TRAITEMENT PAR LES INCISIONS EXTÉRIEURES
sur le point du périnée qui correspond au point réiréci de Turèlbre, et acquérir une notion exacte de son siège et de son étendue. Les conditîoiis nécessaii*es pour le succès de l'opération consistent dans la division ccmiplète de toute la portion de Turèthrc qui est rétrécie, y compris une petite portion d'urèthre sain, en avant et en arrière du rétrécissement. Cescon- Citions demandent du soin, de la patience, et un peu de dextérité de la part de Topéraleur, qui peut facilement les réaliser.
D'abord il faut déterminer la distance qui sépare le rétrécissement du méat. En introduisant un cathéter gradué ou une sonde volumineuse 'des n*** 9 ou 10 [n^* 18 à 21 de la filière française] aussi loin que possible, on peut déterminer aisément sa limite antérieure. On passera ensuite une sonde à boule, d'un volume approprié, de la manière décrite à la page 165, et l'on apprendra jus- -qu'où s'étend la lésion en arrière, en notant le point où la sonde redevient libre en arrière du rélrécissement, et sa distance du méat au moment où on la retire. Pendant qu'elle est encore en place, on essayera de l'econnaîlre la situation t^xacte de l'extrémité renflée de l'instrument, eu appliquant rindex de la m<ain inoccupée sur le périnée, et en remuant un peu l'instrument, afin de bien déterminer le point «osict du périnée correspondant au rétrécissement. Tool ceci peut se faii*e sans difGculté. Après airoîr ainsi bien déterminé le siège exact des léiréctiaements que l'on doit inciser, quelques jours «upaniTant, et non pas immédiatement avant l'opération, car il est préfémbie d'avoir alors le canal dans un état de repos aussi complet que possible et de le soumettre au moins de manipulations possible, on pratique l'incision de la façon suivante.
Divers temps de l'opération. — La meilleure forme de conducteur (que nous représentons dans la figure 68^ est celle qui a été indiquée par Syme dans le but de maintenir solidement l'épaule de l'instrument contre la partie antérieure du rétrécissement, il est représenté de la moitié -de son volume normal dans la figure 68, et le lecteur comprendra que sa tige égale à peu près le volume d'une sonde du n"* 8 ou 9 [n"" 16 à 19 de la filière française]. Il diminue ensuite subitement,
juste au point où commence la courbure, pour atteindre le volume nécessaire pour franchir le rétrécissement, c'est-à-dire environ le n* 1 ou 2 [n^l à 9 de la filière française.] Cette dernière portion seulement est cannelée. Il
Fie. 68. — CaUiaer cannelé de Sjme.
31S DES ReTKCCISSEMEKTS DE L'IlUtTHRE. [Pm. t.
est évident, par conséquent, que, tandis que la partie rétrécie de l'instramento franchi le rétrécissement, la portion la plus lai^ s'arrête tout i coup à sa limite antérieure. En pratiquant l'incision, on la sent Tacilemenl avec l'indicateur à travers les tissus, et elle devient ainsi un guide bien net du rétrécissement, pour^ni que l'on maintienne le cathéter lixe dans » position. Pour moi, je me suis servi d'un conducteur cannelé dans toolr son étendue, par lequel l'urine s'écoule au dehors lorsqu'il arriveà la vessie. Il en résulte que l'opérateur peut être sûr que la pointe est dans la boonr voie, ce qui osl Irés-rassurant lorsqu'il existe des Tausses routes qui rendent le canal difScile à franchir.
Le conducteur introduit, le malade est placé dans la même position que pour la kiille, sur une table convenablement élevée, au bord de laquelle on place lo siège. Si le malade est Irés^gité sous l'empire du chloroforme, il vaut mieux se servir des liens, puisqu'il est nécessaire de maintenir If périnée dans une position fixe; mais s'il ne l'est pas, les jambes doivent être maintenues chacune par un aide au même niveau et i^s la même posi-
ftc. 69. — Posilion du biilouri.
