DES RÉTRÉCCSSEMESTS DE L'PRÈTBRE. 'Pam. i

iiouvollc forme Irès-siniplc et très-commode, dans laquelle on peut stsorvirdc la lumière du soleil ou du gaz, aussi bien que de celle d'un<lampeà espril-de-vin, a élé inventée dernièrement parSl.Warvick (fig, 39 . Api'ès une longue et consciencieuse élude de cet instrument, je suis forctd'avouer que l'on a dit en sa Taveur beaucoup plus qu'il ne mérite. Jo n'ai jnninis trouvé qu'il ait rendu le plus petit senice dans le cas de rétrécis-

Vi;. 39. — Kodos^^ape duat i>'cst sorvi le premier H. Désorni^aux. La luii|ie iju'il a ttiiupU-e en remplacée par dq jcl de gaz cl un rùflecleur lima^oéparM. B. HNl). Le mêine appareil optique cal emploi;i' par le docteur Cruise, avec une puigsante lampe en pnnifjiar. enfermée ilans une boite d'acajou.

scmciit. Ji^ ne peux pas exprimer ma conviction sur la valeur Av cet instrument dans l'alTection qui nous occupe, d'une façon plus véridîqiie i>l plus pratique que par les paroles que j'ai prononcées dans une cliniqu*'. à ne sujet, l'année dernière, à University Collège Hospilal, et que je cilemi ici : « Si queltiu'un a la main légère et un peu habituée ^ la pratique, avce une lionne dose d'intelligence, je ne crois pas qu'il gagne grand'elios<^ à se servir de l'endoscope; s'il n'a |kis ces qualités, il ne lui servira

<:h\p. ti.) traitement. ^ DIUTATION. 179

à rien. Il y a quelques cas exceptionnels dans lesquels on peut lui accorder quelque valeur; mais ne vous attendez pas à ce que l'endoscope fasse merveilles dans le diagnostic des affections chirurgicales des voies urinaires. Dans 19 cas sur 20, vous pourrez arriver aux informations nécessaires sans son secours, et ce n'est point la chose la plus facile du monde (|ue de l'appliquer. Comme je l'ai déjà remarqué, un homme ne doit pas être soumis, sans nécessité, aux douleurs et aux inconvénients que lui procuré une sonde ou un cathéter; mais l'examen avec l'endoscope est quelque chose de bien plus irritant et plus fatigant. Dans certains cas exceptionnels, dans lesquels vous ne pouvez pas arriver à une conclusion sans lui, vous |)Ouvez l'employer avec quelque avantage. Maintenant voici un malade sur lequel je ne me suis jamais ser^i de cet instrument, et dont le cas offrirait une preuve à l'appui de son utilité. L'homme qui est devant vous a un rétrécissement de l'urèthre très-grave, que j'ai opéré il y a jeudi huit jours par Turéthrotomie interne. Il est maintenant parfaitement bien. Il ne pouvait pas uriner avant l'opération ; maintenant Turine s'écoule librement. Vous devez vous trouver d'accord avec moi pour dire que l'on a dû faire beaucoup, il y a eu jeudi huit jours, pour opérer ce changement. J'ai incisé profondément le rétrécissement; voyons maintenant si nous pouvons trouver les cicatrices. Je me servirai de l'endoscope de M. Désormeaux, éclairé par la lampe du docteur Cruise. Vous voyez que nous avons fait un examen soigneux et prolongé. L'urèthre est d'un rouge plus foncé autour des points malades, mais c'est tout ce que l'on peut voir. Les chaiii^ements de couleur et de texture de la muqueuse de l'urèthre et de la vessie, voilà ce que l'on peut voir le plus facilement et ce qu'il y a de plus important à noter. On peut apercevoir quelquefois l'orifice d'un rétrécissement, mais cela n'a pas d'utilité pratique. Une pierre dans la vessie peut se voir facilement, ou plutôt la petite portion de la pierre sur laquelle donne Fextrémité de la sonde; mais jamais je n'ai rien gagné à cette Mie. In calcul plus petit qu'un pois peut élre reconnu facilement par une exploration délicate avec la sonde, et vous pourrez en tirer un son plus aisément que vous ne pourrez l'apercevoir au travers de la sonde endoscopique. Je dois dire encore que personne n'a été capable de reconnaître par ce moyen le verumontanum ; et si l'on ne peut pas voir le verumontanum, je pense qu'il est très-possible que des modifications pathologiques . |>eu étendues vous échappent souvent. {Première leçon clinique,)

Le teritie de dilatation vitale a été employé autrefois par Dupuytren pour désigner un mode de traitement, dans les cas de rétrécissements opiniâtres, qu'il croyait surtout bon à employer lorsqu'il n'avait pas réussi à les franchir. Ce traitement consistait simplement à laisser la pointe d'une bougie, de gomme ou de métal, en contact intime avec le rétrécissement, et à maintenir, si possible, un certain degré de pression contre le rétrécissement, pendant quelques heures. Dans ce but, il est préférable, si le rétrécissement est situé très en arrière, d'employer une courte sonde de gomme élastique, du n** 1 environ n* 5 de la filière française], dont on a enlevé le mandrin, afin de la laisser dans la vessie pendant quelques heures, si

IM i>cs ntiwÊassMMESfs K LiatnnfcE. [Pjur. i.

