs qui en résultent pendant et après l'opération. L'histoire de la chirurgie montre aussi que ce traitement a reçu le témoignage de l'expérience depuis plus longtemps que toute autre méthode, qu'il a été employé pour la destruction des c camosités » déjà du temps de Galien, et qu'il n'a jamais été abandonné depuis, quoiqu'on ait successivement inventé et oublié d'innombrables moyens de guérison depuis lors.
Il est intéressant et utile en même temps de dire en quelques mots ({uelles ont été les diverses mélhodes de dilatation employées, à des époques différentes, pour la guérison des réirécissements. On s'est servi de sondes pour vider le contenu de la vessie depuis deux mille ans. Quelques-uns de ces instruments, de bronze ou de cuivre, ont été retrouvés dans les ruines d'Ilerc'ulanum et de Ponipéi. Celse parie de sondes faites de cui\Te t . Trois ou quatre siècles plus tard, l'aigent a été substitué à ces métaux, et a continué dès lors à être le métal lavori pour cet usage. Cependant on a fabriqué parfois des instruments de corne ou de cuir. Entre le vn' et le xii* siècle, les sondes d'argent courbées ou droites ont été employées par les chirurgiens arabes 2). X la fin de cette période, nous entendons, pour la première fois, parier de sondes de plomb, qui devinrent d'un usage général pour le traitement des rétrécissements au XV' et au xvi' sit»cle. Des bougies de cire d'un petit diamètre furent aussi employées, dans le même but, à partir du milieu du xvi« siècle, par Aldereîo, Amatus Lusitanus, Philippus et Andréa I^guna. Mais ces bougies étaient employées à cause d'une certaine influence qu'on leur attribuait, grâce à l'addition de certaines drogues qu'on faisait entrer dans leur composition, ou dont on oignait leur surface immédiatement avant leur introduction ^Pelronius, Paré . Wiseman, qui floris- .««lit dans la dernière moitié du xvn* siècle, se servait de bougies de
(1; Ceisc décrit le cathétérisiiie pratiqué sur un malade couché, le chirurgien se plaçant à droite. (Traité de méffecine, livre YII, p. 26.»
(2, Paul d*Ê^ne, au vil* siècle, donne beaucoup de directions sur le moyen de pratiquer le cathétérisme dans les cas difllciles. (Livre VI, chap. lis. Veneliis, fol., 1528.) P
Ulhizés, dé Bagdad, au \' siècle, entre dans des détails encore plus circonstanciés sur te point.
Albucasi», au \ii^ siècle, recommande les instruments d'argent {Chirargia, U, 59) ; mai> on suppose qu'il a inventé aussi des sondes métalliques flexibles, faites probablement lU; plomb.
Chap. VI.] TRAITEMENT. — DILATATION. 161
cire, non médicamenteuses, pour la guérison des « caroncules » récentes. Si elles étaient anciennes ou difficiles à guérir, il appliquait des bougies d'un volume approprié, apoinlies à leur extrémité et plongées dans une solution chaude d*un emplâtre médicamenteux, jusqu'à ce qu elles fussent recouvertes de cette matière. Les substances ainsi employées étaient des poudres de grenadier, d'alun, d'oxyde de plomb, de calamine, de sulfate de cui^Tc, etc. fi). Dans d'autres cas, des bougies de plomb étaient passées jusqu'au niveau ou au travers du rétrécissement, et maintenues à demeure pendant quelques heures, pour provoquer « une suppuration salutaire ». Souvent la bougie de plomb servait seulement à maintenir le canal ouvert après l'usage des caustiques ; fréquemment elle était enduite de mercure non digéré avant son introduction (2). Au milieu du siècle dernier, Daran acquit une pratique étendue et lucrative, en prétendant avoir découvert un agent chimique d'une efficacité extraordinaire, qu'il appliquait en l'incorporant à la substance de la bougie, et sur la composition duquel il garda un profond secret, tout en attribuant ses succès à cette composition. La manière de se ser>ir des bougies, qui fut bientôt connue sous le nom de « méthode de suppuration », consistait à passer un de ces instruments dans l'urèthre, aussi loin que possible, et à le fixer en ce point pendant quatre, six ou huit heures au moyen d'emplâtres adhésifs. Il répétait ce procédé jusqu'à ce qu'il eût déterminé une suppuration abondante, qu'il attribuait aux résidus des caroncules ou de la cicatrice. Daran déclarait qu'un résultat semblable ne se produisait pas par l'usage de sa bougie sur un urèthre sain, que cet écoulement était de nature contagieuse et spécifique, et il démontrait ainsi le pouvoir extraordinaire de son instrument pour extirper le mal (3). M. Sharp, de Bartholomew's Hospital, mit en doute de pareilles prétentions, et montra que les effets de ces bougies étaient dus, en bonne partie du moins, à la simple pression, et non pas à la propriété particulier de la composition de Daran. Cependant il pensait qu'il était bon d'ajouter une petite quantité d'antimoine ou de quelque préparation mercurielle à l'instrument dont il se servait lui-même, à cause de l'action spécifique de ce dernier métal (6). La dilatation simple avait, du reste, été essayée, peu de temps avant cette époque, par quelques chirurgiens, en introduisant à travers une canule, jusque dans le point rétréci de l'urèthre, de petits rouleaux composés de substances qui devaient gonfler avec la chaleur et l'humidité de la région, méthode qui fut bientôt abandonnée à cause des accidents auxquels elle donnait lieu.
