TRAITEMENT DES RÉTRËCISSEUENTS PAR LES INCISIONS EXTÉRIEURES

Iréllirotomic rxlernc. — Historique. — Wiscinan. — Solin^en. — Pratique des ancieut chirurgiens français. — La boutonnière. — Mode opératoire de Colot et Tolet. — Palfio.

— Col de Vîllars. — Opérations de J. L. Petit et de Ledran. — Astnic. — Sharp.

— Chopart et Desault. — Opérations pratiquées par John Hunter. — Grainger. — Les BcIL J. M. Arnott. — Guthrie. — De la section périnéale. — Opération de M. Syme. — Soa but et son histoire. — Rétrécissements imperméables. — L'urèthre est parfois entièrement oblitéré. — La dilatation échouant, on peut quelquefois avoir recours à Turéthrotomie externe. — Raison de son action. — Résultats de Texpérience relativement à celle opération. — L'infection purulente est une des causes de mort. — Fièvre uréthrale. — Hémorrha^ie. — Infiltration urineuse. — Valeur de l'opération conrnie moyen de guérison.

— Causes de rechutes énumérées par M. Syme. — Expérience des autres opérateurs. — Circonstances dans lesquelles convient l'opération. — Contre-indications. — Remarques pratiques sur la manière de pratiquer l'opération. — Conclusions.

Certains cas de i^lrécissements confirmés sont si difficiles à traiter et A opiniâtres, et la dilatation seule leur convient si peu, qu'il n'est pas étonnant que l'on ait imaginé, pour y porter remède, des opérations plus graves et plus périlleuses que celles que nous avons déjà décrites. A des époques différentes, depuis longtemps et jusqu'à nos jours, on a pratiqué des incisions à partir de la surface du périnée jusqu'à Turèthre inclusivement, dans le but de diviser complètement tous les tissus malades, et d'assurer ensuite une réunion graduelle des lèvres de la blessure. Tous ces procédés sont l'éunis sous le nom A'uréthrotomie externe.

Historique. — La première mention d'un pareil traitement se trouve, dit-on, dans les écrits de Rhazès (x* siècle) et d'Avicenne (xi* siècle). Tous les deux décrivent la ponction de la vessie par le périnée, pour remédier à une rétention d'urine, mais rien de plus. Or cette opération diffère autant de la section pratiquée dans le but de guérir un rétrécissement que de l'opération de la taille. Je n« crois pas que l'on ait fait mention d'une opération consistant dans l'incision à partir de la surface du périnée, pratiquée dam le but de guérir un rétrécissement^ et non pour remédier à une rétention d^ urine, avant une époque plus éloignée de nous que deux cents ans environ- Richard Wiseman, dans son li\Te Vllï*, sur tke i il conséquences of Gonorrhea {Des conséquences fâcheuses de la b/ennorrhagié), raconte qu'en 1652, étant assistant du « célèbre chirurgien Edward Molins », celui-ci fit, dans un cas de rétention d'urine, une opération consistant dans une « incision de l'urèthre • pratiquée près du col de la vessie. Il dit que le « bistouri ne divisa pas facilement cet organe, qui était dur comme du cartilage ». L'urine s'écoula par la plaie, mais celle-ci dégénéra en fistule. Pendant ce temps les chirurgiens essayèrent en vain, au moyen de « bougies et d'explorateurs », de trouver un passage à travers l'urèthre. Quelque temps après, à la demande du malade, qui était fatigué de la présence de sa fistule, il fendit^ à partir dm dehors, toute la longueur de l'urèthre ou à peu près j au moyen d* incisions pra-

232 hîA RÉTRÉCISSniC^ITS DE LTRtTHRE. [Pin. u

if/fri^rn fur la II dm in/dinm en d'wunnt le scrotum, € L'urine continua, mtl- ^n> r-/'la, ^i %vvÂt\\\vT par Touv^rlurf pratiquée au périnée {!). »

S la fin ^Ifi mvuu' si^'rUr, une o|Kfration semblable fut pratiquée par an rhirurgi^'n hollanriais, nornnié Solingen, qui fendit la presque totalité de TiirHlins Airnplenienl dans le but d appliquerdes caustiques sur des canioftitéfl %u*y,mn{ dans le, (!anal. Le e^nal fut ensuite refermé, au moyen de AUtiire» enlortillée.H, el Ton dit que le résultat fut satisfaisant. On sait que Solingcn pratiqua la niènie opération auparavant à Livoume (2).

La relation qui vient (*nsuit(* cx)ninie date, se trouve dans les annales de la ehirnr^ie franvaise. A la fin du xvn' siècle, une opération, appelée htmtnnnihv, élail prati(|ué(^ parfois dans diverses formes d*obstacIe uréthral, et pour diiïér(*nteK roniplications. Elle consistait en une opération pratiquée dauH un point quel(*on(|ue d(^ Turèthre, à partir de la surface eitêripun\ av(*r ou sans conducteur c;uinolé, pour conduire le bistouri, suivant (|ue 1rs (Mrronstantvs le permettaient. Elle était habituellement pratiquée mv la lijine médiane, lorsqu'elle était antérieure au scrotum, et sur le milieu ou sur un (V>lé du mplié, lorsqu'elle était au périnée. On Teiiiplojrtil dans divei*ses eiriMmslanees. François Colot, le lithotomiste, TeittploNA rn'M|uemment, pom* enlever des calculs engagés dans la partie postérieun^ de Tuivllm», |Knir laver la vessie, pour remédier à des rétentions irunne, et «lans certains cas de n^récissements opiniâtres ou infranchissables, o\>mpliqués de nonibreuses fistules. Il rapporte dea\ cas de ce gcnic qu'il o|x^ra tous deux dans Taumv 1690. Une canule Ait placée ensuite dus la wssie» (unir donner tvinilemenl à Turine par Touverture pênnéale. L ai>Hhiv fut dilaté, les fistules cautérisées; finalement tous deux guérirest (3). Krano^is ïolet , le <\^lélm^ lithotomiste de la Charité^ qui florissait m |>eu avant (A>lot, a été cité par les auteurs français comme ayant pritM|nê j opt^ration de run^thrt>tomie externe. Il ne la fit jamais, néanmoins, dâs le but de iiuérir un ixHnvissement, mais seulement pour remédier à ov i^Hention d'urine. Il dit que la boutonnière était pratiquée alors par • des iK^mwes d'une irrande habileté et très-cf^nnus »♦, mais senk^n^ent dans le cas de rétention d'urine. Il intn^duisait une sonde cannelée dans runètfar le pins ax'ant qu'on piMivail, sans rien forcer, |wiis poussait un < iM^r^sptrt ■ dans la direction de la vessie, et le rc^mplacait ejisuile païune cjinule. Vvê- Ires fois il faisait la ptmction de la vessie par le p<Tint*e eiï se stTvamt f ai Irocart de son invention {/i ..