' Fou a po péDétrer aussi loin. Cette métliode est otîie également dans les cas où l*oD ne peot pas pénétrer dans le rétrécissement, et dans oeax où Ton ne peut pas encore le frandiîr, qnoîqu^on en ait d^ traversé une partie. Mais elle est évidemment inapplicable, lorsqu'il existe une fausse route; tout séjour d*un instrument ne pouvante dans ce cas, que produire de graves désordres. Quelquefois elle a été suivie de succès, dans des cas où d'halles opérateurs avaient échoué par les manoeuvres ordinaires. Ainsi Tdpeau, dans sa Médecine ofératoire^ dit que € celte méthode, suivie par Dapu}1ren, a procuré de nombreux succès, des succès parfois inespérés » (1). Dopuytren ne croyait pas que le principe de celte action fût mécanique, et il l'expliquait en disant que les rétrécissements du canal de Turèthre, qui résistaient souvent à un effort actif, étaient connus pour livrer passage à me pression passive longtemps continuée; qu'il était habituel d'observer comme premier résultat un écoulement abondant de mucosités, venant de ee point, après quoi la sonde pouvait pénétrer. Voilà pourquoi il désignait ce procédé sous le nom de dUaiaiion vitale ■!]. De cette manière, on peut parfois avancer notablement en deux ou trois heures. Il but ajouter que, lorsqu'on adopte cette méthode, quoique l'on n'ait pas franchi le rétrécissement, le retrait de l'instrument est souvent suivi du passage de l'urine, eu jet plus volumineux qu'auparavant

DÎlatation coxnxuE ou FEWUAErrB. — Parmi les divers moyens, n<Mi pas de franchir un rétrécissement opiniâtre, mais de le dilater après l'avoir franchi, un des plus sûrs, et en même temps un des plus expéditifs, conrâle à laisser la sonde à demeure dans l'urèthre pendant vingtrqualre, quarante-huit ou soixante-douze heures, sans la retirer. Ces! surtout lorsque Ton a rencontré de grandes difficultés dans son introduction, et qu'il y a des raisons deoroire qu'une nouvelle introduction serait également difficile, que ce mode de traitement a souvent une grande valeur. 11 en est de même s*il existe des fausses routes, et que la dilatation temporaire ne produise que peu de résultats, ou si le canal présente une sensibilité excessive, et si chaque introduction de l'instrument est accompagnée de tant de douleur et d'anxiété pour le malade, et maintient le canal dans un état d'irritation si considérable, que les intervalles entre les séances doivent être trop espacés; enfin, si chaque introduction est presque invariablement suivie d'un frisson et d'un accès de fiè\Te (lesquels, répétés fréquemment, affaiblissent le malade). Dans tous ces cas, ce traitement est peut-être un des meilleurs que l'on puisse employer. Pour le mettre à exécution, il Geiut exiger du malade une semaine ou deux de repos à la maison.

11 est presque inutile de dire qu'au début on doit choisir une sonde et non pas une bougie pour cette dilatation. Après avoir réussi à la faire pénétrer jusque dans la vessie, il ne reste plus qu'à la fixer en ce point. Pour le faire efficacement avec un instrument métallique, placez autour du malade un simple tour d'une bande de fort calicot, et attachez-le en

(1) Velpeaa, Sinmeaux Éléments de médecine opératoirey 2* édition. Paris, 1839, U IV, f . 708.

(2) Dapajtren, Uçaiu oraies de eiiniqtte chirurgicale, Paris, 1833, L III, p. iâi*ii8.

Chap. VI.] TRAITEMEXT. — DIUTATION. 181

avant ; puis, dans un point correspondant à peu près à la crête iliaque, faites une petite ouverture au bandage, et passez au travers une bande pkis étroite d'une longueur de i'^fSO ; portez un des chefs de cette bande le long de Taine sous la cuisse, puis derrière la fesse, pour rencontrer, au niveam de la même ouverture, Textrémité opposée de la bande, à laquelle on doit le lier. Répétez le même procédé de l'autre côté. Passez ensuite un morceau de ruban étroit à travers chaque anneau de la sonde, et liez-le de chaque a)té à la bande étroite au niveau de Faine correspondante. Un petit fosset de bois ou d'os sera appliqué contre Torifice de la sonde, afin d'empêcher l'écoulement constant de l'urine^ ou mieux encore on peut attacher, à l'extrémité de la sonde, un morceau de gomme élastique. On ne laissera |>as l'instrument s'enfoncer dans la vessie; son extrémité pourrait léser les parois de cet organe, et produire de l'inflammation, ou du moins une vive douleur. L'instrument est beaucoup mieux supporté et bien plus longtemps^ quand son extrémité atteint juste au [col de la vessie, et demande à ^re enfoncée de 12 millimètres environ, lorsque le malade désire uriner. Des sondes, un peu moins longues que celles qu'on emploie habituellement, répondent plutôt mieux à cette condition, puisque l'instrument est plus en sûreté et mieux supporté par le malade lorsqu'une petite portion seulement fait saillie en dehors du méat externe.

