MATHIEU

CBaBBBBBSSSSS=S=SSSSSSBBSSSS^

FiG. 43. — Divulseur cylindrique de Voillemier (*).

» L'opération terminée, on place dans l'urèthre une sonde, qu'on laisse à demeure pendant vingt-quatre heures. Vers le dixième ou le quinzième jour, on peut commencer à faire usage des bougies d'étain, pour calibrer le canal, et Ton en prolonge l'emploi suivant les résultats qu'on a obtenus. Le conducteur n'ayant que 2 millimètres de diamètre, son introduction dans Turèlhre est ordinairement très-facile. Pour plus de sécurité, on peut ajouter à son extrémité une petite lK)ug]e. Quand on a largement ouvert le rétrécissement avec un gros mandrin, on y fait passer très-aisément une sonde de moyenne grosseur, pour peu qu'on ail l'habitude du cathétérisme. Mais si l'on craint de rencontrer quelque difficulté, comme le talon du conducteur porte un pas de vis, on peut y ajouter un long stylet, qui sevirra à faire glisser jusque dans la vessie une sonde pereée par les deux bouts. Une sonde toute de gomme élastique suffirait à la rigueur, mais il vaut mieux que son extrémité vésicale soit mnnie d'un ajutage d'argent de 2 centimètres. Ce bout de métal s'ajuste plus exactement sur le stylet, et ses bords connexes risquent beaucoup moins d'érailler le canal; il est en outre percé sur les côtés de trous nombreux pour assurer la sortie des urines (1). » ■

(1) [Voici quels sont quelques-uns des avantages de cette opération, suivant les termes même, de l'auteur : « La douleur éprouvée par les malades est très-modérée, à cause de la rapidité avec laquelle on enfonce le mandrin. La quantité de sanjr qui s'échappe est d*une demi-cuillerée à café; quelquefois plus et souvent moins; du reste, la petite hémorrhagie est arrêtée bien vite par la sonde qu'on place à demeure dans le canal. Celle-ci, qui doit

{*) A. Mandrin plrin arc f»,iiffm nu talon : «». corj»5 rylin«lriqiie du nian«lrin : h, raitinro lonaritndiiiale : r. oitri'initi- iiiniijiir ilii ioan«lrin. — B. f^uitjir du mandrin dan* »on niiliru : <, n'itè-* arrontli» ; il, rajDniv en •jnetH' d'à mode — C Ctmdtn teur d'arirr: a, lannV'' du mnduolenr léjrèrtîiiipnt érarl»'»*? : fc, fM»int où ell<»« .«oiif •on«W»; r. |»<>tite plaqne M?r^aut à «ij'ir 1«» talon do I'iti«lmni*'nt : d. pa«î de vi< «'ajuiitant à U boneie; f, fielil .-ijiitiiire fe vi?*anl au l»ont du comiurteur; f. ajntaze de la bonirie mî riçMiot sur lo condnrtenr : y. petite bonçie. — r». l/mg siyirt : a, exlrémitr rreuw p»n\aat s-ajnvtcr |tar un pa?> de \t* *ur le talon du condnrtenr. — K. Sittuif un firu moins grosute que Ir nmndrjn : a. ajutasre mécanique: h. corjMs delà >onde; c," ajutage in«^atli<pie jierct- de tron» : rf, tron •«•« grand pour lai«*er pa^fer le rtvlet condnetenr.

Fifi 44. — Instrument de l'auteur pour pratiquer la divulsion.

DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Paut. 1.

Je suis disposé à croire maintenant qu'une uréthrotomie interne bien faite est suivie de résultats plus durables que tout autre procédé opératoire; mais nous reviendrons sur ce point.

Le docteur Richardson (de Dublin) a imaginé une modification de l'instrument de Perrève, que Ton ne peut omotln^ ici, puisque, sans aucun doute, son action est plus parfaite que celle de loriginal. Lïnslrument s'emploie de la même façon que celui de M. llolt. Je m'en suis servi plusieurs fois en employant toujours le plus grand calibre, du n" i5 environ de la filière anglaise [n* 26 de la filière franc.], ce qui est nécessaire, selon moi, pour obtenir de bons résultats. Après Topération, je préfère laisser une sonde de gomme vingt-quatre heures à demeure, en recommandant au malade de garder le lit pendant ce temps-là.