Jean Palfin recommande la m<*thode de Colot pi»ur prutiquc^r l'incîjwa du périnée dans les cas de w^itn^cisseme.nts opiniâtres avec fistuk:s: crtle méthode p4»rmettant an chirurgien de fa in* passer l'urine irritante pv k plaie, el d intrrtduire depuis W méat jusqu'à l'ouverture fierimmle un i*

'V fi ^i<i»mnn. Chi^itrt}. T'^f*ntt</*s. LAndoii. ir»92. \ol. II. ]•. AÎÎ'7-A2K.

'2 St«ly.ar! van <1(»r "^ ioL tih^f*^i . »v;;. tum'. Coiii. pfKi.. |«it^ prioi . Lii^. Bata^ ^ ITiT.

* FrancrtK Toïoi. T'-oilrri, h: /ithnU'mù ^ans. 170K. h' ««diiioii. chA\t XTVi, i 3afe,

Chap. IX.] TRAITEMENT PAR LES INCISIONS EITËRIEI^RËS. 23S

(que Ton devait changer chaque jour), dans le bul de dilater tous les rétrécissements et de laver la vessie, si cela était nécessaire. Il dit que cette méthode était fréquemment employée par Colot, et qu'il la considérait comme « plus sûre » que les bougies caustiques, qui ne sont « souvent qu'un remède palliatif • (i). Col de Villars parle de cette méthode comme utile en cas de rétention d'urine, mais croit que l'on ne doit pas la conseiller dans d'autres circonstances (î).

Le fameux J. L. Petit semble avoir pratiqué la boutonnière, en cas de rètention d'urine, dans de nombreuses circonstances, et dans quelques cas^ lorsque cela lui a été possible, il a sectionné le rétrécissement du même coup. Il rapporte aussi un cas dans lequel il a appliqué cette méthode à la guéri son d'un rétrécissement au travers duquel, ni lui, ni aucun autre chirurgien ne put faire passer un instiiiment, sans qu'il existât ni rétention d'urine ni fistule. Dans ce cas, il pratiqua une incision de 5 centimètres de longueur, au périnée, « comme pour la taille », sur un cathéter cannelé passé jusqu'au niveau du rétrécissement; la pointe de l'instrument étant ainsi mise à nu, il poussa un trocart jusque dans la vessie, en suivant avec soin le trajet supposé de l'urèthre. L'urine s'étant écoulée, il retira le cathéter cannelé, « et la canule du trocart servit à guider le bistouri pour sectionner le point rétréci » . Il pl.iça ensuite une sonde, et la lixa à demeure; la blessure se cicatrisa sur elle en un mois, et le malade fut « parfaitement guéri ». Il raconte que, peu après, il répéta l'opération à peu près dans les mêmes circonstances, avec succès, et il ajoute : « Tous ceux sur lesquels j'ai pratiqué la boutonnière, pour une rétention d'urine, ont récupéré la liberté de leur canal, lorsque je comprenais l'obstacle lui-même dans l'incision (3). » Il propose même de pratiquer la boutonnière lorsque l'urèthre laisse passer une bougie, et par conséquent sur un cathéter caimelé introduit dans la vessie ; mais seulement dans des circonstances particulières qu'il indique ainsi : Ayant établi comme règle, qu'« il faut éviter de faire l'incision appelée boutonnière quand l'introduction de la sonde est possible », il suppose un cas d'inflammation aiguë de la vessie, avec un rétrécissement de l'urèthre, à travers lequel on a pu faire passer un instrument pour évacuer le liquide, mais qui ne saurait supporter la présence continuelle de la sonde. Dcins ce cas, il conseille de pratiquer la boutonnière sur la sonde, avant de la retirer, de peur que sa réintroduction ne soit impossible. « .\uquel cas, dit-il, on est obligé de pratiquer Fopéralion sans conducteur, ce qui est une circonstance très-sérieuse, puisqu'il nV a plus rien pour servir de guide {U), »

Ledran employait l'incision périnéale dans les cas de rétention et parfois dans les Ciisde rétrécissement infranchissable avec hstule périnéale; il se servait généralement du gorgeret. Il raconte un cas dans lequel, en 1730,

(Il J. Palfm, Analomie du corps humain. Paris, 1726, f* partie, chap. xx, p. 174.

(2) Col de Villars, Cours de chirurgie. Paris, 1741, t. IV, p. 221.

«3) Mémoires de l* Académie royale de chirurgie. Paris, 1743, l. I, 2*^ parlie, p. 338,

(4) J. L. Pclil, Trailé des maltidies chirurgicales : Des maladies oit le cours des urines ^st affecté, vol. III, chap. xi, p. 79. Paris, 1774; douv. édit., Paris, 1837, p. 780.

234 DES RÊTRÉCISSEBIENTS DE L*ORÈTHRE. [Paît. i.

il fit une longue et profonde incision au périnée, lequel était défonné el criblé de fistules. Xe réussissant pas à distinguer Turèthre, il choisit, t jour suivant, une fistule près de l'incision, y introduisit, y laissa même une bougie qu'il poussa aussi loin qu'il le put du côté de l'urèthre; mais échouant encore, il continua chaque jour à enfoncer cette bougie jusqu'à aqu'elle entrât enfin dans l'urèthre, ce qui eut lieu le cinquième jour. H it couler alors le long de cette bougie une petite sonde cannelée, fendit aiet un bistouri tout le trajet, jusqu'au col de la vessie; l'urine coula librement par la canule, et finalement on substitua à la sonde cannelée une canule creuse. Le cours de l'urine étant ainsi détourné, le rétrécissement put se dilater et les fistules se cicatrisèrent. Il guérit son malade et « lui recommanda l'usage des bougies, ou d'une sonde de plomb, faute de quoi l'urèthre pourrait se rétrécir peu à peu, la cicatrice se rouvrir et la maladie recommencer » (1).

Astiiic décrit celte opération comme ayant été pratiquée de son temps, mais il la regarde comme dangereuse et sans utilité. Quand on a déterminé le siège du rétrécissement, et que l'on a fait une marque au périnée pour indiquer sa situation, a on introduit une sonde cannelée aussi loin que possible dans le canal, et l'on fait de chaque côté du périnée, parallèlement au^raphé, une incision qui commence au niveau de la pointe de l'instrument. Puis, les organes étant bien en vue, on applique des caustiques oe des détersifs sur les caroncules ou l'ulcération que Ton suppose exister, et,quand tout semble être sain, on laisse la plaie se fermer (2). » Daran parle du même procédé et le rejette (3).