Le malade est couché sur le dos, les épaules un peu élevées, les genoux relevés et portés en dehors. Il sera plus à son aise si les genoux sont soutenus par des oreillers, et si les pieds ont aussi un point d'appui. On doit placer au-dessus du centre du corps le cerceau en demi-cercle dont on se sert ordinairement pour soutenir les couvertures et protéger les organes contre toute pression. Le temps pendant lequel on laissera l'instrument dépend beaucoup de la tolérance du malade. Quelquefois les malades souffrent tellement, qu'il leur est presque impossible de supporter la présence de l'instrument dans le canal. Cependant en retirant un peu le cathéter, cette douleur est bien diminuée. S'il est nécessaire, on pourra la calmer en donnant 20 à 25 gouttes de teinture d'opium sédative de Raltley, ou en se servant de suppositoires à la morphine ou à Topium, ou aussi en administrant fréquemment des diluants, comme l'eau d'orge, rendue alcaline ou acide, suivant les circonstances. Si cependant la douleur continue à être très-vive au bout de dix à douze heures, il est plus sûr de retirer le cathéter et d'essayer de l'introduire de nouveau après un ou deux jours de repos.

Quelquefois il survient une orchite, comme après le passage d'une sonde ou le séjour de cet instrument quelques minutes dans le canal. On doit toujours, dans ce cas, supprimer d'abord la cause de l'affection, puis la combattre de la façon ordinaire. Un frisson peut se produire une heure après l'introduction d'un instrument; dans ce cas, on doit couvrir le malade, le réchauffer avec des boules d'eau chaude et lui administrer une forte dose d'opium. Si le frisson continue ou devient très-intense, il est nécessaii*e d'enlever la sonde; cependant, surtout dans le cas où l'on a eu de la peine à franchir le rétrécissement, il n'est pas avantageux de l'enlever pour un léger frisson qui peut être dû à un effet passager de cette opéra-

182 DES RÊTKfXlSSEMEKTS DE L'URÈTHRE. (Pamt. i.

tioD. Ayons toujours présent à l'esprit, puisque c'est une indication pour adopter ce mode de traitement, que certains malades ont une constitutiou particulière qui fait que toute tentative pour passer un instrument est suivie presque inévitablement de frisson. Quand on rencontre cette idiospcrasie, le moyen le plus efficace de surmonter la difficulté est souvent de laisser la sonde à demeure pendant longtemps. Ce frisson semble provenir alors du passage de Turine sur le canal, antérieurement exulcéré ou rendu délicat par le passage d'un instrument, ce que Ton évite pendant quelque temps, en lui permettant de s*écouler au travers de la sonde. J'ai observé ainsi que le frisson survient rarement immédiatement après Tintroduction de Tinstrument, mais qu'il succède à la première miction qui la' suit, et peut par conséquent ne se montrer que quelques heures plus tard. S'il sur>ient de violents frissons pour la première fois, après plusi^us heures de séjour du cathéter dans la vessie, enlevez-le et appliquez le traitement que nous venons d'indiquer ; ce frisson indique alors que l'on a suivi le traitement aussi longtemps qu'on peut le faire sans nuire au malade. Quelquefois on obsen e de vives douleurs dans le ventre et de la diairiiée, que l'on traitera de la même façon avec quelque absorbant, quelque boisson aromatique et des préparations opiacées. L'expérience m'a aussi enseigné que lorsque l'urine se teinte fortement de sang, comme cela amve quelquefois après quarante-huit heures ou soixante-douze heures, il est indiqué de retirer le cathéter et de discontinuer le traitement pendant quelques jours. Mais tous ces faits sont exceptionnels. Habituellement la douleur n'est pas vive, et après vingt-quatre ou trente-six heures on aperçoit un peu de pus autour de rinstrument, qui bientôt devient libre dans le canal et peut facilement sortir, s'il n'est pas soigneusement attaché, quoiqu'il fùtretenusolidement par le rétrécissement au moment de son introduction. D'une Cb^;od générale (car il est évident qu'on ne peut donner aucune indication positive relativement au temps), au bout de vingt-quatre à trente-six heures après son introduction, on doit le retirer elle remplacer par un autre deux fois plus volumineux, qui entrera probablement avec facilité. Si l'écoulement continue à être abondant et que l'urine s'écoule sur le côté du cathéter, on doit le changer de nouveau contre un plus volumineux. D'habitude cependant, après trois ou quatre Jours, il est prudent de laisser le malade se reposer quelque temps et jouir pendant une ou deux nuits d'un sommeil tranquille ; après quoi on replacera la sonde trente-six ou quarante-huit heures. L'écoulement deviendra de nouveau abondant et le canal plus ouvert. Le temps pendant lequel il est nécessaire de continuer ce procédé dépend de l'état général du malade, de l'absence des symptômes de cystite et des progrès de la dilatation. Ayant atteint les n"* 8 ou 9 [n<>" 16 à 18 de la filièn* française], ce qui arrivera probablement au bout de peu de jours, on permettra au malade de quitter son lit et de marcher. On se contentera alors d'introduire un instrument d'abord tous les jours, puis tous les deux ou tixùs jours, pour assurer la durée des résultats que» l'on a déjà obtenus, en augmentant peu à peu l'intervalle entre les séances, mais sans abandonner Tusago de la sonde avant un temps assez long; car il ne faut pas oublier

TRAITEMENT. — DIUTATION.

t'.H\P. VI. J

4|ue la tendance à la rétraction est souvent très-forte, quoiqu'en agissant de cette façon on puisse généralement en combattre les effets.