lion, l'n autre aide maintient droit le conducteur et relève le scrotum de la main gauche. L'opéraleur, assis, fait une incision sur la ligne médiane, di- 5 cenlinièlres environ de longueur d'arant en arrière, en suivant bien esactemenl In direction de la ligne médiane pour traverser les tissus interposés entre la peau et le conducteur, dont il seul la rainure avec l'index gauche à mesure qu'il en appix)che. Il peut distinguer l'cxlréitiité épaissiide la sonde, et se guider par ce moyen pour trouver le siège du rétrécissemenl. Alors, prenant un bistouri étroit et à lame effilée dans sa~niain droite, et le conducteur dans la main gauche, en le maintenant solidement
CaAP. IX.] TRAITEMENT PAR LES INCISIONS EXTÉRIEURES. 2d7
contre le rétn'Hrissement, il engage la pointe du couteau dans la cannelure du conducteur,^ 2,50 cenlim. environ au-dessous du renflement du conducteur. Il incise alors de bas en haut jusqu'à Textrémité supérieure de la cannelure. Cette position du bistouri est bien représentée dans la figure 69. La lame est couchée le long de Findex de la main droite, avec le tranchant regardant en haut, et Textrémité du doigt, guide la pointe. L'opérateur, conservant le doigt dans cette position, incise la portion rétrécie de la manière que nous venons de décrire. Comme la partie antérieure du rétrécissement peut n avoir pas été entièrement sectionnée, même lorsque le couteau a atteint IVxtrémité supérieure de la portion cannelée du conducteur (car les tissus peuvent avoir été en partie repoussés plutôt que sectionnés, même par une lame très-tranchante), il est avantageux de retirer le conducteur de 6 millimètres environ et de prolonger l'incision d'autant. Si le rétrécissement a été complètement sectionné, le corps du conducteur peut franchir les parties incisées, avec la plus grande facilité; s'il en est ainsi, on le retire et Ton passe une sonde à sa place. Cependant, comme il arrive parfois que le bec de la sonde s'accroche au niveau de la blessure, et ne pénètre pas facilement dans la vessie, probablement à cause d'une contraction passagère de l'urèthre à la limite postérieure de l'incision, je préfère,
FiG. 70. — Mandrill à courbure concave de Syine.
avant de retirer le conducteur, introduire, à travers la plaie, jusque dans la vessie, un mandrin à courbure concave, que je glisse le long de la convexité du conducteur (voy. fig. 70). Le conducteur retiré, la sonde, en arrivant au niveau de la blessure, glisse le long du mandrin jusque dans la vessie. Mais il est très-importaut que toute I étendue du rétrécissement soit bien divisée. Par conséquent, si la sonde dont on se sert, et qui ne doit pas être d'un volume inférieur au n* 10 [n* 21 de la filière française], est retenue dans quelque point du canal, ou est serrée après avoir passé, on doit en conclure qu'il reste encore à sectionner quelques fibres qui, sans c^la, occasionneraient sans aucun doute des inconvénients dans la suite et une récidive (!). Ces brides doivent être divisées, soit sur la sonde, si Topé-
(1) Pour surmonter la difficulté que nous venons de mentionner, dans Tintroduction de la s^de, M. Marshall a employé un petit conductear cannelé sur lequel glisse la portion la plus volumineuse qui forme le corps de l'instrument. Les incisions pratiquées, on retire seulement cette portion, et Ton passe une sonde de gomme sur le conducteur, que Ton
248 OES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'HUfeTIIBEL [PâtT. i
rateur est «issez sur de leur situation pour le Taire, soit plus sûrement «u introduisant un volumineux cathéter renflé pour yérifier imiuédialeiiMiil leur situation 4'\acte. On peut éviter ainsi de grandes difficultés et <k< désappointements dans la suite, en s assurant immédiatemeut que iasedioB est complète.
Si rhémorrhagie est abondante, comme cela s'est vu dans quelques circonstances exceptionnelles, on peut s*en rendre mattre eu tainponnant h plaie. I^ sonde étant fixée de la façon habituelle, on y attache un baut 4e tube de gomme élastique et l'on place Tautre extrémité dans un vase. Lt malade est couché sur le dos, les jambes relevées par un oreiller placé sm> chaque jarret. Avant de lenlever de la table d'opération, je lui place habituellement dans le rectum un suppositoire d'opium; s'il souffre beaueaap après ropi'*ration, on lui administrera une dose considérable d*opium.
Au bout de quarante-huit heures, on vide la vessie et Ion retire la sondk^.