C'est à celle époque (|ue nous trouvons la méthode décrite par Wiseman et Aslruc, méthode encore en vogue en Angleterre. Sharp, de Bartiioloraew's Hospital, nous ditqu'à cause des mauvais résultats qui avaient «uiriFeaiploi des caustiques à celle époque, on avait recherché, à leur place, un autre procédé quij au point de vue de la gravité, était presque, sinon tout à foit, aussi sujet à la critique. Ce proa'»dé consistait à pratiquer une section ott périme^ si possible sur un conducteur, et à introduire au moyen dun gorgeret une canule d'argent couverte d'un fin morceau de toile, que l'on devait laisser deux ou trois jours à demeure, puis retirer. — Après cela, on ^ devait détruire les obstacles au moyen de résolutifs et d'escharotiques. En même temps on passait un séton, depuis la plaie dans l'urèthre jusqua l'extrémité pénienne. Ce séton devait être enduit, chaque jour, de poudra escharoticjues ou de résolutifs puissants, pour détruire les rétrécissement de cette portion du canal. Lorsque cela était fait, on introduisait une sonde dans la vessie, et on la maintenait à demeure, afin que l'urine, s'écoulant par cette voie, permit à la plaie de se cicatriser plus facilement. La blessure cicatrisée, on pouvait retirer la sonde {li\ »

(1) H. F. Ledran, Tratté des opérations île chirurgie. Paris, 1742, p. 368-371 ; BruxcUe>^ 17â5, p. 240.

(2) J. Aslruc, De morbis venereis. Paris, 1738, lib. III, cap. xiv, p. 243.

(3) Obseri, chirurg. Paris, 1748, p. 101 cl ailleurs.

(4) A Crilical Enquinj. London, 1751, p. 151.

CiiAi'. IX J TRAITEMENT PAR LES INCISIONS EXTÉRIEURES. 235

Chopart employa la boutonnière dans un cas compliqué de Ostules, en 1786. Ayant ouvert ]*urèthre, il ne put i-éussir à faire pénétrer un instrument au travers du rétrécissement ; les ouvertures fistuleuses qui avaient existé antérieurement se cicatrisèrent, mais la plaie de l'opération resta ouverte, et c'est par elle que toute l'urine s écoula dans la suite (1). Sabatier dit qu'il suivait la méthode de Ledran et se servait du gorgeret (2). DesauU décrit les divers procédés connus sous le nom de boutonnière^ et les divers buts dans lesquels ils étaient employés ; il taxe cette opération d'inutile ou dangereuse, lorsqu'elle est appliquée à la guérison des rétrécissements (3).

Mais, avant le cas de Chopart, John Hunter avait pratiqué l'incision périnéale dans un cas où il existait une fausse route qui empêchait l'emploi de la dilatation avec succès. Il ouvrait Turèthre derrière le rétrécissement, poussait une canule jusqu'au point rétréci, introduisait une autre canule par l'orifice naturel de l'urèthre, et la dirigeait également vers le rétrécissement, jusqu'à ce (|ue les deux canules se trouvassent opposées l'une à l'autre, n'ayant entie elles que le i-éti-écissement. Il passait alors dans la canule supérieure un stylet avec lequel il perforait le rétrécissement, et qui pénétrait ainsi dans la canule inférieure. Cela fait, on retirait le stvlet et l'on introduisait une bougie par la même canule et de la même manière, en ayant bien soin qu'elle passât dans la canule mférieure. Alors on retirait la canule inférieure, et l'extrémité inférieure de la bougie apparaissait dans la plaie. On saisissait celte extrémité, et l'on relirait la canule supérieure sur la bougie^ en laissant cette dernière dans l'urèthre. Ensuite on dirigeait l'extrémité inférieure de cette bougie dans la portion de l'urèthre qui conduit à la vessie, et on la poussait jusque dans la cîivilé de ce viscère, l'y laissant séjourner. La gi*osseur des bougies était augmentée graduellement jusqu'à ce que la plaie fut cicatrisée {k). Lorsqu'il existait une infiltration d'urine, il passait aussi un conducteur dans l'urèthre, et ouvrait le canal sur ce conducteur (5).

Mais J. Ilunter pratiqua, en 1783, à Saint-George's Ilospital, l'opération connue ces dernières années sous le nom de section j^ûnéale^ pour la guérison des rétrécissements et des fistules périnéales, et non pour remédier à une rétention ou à une infiltration d'urine. Quand il n'avait pas réussi à franchir le réirécissement avec les l)ougies les plus fines, et qu'il avait employé sans succès les caustiques, il procédait de la façon suivante : « Il introduisait tout d'aboi'd un cathéter aussi loin qu'il le pouvait, comme eonducleur; il ouvrait toutes les fistules sur le cathéter, ce qui mettait à nu près de 2,5 centim. de longueur de cet instrument; il retirait alors le

(1 Chopart, Trotté (l**s malailies des voies ur inaires, revu par Pascal. Paris, 1830,. vol. II, p. 36â.

(2i Salialicr, De /a métfecine o}n^ratoire^ 2^ cilil. Paris, 1810, t. I, p. 348; nouv. édil. I»ar Snnson et Bégin. Paris, 4832, t. Il, p. 441.

(3» De^ault, Traité r//»y maladies des voies urinaires^ édité par Bichat. Paris, 1799, p. 325-329. — Œuvres chii^rgicates. Paris, 1830, t. III, p. 330-333.

(4. J. Hunier, Œuvres complètes, t. II : Traité de ta syphilis, trad. Richelot, 3« partie, chap. V. p. 334, 335.

(5i J. Hunter, Traité de In syphilis, trad. Richelot, p. 343, 344.

236 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRK. (Pait.i.

oathéter en partie pour bien voir la portion du canal qui était découverte. Apres avoir épongé le sang, il recherchait Torifice du rétrécissement, et, lorsqu'il l'avait trouvé, il le dilatait. Il poussait ensuite le cathéter jusque dans la vessie, quoique civec quelque difTiculté. » Cet instrument restait à demeure; les (istules finissaient par se cicatriser, et, plus tard, un jet assa considérable d'urine pouvait s'écouler par le canal (1). Lassus pratiqua uoe opération à peu près semblable en 1786, à l'hôpital Saint-Cômc, à Paris, sv un sujet présentant de nombreuses fistules au périnée, à la suite d'un ooujk. Il introduisit une sonde jusqu'au rétrécissement, incisa toutes les fistulô. depuis la pointe de l'instrument jusqu'à la vessie, et passa une sonde de gomme, depuis le méat jusque dans la vessie, où il la laissa quelque temps à demeure; le malade fut guéri. Ce cas ne fut publié qu'en 18'i5, d'après to notes manuscrites que possédait M. Dolivera(2).