Daran fut suivi par Goulard, qui employait le plomb dans la composition de ces t bougies saturnines », dont refficacilé fut hautement vantée pendant un certain temps. La notoriété quobtint le traitement par les bougies médicamenteuses, et surtout les prétentions de Daran, furent, comme nous
(i) Wiscman's Chirurgical Treatise^ â* édilion. London, 1705, book VHI, p. 531. (2) Dionis, Coins (T opérations de chirurgie. Bruxelles, 1707, p. 188-189. (3j J. Daran, Observations chirurgicales sur les maladies de V urèthre. Paris, 1748. (bS S. Sharp, F. R. S., A Critical [nqw'n/ into the présent State of Surgery. London, 1750, chap. IV.
H. Tnovrso.^. — Malad. des voies nrin. 1 1
mz D8S HSmicisfiDBDm dk L*uiiftmi. (pait. i.
te fiit [{unU*r. ce «pii <!oaifaiiiyît le» chirargieiis à décoaTiir que c toat iQorpfl tHnmizer de luème forme «H de même consistmce devait agir de h même manière ) t . Xusai pemlant la dmii^ moitié du siècle dernier, les ftoofnes H les sondes de métal ont été pres«|ae partout employées poor h gnériaon des rt^trécissements. non pis parce qu'elles senrenl à inlrodniir dbns le (!anal ({ueh(ue suitetanee medicamenleiue, mats parce qu'elles «errent nn <!ertain degré de pression sur la portioa léCréck^ de rurèllire, pmrédé qui, d'an commun atrord. a revu le nom de dilatalioD, el dont nous examinerons plus tard le mécanisme.
Pour décrire 4!e traitement, tel qu ou le pratique actneUement, sopposoiis m cas dans leifuel nous admettons que le dSmpÈOSAc a élé tùîy et que Tob a passé, avec plus ou moms de diilicuité, ou instrument de petite dimension, au travers d'un t>bstucle situé au niveau de la portioa bulbeuse de Furèthre, point ipie nous avons déjà démontré être fe siège le pins fréquent du réCr«H!isaement. Nous examinenms ensuite séparément le traitement des rétrécissements siegi':mt dons d'autres points. Amoins que le rétrécissement ae promette dVtre plus n'belle «(ue d'habitude, le pronostic d'un pareil cas, aussi bien ({iie la méthode a suivre, est asseï net, autant da moins que se vérifiera cette niiuiime ass«'z ^nerolement acceptée, cqse le rétrécissement franchi, bi j[néris<m est entre nos muins o. Cependant il hnt bien admeltn» qu'il eidste de nt)mbreuses e\i*eptions à cette règle.
D'abord examinons le pronostic : car il est à peu près certain que le malade demantlera que Ion émette une opinion sur la rbnnrr de succès iée au traitement ({u'on lui propose, et la durée de ce traitement ; on niém<\ s'il ne le lait pas, il est du devoir et de la bonne poUticpie dé cebii qu'il eonsulte de lui donner un avis sur ce point. La réponse devra dépendre des points suivants. S"d n existe t^u un rétrécissement datant de pen l'anuées, qui ne soit compiicpié d'aucune des afiections bien ciHmœs qui accompagnent les vieux rétrécissements: s il ue présente pas ce caractère de dureté et de manque de souplesse excessives qui le hit souvent désigner sous le nom de < rétrécissement t*:u*tilu^ueu.\ » : s il n occupe pas une portion et Turèthre plus étendue t^ue ^ ii^ millimètres: enfin si rorètbre ne présente pas une irritation et une intA)iérauce inaccoutumées an contact de la sonie, on peut prédire avee roufiance une issue hvorabie. St^ d'un autre ci^té. Tusajce des bougies n'amène «{ue des propres peu rapides* produit de irrandes douleurs, des accès de fièvre et de rétention d'urine, la dilatation donnera en dernier lieu un résultat peu satisfiusant, et s*il surfient une amélioration, elle ne sera que passagère. Ruis de pareilles eirconstances, il est nécess;iire d'eu venir à un traitement plus efficace que k dilatation.
TRii'nnfE:^T D'r> cas slwpli. — Habituellement une bougie flexible, aussi hnre que pourra l'admettre le n'trecissemeut, sera passée puis retirée. L'instant ou I on doit retirer la b«)u^ie est un point sur lequel il existe quelque divergrence d'opinion parmi les obirurgieus, et sur lequel nous revien-
fl'i i. Banter^ Œmcrea complètes , traduites par G. Riehekit. Paris» tS43^ t H, p. 3#3.
Chap. m] traitement. — DILATATION. 163
drons lorsque nous examinerons la façon dont agit la dilatation (i). L'instrtiment doit êlre retiré avec autant de soin et de douceur qu'on en a mis à rintroduire ; on notera le voiumede la bougie et Ton demandera au malade de revenir deux ou trois jours après. On doit alors repasser la même l)ougie, qui pénèli'e généralement plus facilement que la première fois; s^il en est ainsi, on introduit une bougie d'un numéro au-dessus, puis une troisième encore plus large, s'il y a de la place pour la faire passer facilement. Les différences, entre les numéros de la filière française étant peu <x)nsidérables, permettent au chirurgien de pratiquer cette dilatation graduelle sans aucune difficulté. Les séances seront répétées généralement tous les trois jours, au plus tous les deux jours, s'il n'existe ni douleur, ni saignement, ni violentes cuissons 'pendant la miction à la suite de l'opération. Quelquefois il sur>'ient un frisson, ou le malade peut être faible ou indisposé, ce qui se remarque assez fréquemment après le passage d'un instrument, surtout la première fois. Si quelqu'un de ces phénomènes se présente et se répète, augmentez d'un jour on deux l'intervalle entre les séances et sur>'eillez l'état général. S'il existe quelque raison pour soupçonner que l'estomac et les intestins sont chargés, prescrivez un apéritif actif, après quoi l'administration de deux ou trois grains de quinine [ iO à 15 centigrammes] deux fois par jour, pour prévenir le retour de ces accidents. Il est bon d'engager le malade à ne pas uriner pendant une heure ou deux après le passage de la sonde. De plus le malade ne se livrera à aucun <»xercice violent pendant le traitement, surtout de ceux qui tendent à congestionner ces organes, tels que la course, le saut et l'exercice du cheval.
