TBOiPSOH. — Malad. des voies urin

FiG. 63. — rréUirolome àt Trélat'.'»

DES RÊTRCCISSESEMS DE LXBÊTDie. [Pjm. i.

Cette noétbode est tombée en désuétude, elle D*a jamais été employée d'une façon générale, à cause de la gravité de I opération.

Le principe des incisions longues d étendues combinées à la dilatation de h plaie, est sans doute fort correct en ce qui concerne du moins la durée du résultat. Mais les dangers auxquels elle expose, sont regardés comme trop considérables, et avec raison, puisque Ton peut se servir d'autres moyens moim hasardeux.

Plus tard de nouveaux uréthrotomes.

différant quelque peu les uns des autres, ont été inventés. Quelques-uns des plus importants sont ceux qui portent les noms de .Maisonneuve 'fig. 64', de Cbarrièiv fig. 58) et de Tréîal (fig. 63 . Ce dernier est très-ingénieusement organisé pour pratiquer la section d'un rétrécissement d avant en arrière et compléter ensuite l'opération en l'incisant plus complètement d'arrière en avant.

[Un des urétbrotomes le plus fréqueiument employés par les chirurgiens fran-

mr là

•) I^ loQsiienr loule e>t J* 26 .-^nt: mètre*. Il ^e eompo-* e»enûell«meQt d'une tiçe qni fait m Urne, d'une j-artie ooi »ert de nuLn.rhe. et dune rmioe srniduee, Urre de S BÎllimetre^, é(<«iti»e de> Smi et brasquenent èridée *ar Fun de se» c*>t**. à 17 centimietrw de son oririM. Cet eTideaieot transfonae U çslar ea OB »t»let ranatrlé f.tpsM de moio* de 2 nuUimêUe*. et teimÎDé par un tMmtwo oltraire. on. *i r.>o Te«t, par oar boufSe coodiutnee. Ce ♦t\let, qni doit *tre entiereaieot ensasë «Uns le rvtrrciMemeut, a aoe lotûriaewir 5 e«atiBètr«<. An ref- •» Je rin>tnuneot. la lame e*t romjlètement earhée dan« la gaine. ^MianJ on pottSj« b ticr. la lame, loosue de 35 millimètre*, haute de 2 milliM^tr», pirrourt le ••rlet cannelé d'arant en arrière, et Tient buter coutre ta terminai^-^n de la cannelure. Le ehirurcien e»t arerti d« eelte »itnat:.>n par la ekote J"n ■«•«ort * dan* un petit cran de la ti:fe. \ ce moment, comme U lame e»t moins longue que le *t\ let cannelé, h petit e#pa< e d'un centimètre lisure une excaration limitée en bas par le ttrlet. en arrière j-ar la ^ne, en avant par le talon de U laow; c'est ù que tiége le ti^a de la coaretotioo déjà inei$ee d'avant en arrière. La Iiom t*t Iinsée f*r une articulation rer» la jonction de «on tier» antérieur aree te* deux tier* i-i^tétietr* «#. En roatibMil à poiMer la tise. on détermine la coodnre de l'arlicubtion. et un »«eond cran de la ti:;re d.tune une Urne de 4 millimétrés de hauteur; un troi:^iéme cran indique 6 millimètre» de saillie de U lamee. Imd« e.-s demiéreit pMtions, r, l'extrémité postérieure de la lame qni est destinée A eooper darrii^re en avant affei-te une dirertiim tiv»obliqne. éminemment favoraUa à la rerularité et à la Carilité de la »e*-ti<»n. De* que la »ectton «u le* M<rt)n>> •ont opérées, il suffit de preeter un bouton situé sur la portion qui sert de manebe pour que la lame reatre imoiédiatrment dans la raine. Trelat s'est arrêté à une hauteur maximum de 6 millimétrée, parce que eettr dimension lui a paru lancement suffisante dan.< la majorité des cv : mais il est clair qu'en ajoutant un nouTeaa cran à la tige motrice, on pourrait aller à 8 et à 10 millimètre». L*instrument est droit : mais le »tylet oaanele est assex flexible p»>iir an'on puisse le courber arec le* doigt*, comme on courbe un stylet de tronnse.* Cette courbure n'entrave en rien la marche «le la lame. Pour faire acir cet urethrotome, il faut enir>ger le stylet caane.'e dans le rétrécissement: on «epa«»era. |K.»ar ce temps de l'opération, d^^ la bnngie eoodnotrice, et l'on -'en raf.prtrtera aux sensations tré*-préci#e# que donno une ti;re uion»*e. mai* risiile; néanmoins^, 'i l'on croit uii«*'ix rvu-*«r avec la bonsie vii^sée au bout du stylet, rien ne*t p!u* ai*é que de *"en servir. I»es que le sty let a franchi le rètrécisM»ment. le brusque res»aut de ia çaloe vient Imter ^nr rextrvmil** antérieure de celui.< t, et l'on c<>n*ta:t< sur l'échelle cradnée que la distance liu l<oiit tie la caineaii méat est bien celle qui a été pn'rcdemDieut reconnue pour le rvtre» i»«cment. Dès lor*. et >an« «tu-une ««riiinte d'erreur, l'instrument e«t en place et est maintenu immobile. En |on:^'^nt la tige uwtriee jusqu'au \ r*?ni.er cran. le n tr«.vi*sement est in«'i>e d avant en arrière mii nne hauteur de £ millimètre^. On peut U>rDor là l*t>fieiatioD ; si. au ci>ntraire. on veut ausnienter l'int-ision, vo