J'ai aussi adopté moi-môme une méthode à laquelle j'ai donné le nom de over distemion^ et qui consiste dans l'application de la force de dedans en dehors, au moyen de deux lames passées d'abord au travers da rétrécissement; mon but est de le distendre outre mesure ou de le rompre, si Ton préfère, plus qu'ai ne peut le faire au moyen d'instruments dont le volume est limité par la largeur du méat.

Cet instrument, qui n'est point nouveau dans sa consliniction, car on l'a fréquemment employé pour pratiquer la dilatation, me sert à dilater l'urèthreeu une séance. Un coup d'œil sur la figui'e kk expliquera son mode de construction. La raison que j'ai de porter la distension au delà du volume du méat tient au fait, trop souvent oublié, que la grande majorité des rétrécissements occupent une portion du canal (la portion bulbeuse) qui possède naturellement un calibre des n*" 16 ou 18 de la filière anglaise [n"*26 à 30 de la filière française], et que la dilatation ordinaire, portée jusqu'au n^ 10 ou 12 [n*" 21 à 23 de la filière française], agit sur eux avec peu d'efficacité. La manière d'appliquer la force au moyen de cet instrument diffère essentiellement des autres méthodes en ce qu'elle est appliquée lentement (et, par conséquent, le malade étant sous l'influence du chloroforme), de

être de 1 millimùtrc ù 1 millimètre et demi moins grosse que rinstnimcnt armé, est assez bien supportée. Quand on la retire au bout de vingt-quatre beures, sa sortie est suivie d'une très-petite quantité de muco-pus; mais cet écoulement diminue rapidement, et il cesse vers le troisième ou quatrième jour. » (Voillemier, Maladies dex voiefi urinaii'es, t. I. p. 204.) |

Chap. VI.] TRAITEMENT. — DIUTÂTION. I93

lello sorte que Ion emploie de sept à dix minutes à atteindre peu à peu le point maximum de la distension. Le but est de distendre autant que possible les tissus morbides, et de les déchirer aussi peu que possible, afin de détruire ou tout au moins de diminuer beaucoup la tendance naturelle du rétrécissement à se resserrer. Avant Topération, on mesure la distance qui sépai-e le rétrécissement du méat, en passant une bougie volumineuse Jusqu'au rétrécissement : le curseur est placé sur la tige de Tinstrument, au point qui indique cette distance. L'instrument est alors passé jusqu'à ce que ce curseur arrive au niveau du méat. Lorsqu'on a obtenu le maximum de distension, on retourne un peu Técrou en arrière, de façon que les lames ne se ferment pas, puis on retire Tinstrument. On passe une sonde de gomme volumineuse, et on la laisse vingt-quatre heures à demeure. Le troisième jour après l'opération, on passe une grosse sonde métallique, et ainsi de suite, à de plus longs inter>'alles.

S'il est préférable de déchirer, au lieu de distendre d'un même degré, on peut tourner rapidement le pavillon de Tinstrument, et atteindre en quelques secondes le maximum de dilatation.

Je m'en suis ser>'i maintenant dans un grand nombre de cas, et je ne connais pas d'auti^e meilleur moyen d'intervention dans quelques-uns des cas les plus graves. L'instrument n'est pas si facile à appliquer que dans la méthode de M. Holt, puisqu'il faut quelque soin pour ajuster le centre de la portion dilatée de l'instrument au siège précis du rétrécissement, où Ton doit la maintenir pendant la distension. Ce traitement s'applique surtout aux rétrécissements opiniâtres siégeant à 10 ou 12 centimètres du méat, et, comme la rupture, il ne convient pas aux rétn?cissements situés enti^e 3 et 5 centimètres du méat, qui sont toujours traités avec plus de succès au moven des incisions.

Dilatation rapide. — Ce terme et le mode opératoire qu'il désigne peuvent tomber maintenant dans l'oubli. Le procédé de la divulsion, quelle que soit, du reste, la manière dont on le pratique, rend, de toute nécessité, l'emploi de ces mesures violentes, désignées sous le nom de dilatation rapide^ complètement inutile. Fréquemment préconisée autrefois, surtout par les chirurgiens français, un usage fréquent de celte méthode a toujours reçu la ré|>robiUion d'autres auteurs en tout temps. Il est certain (|ue des essais violents de dilatation, surtout au moyen d'instruments métalliques, sont non-seulement inutiles, mais dangereux.