S*il se plaint de picotement ou de douleur dans l'uréthre, ou que la miction soit pénible, il faudra examiner l'état de son urine, voir si elle est plus acide qu'à l'état normal, ci régler en conséquence son régime et son mode de vivre, de façon à rendre a ses sécré»lions leur caractère naturel. En même temps, s'il en est ainsi, le malade bénéficiera généralement de
(1) On avait, et je crois que l'on a encore fréquemment Thabitude, à Londres, de laisser la sonde on la bougie quelques minutes, ou même une demi-heure dans l'uréthre du malade^ à chaque TÎsite. L'expérience me porte à croire qu'il ne résulte aucun avantage de cette pratique, tandis qu'elle peut occasionner parfois de véritables malheurs. Un excellent observateur, qui a publié un ouvrage sur les rétrécissements, il y a environ cinquante ans, conlenant un grand nombre d'informations pratiques très -sérieuses, écrit avec tant de raison «t de justesse sur ce point, que je ne puis m'empécher de citer ses propres paroles : « Nous devrons nous conduire avec assez de prudence pour ne pas laisser une bougie, une fois introduite dans l'uréthre, plus longtemps que le malade ne peut la supporter facilement; car c*est une grande faute, chez ceux qui s'occupent du traitement de ces aflTections, que de croire qu'une bougie, une fois introduite dans l'uréthre, ne peut pas y être laissée trop longtemps. Ils ne considèrent pas que l'introduction d'un excitant étranger, continuée trop longtemps, ou trop fréquemment répétée, peut, jusqu'à un certain point, déterminer des actions «nalfaisantes, aussi bien qu'une action salutaire (et si les premières l'emportent, elles produiront une nouvelle inflammation); il se déposera de nouveau de la lymphe plastique et un nouveau tissu cicatriciel s'organisera. Donc, au lieu de vingt minutes ou une demi-heure «qui est le temps que l'on emploie habituellement pour chaque application de bçugiei, je rontinue rarement celte application plus d'une ou deux minutes à chaque séance, ijfant passé une bougie doucement et prudemment à travers le rétrécissement, je crois qu'il est rarement nécessaire de laisser cet instrument plus longtemps dans le canal. » (Lujunoore, /M Strictut'e of the Vrethra. London, 1809, p. 55 et 56.;
46â DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Part. i.
Tusage des alcalins, tels que la dissolution de potasse, le citrate de potasse avec ou sans teinture de jusquiame, suivant les circonstances.
Ou bien la dissolution de potasse peut être donnée dans une décoctioit d*uva-ursi ou une infusion béchique, si la muqueuse vésicale semble être irritée ou disposée à sécréter trop abondamment. L'irritation de Turèthre est bien diminuée par le maniement souple et délicat des instruinenls. Même lorsque la souffrance a été vive, lors de la première introductioD, elle devient notablement moins considérable à chaque passage successil d'une bougie flexible.
Supposons qu'aucun accident ne survienne, la même méthode de\Ta être suivie à chaque visite, c'est-à-dire que l'on introduira d'abord la bougie dont on s'est servi à la visite précédente, puis une bougie d'un volume plus considérable avec de grands ménagements, comme la première fois. De cette façon on atteindra facilement lesn"' 10 ou 11 de la filière anglaise* [no' 18 à 20 de la filière française], dans les cas que nous venons de décrire. Quand on a obtenu un degré de dilatation assez considérable, lorsque les derniers ou les deux derniers degrés de progression auront été obtenus facilement, sans douleur ni inconvénient pour le malade, il sera bon de monter jusqu'à deux ou trois numéros de plus. Le jugement de l'opérateur est le seul guide dans ces matières. D'une façon générale, tout instrument que le méat externe laisse passer sans distension violente peut être employé avec sûreté.
Il nous reste un devoir important à remplir. Il existe fort peu de rétrécissements qui ne possèdent pas une certaine tendance à se resserrer. Aussi quelques chirurgiens français ont-ils proposé de contreliafancer cette tendance, en introduisant un instrument pour distendre outre mesure le canal, surtout au point rétréci. A cet effet, ils ont employé des instruments d'une forme conique particulière, appelés bougies à ventre (fig. 31), qui sont simplement des sondes dont le diamètre est de 2 à 4 millimètres plus considérable, à 3 centimètres environ de la pointe, qu'en aucun autre point.