Pousse la tige an re«<ond on au tn>istfme cran; la lame ac«]uiert 4 ou 6 millimétrés de saillie, et eu tirant a «••■ instrument, on in«'i!>e d'arrière en avant c«»mme avec tixit urethmtome fonctionnant de cette fac^n. Auseit<*t rîncision achevée, ce qu'on sent parfaitement au défaut de K'^i^tance, on presse sur le bouton du manche, la mtre dan* la gaine, et l'on retire l'instrument desarmé. Cet uréthrotome parait à Trélat présenter le* arannvant* : • Le volume du strlet cannelé est le même que celui des uréthrotomea le» ptos fini ; il pa<>m partool oè eeu-ci pâmeront. L'extrémité de la gaine permet de reconnaître «ôremenl m ùé^ éa rètrèet«-

€hap. VIII.] TRAITEMENT PAR LES INCISIONS INTERNES. 227

<^is, est sans conlredit celui de M. Maisouneuve, qui réunit les avantages de l'uréthrotoinie d'avant en aiTÎère et d'arrière ^

en avant. H se compose d'une bougie flexible, munie à son extrémité d'un pas de vis, d'un conducteur cannelé, qui s'adapte à cette bougie, H d'un mandrin portant à son extrémité une lame tranchante ifig. 64). I^ bougie conductrice rend les fausses routes impossibles. La courbure du <^athéter permet à l'instrument de pénétrer facilement dans toutes les parties du canal, et la lame est disposée de façon à ne sectionner que les portions du canal rétrécies. — Voyez, pour plus de détails sur cet instrument et le mode opératoire, la thèse du docteur J. L. Reverdin : Etude sur Vuréth^tomie intet^e, dans laquelle on trouvera aussi très-nettement posée la question des indications et conti'e-indications de Turéthrotomie interne.]

Les urélhrotomes de MM. Sédillot et Voillemier, que nous l'eprésentons ici (fig. 65 et 66 \ ne sont que des modiflcations de celui de M. Maisonneuve.

Il y a encore un autre moyen d'appliquer les incisions internes à la guérison des rétrécissements, que nous allons examiner actuellement, <7est ce que l'on a appelé l'excision ou résection d'un rétrécissement. Ce procédé a été proposé par le docteur James Amott (1 •. Mais il ne semble pas <|u'il l'ait employé à cette époque. Son idée consistait à passer d'aboixl à travei's la portion rélrédedu canal un instrument dont il décrit Taction de la façon suivante : «< Elle ressemble quelque |)eu à la section du crAne avec le trépan ; toute la substance faisant partie du rétrécissement est 4»nlev(H; d'un seul coup en poussant et faisant tourner un couteau circulaire que l'on dirige contre le rétn'Kîissement. » Après lui M. Phillips, (2) proposa un instrument destiné à agir de la même

(!) J. Arnolt, A Tt^ntise on Stricturf of the Vrethra. London, 1819, p. 155, 156.

(2) Phillii»s, On StricturCy p. 221, 223.

FiG. 64. — Uréthrotouie de Maisonueuve (*).