L'application du procédé décrit par llunter semble avoir été limitée, pendant de nombreuses années, au\ cas dans lesquels il existait plusieurs fistules périnéales jointes à un rétrécissement opiniâtre. C*est ainsi que Sir Charles Bell, un quart de siècle environ plus tard, ne le recommande que dans ces cas-là seulement.

L'opinion que cette méthode était surtout applicable dans les cas de rétention d'urine gagna du terrain, parce que l'on pouvait, en une opénlion, atteindre deux buts importants, c'est-à-dire l'évacuation de la vessie et la cure mdicaledu rétrécissement par sa section. C'est en se fondant sor ces principes, comme nous l'avons vu, que J. L. Petit avait agi dans quelques cas. Cependant, après l'ouverture de l'urèlhrc, on ne se servit plus do gorgei*el et du trocart, mais on fit des recherches attentives au moyen d'une "bougie fine, pour retrouver l'orifice du rétrécissement, afin que la portioB rétrécie du canal put elle-même être divisée, et que Ton pût passer une sonde volumineuse, depuis le méat externe jusque dans la vessie. L*opmtion était parfois ennuyeuse et difficile, surfout lorsqu'on avait l^habitnde de rechercher Turèthre au milieu d'incisions commencées sur les côtés dn raphé, connue dans l'opération de la taille latéralisée, et non sur la ligne médiane du périnée.

La pratique de cette opération, dans les cas de rétention, semble avoir élé généralisée en Angleterre au commencement de ce siè Je. Le premier redt publié a paru en 1815, dans un petit ouvrage de M. Grainger (de Birmingham], qui en reconmiande l'emploi, et rapporte plusieurs cas dans lesquels il l'avait pratiquée soit sur la ligne médiane du périnée, soit sur les oùtês du raphé (3). John Itell l'indiqua brièvement pour les cas de rélentiao d'urine, m:\is il ne l'a jamais pratiquée lui-même (t806) (4 . Sir Charles Bell recommanda aussi cette opi^ration, soit dans une publication, soit antérieu-

^1) Hunter, lArr/., chap. vi.

(2) Archives çrncra/rs île médecine^ vol. IX, p, 411 cl 414. Paris 1825. 11 j ert dil que Vanicr (de Cherbourg) pratiqua la même opération pour des fi^dules; mais ceci eut lies eu 1819, et n*a par consé<]uent aucune valeur historique «quoique Ton en ait pris possefsion récemment à Paris, ce qui est la seule raison qui nie le fait rappeler ici/.

(3) E. Grainger, MeiUcal ami Surgtcal Remark<^ chap. i. Londoo, 1815. ih) John Bell, Principfes ofSurgery^ vol. Il, p. 285. Loadoo, 1806.

CuAP. ix.J TRAITEMENT PAR LES INCISIONS ËITÉRIECRES. 237

rement, dans ses leçons orales(l). En 1811, le docteur Thomas Chevalier lut, à la Médical and Chirurgical Society, un mémoire dans lequel il rappelle un cas de rétrécissement opiniâtre du canal, où il pratiqua une incision jusque dans Turèthre, derrière le rétrécissement, non point pendant une attaque de rétention d'urine, mais dans un double but qu'il indique : d'abord pour empêcher Turine de s écouler sur les parties malades, en lui donnant un nouveau cours, parce qu'il avait observé qu'il en résultait un grand avantage dans les cas de ponction de la vessie, par exemple; secondement, pour débarrasser le canal de la pression occasionnée au périnée par les tissus indurés.

Il faut observer que toutes ces opérations, excepté les deux mentionnées par J. L. Petit, étaient employées pour guérir, quelque complication sérieuse du rétrécissement, et non le rétrécissement lui-même, ou, si elles étaient dirigées contre le rétrécissement, c'était pour mettre les organes en vue, et appliquer directement quelque caustique. Dans les autres cas, il y avait toujours de la i*étention d'urine, de l'infiltration urineuse, de fausses routes ou des fistules. Dans aucun cas, la seule indication de guérir un rétrécissement opiniâtre n'avait conduit à pratiquer la section. Petit seul avait pratiqué la section dans ce but; mais, ayant mis à nu le bec de la sonde, il forçait le passage au hasard, au moyen d'un trocart, procédé différant totalement d'une dissection soignée du rétrécissement.

La première mention (autant du moins que j en aie connaissance] de l'application de cette dernière opération, pour remédier à un rétrécissement infranchissable, sans les complications que nous avons mentionnées, se trouve dans un mémoire de M. G. M. Arnolt, alors chirurgien de Middiesex Hospital, lu à la Médical and Chirurgical Society, en juin 1822 {Transactions, vol. XII, p. 351) (2). L'auteur mentionne un cas dans lequel, ne réussissant pas, après des efforts répétés, à passer un instrument au travers du rétrécissement, par le méat externe, il opéra, et obtint les résultats les plus satisfaisants; il conseille l'adoption d'une méthode semblable en pareil cas. — Dans ce cas, après avoir pratiqué la section sur le bec de la sonde, conduit jusqu'au niveau du rétrécissement, M. Arnotl réussit à passer un très-petit conducteur cannelé au travers, et à diviser sur lui le rétrécissement. Il conduisit alors une sonde d'argent dans la vessie, et la fixa à demeure, en la retirant seulement à intervalles éloignés. La plaie se cicatrisa sur la sonde. Le malade fut complètement guéri ; car, pendant six ou

(1» Charles hcWj Surgicai OhsercationSy i^* partie, p. 56. London, 1816. — Plus d'un auteur françuis a attribué à Eckstrum l'honneur d'avoir pratiqué le premier celte opération. Or, son premier cas pour un cas de rétention d'urine et non pour la g^érison d'un rétrécissement; a été publié dans les Frorieps Soiizett, vol. XVIII, p. 155, Weimar, 1827, M. J. Chelius en donne un résumé dans son Uandhiich fier Chirurgie^ chapitre RÊTEirnox D'iniNE, mais il oublie que l'opération avait été décrite en Angleterre douze ans auparavant. Le traducteur anglais des hvres de Chelius, M. South, dit dans une note qu'Eckstrôm aTait séjourné à Londres quelques mois vers 1821-1822, et qu'il doit l'avoir vu pratiquer plusieurs fois exactement de la manière dont il l'a décrite. — Chelius, Syitew of Surgcn/y translated by South. London, 1835, vol II, p. /i28.