Hes malheurs irivparables peuvent en résulter très-facilement, comme, nous lavons déjà fait remai-quer. L'inflammation de l'urèthn» et de la vessie, qui, chez des malades souAranl d'aflection chronique des reins, peut bientôt s'étendre à ces organes et être suivie de conséquences fatales, provient souvent d'un manque de précautions. J'ai eu plusieui^s fois l'occasion de noter des exemples plus ou moins frappants de ces remar(|ues. Vu fait instructif, c'est que, dans presque tous les cas en question, ces consé- <|uences fîïcheuses ont sucœdé à des elTorts pour dilater l'urèlhre déjà cousidéniblement dilaté, c'est-à-dire au moment où le maximum de la distension avait été atteint, ou lorsqu'un opérateur avait essayé, dans le tmitement

n. THOvpso?(. — Malad. des voies urin. 13

19/1 DES nErREasst:«EHTs de L'unËTune. |i>*n;i.

(le rtJlriicissenients anciens, de dilater le canal plus qu'il ne l'avait «té auparavant, quoique d'une quantité répondant seulement à un ou deux numém deknii^(l).

Avec des malades Agés, atteints depuis longtemps de rétrécissumeiite. avec ceux surtout qui possèdent un tempérament irritable, et qui sont («dlement éprouvés par les changements de temps et de saison, avec ceiu qui ont habité longtemps dans des pays chauds, ou dont les Torces sont épuisées par l'exercice immodéré de leurs passions, avec ceux qui ont usé largement des ali^ooliques ; en .un mot, avec tous ceux dont le sy&liiue nerveux a été fatigué d'une manière ou d'une auti'e. il est nécessaiR d'user de plus de précautions encore qu'à l'ordinaire dans l'usai^e des instruments, et de se contenter d'un état du canal permcttaiil de lai&M-r passer les n°' 6, 7 ou 8 [n" 15 à 18 de la filière fran^'aisej, si la plus lègènindication, sous forme de frisson revenant invariablement à chaque tenlitive pour dépasser cette limite, nous avertit de ne pas la frandiir. Il rxislc quelques rétrécissements anciens qui ne peuvent pas être dilatés au deU de ces limites. Ces malades se portent assez bien, s'ils ne négligent pas ili' passer chaque semaine un instrument pour empêcher le re&serrenienl du canal, qui se l'cproduira inévitablement s'ils négligeul celte précaution, ùxi concerne nécessairement les malades dont l'alTection ne peniiel pas l'cinplni d'autres moyens opératoires.

Du chlorofonne. — L'iniluence du chloroforme est parfois utile pour fariliter le passage d'une sonde ou d'un cathéter à travers l'uivlbn--. surtout lorsque cet organe est plus sensible qu'à l'ordinaire, et que la douleur occasionnée par l'instrument détermine des efforts involontaires de résistance que le malade ne peut maîtriser. Que l'on se souvienne que le ciiloroEonn*n'est pas administré dans le but de permettre au chirurgien de déployr plus de force qu'auparavant, mais pour produire une anesthésie parfoite et un relâchement des muscles. Aussi doit-on en donner sullisamment foui produire ce résultat.

Un a beaucoup parlé de la >aleur de la belladone, appliquée en exirut à la partie antéi-ieure du rélivcissement au moyen d'une Itougie, ou à l'extérieur au périnée, pour aider à franchir des rétrécissements difliciles, et l'on n expliqué les résultats heureux, en supposaut que, dans les cas où la dif-

(1) On trouve un nombre consEdiirabie de cas, qui n'uni pas été recueilli), dans le«qin>la rlea ijmplAmca appelés rhumniisuimix et la suppiiralion d'una ou plasïcnin jointtim «nr <uiri la dilatation d'an réirérissemenl. 11 n'y a pas de dnile quB ce ne soient surfoal dci l'ai lemblables i ceux, que nous avons mentionnés dans le texte. Uni pourrait douler que le l'as suivant, tiré au liasarj, de la Miileciae opératoire de Velpeau, n'en soit un cieiupir'.* C'e«[ un Ijrpo dont on retrouve un ou deux cas dans Ica ouvrafes d'un grand nombre é'aaleur» : a Un mslaile que j'y ai soumis i, la Pilié a cependant Mi pris de sjmpUlraa <|n"il convient de signaler. Une bougie conique avait été passée apr(>s plusieurs tcnlaliveï. ttt matin cet homme, voulant la remellro de son chef, ne put j parvenir cl se fll uigncr Ir canal. L'accci de fièvre qui avait accompagné les premiers essais s'esl renouvelé, a durf trois]ours,d n'a cesse le quairièma que pour faire place à une arltirile tibîu tarsienne n«lenie qui a é|i: loivie d'un vaste abcès, puis d'une ankylose. Il est vrai ijus cette jtmba aTait tXé Tncturée au dessus des malléoles six semaines auparavant. Est-ce une coïncidence? eil-cc nn effet du même genre que celui que produit asseï souvent la blennorrhagie '! » (Velpcan. Éléments de aiidecinr opératoire, 2" édiUon, Paris, 1839, livre IV, p. 711.)