Quant à la description de la sonde que l'on doit employer dans ces cas-là, on doit souvent se ser>ir au début d'un instrument très-fin d'argent, le seul qui puisse franchir le rétrécissement. On doit s'en ser>ir avec ou sans tube mobile re- 4*ourbé, selon les divers cas (voy. fig. /iO). Aussitôt qu'il est possible de remplacer cet instrument par une bougie de ^omme, on devra se servir de €elle-ci, qui est moins douloureuse et moins irritante et tout aussi efficace. On peut la mainlenir en place au moyen d'un morceau de fil lié lâchement autour de la verge, derrière la couronne du gland. En outiv, aussitôt que l'on emploie l'instrument flexible, le malade peut se lever sur un sofa ou une chaise, et n'est plus obligé ile passer sa journée au lit. Il «st facile d adapter à tous les instruments, au lieu du tube recourbé, un morceau de tube ile gomme élastique long de 15 centimètres environ et de /i à 5 millimètres de diamètre, pour laisser échapper l'urine.

Une extrémité de ce tube doit éti'e conduite sur l'extrémiCé 4lu cathéter et assujettie par un lien, si cela est nécessaire;

Fif.. 40. — Sonde avec sipliou ^* .

l'autre est placée dans le vase qui sert de réservoir.

«*) «,«, sonde D* 1 (n* 5 de la filière fran<;ai««), dessinée de U moiti*^ enTÎroo de sa grandeur naturelle. i.Vxtn^itè sopérienre, ou ouverte, est élargie pour s'adapter au siphon mobile b. Chaque sonde de cet assortiment f «oiisede une extrémité snf»érieure exactement de la même dimension. L'astérisque indique le point an nireau •lu'piel le corps de l'instrument commence à augmenter de Tolume, du cdté de l'extrvmité supérienre. An-des« ¥oii« de ce point Finstrument a un Tnlnme uniforme sur une lon|nienr de 7 à 8 centimètres. Le eorps de l'instmincnt. de>siué ici, an|poente peu à peu de volume depuis le n* 1 jusqu'au n* 3 environ, 4 l'extrémité opi»oaée n** 5 à 9 de la filière française), ce qui auiçmeote la résistanee de l'instrument. — h, tube on siphon reemnbé avee 'iii robinet. Va morceau de tube de caontcboue convient presone aussi bien. J'ai fréquemment dMerrè, et je {•?n#e que d'antres en ont fait entant, nacosTénitnt eonsidénide qu'il y a à roir le corps de Tinstmaient se

184 DES RÊTR£CIS5EMi!:NTS D£ L'IRÈIURE. [Fakt. !.

ijuaut à la nature de laclion produite sur Furèthre par la |wéseiice cohlûmelie d'une sonde, on a prétendu fréquemment que les vaisseaux abso:* bants étaient excités d'une façon ajiormalei et que, de cette manière, les tissus disparaissaient. Nous n avons pas le moyen de déterminer Texactitude de cette théorie, et je ne crois pas qu'elle soit prouvée. II ne faut pas oublier qu'une dérivation abondante et rapide de matériaux organiques se fait en même temps par les parois du canal, ce qui peut concourir an même résultat. Cet écoulement, souvent très-abondant, est formé essentiellement de pus, avec des débris de tissus, d'épithélium et quelques corpuscules sanguins. Il est fréquent d'en observer un semblable à -la suite d'une plaie, non pas en voie de cicatrisation, mais dans laquelle il survient quelque décomposition, et il est raisonnable de supposer que la disparition d'une partie du rétrécissement est due, jusqu'à un certain degré du moins^ à une désagrégation moléculaire résultant de la désorganisation des tissus qui possèdent un faible degn'^ de vitalité, et déterminée par Tinfluence de la pression. Il semble que le processus agisse plus énergiquement sur les portions rétrécies que sur tout autre point du canal, la pression étant plus considérable à ce niveau. Certainement la pression ne refoule pas^ les vieux matériaux fibreux du rétrécissement qui siègent en dehors de (a muqueuse, ni les dépôts siégeant dans le corps spongieux lui-même: on les retrouve au périnée aussi distinctement avant qu'après le traitement. Ce sont les parties les plus internes qui sont éliminées ; mais la persistance des couches extérieures^ qui possèdent autant de oonInctibV que jamais, rend compte de la tendance du rétrécissement à se reformer, souvent peu après le traitement. Ce fait devient bientôt très-génaot pour le malade, à moins que l'on n'ait soin de maintenir le calibre de l'urèihfe pai* la dilatation temporaire longtemps continuée. Quelques auteurs supposant qu'une autre cause de celte récidive rapide doit provenir du processus réparatif qui suit, au niveau des portions rétrécies, le retrait de la sonde. Par sa présence, la muqueuse, du moins en ce point, aurait été éraiilée et même ulcérée, ou en tout cas placée dans des conditions telles que de la lymphe plastique se serait déposée à sa surface, et aurait formé un tissu contractile. Mais ceci doit survenir moins fréquemment qu'on ne le suppose à première vue, puisqu'il n'y a pas de rétraction consécutive, à moins qu'il n'existe une destruction de toute l'épaisseur de la muqueuse. Une simple éraillure ne peut donner lieu à rien de plus que ce qu'elle occasionne sur la peau. Il en est de même d'une'plaie en suppuration, à moins qu'il n'existe une perte de substance de la peau ; nous n'observons pas de rétraction à la suite de l'emploi d'un simple vésicaloire.