(2> Les indications de cette opération sont examinées, en vue de la pratique future, par Sir Charles Bell, dans son Treotise on the Crethra, etc. London, 1822, 3*édit., p. 184.

238 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'CRÉTHRE. [Put. t.

sept ans, pendant lesquels M. Amoll put Tobserver, raffectîon ne rêcidivi nullement. Depuis ces dernières années, ce procédé est connu sous le mmi de Topération de la section périnéale^ et c'est sous cette dénomination qu^ j en parlerai dorénavant.

Feu M. Guthrie, dans un ouvrage publié en 1836, contenant une partir de ses leçons professées en 1830 au Royal Collège of Surgeons, reooBh manda d'ou^Tir Turèthre deirière le rétrécissement dans les cas de rélmtion d'urine. Si le rétrécissement était d'une épaisseur, d'une dureté ot d*une étendue telles que la guérison par la dilatation fût fort difficiie « très-longue, il conseille aussi de sectionner les parties rétrécîes, en commençant à Touverture ainsi pratiquée et en continuant Yincision d'at'rMt en avant (1 }. Il insiste aussi beaucoup sur la nécessité de pratiquer les incisions sur la ligne médiane, et non pas sur les côtés du raphé. Guthrie ttcommande aussi le même procédé connue la meilleure méthode d'inciser un rétrécissement infranchissable, si Ton considère qu'il est nécessave d'avoir recours à la section périnéale pour sa guérison et non pas pendiat la rétention d'urine. La description de Topération, rapportée avec soin et beaucoup de détails, se trouve dans le chapitre X {De la réietUton (Turinel, auquel je renvoie le lecteur.

De la SECTION PÉRINÉALE. — Je crois que la méthode que nous venons de mentionner, de pratiquer une incision sur l'extrémité d'une sonde maintenu(; solidement contre la face antérieure d'un rétrécissement, pois de passer un conducteur cannelé à travers le rétrécissement pour le sectionner» donnei-ait dans les mains d'un grand nombre de chirurgiens les meilleurs résultats pratiques dans les cas où l'on est obligé, après des essais infructueux pour faire passer un instrument, d'avoir recours à l'incision, ht meilleur moyen de pratiquer celle opération est la suivante. On place le malade, exposé à une bonne lumière, sur une table et non pas sur un lil^ afin que le bassin ne puisse pas s'enfoncer, et soit maintenu dans une position fixe comme dans la taille. Les intestins auront été préalablement vidés par un lavement. Le périnée rasé, on place une sonde aussi loin que le permet le rétrécissement, un aide la maintient solidement dans cette position et relève en même temps les bourses. On pratique alors une incision à travers la peau et le tissu cellulaire, directement sur la ligne médiane du périnée, le long du raphé, depuis le Ik^c de la sonde jusqu'à une petite distance de la marge de l'anus, si le rétrécissement siège près ou au niveau du bulbe ; puis on met la sonde à nu par une incision profonde et plus courte. Un aide placé de chaque côté écarte avec soin les lèvres de l'ouverture, autant que possible, au moyen de crochets, afin de donner à l'opérateur une vue aussi complète que possible de l'ouverture rétrécie; ce but doit encore être atteint en épongeant avec soin les organes sectionnés, ou mieux, comme M. Avery le premier l'a suggéré et mis en pratique, on passe une anse de fil au travers de chaque lèvre de l'incision de l'urèthre, y compris la muqueuse près du rétrécissement, alii) de dilater l'ouvertuivet

(1) G. J. r.iithrie, F. R. S., Anatomy and Dmaae.'i of the Vrinnry ami Sexital fJrgons, London, 1836.

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de pouvoir se passer de crochets ou de doigts qui interceptent la vue. Ces anses servent aussi à guider les yeux sur le point exact où commence 1q rétrt?cissemenl, pendant la dissection qu'il est nécessaire de pratiquer ensuite (1). Ceci fait, l'opérateur, qui doit être muni de deux ou trois conducteurs cannelés d'argent, d'un petit volume, essaye d'en passer un au travers du rétrécissement. S'il y réussit, il pratique ensuite la division avec facilité et sûreté. S'il ne peut faire avancer le conducteur que de 4 à 6 millimètres, il incise le canal avec précaution dans cette étendue, puis esssve de nouveau de suivre le trajet du canal et d en diviser une autre partie sur le conducteur. Mais s'il ne peut introduire aucun des conducteurs^ ni en partie, ni en totalité, il ne lui reste plus d'autre alternative que de disséquer, au travers du rétrécissement, sur la ligne médiane, en s'efforçanl de suivre autant que possible le trajet de Turèthre. Dans les deux cas, aussitôt que la continuité du passage est rétablie, le cathéter le premier employé est conduit jusque dans la vessie et fixé à demeure de la manière ordinaire.

Maintenant, si nous examinons les cas où il convient d'appliquer cette opération, quoi que Ton puisse dire en sa faveur dans les cas de rétention, ce que nous examinerons du reste plus tard, il faut avouer qu'on doit avoir affaire à un cas grave pour se voir forcé de recourir à une pareille opération comme moyen de guérisou. Tous les chirurgiens la considèi'ent pour le moins comme un remède dangei-eux. Tout le monde est d'accord sur l'incertitude qui peut accompagner une tentative pour diviser, par une simple dissection à partir de la surface du périnée, une portion de l'urèthre rétrécie, dont le calibre est énormément diminué, surtout si les tissus «ont considérablement épaissis ; peu de chirurgiens certifieront que l'on puisse être certain d'une division suffisante du canal, ou même que l'on puisse à coup sûr diviser le canal, à moins que l'on n'ait préalablement réussi à passer un conducteur cannelé. Sir B. Brodie s'exprime ainsi : € Même dans les circonstances les plus favorables, on n'a que des doutes pour savoir si le rétrécissement a été véritablement sectionné, c'est-à-dire pour savoir si l'incision a passé au C4mtre du canal rétréci, ou à travers la substance solide qui se trouve de chaque coté du canal. Je suppose qu'aucun chirui^ien ne recommandera celte opération, si ce nVsten dernier ressort, alors qu'il est impossible par d'autres moyens de franchir le rétrécissement (2). » Toute chance de faire passer un instrument au travers du i-étrécissement, au moyen du traitement général et du repos unis aux manœuvres les plus soigneuses fréquemment répétées, doit être épuisée avant que l'on consente à employer ce moyen, dont la nécessité et l'utilité ne doivent être admises qu'à la deniière extrémité.

■ ii Benj. Brodie, op, cit.^ p. 67.