t.BAP. M.] TRAITEMIlNT. — DILATATION. 195

iicullé i*ésulle surtout d'une action musculaii*e spasmodique, ce médicament agit en relâchant les tissus musculaires comme il le fait dans Tiris.

11 est inutile d'énuinérer tout ce qui a paru en faveur de son emploi ; mais disons qu*en Angleterre, M. Tyrell, autrefois à Saint Thomas's HospitaI,et en France, Velpeau, ont donné des preuves en faveur de son efficacité. Dans le plus grand nombre des observations, sinon dans toutes celles dont j'ai eu connaissance, son emploi a été accompagné d*un autre traitement, de sorte qu'il n'est pas possible de se former une opinion sur son action isolée. Ainsi dans un des cas de M. Tyrell, il est dit qu'il « essaya dépasser dans l'urèlhre une bougie enduite de belladone et d'huile. Peu après que le malade sortit du bain, cet essai fut pratiqué, et après deux ou trois tentatives, cette bougie (plus volumineuse que celle dont on s'était servi précédemment) traversa facilement le rétrécissement et la vessie fut débarrassée de son contenu » (1). Pour ma part, je nai pas de raison suflisante pour ajouter foi k la >'aleur de cet agent.

Traitement général. — De quelque façon que l'on agisse localement dans les cas difliciles, il est bon de se souvenir de la nécessité d'un repos pour le malade, et de l'attention que l'on doit mettre à surveiller l'état général. Lorsqu'un cas difficile se présente (et l'on a parfois l'occasion de rencontrer des malades qui vous assurent que, depuis cinq ou dix ans, aucun instmment n'a pu pénétrer dans leur vessie, malgré de fréquents essais pour y arriver), etiorsque l'opérateur est persuadé après deux ou trois essais que des difficultés plus qu'ordinaires se présentent, la meilleure méthode à suivTe est (le recommander un repos absolu, pendant quelques jours ou même une ou deux semaines, dans le décubitus dorsal, avec un régime doux et non «'xcitant, et tous les médicaments indiqués pour diminuer l'inflammation des organes génito-urinaires. L'urèthre, dans les cas de rétrecissement confirmé, est ou devient quelquefois très-irritable, c'est-à-dire qu'il présente une sensibilité excessive et une disposition à se contracter plutôt qu'à se laisser élargir pendant le traitement par la dilatation ordinaire. Dansées circonstances, il est presque certain que la santé générale réclame l'attention du médecin, soit qu'il doive modifier le genre de vie habituel du malade, soit qu'un repos complet non-seulement du malade, mais dans l'intenention locale, soit nécessaire pendant un certain temps. En même temps on peut obtenir de grands avantages de l'emploi des bains de siège chauds, ou de l'application des fomentations chaudes au périnée et à l'hypogastre. 1^ méthode la plus efficace d'employer les premiers est de faire asseoir le malade dans un bain à une température qui peut varier, suivant les circonstanciés, de Z1°J à ^0" centigrades, pendant cinq ou six minutes au plus. On ol)tieiit souvent plus de soulagement par ce moyen qu'en restant plus longtemps dans un bain à une température moins élevée. On détermine ainsi une certaine impression sur la peau , les vaisseaux se gonflent et favorisent la dérivation du sang provenant des organes du bassin. Le contraire a lieu soiis l'influence d'un bain prolongé, et en même temps l'usage journalier des

(I) Medicai Gazelle, voL V, p. 735.