Tubes inh'oduits sur conducteur, — Parmi les divers appareils spéciaux

rerouriier lorsqu'on se sert d'une sonde de petit calibre, re qui dirtêriore plus on moins l'instminent et tromiK* l'opérAlenr. Or, ce» instrumenta étant creux, leurs parois doivent nécessairement présenter une trè»4til>ir' épaisi^nr; Toilà pourouoi j'ai cm utile d'employer, pour le n* 1 et les deux instruments pliu petits dont je me ««ers, des sondes dont le corps ait un volume égal aun* 2 (n*7 de la filière rranruise), et dont les 8 ou 10 demtcr< rentimétrct seulement présentent le volume indiqué par le registre. Ce modo de constmctiou donne de la fermeté i l'instruinent et ne gène nullement le passage ae la portion de l'insiniment, qui doit franchir le rétréci>- >-ement pour pénétrer dans la vessie, à moins cependsnt que le rétrécissement, ne siège dans la partie antérieiir» du canal, auquel cas une sonde ordinaire conviendra parfaitement. Pour toutes les sondes de dimension pluii '"^■idérable, le ealibre doit rMter le même dans tonte leur étendue.

CiiAP. vi.J TBAiTKMEirr. — DILATATION. 185

employés pour la dilatation des i*étrécissements, je dois décrire ici une invention introduite dans la pratique par M. Thomas Wakiey pour combattre une des dillicultés déjà mentionnées comme une indication de laisser la sonde à demeure; je veux parler de Tincertitûde où Ton est, après l'avoir retirée, de pouvoir replacer un petit instrument que Ton a eu beaucoup de peine à faire pénétrer jusque dans la vessie. Dans le traitement d'un rétrécissement étroit par cette méthode, on passe d'abord avec soin une très-petite sonde dans la vessie; à l'extrémité de cet instrument est vissée une petite tige d'acier : le tout forme ce que l'on appelle le conduC' tew vt-éthral. Une sonde étroite d'argent est passée sur ce conducteur au travers du rétrécissement, de telle sorte que la route exacte étant prise une première fois, tous les efforts subséquents seront, sans aucun doute, dirigés dans le même sens, et cela avec bien plus de facilité que si le conducteur uréthral n'existait pas.

Le même principe dirige chaque degré de la dilatation, c'est-à-dire que chaque instrument successivement peut être glissé au travers du rétrécissement sur celui que l'on introduit le premier. Pour traiter un rétrécissement par la dilatation continue ou permanente, une sonde de gomme élastique est introduite de la même favon, et l'on retire le conducteur.

Sans doute cette méthode parait posséder quelques avantages pour ceux qui ne sont pas habitués à l'usage des instruments sur le canal de l'urèthre; car, pourvu que le conducteur soit bien dans la vessie, la même route est invariablement parcourue par les sondes qui suivront. Mais le premier point, c'est-à-dire l'introduction du conducteur, est précisément celui par lequel débute toute espèce de traitement, quel qu'il soit, et c'est le point le plus difficile et le plus important. Une fois accompli, le reste du traitement est moins difficile, souvent même eompai-ativement facile, quelle que soit la méthode employée, et le succès dépend moins d'un appareil particulier que du tact et de l'habileté de l'opérateur, qui constituent, après tout, le point essentiel dans le traitement des rétrt^cissements.

Le docteur Buchanan (de Glasgow) avait employé précédemment une auti*e méthode de se ser>'ir des bougies sur conducteur. Son instrument, qui était appelé le cathéter composé, consistait en une l>ougie métallique pointue, sur laquelle glissait un petit tube d'argent ; sur celui-ci glissait un second tube, et sur le second un troisième de la même façon. Chaque tube était un segment de cercle de 6 décimètres de diamètre environ, en sorte que, lorsque l'instrument était recourb('*, le glissement put se faire facilement. L'extrémité uréthrale des tubes était coupée à angle, et l'appareil introduit et employé comme un instrument complet, le but étant d'introduii*e au travers du réti'écissement tous les tubes qu'il voudrait bien laisser passer, puis plus tard de passerdes tubes plus larges sur les premiers (1). Cet appareil a néanmoins été décrit, ces dernières années, comme une invention anglaise moderne.

(1) Lmdon Médical Gazette, 1841, p. 916, planches. Le doctear Bachanan dit qu*U 8*est seni pour la première fois de cet instmmeot en 1831.