Pratiquement, il semble qu'il n'y ait aucun avantage à retirer de l'usage de cet instiniment. Mais il est sans aucun doute avantageux dans quelques cas, lorsque la tendance au retrait est considérable, de pousser graduellement la dilatation aussi loin que possible, et pour cela il est parfois utile d'inciser légèrement le méat externe. De cette façon j'ai atteint le n® 16, au moyen de sondes coniques de fer, avec des résultats très-satisfaisants; une dilatation cx)nsidérable du rétrécissement paraissant détruire quelque peu sa propriété contractile (fig. 32). En tout cas, le maximum de la dilatation obtenu, quel qu'il soit, sera maintenu pendant quelque temps; l'instrument le plus volumineux sera introduit à des intervalles qu'on éloignera graduellement, pour maintenir le terrain conquis. Puis on diminue graduellement la fréquence du traitement; on introduit l'instrument une ou deux fois par semaine, puis une ou deux fois tous les quinze jours, et finalement une ou deux fois par mois. Le malade est très-porti^ à négliger cette partie trèsnécessaire de son traitement. Comme il jouit de l'absence de tous les
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Chap. t].] traitement. — DILATATION. 167
en essayer complètement aucune, doit être rejeté comme conduisant rai*ement au but que Ton se propose. On doit aussi avoir toujours présents à l'esprit les rapports anatomiques des organes , assez nettement pour pouvoir, en dépit des rétrécissements, se figurer exactement les rapports du canal avec les parties avoisinantes. On ne peut étudier trop assidûment et avec trop de soin lanatomie du bassin et des organes uri* naires, afin d*en acquérir cette connaissance intime si nécessaire à un bon opérateur, mais qui n'est pas sufiisante cependant pour en faire un cbirurgien complet. Un toucher léger, délicat et sensible est une des qualités principales pour réussir dans les cas de calbétérisme difficile. Souvent l'introduction de Tindex gauche préalablement huilé, dans le rectimi, facilitera le passage de Tinstrument, soit en permettant au bec de celui-ci de se relever légèrement, soit en faisant juger plus exactement de son siège précis et de ses rapports avec les parties eAvironnanles. Lorsqu'on aura essayé pendant quinze ou vingt minutes sans succès de franchir le rétrécissement, on renverra d'autres essais jusqu'à une prochaine séance; car pendant ce temps on aura probablement déterminé un peu de congestion à ce niveau et augmenté ainsi la difficulté. Cependant on peut faire de plus longues séances, souvent même avec avantage, pour\*u que les manœuvres n'aient occasionné ni souffrance ni hémorrhagie, poun'u, en un mot, qu'elles aient été pratiquées avec cette douceur de main et ce soin qui seuls conduisent au succès. On doit attendre quelques jours avant de faire un nouvel essai, que l'on pratiquera en sachant de quel instrument on doit se servir au début, et en adoptant le même mode opératoire. Si l'on n'est pas plus heureux à un second essai, on en fera encore d'autres, et finalement on réussira si l'on a eu biea soin de ne pas léser le canal. Il n'est pas possible d'apprécier toute la valeur pour le malade d'un pareil traitement, qui est, je l'avoue, le plus difficile à pratiquer, surtout par un homme d'un tempérament énergique et ardent, désireux avec raison de surmonter les diflicultés, et de délivrer promptement son malade de la présence d'un rétrécissement infranchissable. Festina lente^ tel est le proverbe qu'on ne doit jamais oublier. Un moment de perte de siang-froid, et l'on peut commettre une faute iiTéparable.
L'emploi d'une pression continuelle sur la partie antérieure ou le vestibule d'un rétrécissement induré et peu sensible est quelquefois très-utile par son action mécanique sur les parties mobiles du rétrécissement. Dans ce cas, l'opérateur doit être bien certain qu'il agit réellement sur le rétrécissement et ne sui^ pas ou ne pratique pas une fausse route. 11 est important de se rappeler, comme une règle invariable dans ces essais, que lorsque rinstrument est serré fortement, l'opérateur doit en conclure que la pointe est engagée dans le rétrécissement, tandis que lorsqu'elle est libre, mobile, et peut être retirée sans grand effort, elle doit être dans une fausse route. Si après avoir été maintenu, l'instrument avance tout à coup sous l'influence de la pression, et devient mobile, il est très-probable qu'il s'est fait une fausse roule, et que les parois du canal sont perforées. Après un pareil accident, on doit abandonner toute nouvelle tentative, du moins pendant
168 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L*URÈTBRE. [Pabt. i.
quelques jours, et, lors d'un nouvel essai, on conduira l'inslrument avec grand soin pour éviter de rouvrir la partie déchirée.
Les étudiants remarquent souvent que, quoique dans les cours ob rejette invariablement l'emploi de la force comme incompatible avec l'usage des instruments dans Turèthre^ cependant, au lit du malade, le chirurgie remploie parfois sans hésitation, comme si la théorie diflerait entièrement de la pratique, ou comme s'il la réservait comme dernière mssource ou dernier moyen qui ne devait être employé que par lui. Il est impossible d'expliquer ce que Ton entend par le mot force; mais si Ton doit jamais appliquer une pression un peu forte sur Tinstrumeni/cela ne peut être que iOrsque le bec a pénétré dans le rétrécissement; oii ne doit jamais user de force pour pénétrer dans son intérieur. Enfin, plus le rétrécissement est dur, étroit et difficile à combattre, moins on a de raisons pour employer la force ou même toute espèce de pression. Le petit instrument d'argent, le seul utile en pareil cas, doit être introduit avec la plus gi*ande douc^ir^ Une extrémité aussi mince que celle qu'il possède est aisément conduite en dehors du canal, et plus tard la difficulté du succès en est considérablement augmentée.
Conduite a tenir dans un cas de difficulté excessive. — Après avoir fait de nombreuses tentatives à plusieurs reprises sans pouvoir trouver l'orifice du rétrécissement, ou après avoir engagé l'instrument quelque peu dans l'angustie sans pouvoir le faire avancer, il reste à essayer d'autres méthodes. Le principal, c'est de framhir le rétrécissement, en évitant de faire ou de suivre des fausses routes. Continuer la dilatation, lorsque b voie est frayée, demande bien moins de dextérité et de patience. C'est dans la première partie de l'opération que l'habileté de l'opérateur est mise à l'épreuve. Dans un cas pareil, on devra d'abord essayer d'entretenir la santé générale du malade dans un état satisfaisant, et les sécrétions dans leur état normal, par des moyens généraux que nous mentionnerons ensuite. Quelques jours après un essai précédent, on doit s'aider du concours d'autres personnes, pour tâcher de passer une sonde. Au lieu de permettre au malade, même s'il en est capable, de sortir de chez lui pour se foire traiter, il vaut mieux l'examiner dans son lit, bien couvert, alors que sa peau est chaude et moite. Il est quelquefois avantageux de lui domser un bain de siège chaud immédiatement avant la visite.