196 BES nÈTRÉClSSEMEKTS DE LTRÈTHRE. (P,

liains pris de celte fa<,'OU et peu prolongés est d'un effet beaui-oup moînc débilitant. Un pareil traitement augmente lieaucoup les chances de succès; tandis que, lorsque l'urfîtlire est congestionné ou peut-être même déchir^ par des tentatives récentes, il y a peu de bien à es|)érer de l'emploi des mK slrumenls. L'état des urines roumirn aussi des indications sur ta natare itf traitement à employer ; elles devront être soumises h l'examen chimique || microscopique. Pour les réactifs quo l'on doit employer et les carai que l'on doit rechercher, voyez en tête de ce livre le chapitre où nous doii4 nous des directions brèves, mais claires, pour faire ces importantes rechen^ ches, promplement et sûrement. Je peux cerliliei-, d'après mon expérienDt personnelle, que ces directions suffisent amplement pour la pratique. Qt sujet est arcom|)af^é de dessins gravés, représentant les dépiMs que t' rencontre le plus frtViuemmenl dans les urines en tas d'obstacle à l'écoulN' ment de l'urine.

Si l'urine présente une acidité exagérée, et dépose beaucoup d'aciM urjque ou d'urale d'ammoniaque, les préparations alcalines sont en ^énénfi indiquées, et doivent être administrées sous Tonne de carbonatt.^ de soude ou de potasse, ou, d'une façon plus agréable, par les citrates de potasse ow de magnésie, lorsque l'origine de cette acidité provient surtout des organeri digestifs. Si l'unne est alcaline, ce qui peut tenir à plusieurs causas qntf nous avons déjà indiquées, ou s'il existe un écoulement muqueux ou mucopurulenl abondant, qui indique un certain degré de cystite, et coeijslfr avec des cristaux de phosphate tribasique, les acides minéraux, pamn lesquels l'acide nitrique et l'acide murialique sont les meilleurs, seront prescrits en général avec la décoction de pareira brava, ou celle d'u^•a-u^si; ou les infusions béohiques, suivant les circonstances. Il est bien cerlaiv. cependant que ces acides minéraux n'ont pas une influence directe l'urine, et ne modifient pas sa réaction, comme le font les remèdes lins : il faut se souvenir aussi que ces derniers sont quelquefois beaucoup plus utiles que les acides, même en cas d'urines alcalines. Le Owen Rees, qui a appelé depuis longtemps l'attention sur ce point, a dora en détail ses opinions dans un volumineux et important mémoire fl). J"< donne un extrait dans les notes au bas de celte page (2). Il recommande leS) sels dans lesquels l'alcali est combiné avec un acide végétal, particulière^ ment le citrate de potasse et le tai-tralc de soude et de potasse, ce demre^ si l'état des intestins réclame un laxatif, et le premier si ce n'est pas le cas!, Tous les deux exercent une influence puissante pour neutraliser l'acidité' de l'urine, malgré l'effet apéritif qu'exerce l'un des deux. J'ai eu roccastoaH

(11 Giiyt' Hofpilal H'porh, 1855.

(2) Le docteur Beei dtl que ces observation* l'onl conduit a à p«nier que l'ale«Iia{U d*> l'urine provient Irèg-sauvenlJ'affecliorisdcsiniiqueusessurleaquellei l'urine doit pasMrBvnC lie l'écouler au detior» et qao de l'urine sécrétée avec un degré d'ncidilc normale pevl, ffkat' i cet £tal de la muqueuse, possiiler une réaction alcaline bien marqiii'c et contenir un àèftl

de phosphates calcaire». Les malades técrélenl en somme une urine normale ellk

différence lient A ce que cette urine devient alcaline à cause d'une alTectioii do U muqi des conduits iirtnaires J'ai prouvé, par une eiipérii>nce sue la surface entlimmèe du iiiiiK d'une »essie retournée, dans un cas d'absence de parois ant^rienres de l'abdomen 'dilTormilé congi.'nîtat'; que l'on rencontre quelquefois), que l'écoiilemenl de la muqueuse urinaîiv pr*-

Chap. VI ] TRAITEMENT. — DIUTATION. 197

d'expérimenter les bous effets qui résultent de leur emploi, quoique je ne pense nullement que le traitement alcalin soit toujoui*s suivi de succès. l*our rendre directement Turine acide, le jus de citron est peut-être le meilleur agent ; lacide l>enzoïque est encore un autre médicament acide, mais moins maniable.

Choisissons ce moment comme un dos plus favorables pour nous faire l'avocat du principe qui conseille de porter une grande attention à Tétai général du malade dans tous les cas de rétrécissement. Cette maxime a peut-être été trop négligée. Les troubles des organes digestifs en particulier exercent une influence sur l'urèthre de plusieurs manières. On doit alors adopter un mode de traitement tendant à diminuer la congestion des organes pelviens, les vaisseaux de ces organes étant hypérémiés. On déterminera, au moyen de la diète et des purgatifs légers, une évacuation quotidienne facile, mais pas trop active, et Ton stimulera les fonctions de la peau par des ablutions et des frictions journalières, pour alléger, autant <|ue possible, les fonctions des reins.