186 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. (Paît. i.

iM. Maisoiiiiouve (de Paris) a employé à la fois les sondes sur conducteur ot l'action du coin, dans le traitement des rétrécissements. Dans un Mémoire adressé par lui, en janvier 18/i5, à l'Académie des sciences, il décril ainsi la méthode suivante, qu'il avait adoptée, dans les cas de réteatioB d'urine suite de rétrécissements au travers desquels il était difficile de passer une sonde. « Ce moyen consiste à introduire d'abord dans rnrèlliR une bougie de gomme élastique n° 1 ou n° 2 (excessivement fine), à faiiT glisser ensuite sur cc^tte bougie une sonde ouverte à ses deux bouts d proportionnée au calibre du canal. Cotte introduction de la sonde est rendue facile au moyen d'un fil de soie ou de métal que l'on fixe à Teitiémité externe de la bougie, après l'avoir préalablement passé dans le cml de la sonde. II suffit, en effet, de pousser doucement la sonde sur laboupe conductrice, en tendant préalablement le fil, pour la faire pénétrer jusqoe dans la vessie (1). » Il est remarquable de voir coYnbien l'application de Cf principe a été inventée par les chirurgiens de divers pays indépooidiiD- Hienl les uns des autres. Ainsi, cette méthode a été employée par le dodev Ilutlon, de Richmond Hospital, à Dublin, en 1835 (2). Plusieurs chirurgiens français, et, parmi eux, M. Maisonneuve, ont à diverses époques réclamé cette méthode comme une invention nouvelle. On avait oubtiék fait qu'elle avait été employée par Desault au siècle dernier. Lorsqu'il existait des fausses routes, et que l'on avait plus de difficulté que deeootume à introduire un instrument dans la vessie, il se servait d'une petite sonde élastique, ouverte aux deux bouts, contenant un stylet, avec iuk extrémité en olive, pour boucher lextrémité de la sonde introduile diBS l'urèlhre; ayant atteint le rétrécissement, il enlevait ce stylet, et en passait un autre long de deux pieds, à travers la sonde, jusque dans la vessie, puis il retirait la sondtî sur ce conducteur, cl s'en servait ensuite pour introduire des sondes de plus en plus volumineuses (3). . Plus récemment, M. Maisonneuve a montré un procédé pour dilater des rétrécissements très-étroits, (*n se servant d'une façon différente de sa petite bougie conductrice. L'ayant passée au travers de Purèthre, il vissait, sur l'extrémité saillante au niveau du méat, une autre bougie flexiUe plus volumineuse que la première, et la repoussait aussi au travers de l'urèthre, la bougie conductrice entrant avec elle dans la vessie, et s'enroulant dans cet organe, à ce qu'il supposait. Le second instrument était remplacé par un plus volumineux, et ainsi de suite, jusqu'à ce que, par une série de bougies, le rétrécissement fût largement dilaté en une seule si'^ance (6).

<1) Maisonneuve^ Comptes rendus fie V Académie des sciences, séance du 13 janvier 1845.

(2) R. J. Graves, Leçons de clinique médicale, ouvrage traduit par Jaccoud, 3* édition. Paris, 1871, t. I, p. 715.

(3) Pour plus de délails, voyez le Traité des maladies des voies urinaires^ par P. J. D«saull (Paris, 1797, p. 310), édile par Birhat, réimprimé dans ses Œuvres chtrurgicatet (Paris, 1830). M. Pichauzel a même reçu un prix de l'Académie de médecine de Bordeaui, on 1810, pour cette méthode. Après lui, Amussat l'a employée et M. Rigal Ta recommandée {De /a pierre, Paris, 1829, p. 22).

(A) Maisonneuve, Souoeau prœédé pour rurèthrotomie d'avant en arrière {Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du ^^ mai, 1855; — V Union médicale^ 26 mai 1855).

Chap. VI.] TRAITEMENT. — DILATATION. 187

* MÉTHODE PAR EXPANSION. — On a soulevé quelques objections contre tous ^ les instruments que nous avons décrits jusqu'à présent, à cause de Térosion ^ de la muqueuse que peut produire le passage, avec une certaine difficulté,

• même d'une sonde ou d'un cathéter au travers d'un rétrécissement. Cetlt» objection s'applique aussi au\ instruments à bout coupé que nous venons

^ de décrire, quels que soient le soin et le fini que le fabricant ait mis dans son travail, puisque tous déploient nécessairement sur les parois du canal une certaine force proportionnelle à l'effet qu'ils doivent produire. Il en résulte que plusieurs chirurgiens ont imaginé des instruments qui, introduits facilement dans les portions rétrécies, peuvent élre dilatés dans ce point, et agir ainsi seulement par dilatation excentrique, sans courir le risque do léser le canal par le frottement.