Quant à ce qui a trait à l'époque où l'on doit commencer ta dîlatatioa, jf pense qu'un intervalle de quatre à cinq jours après que Ton a enlevé k sonde est suffisant pour la première fois. On doit alors passer facilement l'instrument qui avait été placé à demeure. Quatre jours après, je rept»i* de nouveau une sonde, et je m'attends aux mêmes résultats. S'il se inoBtoe alors, dans un point quelcon(|ue du canal^ un obstacle sérieux, on peut étjv sur que le rétrécissement n'a pas été entièrement divisé, et, si le malade est bien portant du reste, on doit introduire de nouveau un conducteur cannek" dans le ciinal, puis passer un bistouri à lame étroite, comme un ténotonH* ordinaire, par exempl(% au travers de la plaie., pratiquer une légère iQcisi«)U au point voulu jus(|u'à ce (ju'une sonde volmnineuse puisse passer facilement; ce qui, du reste, est une opémtion qui ne présente aucune difficulté. Puis on laisse de nouveau la sonde à demeure pendant douze à vin^quatre heures. La nécessité d'agir de la sorte se présente parfois, et il est bien plus sagr de le faire que de laisser l'incision incomplète. Cette légèiv incision, si facile et si peu importante en appaixînce, peut transformer uue mauvaise opération en opération suivie d'excellents résultats.
Que cette; opération ait été nécessaire ou non, il sera fort utile dans la suite de |)asser un instrument volumineux, tel qu'une bougie des n" 11 ou 12 [n"** 21 à 23 de la filièi*e française], chaque semaine, pendant quelques semaines. I^e malade peut apprendre en peu de temps à le faire lui-iuémeet le fera ensuite une fois tous les quinze jours, puis tous les mois, en continuant très-longtemps, s'il existe la moindre tendance à la rétraction; dans le cas ex)nti'aire, il suffira de s'assurer de temps à autre du calibre du canal.
Ainsi, dans plusieurs cas de ma pratique et de celle de M. Synie, je n'ai revu U) malade qu'une fois tous les deux ou trois mois, ou même tous les six mois, pour m'assurer s'il était menacé, oui ou non, de rt»cidive.
M. Synie a parfois employé une légèi^» modification dans l'unHbrotomie
relire ^rmiIc (décrit dans la Ltncet, 7 nrars 1857). le crtis ceftcndiiit que la diaicultc pour introduire la sonde ne se présente que rarement, pour ne pas dire jamais, excepté ior^fw ie rétrécùnment na pas été iliviwé comp/éiemmt, Vjc fait doit élre regardé c<ioime on avertissement iilutairs indiquant qu'U reste «noore «ne portion du rétrécisaenMnt à ii
CiAF. IX. J TRAITEMENT PAR LES IMCISIOMS CXT£RIEDRtS. 249
externe, pour les rétrécissements de la partie de Turèthre antérienre au scrotum. Il s'en est servi en iShU pour la première fois. Par cette méthode, il conduit un bistouri à lame étroite, ressemblant quelque peu à un ténotome, direi^tement de la surface extérieure jusqu'à l'urèthre, afin de ne pas faire une incision visible à lextérieur plus grande que cela n'est nécessaire pour laisser pénétrer la lame, ou du moins aussi petite que possible, la section profonde étant cependant aussi large que le nécessite la division complète du- rétrécissement Cette méthode a été appelée par quelques auteurs la méthode « sous*cutanée i>. D'abord, M. S%*me s'en servait dans les rétrécissements de la portion pérïnéale, aussi bien que dans ceux de la portion antiscrotale de l'urèthre. Cependant la crainte de voir sunenir de rinfihration d'urine, à la suite de ces incisions profondes au périnée, l'engagea à abandonner cette méthode dans ce cas, et à en restreindre lemploi aux rétrécissements de la partie antérieure du canal, dans lesquels elle a donné des résultats satisfaisants. Feu M. Aven' s'en est aussi ser^i dans deux cas de rétrécissement de la partie antérieure de Turèthre, et il m'a dit que les résultats avaient été très-satisiaisants. On passe un petit conducteur au travers du rétrécissement, et on le foit tenir par un aide, puis on porte un bistouri à lame étroite à la partie antérieure du rétrécissement jusque dans le conducteur, en ayant soin de maintenir solidement la verge de la main gauche; on pousse alors la pointe de la lame le long du conducteur, et l'on sectionne le rétrécissement sans augmenter l'ouverture extérieure pratiquée pour laisser pénétrer le bistouri. On place ensuite une sonde à demeure pendant quarante-huit heures, et l'on continue le traitement comme nous l'avons déjà indiqué.