Il n'y a pas de doute que le passage de l'urine sur un urèthre malade et très-sensible ne tende à aggraver l'état du rétrécissement, et que, si l'on pouvait provisoirement faire passer celte sécrétion d'un autre côté, l'urèthre s'en trouverait beaucoup mieux. M. Cock a, dans cette idée, employé la ponction de la vessie comme un moyen de traitement, et un moyen qui a été suivi de succès dans quelques cas. Il ne peut être vraiment conseillé, je le pense, que dans les cas où un cathétérisme pratiqué avec persévérance n'a pas été suivi de succès. L'indication est plus pressante s'il 4ixiste de nombreuses fistules et une grande inflammation du périnée. Croyant, comme je le sais, que les cas dans lesquels une bougie ne peut pas être introduite dans la vessie sont très-rares, je pense que l'emploi du trocart doit aussi en conséquence être exceptionnel.

Moyen d'action de la dilatation. — Ce mode de traitement, reconnu généralement conmie pouvant s'appliquer au plus grand nombre des cas de rétrécissement, a fréquemment été un sujet de discussion entre les chirurgiens. Quelques-uns ont regaixlé l'action de l'instrument sur le rétrécissement comme purement mécanique; ils pensent que la sonde dilate ce conduit, dont les parois sont composées de matériaux extensibles, de la même façon qu'un gant étroit ou un chapeau trop petit peuvent être élargis, pour s'acconmioder aux proportions de ceux qui les portent. D'autres ont attribué à la pression un certain pouvoir pour produire l'absorption, et, par conséquent, pour faire disparaître les matériaux organisés du rélrécisse-

sentail, en cas d'inflainmalion, un caractère cralcalinité très-marqué et suffisant pour neutraliser l'acidilc de l'urine normale. — Pour confirmer ces opinions, j'ajouterai que, dans beaucoup de cas d'urine alciline, j'ai réussi à obtenir la sécrétion avec sa réaction acide normale, en administrant des préparations alcalines. Elles diminuaient l'inflammation de la muqueuse et rendaient l'urine moins acide au moment de sa sécrétion, et par conséquent moins irritante. En continuant l'usage des alcalis jusqu'à ce que l'inflammation ait diminué, j'ai obtenu par» fois la réaction acide normale. » By G. Owen Rees, M. D. F. R. S., On Ihe Pathology and Treaiment of Atkaline Conditions of the Vnne, [Guy* s liospitat Reports^ 3rd séries, vol. I, 1855, p. 300, 301).

198 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'CRÉTHRE. [rurr. i.

ment ; ceux-là repoussent Tidée de faire disparaître un rétrécissement permanent par Taction mécanique seule, comme insoutenable, ou du moins peu probable.

J'ai cherché longtemps pour obtenir au moyen de Tobsen^ation quelques indications sur le mode d action de la dilatation, comme moven de traitement des rétrécissements. Je crois qu'en obsenant attentivement certains phénomènes qui accompagnent son emploi, on peut obtenir quelque éclaircissement sur ce sujet et une ou deux idées utiles en pratique.

Le premier effet produit par le passage d'un instrument avec douceur à travers un rétrécissement étroit (nous parlons en général et non pas des cas exceptionnels), à travers un rétrécissement, par exemple, qui ne laisserait passer qu*un instrument du volume du n'* 2 ou 3 [u** 7 à 9 de la filière française], sans beaucoup de douleur ni d'irritation, c'est une augmentation dans le volume du jet noté par le malade, à la première miction qui suit l'introduction de l'instrument. Mais quelques heures après, il obsene quv le jet est plus étroit qu'il ne l'était avant l'introduction de l'instrument : H peut même y avoir une rétention d'urine passagère. Plus tard le jet reprrad peu à peu son volume et sa force primitive, et au bout d'un jour ou deux, présente souvent un léger degré d'augmentation comme résultat final du cathétérisme. L'augmentation est rarement aussi considérable, cependant, qu'elle l'était après la première miction succédant à l'opération.