En introduisant l'instrument, il faut prévenir tout frisson : toute exposition au froid qui n'est pas indispensable, devra être évitée avec soin. En admettant que la situation exacte du rétrécissement ait été vérifiée avec soin, on choisit une sonde d'argent d'un volume un peu moindre que le jet d'urine. 11 est quelquefois utile d'appliquer directement de l'huile dans l'urèthre lui-même, plutôt que sur l'instrument. Pour le faire, on introduira aussi loin que possible dans l'urèthre le bout d'une seringue de verre, contenant de 15 à 20 grammes d'huile d'olive pure, en ayant soin d'appliquer en même temps les lèvres du méat externe contre le bec de la seringue avec l'index et le pouce de la main gauche, afin de ne pas en laisser échapper. En pressant légèrement sur le piston, l'huile pénètre peu à peu
Chap. m.] TRAITEMEKT. — DILATATIOrV. 169
jusqu'au rétrécissement. S'il est très-étroit, l'urèthre, en avant du rétrécissement, se remplit et se distend légèrement, puis, le piston continuant à descendre, l'huile passe graduellement au travers du rétrécissement, jusque dans la vessie, en lubrifiant, toute l'étendue du canal. Au moment où l'huile traverse le rétrécissement, l'opérateur perçoit quelquefois distinctement une sensation, très-légère, mais bien évidente, de résistance vaincue, qui se communique à la main, et une diminution de la tension du canal en avant du rétrécissement. On retire alors la seringue, l'index et le pouce maintenant toujours le méat fermé, afin qu'il ne s'échappe pas d'huile. On introduit ensuite la plus petite bougie, et l'on essaye de lui faire traverser le canal, tout au moins jusqu'au rétrécissement, sans faire pénétrer sa pointe dans les parois du canal; lorsqu'on arrive au rétrécissement, l'instrument, s'il est d'une dimension convenable, passera quelquefois sans grande difficulté. Le canal rétréci a été non-seulement lubrifié, mais encore quelque peu distendu par la pression mécanique de la colonne d'huile, qui a passé au travers. Quelquefois ce fait se remarque sur une étendue suffisante pour venir grandement en aide à l'opérateur. D'un autre côté, en adoptant la méthode ordinaire d'huiler ou de graisser une petite sonde, il est évident que toute la substance lubrifiante a disparu bien avant que l'instrument atteigne le siège ordinaire du rétrécissement ; il est évident aussi que, dans beaucoup de cas, le mucus naturel répond aux mêmes indications.
Pour en revenir à la question du volume de la sonde que l'on doit employer, nous répéterons une loi dont on ne peut être trop pénétré : c'est que le danger augmente en raison inverse de la dimension de l'instrument que l'on emploie, et cependant on ne doit point oublier que quelques-unes des formes les plus graves et les plus rebelles de rétrécissement ont consisté, d'après l'examen fait après la mort, dans une étroitesse du canal si prononcée, qu'on ne pouvait fabriquer aucun instrument creux assez petit pour le franchir et agir comme une sonde. Quand un cas pareil s'est présenté, j'ai pu réussir par l'emploi d'instruments plus petits que ceux dont on se sert généralement. Mais il me paraît très-utile, dans de pareils cas, de se servir, si possible, d'instiiiments creux, pouvant laisser écouler l'urine au dehors, et donner ainsi au chirurgien la preuve qu'il a franchi avec succès le rétrécissement et a pénétré dans la vessie. En effet, plus l'instrument est de petite dimension, plus il est désirable d'avoir ce témoignage pratique de sa position. J'ai éprouvé depuis longtemps combien il est nécessaire de combiner dans un instrument les avantages de la tubulure avec la petitesse du volume, c'est-à-dire la possibilité de le faire suffisamment petit pour pénétrer dans les rétrécissements les plus étroits, et en même temps assez fort et ferme dans la main pour ne pas se plier comme des bougies flexibles, et tromper ainsi l'opérateur.
J'ai essayé d'obvier à ce desideratum au moyen d'un instrument qui qui pourrait être appelé soude à extrémité en bougie. Je l'ai fait faire pour la première fois il y a plusieurs années, pour un cas difficile, dans lequel le rétrécissement était regardé comme infranchissable, et en effet l'avait été pour toutes les tentatives pratiquées à Londres et à Paris, pendant de nom-
DES RÊTReCISSEMEHTS DE L'URËTHBE.
[PAtT. ].
bi'f uses années. Cependant quelques gouttes d'urine passaient par le méat, et j'élais convaincu que, si je possédais un instrument suffisamment petit, ayant une solidité suifisanle pour me guider, il ne me serait pas impossible de lui faire franchir le rétrécissement. A mon second essai avec cet instrument, je réussis i passer. Malgré sa finesse, il était fortement serré ; mais en le poussant doncemen[ et avec précaution dans une petite étendue, l'urine s'écouta par gouttes après que j'eus retiré le stylet. Je crois sérieusement que jamais je n'auraisréussi à franchir le rétrécissement, si je n'avais possédé cet instrument de petite dimension (fig. 33). La construction est la suivante : Cet instrument ressemble, pour la forme, la longueur et la courbure, à une sonde ordinaire ; il est d'argent.