C'est dans ce but que le docteur James Amott a essayé, il y a cinquante ans environ, d'appliquer la pression d'un liquide à la dilatation des rétrécissements. Il atteignait ce but en passant une sonde de soie vernie, doublée de corde à boyau, au travers du rétrécissement, et en la distendant avec de lair, de Teau ou un liquide mucilagineux, et en exerçant des pressions au moyen d'une seringue attachée à cette sonde (1). On ne peut pas dire grand' chose en faveur de ce moyen, pour l'usage quotidien. Il faut que le rétrécissement ne soit ni bien étroit, ni bien difficile à traiter, pour admettre le passage de pareils instruments, et l'on peut aussi bien, dans ces cas-là, le dilater avec une sonde ordinaire. Dans un petit travail, publié récemment par le docteur Arnott, il est dit que cet appareil, « lorsqu'il est fabriqué spécialement dans ce but, peut pénétrer dans un rétrécissement Irès-dur et Irès-étroit » page 16). II est bon de donner ici cependant les remarques suivantes qu'il ajoute à ce qu'il vient d'énoncer : « Il est plus difficile de se servir d'un dilatateur liquide [que d'une bougie, et le chirurgien devrait, s'il voulait avoir un instrument |)arfait, être jusqu'à un certain point son propre fa1)ricant » (p. 19). Mais, les cas de rétrécissements faciles à franchir ne sont généralement pas difficiles à traiter, et il est inutile de se servir d'appareils compliqués pour leur traitement. — Le princi|M» qui a pour objet de substituer l'expansion à la dilatation au moyen d'instruments coniques, sur laquelle repose l'action mécani(|ue des sondes, est excellent en lui-même; mais, en pratique, un moyen simple et en même temps efficace d'appliquer ce traitement aux rétrécissements étroits est et sera probablement encore longtemps un desideratum (2;.

M. Luxmoor a essavé, il v a soixante ans environ, de remédier à cet

(1) James Amott, M. D., Strie fure of the L'rethra. London, 18t9, p. 96 et saiv.

(2) Pour les autres méthodes d'appliquer l'expansion, voyez :

Des instruments à lames saillantes, par Civiale (De turéth^otomie, Paris, 1849, iu-8 nvec planches;.

MéUiode de Leroy (d'ÉtioUes) par plusieurs tig^s métalliques {Thérapeutique des rétré- ^iisements rie furèthre, Paris, 1849, planche, p. 28).

Méthode de Reybard par deux ti^s métalliques {Traité pratique des rétrécissements du canal de Cw^thrèy Paris, 1853, p. 229, 230, planche).

Éponge préparée (Gazette des hôpitaux, juin 1854).

IS» DES KfcTKtoSSffJiEVTS M

ntcjmvéQHmi en »e servant d'un instinraenC i|ui peuvent s'écarter, au moyen d'un écnra, de b quatre direirtions opposées 1). Bien des années adopté le même principe dans la constnictioD de de dilatation, et, plas récemment, M. Perrère de

L«s Aeax tiftt di dSUtattmr et ks

Le cciodiict(

^k jr / y

Maodria creux.

Le^ ti^es et le conducteor âïscmblés par les châasû.

Un mandrin (rH»>v 5ur le conducteur cuire les tiges.

Dilatateur muni d'une bougie coiiductiicc.

Fk;, Al. — Dilatateurs de Perrèvc.

Iciiidre le même but au moyen d'un instrument formé de deux lames unies à leur extrémité, qui peuvent s'écarter Tune de l'autre au moyen d'un< vis, après qu'elles ont franchi le rétrécissement (fig. 41). L'imperfectior de c(»tte méthode provient de ce que la dilatation ne se fait que dans um

(\) Thomas Luxmoor, Surgeon Extraordinary to Ihc Prince Régent, etc., Practkal Ob servntions on Sirictures^ with plates. London, 1812.

lAP. m] traitement. — DILATATION. 189

irectioii seulement, c'est-à-dire latéralement, et de ce qu'il existe entre deux lames un întenalle dans lequel la muqueuse de l'urèthre tend P|éi faire hernie, et peut alors être lésée par leurs bords. Il remédie à cet pnconvénient en passant entre les lames un tube sur un conducteur, de pl;elle façon que, pendant que la dilatation s'opère latéralement par i'écar- "^ement des lames, Tintervalle est rempli par le tube. Peu à peu il passe «cies tubes plus volumineux, de façon à pratiquer la dilatation sur le même fgprincipe, depuis le n* 3 [n° 9 de la filière fran^^isej, qui est le plus petit "<:alibre (|ue puisse avoir son instrument, jusqu'au calibre que Ton désire -obtenir i).

• De la rupture (divulsion). — Le même instrument a été, dans ces dernières années, employé par M. Holt d'une façon différente, c'est-à-dire non pas pour dilater, mais pour rompre violemment le rétrécissement

f fig. /i2j. Son procédé est le suivant : Ayant introduit l'appareil à travers -et derrière le rétrécissement, qui doit être supposé capable de laisser

* passer le n° 3 "n* 9 de la filière française] , il glisse d'un seul coup un tube du volume du n° 10 in» 21 de la filière française], qui, avec l'expansion des

lîŒJËBT ET CaLUN"

Vu.. h2. — Dilalateur de HoU de Weslminslcr).