>**meiit. La Imtue u'e^t fu runUct «ve^ rurèt)ir« que sur le* [toints où ell.» doit «eir. Qu'elle conpe d'arant en ârritre ou irarrien* ou araot, elle e«t liv»-inclinée et ne i»eut refonler la muquéiue aa lieu de la couper. Elle iiOlFr»* jamai*' de |MHote ?aillaiit<? et libre, di•{•o^iti•n favorable à la Mcurito et à la N)lidité. Dès que l'iiutnimeat «•%t eiiplai**'. li n'y a plu* à lui fair»; oxéouter aucun mourement de totalité |K)nr tran^iformer la sectioo antérosrntU' «Ml t^-tiou rvtroiîrade. Kotin, une M'ule tice, agi^!«aDt toujours dans If oit^ine sens, [K^rte la lame danti re» «iitréivnfe* |H>ritioaii. w (Trèlat, Bullrtin tU la S<nifté dr chîrunjit, 2* série. 1803 t. IV,)

(*; A, extrémité du conducteur kit laquelle oo tis^c riDstrument; B, contean de rar^throtome ; E,r, direr««t { o«itions de la lame.

228 DES nËTRÊCISSENENTS RE L'DHETBRE. [Pabt. i.

façon (1). H. Leroy (d'Étiolles) fit revhTe celle pratique, et s'en senil dans diverses rircunslanccs depuis 1838. En a*at 1855, i) lut un mémoire à l'Académie de médecine, préconisant ce Imilementdans quelques casil;. Voici le principe sur lequel il s'appuyait pour démontrer l'avantage rie cette méthode. Il disait que ■ les rétrécissements fibre us et contractiles, résislant obstinément à la dilatation méthodique, de\'aient être considérés comme semblables aux cicatrices vineuses que l'on ns marque à la surface du corps, et devaient être traités comme tels; il était par conséqurat néeestaire de les enlever entiêrtmenl (2). •

Il existe deu\ objections trèssérieuses à cette pratique. La première, c'est que le dépôt organisé se remarque bien aa delà des limites du diam^re dn canal, embrasse une portion considérable du corps spongieux, et ne peut, par conséquent, élre enlevé par aucun appareil semblable au trépan.

La seconde, c'est que la plaie nécessaire pour enlever nne portion de la muqueuse doit inévitablement être suivie d'une véritable cicatrice, qui, d'après la théorie mentionnée ci-dessus, peut produire une des formes les plus graves de rétrécissement, c'est-à-dire un rétrécissement traumatique, au lieu de celui qui a été enlevé.

Uétrécissement du méat externe. — Il est fréquent de rencontrer des i%trécissements siégeant au niveau ou très-près de l'orifice de l'urèlhre. Ils peuvent èivc congénitaux, ou résulter d'inflammalioii ou de cicatrices de chancres, ou d'autres lésions en ce point. Ils peuvent constituer le seul

(I) Ufoj (d'Étiolles), RuiMin de r Académie de mé/ecine, l. XX, léance du 1 1 auAl 1855 {Union néifien/e. 21 aoiM 1H55).

^2} Plus récemment, M. Lomy a décrit le procédé, ainsi que celui de la section du rêlrécissemenl par l'écrasement linéaire IBullelin de C Académie de mMecineilc Belgique, 1858.

'àg»rl.

inAlTEHEM PAR LES IKCISIOKS IHTERHES.

obstacle que l'un rencontre dans loule l'étendue du canal, et donner lieu cependant à des symptômes pénibles et sérieux, et même à un résultat fatal. J'ai déjii fait mention d'un cas de ce genre. J'ai procuré un soulagement complet à des sjinptômes douloureux datant de longtemps et dont ou ne soupt'onnait pas la cause, en sectionnant le méat, qui laissait passer cependant une sonde du n° 6 [n° 1& de la lilière françaisej. J'ai rencontré trois exemples bien marqués dans lesquels cette opération fort simple fut suivie d'une disparition complète de ladilliculté pour uriner, que l'on avait regardée longtemps comme provenant d'une cause très-obscure. Lorsque le rétrécissement est plus étroit que dans les cas aux- .

<)uels nous Taisons allusion, la cause est assez visible ; mais il ne Taut point oublier les cas exceptionnels. Dans de pareils cas, les boi-ds de l'orifice sont très-élastiques, de telle sorte que, quoique l'on puisse passer une bougie des n°'6ou 7 n" l.'i à 16 de la filière française], l'orîlîcc est bien plus étroit.