Dans les cinq derniers centimètres cependant, il est parfaitement solide, smh exlrémilé étant eu somme une bougie fine de mêlai. Cette esLtrémité amincie peut être Faite aussi petite que cela est nécessaire, La partie creuse de la sonde commence à 6,.')0 centîm. environ de la pointe, et une petite ouverture est placée à la |>artie interne de la courbe.. A partir de ce point, l'instrument augmente peu à peu de volume, de manière à acquérir celui du n" 1, puis celui du n" 2 de la filière anglaise [n°* 5 et 7 de la flUère française], volumequ'il conserve ensuite dans tout le reste de la sonde. Le tout est fortifié par la présence d'un petit s(y> let d'acier qui rempli! exactement l'intérieur de la sonde et auquel est fixé le corps de l'instrument. Il en résulte que la petite ouverture ne peut être bouchée, ni par le mucus, ni par d'autres matières. De plus, ce stylet est vissé dans la sondtv et donne une solidité parfaite a I m-
slrument. Un mécanisme très-simple, bien plus facile à comprendre en
Cmap. VI.] " TRAITEMENT. — DILATATION. 171
examinant Tinstrument, qua décrire, permet au pavillon de glisser et d^ètre fi\é sur un point quelconque du corps de l'instrument, de façon qu on puisse s'en serAÎr comme d'une bougie longue ou courte, cette dernière condition étant très-utile lorsqu'il existe un rétrécissement situé près du méat externe.
Lorsqu'on a franchi le rétrécissement, il faut prendi*e de grandes précautions, en guidant la pointe de l'instrument, pour l'empêcher de s'engager dans les lacunes augmentées de volume, que l'on trouve généralement dans la portion de l'urèthre dilatée en arrière d'un vieux rétrécissement. Ceci étant exécuté et le stylet enlevé, l'urine sortira seulement goutte à goutte, à cause du peu de dimension des yeux, mais cependant assez pour soulager bientôt le malade et assurer le chirurgien de la réalité de son succès. L'augmentation légère et graduelle que présente l'extrémité de l'instrument suffit aussi pour dilater quelque peu le rétrécissement, et une sonde n« 1 [n® 5 de la lilière française] pouiTa pénétrer après que l'on aura retiré le premier instrument, c'est-à-dire un jour environ après son introduction.
Il y a un point d'une importance considérable que l'on ne doit 'point oublier en appliquant cet instrument, ou quelque autre instrument solide d'une petite dimension, sur un rétrécissement étroit ; c'est le fait déjà mentionné que l'orifice du rétrécissement ne siège pas toujours dans l'axe de l'urèthre, mais à droite ou à gauche au-dessus ou au-dessous de la ligne normale du canal. Fréquemment le fait est si évident, que, dans quelques cas particuliers, en se souvenant du fait, on peut rendre facile le passage d'un instrument, tandis que son oubli rend le succès extrêmement difficile. Ixïrsqu'on essaye de trouver l'orifice du rétrécissement, une simple pression sur la partie antérieure de l'obstacle avec la pointe d'un instrument, est non-seulement inutile, mais nuisible, à moins que cette extrémité ne soit engagée dans le rétrécissement et retenue par ses parois. Mais en retirant l'instrument de 2 à 3 centimètres environ et en le glissant deux ou trois fois /e long d'un des côtés du cimaly puis en répétant la manœuvre du côté opposé, et si Ton ne réussit pas, en tenant la pointe appliquée intimement contre la paroi supérieure, puis contre la paroi inférieure, et en explorant ainsi d'une façon méthodique chaque point des parois du canal, on finit souvent par réussir à s'engager dans un rétrécissement dans lequel on ne pourrait pénétrer d'aucune autre façon, ou sinon parliasaid. Si l'on se rappelle le point où l'on a réussi une première* fois, on pourra. sans grande difficulté introduire l'instrument à une prochaine séance. J'ai si fréquemment vérifié l'utilité de ce prociKlé, que je prêle une attention toute particulière à l'existence de ces déviations qui me paraissent le cas le plus fi-équenl, quoique leur étendue varie considérablement suivant les cas. Dans un bon nombre de cas difficiles que j'ai eu à traiter, j'ai pris note du côté de l'urèthre par lequel on pénètre le plus facilement dans le rélré(iss«'inenl, et j'ai trouvé une très-grande utilité à une pareille notation; car elle me permet, lorsque le malade revient, de lui passer un instrument sans gi'ande difficulté. On peut de la même manière éviter
DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L*URÊTHRE
[Paît. i.
d'entrer dans une fausse roule, lorsqu'on a reconnu sa présence el sa situation. La même annotation a été également utile à d'autres opénleurs, auxquels on a pu confier plus tard les malades. Par exemple, si l'on a noté dans un cas particulier, que l'obstacle se trouve à 16 centimètre du méat el qu1l est franchi le plus facilement en laissant le bec de h sonde glisser légèrement le long du côté droit du passage, jusqu'au point indiqué, on pourra rendre un chirurgien, qui voit le cas pour là pifinière fois, capable d'introduire l'insliiiment dans la vessie aussi facilement que son prédécesseur, qui n'a vérifié la condition indiquée qa^aprà plusieurs obserAations. C'est la connaissance de ces variétés (qui constituent souvent la difficulté dans les cas de rétrécissements difficiles à franchir) qui a conduit Sir B. Brodie à recommander un instrument dont h pointe est faite de manière à pouvoir s'écarter de Taxe de rinstrument, coname il l'a figuré dans son ouvrage bien connu. Leroy (d'ÉtioIles) cependant semble s'être servi largement et systématiquement de bougies de gomme élastique, d'un très-petit volume, possédant une pointe tortillée en forme de lire-bouchon (1). Il recommande de les recourber dans diverses directions, jusqu'à ce que la chance conduise la pointe dans le canal dévié : il dit avoir ainsi obtenu de grands succès, résultat qui paratt assez natarel.
' Fie 34. — Bougies tortillées de Leroy (d^Étiolles).