lames, dilate le rétrécissement jusqu'au n" 12 [n" 23 de la filière française] au moins. Cette opération, pratiquée avec le chloroforme, demande souvent une force considérable. On relire alors l'instrument, et l'on passe facilement dans la vessie une sonde du n° 10 "n* 21 de la filière française], qne l'on retire aussitôt. Cette opération détermine une hémorrhagie, qui conti- .nue pendant quelques heures, rarement plus de vingt-quatre heures, et qui ^st peu considérable. Le jet est considérablement augmenté, et, contrairement à ce que l'on pourrait attendre, il n'existe ni frisson ni fièvre. M. Holt passe un n" 1 0 [n" 21 de la filière française] le second jour après l'opération, puis le cinquième ou sixième jour, puis une fois par semaine pendant deux ou trois semaines: puis une fois tous les quinze jours, et enfin une fois par mois. Pendant les trois ou quatre premiers mois, la tendance à la récidive ne paraît pas très-considérable ; plus tard il est probable qu'il en est de même qu'après la dilatation ordinaire. Grâce à la complaisance de M. Holt, j'ai eu, il y a plusieurs années, l'oox^asion de surveiller avec soin et d'examiner six cas opérés ainsi par lui à l'hôpital. Dans un cas seulement se sont produits des symptômes fébriles très-légers, qui ont disparu en moins de quarante-huit heures. Ces résultats sont plus favorables que je ne.l'aurais cru alors à priori. H y a un fait digne d'être noté, c'est que la rupture complète d'un rétrécissement semble, dans certains cas, être moins sujette à produire des frissons et les autres svinptômes

(1) V. Pcrrèvc, Traité des rétréctssemenfs organiques de Vurèthre^ etc, Paris^ 1847, in-8, avec 3 planches et 32 figures.

tm Ms uiBUBftunans k L'imuua. {^m. r.

jE^n^run àfr b tèfmr on^lknle qiM* k- sâspk caIhélâîaBe. Ge porl^ seokfiiMiit â on nuiDiéro de b flim- pfats éktwé far la liiBHe ffoétr. iimdoft. dans fn^rtaiiis cas. <ks sviBpl/jiiii» ^néruix çiaiies «t rrmp di^ir douleur, quoique h fan» Décie;§6airt à b raptiuv-^ excrrée dr diodâiBS «n ddbor» et par un iiufiu— ■! pliis Tofaoûiiens. ne s«pît smit d*autuD de ces s^mpi/nnes.

Cette méthode est maintenaiit très^-fréquenimnit employée, cft fkasiears eeutaines de cas opérés de cette bçoo pennetlmt de lormakr des couetusions sur sa râleur. Elle a le mérite de b simplicité, car, poarm qv ToD ait paâsé le premier instnmient. le conducteur, à tiaTers le nêCiécîssement, jusque dans b ressie. l'introduction du br^ tube qui pratique h rupture n'est qu'une aftûre de farce. Aucune autre opération pour b cun* des rétrécissements ne se bit aussi bcilement. et n'est aussi peo susceptible d'échouer. Il but beaucoup plus de connaissances, de pratique et de tact pour opérer un rétrécissement par une des méthodes d'inctsioD ; nais rrette dernière est, je croîs, meilleure dans ses résultats que b dirulsion dans les cas de rétrécissement vraiment dur, ancien et contractile. Sans doute, l'uréthrotomie externe ou interne 'et c'est surtout cetie deraim que nous avons en vue ici) est infiniment plus difficile à pratiquer d*une façon soignée et complète. La question de b durée des lêsuitals obtenus après la di\'ulsion est, jusqu'à un certain point, en litige. Mais aucune opération pour guérir un rétrécissement ne peut débarrasser uu malade de b récidive. Tôt ou tard les tissus divisés ou rompus reprennent leur influence sur le calibre de Turèthre, et reproduisant le rétrécissement.

[Parmi l(*s chirurgiens français qui ont employé la di\iilsion, M. Yoillemier, ancien chirurgien de l'Hùtel-Dieu de Paris, est certainement un de œnx qui ont fait le plus fréquent usage de cette méthode; il se servait d'un instrument qu'il appelle lui-même (/iru/set/r c^/îWrtijrti^ (fig. 65), composé, comme il le dit : « 1** D'un conducteur formé de deux petites lames d'acier, soudées à leur extrémité vésicale dans l'étendue de U centimètres, et courbées dans celte partie comme une sonde. Ces lames sont très-minces, planes en dedans et convexes au dehors, de façon que, réunies, elles forment un petit cathéter fendu dans sa longueur, et dont* le diamètre n'est que (le 2 millimètres; 2? d'un mandrin se terminant par une extrémité conique (*t portant sur son talon un couteau plat. Ce mandrin est plein et cylindrique dans presque toute sa longueur ; deux de ses côtés opposés sont creusés d'une gouttière longitudinale plate, peu profonde, destinée à recevoir les lames du conducteur qui la remplissent entièrement. Les bords de la gouttière étant légèrement rapprochés, la transforment en une véritable rainure en queue d'aronde, d'où les lames du conducteur ne peuvent s'échapper une fois qu'elles y sont engagées. Quand l'instrument est armé, il est parfaitement cylindrique. »

Le conducteur ne vçtrie pas de volume. On peut lui adapter des mandrins do toute grosseur; mais celui dont se sert généralement M. Voillemier a 7,65 millimètres de diamètre.

Cbap. VI. ] TRAITEMENT. — DIUTÀTION. 191

La manœuvre opératoire est des plus faciles. « On commence par introduire le conducteur jusque dans la vessie. Cela fait, on écarte un peu ses deux branches et on les engage dans les rainures du mandrin, qu'on enfonce d'un seul coup dans Turèthre. Alors on retire l'instrument tout armé, ou, si l'on rencontre un peu de résistance, on enlève le mandrin, el ensuite le conducteur.