(2) Récemment M. Sédillot, membre de TAcadémie des sciences, autrefois professeur à la Facidlé de médecine de Slrasbourjc, a insisté sur l'avantage qu'il y avait à se ser>-ir de celle méthode, et la décrit comme une amélioration de son procédé, dans un mémoire lu à r Académie des sciences de Paris, publié dans 1* Triton métiicale du 6 novembre 1852, ef reproduit dans Contributions à la chirurgie (Paris, 1868, t. II, p. 236).

2d0 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'DRÊTHRE. [Pm. i

En revoyant l*histoire des opérations pratiquées sur le périnée quejà rappelée avec quelques détails, à cause des erreurs que certains autems ont commises et dont on trouve un exemple (à la note de la page 226-. il semble qu'elles soient depuis longtemps reconnues comme nécessains pour la guérison de certains cas de i*étrécissements infranchissables pv d'autres méthodes, et pendant les trente dernières années on a traité m grand nombre de cas semblables de cette façon. Mais c'est aussi un fait tiof connu pour être appuyé par des citations, que, dans beaucoup de casoè Ton a pratiqué cette opération, la terminaison a été fatale. Une liste desos semblables ne fournirait aucune donnée d une certaine utilité pour oofifirmer la valeur de cette opération. Car elle a été presque toujours pratiquée comme dernière ressource, dans certains vieux rétrécissemei^s de h pire espèce, souvent compliqués d affections rénales qui rendent les malades tout particulièrement impropres à subir aucune opération. Avec une pareille liste de cas, il est impossible de décider quelle proportion de mûrt& souvent doit être considérée comme favorable ou contraire à l'opéniioD; car il faut tenir compte, dans beaucoup de cas individuels, de Tinfluaioe relative de la maladie et de lopération pour amener le résultat fatal.

Pendant ces vingt dernières années, cette opération a été peu fréquemment employée, surtout parce que Ton a établi, d'une façon plus générale» que très-peu de rétrécissements sont tout à fait infranchissables, si roénr il en existe. Ceci est dû aux assertions répétées de M. Syme (d'Édimbouif;, qui déclare que, tant que Turine s'écoule au dehors par l'urèlhre, en aussi petite quantité que ce soit, on peut introduire, à force de patience et de persévérance, un cathéter à travers le rétrécissement jusque dans la vessie. Cette doctrine, combattue d'abord avec beaucoup d'énergie, est maintenant acceptée par un grand nombre de chirurgiens. Du moins, si cette régie n'est pas absolument vraie, les exceptions sont très-peu nombreuses. C'était aussi une règle autrefois que, lorsque l'on pouvait passer un instniment de n'importe quel volume à travers un rétrécissement, jusque dans h vessie, la division de ce rétrécissement par la surface du périnée était tout à fait contre-indiquée.

En WiU, M. Syme publia (1) la relation d'un cas de rétrécissement dans lequel il avait employé la dilatation temporaire et permanente autant que possible, et après cela l'uréthrotomie interne, sans améliorer aucunemeut l'état du malade. Car la tendance à la rétraction était si forte chez lui, que, dans les vingt-quatre heures qui suivaient chaque opération, où Ton passait facilement des bougies volumineuses, le rétrécissement devenait aussi étroit et aussi difticile à franchir que jamais avec un instrument peu volumineux. Son malade, lui déclarant que « la vie était intolérable avec un pareil sujet de tourment », demanda que Ton adoptât un autre moyen de traitement, « quels qu'en pussent être les conséquences et les dangers ». M. SjTiie passa alors un conducteur cannelé dans la vessie, et divisa le rétrécissement sur ce conducteur à partir du périnée. Le patient jouit pendant de

(1) Edinburgh Jowmal of Médical Science, octobre 1854.

Chap. IX.] TRAITEMENT PAR LES INCISIONS ElTtRIVRES. 2A1

longues années d*une bonne santé et de l'absence de tout sympltoie dou*^ loureux.

^ Api*ès avoir répété cette opération plusieurs fois dans des cas à peu près semblables, M. Sjine propose de 1 adopter d'une façon générale, déclarant que Vw^throtomie externe^ sur un conducteur cannelé, est un remède radical contre les formes les plus opiniâtres de rétrécissement, et que dans certains . auti*es cas d'un caractère moins grave, cette opération amène une guérisoa plus expéditive, plus sûre et plus durable que la dilatation simple (i).

Ceci implique évidemment la non-existence des « rétrécissements imperméables t>. Mais ce terme lui-même est sujet à de graves objections. Si Turine traverse le canal, l'imperméabilité n existe pas. Si l'on veut parler de « rimperméabilité » aux instruments, le terme doit s'appliquer seulement à l'opérateur qui a échoué, et qui sera peut-être suivi d'un autre praticien plus exercé qui aura plus de succès. Car le terme de « rétrécissement D n'implique pas l'idée d'oblitération, mais seulement de diminution de calibre. C'est un fait bien connu que l'urèthre est quelquefois totale-* ment oblitén», et il n'est pas nécessaire de citer Chopairt ou Cruveilhier, qui en rapportent chacun un cas, pour le prouver, comme l'ont fait quelques auteurs, puisqu'il existe dans nos musées plusieurs exemples doblitéralion complète. Le lecteur est renvoyé à plusieurs préparations nientiouiiées et décrites à la fin du chapitre II.

Feu M. Liston a aussi émis la même opinion; mais elle obtint alors un n^oindre retentissement qu'elle n'en a obtenu depuis. Dans une leçoR clinique (1835 , il se servit des termes suivants : « Cette méthode a été proposée dans ce que l'on a appelé les rétrécissements infranchissables; mais je n ai jamais rencontré de cas pareil^ ; car, « tant que le liquide peut pncoi'e s'écouler, vous pouvez, à force de patience et de persévérance, faire ti*»t ou tard pénétrer une sonde dans la vessie », etc. Il mentionne ensuite, dans un autre chapitre, les cas d'oblitération complète, à la suite de lésions traumatiques d<» l'unHhre, et dit qu'il les traite en passant un instrument dans le canal aussi loin que possible, en faisant une incision dans la ligne du raphé, sur l'extrémité de rinstrument, et en conduisant ensuite l'instrument dans la vessie (2).

I James Symo, Slridure of th^ Urethra, Edinbiirgli, 1849, p. 58. — Il csl désirable de Si' ^«îFvir du terme de tiivixion externe ou uréthrotomie externe, pour dt'fijjner ropéralion lie M. S\ 1110, puisque lui-même se serl de celte expression, et de désigner seulement, sous le nom de section fiennénle^ le procédé décrit aux pag»»s 269 et 270, qui a trait aux cas de n'trécisscmcnls infranchissables C/est à l'emploi d'un seul terme pour désigner deux prorédés diflerentS; ou même op|>osés, qu'est due surtout la confusion d'idées qu'on remarque si fréquemment, et cela d'autant plus que l'opération de M. Syme est souvent employée ea avant du scrotum ; or je présume que, dans ce cas, même les avocats de l'ancienne appellation seront forcés de la modiOer.