Ce premier effet immédiat est dû sans aucun doute à l'action mécanique du corps dilatant sur le rétrécissement. Personne ne s'imaginera que ï'al)sorption puisse se produire assez rapidement pour déterminer cet effet : sans aucun doute, il est purement mécanique. Le résultat que Ton obser\'e ensuite, la diminution du jet, peut être regardé comme la conséquenoi' d'une congestion passagère, combinée peut-être avec un peu de spasme venant du léger degré d'irritation occasionné nécessairement par l'introduction du corps étranger, phénomène que l'on pourra désigner par le terme de réaction. L'intensité de cette réaction correspondra, toutes choses égales d'ailleurs, avec le degré de pression exercée et la sensibilité de l'urèthre. Le troisième et dernier résultat, c'est l'augmentation graduelle du volume du jet d'urine qui indique la période de dinn'nution de la réaction. Durant cette période, la congestion disparaît, et en même temps peut se produire parfois l'absorption d'une partie du dépôt qui forme le rétrécissement; mais à cause de la tendance énergique que possèdent tous les rétrécissements à se reproduire, il n'est pas certain, après tout, que l'action de la bougie ail été plus que mécanique. La rapidité avec laquelle si-^ suivent ces résultats et l'étendue de leur développement varient beaucoup, suivant les différents individus. C'est l'existence d'une sensibilité excessive de l'urèthre et sa disposition à présenter avec promptitude et force les phénomènes de réaction, qui constituent en bonne partie cette condition des rétrécissements connue fréquemment sous la dénomination dt' 7'étrécissement irritable; une pareille irritabilité prolonge ou retarde les progrès de la cure pendant une période de temps proportionnelle à son intensité. C'est pendant la troisième période, celle qui succède à la réac-

Cii\P. VI.] TRAITEMENT. — DlUTATlOIf. 199

(ion, que Ton oblieiit l'eflct vital ou permanent, que l'on doit bien distin- «oier de Teffet purement mécanique ou transitoire. C'est alors que se montre le vrai bénéfice de l'emploi de la dilatation.

Ces observations, dont je garantis l'exactitude, fournissent l'explication du fait que l'on ne gagne rien à rapprocher outre mesure les séances; mais qu'au contraire on peut déterminer une irritation considérable en pssant trop fréquemment Tinstiiiment. E^ se rappelant que la nature essentielle du rétrécissement organique est un dép6t de matières organisées au dedans et autour de l'urèlbre, suite d'inflammation, on devrait ériger en principe, dans le traitement, d'éviter de produire toute récidive de celte inflammation. On ne devrait jamais répéter le cathétérisme avant que ce que l'on a appelé la période de réaction ait cédé et que ses efl*ets aient dispai*u. Si nous passons un instrument pendant cette période, nous augmentons ou prolongeons la réaction, sans obtenir le bénéfice durable de la période subséquente. Nous pouvons passer chaque jour des instruments ; mais si chaque fois cela se fait avant la disparition de la période de réaction, non-seulement nous n'avancerons pas, mais nous augmenterons probablement cette réaction, ou nous la convertirons en une véritable inflammation, et nous augmenterons ainsi un mal avec le même traitement qui, moins fréquemment employé, le combattrait efficacement. La règle immuable qui doit nous guider dans la dilatation, soit au sujet du point auquel elle doit être conduite, soit au sujet du temps exact que Ton doit laisser écouler entre chaque séance, c'est d'exercer une pression mécanique qui ne procure ni douleur ni malaise, et surtout aucun signe évident d'inflammation, et de ne jamais réappliquer l'inslrument pendant la période de réaction, c'est-à-dire jusqu'à ce que toute excitation produite |)ar le précédent cathétérisme ait complètement disparu. L obser>'ation de C€s indications nous conduira souvent, et le plus promptement possible, à un résultat heureux.

Partant de ce point de >'ue, nous pouvons comprendre comment il se fait que la dilatation faite rudement et trop rapidement, quoiqu'elle réussisse du moins en apparence pour un temps, augmente le mal que l'on désire combattre. Ainsi un malade atteint d'un réln'*cissement confirmé et de longue date observe souvent que son mal a i*eparu avec la plus grande rapidité et la plus grande violence après chaque tentative successive de traitCTfient. On verra probablement qu'en pareil cas, on a employé le cathéter avec force ou trop fréquemment, ou que l'on a usé avec trop d't'*nergie de quelque caustique. Toute application qui réussit à ouvrir le passage pour un temps, mais qui peut aussi déterminer une nouvelle inflammation, et par conséquent de nouveaux dépôts autour et dans l'intérieur du rétrécissement déjà existant, est destinée inévitablement à rendre le rétrécissement, dans une époque future, plus serré qu'auparavant.