Tous ces rétrécissements du méat sont extrêmement opiniAtres, et généralement la dilatation est sans utilité, en même temps qu'elle est excessivement douloureuse. Les incisions, pour amener un succès durable, doivent V>tre larges. On peut les pratiquer avec un conducteur et avec un bistouri droit à lame étroite; mais le mode le plus efficace, c'est un petit biHouri caché {ti^. 67), que l'on passe au travers des |H>rltous rétrécies du canal. En pressant sur la poignée, la lame fait saillie dans une étendue déterminée d'avance, et l'on pratique la section en retirant Tinstrument. Il faut bien prendre garde à ce que le tranchant soit tourné directement en bas, c'est-ii-dirc du ci>té du frein. Une pièce de linge sec roulée il l'inslar d'une bougie des n°' 12 ou l'i [n"* 23 à 25 de la fîlièi'e française], introduite dans une étendue i de 3 centimètres et demi environ et laissée il demeure, arn'te le sang, et peut être changée, après quelques heures, contra un tampon semblable de linge huilé. Après un jour ou deux, le malade peut intruduii'c lui-même une courte bougie conique de 7 centimètres et demi de long, et pourvue d'un pavillon suffisamment farge pour l'empêcher de glisser dans l'urèlhi-e. Si l'incision n'est Fie. 67. — Bii pas assez largo, les lèvres do h plaie peuvent se réunir, "f *!''' P»"' '' et le rétrécissement se reproduire. La dilatation con- „, ^^ „

sécutive doit aussi être continuée pendant quelques se- ou près du m

Feu M. Colles (de Dublin) a adopté pour le traitement de ces cas une méthode qui mérile d'être signalée. Elle a été aussi employée par M. Williams, de la même ville, qui mentionne tes résultats favorables obtenus dans trois cas où il l'a employée. M. Williams a été assez boa

230 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE LXRÈTHRE. [PiUiT. u

pour me faire savoir que, dans un cas, il a revu demièremenl son malade, et a trouvé l^orifice urélhral parfaitement libre de tout rétrécissement (i). M. Colles décrit ainsi le procédé. Après avoir indiqué que le rétrécissement qui suit les ulcérations chancreuses du méat est, de toutes les variétés, une des plus rebelles, il sVxprime ainsi : « Ayant détaché la peau (du prépuce) de l'extrémité de l'urèthre à laquelle elle adhère intimement, je divise l'urèthre en dessous, dans une étendue de plus de 12 millimètres. Je soulève la muqueuse sur chaque lèvre de l'incision, puis j'enlève une portion du corps spongieux qui foime l'obstacle dans une étendue qui permette à la muqueuse soulevée de recouvrir le pont de substance enlevé. Je réunis par un point de suture cette membrane sur le corps spongieux, et ainsi, ayant recouvert chaque lèvre de l'incision par une muqueuse, je me suis prémuni contre la possibilité d'une réunion des lèvres de la plaie et contre un nouveau rétrécissement de l'orifice. L'ouverture de l'urèthre ainsi pratiquée est évidemment plus large que celle de Tétat normal (2) ».

Les rétrécissements congénitaux varient beaucoup dans leur degré, souvent peu étendus, et n'exigeant aucun traitement, quoiqu'il soit quelquefois nécessaire de les diviser pour passer un lithotriteur, ou un instrument pour le traitement des rétrécissements. 11 est aussi très-fréquent de trouver des rétrécissements congénitaux à 12 ou 15 centimètres du méat; mais l'obstruction n'est alors qu'une simple membrane s'étendant au travers d'une portion du canal. On peut la traiter par l'incision avec l'instrument que nous venons de décrire.

Les conclusions suivantes formeront un résumé du présent chapiti^. Vvréthrotomie interne est indiquée dans presque tous les cas de rétrécissements occupant le méat externe de l'urèthre; dans un grand nombre de cas de rétrécissements situés au milieu de la portion spongieuse, où la dilatation a été inefficace, c'est le meilleur mode de traitement qui existe.

Elle est utile aussi dans quelques cas de rétrécissements situés au niveau de la portion bulbeuse, qui ne peuvent pas se guérir par la dilatation ; une simple incision peu profonde étant dépourvue de tout danger, et rendant ensuite le rétrécissement très-susceptible de dilatation. Enfin elle est utile dans les cas rares où l'urèthre est rétréci et induré dans plusieurs points, ou dans une grande étendue de son cours, la dilatation étant alors inefficace. Mais dans ces deux dernières classes, le traitement par divnision est peut-être aussi utile dans un bon nombre de cas et plus facile à exécuter.

(1) Dublin Médical Press, 28 avril 1841, vol. V, p. 255, 260. — La méthode adoptée par Ricord (de Paris), Weber (de Bonn), diffère un peu dans les détails, mais est la même eu principe (Bulletin de thérapeutique, 1855, vol. XLIX, p. 333).

(2) Abr. Colles, Practical Observations on the Venereal Disease, etc. London, 1837,. p. 94, 95.

Chap. IX.] TRAITEMENT PAR LES INCISIONS EXTÉRIEURES. 281