(2) Robert Liston, Laucety 20 février 1836. Report of a Clinical Lecture, — L'urèthre éU'int oblitéré, comme cela arrive quelquefois, après les blessures au périnée, ou après la gangrène suite d'infiltration, l'urine s'écoule par une ouverture dans cette région. Dans de pareils cas. totalement distincts des rétrécissements, M. Symc a proposé le procédé suivant, qu'il préfère à la coutume habituelle de sectionner sur l'extrémité d'une sonde, parce qu'il rmit que le nouveau canal ainsi formé sera dans une ligne plus directe et réunira plus naturellement les deux portions du canal que l'on ne peut le faire par la dissection avec le H. THOMPSON. — Malad. des voies urin. 16

b Ttssit 4aBS ■■ G», d fett^ass éescasée réHédascBieBt oà 9 à pftàeâ«r ■■«• sûoA^. €i alors 3 aéofU rurtffi la qpK ecile fBÎ avaîi éfé demie et recoHMHiéBe par M. ôotlÉrîe^ H éoÊà, il Awme tes hrfîrTrîn«T fa»s sa» Opentm Smfaj 1.

D'après les BOHihresx £ûls palkolûpfiies <^ priLscaigt nos la-iégs, A est éf^deal fae i oUîlaatiaB de rnrêlkre existe; qmt c esl un fiul ^ se préseaCe três-cveflKsL el eais il est trô doMifi <^ des rétrétâae- Menls M» traoBatMpKS pussent arrirer à Tohliléntioo compièie. Eb lost cas, Boss n'arons aocu exemple pov pnwrer le fût.

L» alBmalktts de M. Syme rerieiuieiit à cm, et ne sî^nifieat pss aotie chose j c^est que, tootes les fioîs que l'aniie passe par le néat^ €Mt peoL une lois on i antre, arrÎTer à introduire one soade dans la vessie. C est aStti qu'il s'exprime : < Quant à la question de I^HBpermêahilité, je nnintiens simplement que, si Turine passe, un instrument peut tonfonrs, à Ibree de soin et de perséTéraDce, frandiîr le létiécissement, et j-'afoolerai que le cas est totalement dîflEérent de celui d'une distension de la vessie par

bbloori. Il ea^af e ropératnir « à Mirodoire dass la vesae, par les fetiles <{■■ dMwiH tÊn fréalaMeaMnit àil»!Ué^j si cela est Dc^essaire, an coodaclevr tfhhhlc à celui <i»>at «a se lert dans ropératioa «Se la taille, mais arec la cannelare sur sa coocavîtr, et soa sur sem eàU €Âm%r%e, pots â insinuer an trarers de rarètlire, «asai araal q«e possible, le coodiicki fflojé povr dtrtser les rétrécisseflienU par riacîsioa exlcrae. taidaBl^ae le premier, è on aide, est souleré par les doigts de Topérateor, an périnée •« dans le rectnnt, il le conducteur dans la direction qu*il prendrait si le canal était libre, de fa^on à le faire passer an trarers des portions rélrécies, entrer dans la canneinre dn cathéter, et p^aétii dans la ressie. Le cas est alors semblable à celui d*nn rétrécissenient nccessilant la inclita, après <|ae i*on a pu passer on conducteur, il n* j a plus de diAcnlté à placer un bistoori énm la cannelure et à pratiquer la section, de façon à diTiser complètement snr le trajet exact et l'uréthre tous les tissas indurés et à permettre ainsi d*introduire one sonde volumneow fK Ton bisse deux ou trots jours pour prévenir tout danger d'infiltration. • U ajoute éeaoL cas àTappoi de sa méthode. (Metltco-Chirurgical Trafuactioju. Londoa, vol. XI, p. 113.)

(1) M. Cadge, dernier chirurgien assistant de VnicerrHy Collège Hofpitoi, qoi a aidé M. Liston dans un grand nombre d'opérations pendant de longues années avant sa mort, écrivît ao Médirai Ttme$, 9 novembre 1850, en ces termes : « Il est certain que dans les dernières années de sa vie. Liston échoua plusieurs fois à introduire une sonde dans des cas de rétrécissements sans complication, et fut obligé d'avoir recours à l'opération décrite dans sa Proc-

lical Surgery y à* édition, p. àSh J'ai les notes de quatre cas dans lesquels, après des

essais infnictueux pour introduire un instrument, il plaça les malades comme pour pratiquer la taille, et ouvrit l'urèthrc par une incision pratiquée au périnée. Dans ces quatre cas, j'étais présent et j'aidais à l'opération; mais ce ne furent point les seuls qu'il traita ainsi, a M. Cadge mentionne ensuite un cas (survenu dans la pratique do docteur Brodie Sewelli dans lequel N. Liston ponctionna la vessie par le rectum pour une rétention d'urine soite de rétrécissement, u trouvant qu'il était impossible d'introduire une sonde à plus de 4 cen> timètrcs dans rurèlhrc n. J'ai l'autorité de M. Cadge pour bien établir que les quatre opérations en question furent pratiquées pour la cure du rétrécissement, en dehors de toute rétention d'urine, cl que, dans ce dernier cas, il ne pratiqua jamais cette opération ni aucune autre, sauf dans l'occasion unique que nous venons de mentionner où il ponctionna la vessie par le rectum. Dans ce cas, dans lequel il fut appelé en consultation lavec M. Sollvi, on eut ridée de pratiquer la section périoéale; mais M. Liston s'y opposa, parce que, ne pouvant pas passer un instrument jusqu'au périnée, il n'y avait aucun moyen de savoir s'il existait d'autres rétrécissements dans le canal.