Mais il est clair qu'à chaque application, on devra employer le même tâtonnement; car, avec les filaments longs et minces, que la main ne peut guider que fort peu en dehors du mouvement de rotation, il est impossible ■de connaître la nature de la déviation, ou de préciser la nature du mouvement qui conduira au succès. D'une façon générale l'instinimcnt solide est préférable à rinstiiimcnt flexible, pour le premier traitement de ces cas
(1) Leroy (d'Éliolles), Sur les avantages des Itougies tortillées et crochues dans les rétrécùsements, etc. Paris, 1852, et une seconde communication à TAcadcmic de médecine dans la séance du 18 avril 1854 {Bulletin de V Académie de médecine, t. XIX, p. 553>.
Cmap. VI.] TRAITEMENT. — DILATATION. 173
ife difficiles; mais la solidité est parliculièrcmeni utile lorsque Torifice du fe rétrécissement est situé en dehoi*s de Taxe de Turèthre. f Nous avons fait mention de Texistence des fausses routes. Elles forment I sans aucun doute une des complications les plus gênantes que puisse I rencontrer l'opérateur, d'autant plus que la difficulté de pénétrer dans I la véritable ouverture est fortement augmentée par la facilité avec laquelle p Tinstioiment entre dans la fausse route. Il y a toutefois avantage à se rap- I peler, lorsqu'on a à traiter de pareils cas, d'abord que les fausses routes I présentent généralement leur orifice sur un plan inféueur à celui de Torri" fice du rétrécissement (i), et, en second lieu, que le doigt de lopérateur^ I introduit dans le rectum, près duquel circulent presque toujours les fausses I routes, donnera des informations sur la route que prend le cathéter, s'il I est trop près de l'intestin^ ou dévié à droite, ou à gauche de la ligne mé- , diane; il pouiTa^ en outre, aider à conduire la pointe de l'instrument dans la lK)nne direction.
[Dans les cas de rétrécissements très-étroits ou difficiles à franchir, les chirurgiens français se servent rarement de sondes métalliques, bien plus fréquemment de petites bougies de gomme ou de baleine. Dans le cas où le canal est dévié, M. Guyon se sert avec avantage de petites bougies de gomme recourbées en baïonnette, dont l'extrémité est durcie par un veniis collodionné dans une étendue d'un centimètre environ, suivant les indications de M. le docteur Curtis. — Voyez, pour plus de détails, la thèse de M. T. B. Curtis sur le Traitement des rétrécissements de i'urèt/tre par la dilatation progressive, Paris, 1873, p. 3/i, et les Eléments de chirurgie clinique de M. Félix Guyon, Paris, 1873, p. /i04.j
DiFFiciLTÉs EN ARRIÈRE DU RÉTRÉCISSEMENT. — Il cst aussi important de se rappeler, dans le traitement des vieux rétrécissements indurés, que, lorsqu'on a passé un petit instrument à grand'peine, il faut prendre garde, en traversant la portion du canal en arrière du rétrécissement, aux irrégularités des parois de l'urèthre, que l'on rencontre si fréquemment en pareil cas. J'ai montré, à la Pathological Societg, plusieurs exemples présentant les caractères que je mentionne (2). Il existe souvent, en arrière des vieux rétrécissements organiques, une dilatation considérable de l'urèthre et un aspect fascicule de ses parois dans la région prostatique. On voit de nombreuses Imndes fibreuses proéminer sous la muqueuse, avec des intervalles d'une profondeur et d'une étendue proportionnelles entre ces bandes (voy. fig. 1^ et 15, p. 58). Quelquefois le sac ouvert d'un abcès de la prostate, ou d'une collection située au devant de cet organe, forme un diverticulum qu'il n'est point facile d'éviter. Il est aisé de comprendre que, dans ce cas, la difticulté n'est point complètement vaincue, alors que la pointe de l'instrument a pénétré dans le nîtrécissemenl. On ne doit pas pousser devant soi, comme si toute difficulté avait cessé, car il peut exister quelquefois, dans ce point, des passages plus dangereux que ceux
Ci) Voyez les notes d'un grand nombre de préparations ù la suite du chapitre II. (2) Voyez Transactions of ihe PaUiologicat Society of l^mlon, vol. VI, p. 2 55, 246,. 263 i ï6m/., vol. V, p. 208-210.
DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L*I3RÊTHRE
[Paw. I.
que Ton a déjà rencontrés. Enfin l'appréciation de Tolistacle est beaucoup moins facile à faire, lorsque la sonde a franchi le rétrécissement, à cause de la constriction que celui-ci exerce sur Tinstniment.
On a employé plusieurs méthodes pour se rendre compte des conditions dans lesquelles se trouve le canal dans les cas de rétrécissements trèsétroits, afin d'obtenir des renseignements sur la manière d*introduire une sonde. J'en rappellerai deux : le passage de « bougies à empreinte », et remploi du spéculum de l'urèthre.
Autrefois on a beaucoup parlé et écrit sur Tusage des « bougies à empreinte », inventées dans le but de recevoir et de montrer une empreinte de la partie antérieure du rétrécissement, et d'indiquer à l'opérateur la direction prise par le véritable canal, aussi bien que par les fausses routes. Je crois qu'il n'y a rien à gagner à l'application de ces instruments; cependant je dois les mentionner ici. 11 y a plusieurs manières de mouler l'empreinte d'un rétrécissement, et Ton a employé diverses substances pour cet usage. On prétend qu'une des meilleures est une bougie de cire, faite de la façon ordinaire, mais d'une substance plus molle que d'habitude; de pareilles bougies ont été recommandées à diverses époques pendant les trois derniers siècles. Une composition favorite, mais d'une mode déjà ancienne, contient parties égales de cire d'abeille, de diachylon et de poix de cordonnier : l'extrémité se ramollit facilement sous l'influence d'une chaleur modérée. Ducamp recommande une bougie de gomme élastique dont on garnit l'extrémité avec de la cire à modeler traitée de la même façon; mais je n'ai aucune expérience sur l'usage de cet instrument. [La fig. 35 représente les sondes à empreinte de Ducamp; la figure 36 représente l'extrémité de sondes à empreinte après leur séjour dans un rétrécissement. Il recommande de ne pas donner au morceau de cire à mouler plus de deux lignes et demie de longueur, sans cela la petite tige qui pénètn* dans le rétrécissement serait exposée à se briser; il recommande aussi de pousser la sonde par une pression modérée, mais bien soutenue et sans secousse, afin que l'empreinte soit
Fin. 35 cl 36. — Sondes à empreinte de Ducamp.