Si la dilatation a été si peu estimée par certains médecins comme agent thérapeutique, cela est dû en bonne partie au mépris des lois énoncées ci-dessus. Et voilà pourquoi on a inventé des instruments compliqués, en nombre presque infini, pour opérer la dilatation forcée, et même la sec-

2*0 DES R£TRÉC1SSE)1E5TS DE LTltTUE. [l»AtT. l

tien des rétrécissements de Turèthre. La constmctkNi de ces appareil semble être basée, pour la plupart, sur le fait que rurêthre est on tube possédant surtout des propriétés simplement mécaniques, et que les rélivcissements doivent, en conséquence, être traités par l'application de puissances agissant simplement d'une façon mécanique. Si cependant on emploie la dilatation [lar degrés suffisamment rapprochés^ et aTec le soin tout particulier de ne pas produire d'irritation, ainsi, par exemple, en s*" servant des instruments les plus doux, le résultat sera généralement satisfaisant, non^eulement dans les cas légers, mais encore dans ceux qai présentent une gravité ordinaire. Mais si, en même temps que Fou dihle le rétrécissement, on Tenflamme sans nécessité, c'est à peine si l'on procure un soulagement passager au malade aux dépens d'une augmentation de son rétrécissement dans la suite. Employée de cette manière, la dilatation n*esl certainement pas un bon moyen de guérir le rétrécissement.

Raisonnant d'après les symptômes obser\*és, on pourrait peut-être en conclure que bon nombre de rétrécissements contiennent, au point de vue physiologique, deux éléments dans leur structure, ou un élément à deux différents degrés de développement (ce qui revient au même, au point de vue qui nous occupe) ; l'un de ces éléments est absorbable et pas Fautre. Le premier peut disparaître par l'action de la dilatation, mais non pas l'autre, qui c*st seulement capable d'une distension mécanique dont reiïet est passager. La proportion relative de ces deux éléments détermine le degré de succès auquel peut conduire la dilatation. H est probable que les rétrécissements à leur début sont composés surtout de matériaux absorbables, taudis que, d'un autre djié, les progrès du temps produisent le tissu résistant, qui n'est que distendu passagèrement par la dilatation. Il est probable que, dans tous les cas, il reste une proportion plus ou moins considérable de tissu susceptible d'être résorbé, et que sa disparition au moyen de la dilatation produit un degré correspondant de soulagement. Lorsque ce mode de traitement ne réussit pas à procurer un certain avantage, comme par exemple dans les rétrécissements annulaires indurés de la partie antérieui-e de l'urèthre, bien connus pour leur contractilité bien marquée, il est probable que l'élément susceptible d'être résorbé n'existe que dans de petites proportions, et qu'une section est nécessaire pour amener un soulagement suffisant.

En résumant le sujet de la dilatation, nous dirons que, quoiqu'il existe peu de c^s dans lesquels on ne puisse avec soin et persévérance franchir le rétrécissement, et par conséquent dans les(|uels on ne puisse se servir de ce mode de traitement^ il en existe sans doute quel(|ues-uns dans lesquels ces effets sont si passagers, qu'on peut à peine les i-egarder comme une guérison. Ceci est actuellement un fait bien admis. Tous les chirurgiens qui ont une certaine expérience dans le traitement des rétrécissements ont rencontré des cas semblables. Le rétrécissement se reproduit et cela si rapidement, que pour maintenir le canal suffisamment large pour l'acconiplissemenl de ses fonctions, on doit passer un instrument tous les deux jours, ou même plus souvent, et qu'ainsi le malade est soumis à un traitement perpétuel et assujetti à tous les désagréments qui en sont la conséquence.

Chap. VII.] EMPLOI DES AGENTS CHIMIQUES DANS LE TRAITEMEIIT. 201

Dans certains cas, i^urèlhre est sensible à un tel point, que lexistence en devient misérable, à cause des douleui*s que le patient a constamment à supporter. Dans ces cas, Tintroduction des sondes, au lieu de produire aucun soulagement, augmente les douleurs et exagère les symptômes.

Aussi la question suivante se présente-t-elle inévitablement. Peut-on obtenir une amélioration durable dans de pareils cas, et, s'il en est ainsi, par quels moyens? L examen de ces moyens me conduit tout naturellement aux chapitres suivants et, en les examinant, je commencerai par celui qui vient ensuite par ordre, c'est-à-dire par Texamen des moyens chimiques employés dans le traitement des rétrécissements.