CUAP. IX.] TRAITEMEKT PAR LES INCISIONS EXTÉRIEIRES. 2àZ

i*étention d'urine nécessitant un soulagement immédiat. Je n'ai jamais prétendu qu'en pai*eil cas l'introduction de la sonde fût toujours possible (1). » Je crois qu'il existe peu de chirurgiens expérimentés dans l'usage de la sonde qui se refuseront à admettre la vérité de cet axiome, et s'ils ont des occasions nombreuses de le vérifier, ils réussiront, dans presque tous les cas, à franchir le rétrécissement par les moyens ordinaires. Plusieurs tentatives sont parfois nécessaires ; quant à moi, j'ai toujours fini par réussir à faire pénétrer par les moyens ordinaires une sonde fine dans la vessie. Il en résulte que je n'ai jamais eu l'occasion de pratiquer la section périnéale pour un rétrécissement infranchissable. Néanmoins, examinant le sujet d'une façon plus générale, et. me rappelant que des hommes d'une habileté reconnue et d'une expérience consommée ont parfois échoué après de nombreuses tentatives, je n'ose point afiirmerqu'il n'existe pas de rares exceptions à celte règle. M. Sjme, dans la seconde édition de son ou\Tage, nous dit, en effet, que plus tard il a échoué, après des essais répétés dans trois occasions. Dans ce cas, il pratiqua l'ouverture du canal immédiatement en avant du rétrécissement, conduisit la petite sonde cannelée au travers du rétrécissement, puis incisa la portion rétrécie sur cette sonde de la façon habituelle (2).

En résumant cette question, nous en tirons cependant une leçon fort utile sur la perméabilité des rétrécissements. Personne ne niera que la pratique ne donne une certaine dextérité dans l'usage de la sonde, qui rend le succès presque certain, même dans les cas les plus graves. Il est prudent, et certainement fort utile en pratique, de s'assurer exactement des propriétés de l'instrument que l'on emploie, d'avoir confiance en lui, et de rechercher toutes les facilités que peut nous donner l'expérience pour pratiquer cette opération, qui, suivant les paroles fréquemment citées de M. Liston, est « une des plus difficiles de toutes les opérations chirurgicales ». Certainement il est rare qu'un opérateur adroit et persévérant no finisse pas par réussir à introduire un instmment dans la vessie. I^ cas se présente plus rarement qu'on ne le pense en général. Pour ma part, je dois avouer que j'ai appris une chose, c'est que la confiance dans la puissance de son instrument et la persévérance dans son emploi constituent le secret du succès, lorsqu'on l'emploie à franchir un rétrécissement dont l'élroitesse ou la situation rendent le passage très-difficile (3).

Les circonstances, comme nous l'avons déjà dit, influent beaucoup sur <M\s conditions. Un rétrécissement que personne ne peut franchir aujour-

(!) Symc, Edinlurgh Monthly Journal, juin 1851, art. VI.

r2) Symc, op, cit., 2^^ édition, 1855, p. 36 et 95.

<3> L'opinion que tous les rétrécissements peuvent être franchis avec le temps et dc3 efforts répétés s'accrédite de plus en plus, grâce aux efforts de M. Symc, cl a déjà été féconde en heureux résultats, tn France la même opinion a fait des progrès. Nélaton lui a doobé son appui et annoncé, comme un jucccs, le passage d'un petit instrument dans la vessie, par M. Phillips, au travers d'un rétrécissement infranchissable jusqu'alors, après une tentative de deux heures. —Voyez sa clinique. Moniteur des hôpitaux , 1857, p. 569. — Voycx aassi un article de Guillon, Gazette mét/ica/e de Paris, 8 mai 1858, et Gazette des hôpitaux^ 27 mars 1858. — Mémoires de Phillips {Bul'etin de thérapeutique, avril cl mai 1858). — Mémoire de Mercier dans V Union méfJicale, juillet 1858.

2U 1>£S RtTRÉCISSEIlCn'S DE L'CRÊTflBK. [Pabt. u

d'hui pettt être franchi après une semaine de repos et de régime. Lorsque rouverlure est aussi petite que celles que nous obseirons sur quelques pièces de notre musée, sa perméabilité peut être modifiée par les plus légères influences, et Teflet d'un léger purgatif, ou d'une modification dans Tétat des urines, peut nous permettre de réussir un jour, après avoir échoué la veille. Le contraire peut également se présenter. .

M. Syme, se fondant sur l'assertion qu'il n'existe aucun rétrécissement infranchissable, et se senant de ce terme dans le sens que nous Tenons de rappeler, propose de renverser la propositicm établie quelques pages auparavant, connue un axiome, et au lieu de dire que toutes tes faU quun rétrécissement peut être franchi^ Vwréthrotùmie externe est contre-indh' quée^ il établit que la perméabilité est une condition indispensable pour pratiquer Vuréthrotomie externe.

n est certain qu'il a lait cette modification ayant en vue le danger, l'incertitude et la difficulté qui accompagnent les incisions pratiquées au périnée dans le but de rechercher l'urèthre sans l'aide d'un conducteur.

Il est évident que tout le monde est d'accord sur le fait, qu'il est infiniment plus facile pour l'opérateur et plus sûr pour le malade de sectionna le rétrécissement sur un conducteur cannelé, que de le disséquer avec soin, mais sans l'aide du conducteur. Néanmoins cela peut être nécessaire dans quelques cas où l'on ne peut pas réussir à passer un instrument, et il fout admettre que, plaçant de côté les oblitérations de l'urèthre, il existe parfois des cas compliqués de fausses routes ou dans lesquels les rétrécissements sont très-longs, très-étroits et peut-être contournés, dans lesquels on est obligé d'avoir recours à une opération sans conducteur. Le fait se présente surtout dans les occasions où il est nécessaire de porter un remède immédiat, comme dans les rétentions d'urine graves, dans lesquelles on n'a pas le temps de modifier l'état général, comme lorsqu'il n'existe pas de danger immédiat. Du reste, nous aurons à examiner si en pareilles circonstances il faut pn'»férer cette opération ou quelque autre, dans un chapitre ox)nsacré à cette complication.

Il nous reste maintenant à examiner la question de l'uréthrotomie externe comme moyen de guérison de ceilains rétrécissements opiniâtres qui n'ont pu être modifiés par aucun autre traitement.

« Il y a deux variétés de rétrécissements, dit M. Sjme, qui ne peuvent point être améliorées par la simple dilatation. Dans un cas, le rétrécissement est tellement irritable, que linlroduclion d'un instrument augmente plut<U qu'elle ne diminue l'intensité des symptômes, et expose le malade à de nombreux dangers provenant des modifications de l'état général et local.

» Dans un second cas, la tendance à la rétraction est si forte, qu'elle contre-balance bientôt les effets de la dilatation, et la rend ainsi inutile (1 ). »

Manière de pratiquer l'uréthrotomie externe sur un conducteur canxelé. — Supposons que l'opération soit décidée, on doit d'abord se faire une idée nette de la situation exacte et de l'étendue du rétrécissement. On doit pouvoir, en supposant que le rétrécissement soit périnéal, placer un doigt

(1) Edinhurgh Monthty Journal, July 1852, p. 33.

Chap. lx.]