«Hjip, VI.] TR41TEMEST. — DlLATATlOrt. 175
aussi nette que possible ,1). La figure 37 représente des empreintes prises
(•)i. Bonii» r.i^rlii.M>inprïinlrJqii ^V >X ^V
Fio. 37. — Kmprcinlet |jriseî par Ciïïale (';.
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k; » kr [.«nU ]■•• rjBwrrf r
dllâUliM. TClïi.lr.)
(1) Datamp, Traité dtt ritMlioiti if urine touiéetper le rUréxtiemenl de Curèthrt, 1832.
176 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Pàet. i.
par Civiale.] Avant cela, le docteur James Amott avait l'habitude de se servir d'une bougie de cire blanche, qu'il conduisait jusqu'au niveau du rétrécissement dans une canule d'argent, de façon à protéger rexlrémilé de la bougie au moment où il la retirait (i). Il y a de bonnes raisons pour croire que Ducamp se servait de cette bougie, aussi bien que de tous les autres instruments proposés par le docteur Arnott, pour le traitement des rétrécissements, sans connaître la source de ces inventions. Un chimrgien américain a recommandé la gutta-percha comme une des substances Jes plus utiles. Il se sert d'un cylindre de cette substance du volume des n* 9 ou 10 environ [n**' 20 et 21 de la filière française], ramolli à son extrémité, dans une étendue de 8 millimètres envirân, en le plaçant sur la flamme d'une lampe à espril-de-vin ; il le porte alors jusqu'au rétrécissement, et le maintient ferme contre sa face antérieure pendant deux minutes environ (2). J'ai été conduit par ces indications à faire un essai de celte substance, et je suis forcé de dire que je ne puis nullement en recommander l'emploi. Lorsque la bougie de gutta-percha est restée une ou deux minutes exposée à la chaleur de l'urèthre, elle devient si molle, que, s'il existe un léger rétrécissement du canal en avant de celui qu'on explore, ce qui était le cas de l'essai dont je parle, et ce qui peut se présenter fréquemment, la bougie s'allonge considérablement lorsqu'on la retire; et à moins que l'on ne prenne de grandes précautions, on peut en laisser une partie dans l'urèthre. Cet accident s'est présenté plusieurs fois (3). . ; .
Il est remarquable dé voir la facilité avec laquelle cette substance' se moule sur les organes. Je n'ai jamais vu une bougie de. cire aussi profondément déformée par un rétrécissement que l'un des instruments en question.
La substance vendue habituellement en Angleteii^ pour de la gutta-percha paraît ne pas posséder une cohésion suffisante pour empêcher son élasticité de donner lieu à des accidents, et l'on ne devrait jamais se servir d'un instrument fait de cette matière dans l'urèthre.
Les chirurgiens ont aussi essayé fréquemment de voir les rétrécissements, espérant que la vue pourrait les aider à passer un petit instrument à travers un obstacle qui a déjoué tous les efforts de la main. On a adopté diverses méthodes en France et en Amérique, aussi bien que dans notre pays; mais le spéculum que Ton fait maintenant dans ce but est celui qui est employé à Londres par M. Avery, de Charsng-Cross Hospital, depuis vingt-cinq ans. ta manière d'appliquer la lumière artiflcielle à cet instrument a été modifiée par A. Désormeaux chirurgien de l'hôpital Necker, de
(1) James Ârnolt, A Treniise on SMcture of ihe Vreihra. London, 1819, p. 76-77.
(2) Df H. I. Bigclow, professeur de chirurgie à l'Université d'Harvard f États-Unis), Boston Médical and Suf y ical Journal, February 7, 1849.
(3j On en a rapporté plusieurs exemples. Voyez, entre autres, \e Dublin Médical Gazette ^ 24 janvier 1855, au sujet de quatre cas ayant nécessité une opération après un pareil accident.
TRAITEÎIEST. DILATATiO».
l'aris, el Cniise, de Dublin. fL'endoscope de Désormeaux (tig. 38] se coiU' pose d'une lampe dont la flamme est située au centre de courhure d'un n'-fl<>c(€iir concave sphérique; d'une lentille qui reçoit la Iiûnière directe et
t\v l'i'iiiluscopc itc UcMnoeuu.
tflli- i[ui est i-eiivoytso par li' rvflerteur, cl la coiiccnlre sur lo point k wrlaiiit: d'un miroir plan pcrw^au centre et qui, recevant le faisceau lumineux sous un angle |de &5 degrés, le réfléchit à angle droit dans la dinn-tion d'une sonde introduite dans les parties à examiner (1).] Une >l) À. DoumiGaux, De Ctadmcapt et dues applitaSioas au diagnatlicet nu livitemral ilrt ngectioiu de l'itrèlkre et de la veiiie, le;aDs failei 1 l'hdpiul Seckor. I^ris, 1866, rii-8. — Souernu Diclioitnairt de médecine el de ehirurgi' pratiques. P.iri«, 1870, 1. XIII, |t. 319. art. txBOKim.
n. Tiioiai^:(. — Malail. àet voiet urin, 13