Je dois examiner ici une objection que l'on a faite à cette opération, c'est que, la section de l'urèthre amenant par elle-même un rétrécissement, à à cause des propriétés rétract iles bien connues du tissu cicatriciel qui se forme au moment de la guérison, le procédé ne doit pas être suivi de guérison.
Si Ton entend par là que la section de l'urèthre ajoute une nouvelle source de rétrécissement à celle qui existait déjà (et l'objection perd sa valeur, si elle ne signifie pas cela), il devrait en résulter que le patient serait toujours dans un état plus grave après qu'a^unt l'opération ; ce qui est manifestement contraire aux faits. Ce que l'on peut objecter de plus grave, c'est que, dans quelques cas, l'état du malade n'est pas sensiblement amélioré.
Supposons, un instant seulement, pour réfuter Targimienl, que le résultat de l'incision soit la rétraction. Si cette incision a diminué la tendance rétractile du vieux rétrécissement auquel elle a été appliquée, la balance est encore en faveur du malade, qui a subi l'opération; car il lui reste une somme de rétraction moins considérable qu auparavant, ce qui est un fait hors de doute. Il en résulte que mentionner le premier résultat et oublier le second, c'est supprimer une des données les plus importantes du problème; par conséquent l'objection s'évanouit.
Mais* il reste encore à prouver que le résultat de l'incision soit la rélnâ)tion. Nulle part des incisions nettes ne produisent de rétraction. Des Mes-
MirHk. 7Ê%é:i: f0^e 4^ smhîiamot. qui i^'Cioaipni At hiBV^HiiBFcbiVB.pft»' ddivrtil ^^linil^ <i^ ckalrioe^v reiTKtilesu Eilni ■mil mimh ^ hioi ëâih qwf bocdrkvr i^fukr <-st nriruclik? Pm- «■■.■vifMf»! « riririwiaefegr inirMr acKti»^ p^rrl^ de ^atHUiKM'. ks pottîotts- tomms i€Ji«t amlr mhwt nAuut*: H. la luéfii^* ^loalioo qu'anparaïaHl. cfl fl BVsisIe imb iï»|MMi% libff^ a rv^fiplir Td» sont ks prindiKS jpÔHian : ippH^afiBi Itfi rurétbne, Fl^-ce qu<ï rurethrvr <« rvtrédi apii» rncîwMi pr^tiqaw povli UiXUit OftUîu^uieui WfU, Il est motîfe* d» dôv faiaBiaijy : ma». sTm déHrail d aulrff» prvfUT^rs^. les recfaerdies nombRtts» de M. Rejfcud smtx 5Hij«i ont prriuvé (m la preuTe est nécessaire <^ les incîsîoas lo^pfednale» de Turêlbre ne 5»ool jamais suiries de coKliicImi^ tandis qaeifi plaie» eonluv,^ a%'ec perte de substance, oo les phies. transversales saêrib «an» adbévion orapléte. s^>nt évidemment des causes firêi|oeBlcs de fèàmsemenl de l'urHbre.
I(ebli%'emeril aux dangers qu'elle lait courir, cette opénlioD est $m doute plus jfni%'e qu'aucune des autres méthodes employées pour le tiiil6 ment d^fs rétréf:iss<*ments. Le danger provenant de ropération en eUcafg» eftt peu considérable ; mais les malades sur lesquels on la pratique sont iMHivent df*s sujets peu propres à supporter aucune opératioQ chimipok. il cause de l'existence ch^rz eux d'affections chroniques de la vessie on es reins. Je ne connais pas de danger chinurgical auquel le malade soil <fxpiis«'% excepté l'hémorrhagie, qui est très-rare. Souvent on est oUip et pratiquer une large incision dans le corps spongieux, et cette indsioi p^fut causer Taccident que nous venons de mentionna. Cependant, atic d<fs moyens amvcnables, le sang n*est pas difficile à arrêter; après avoir introduit une sonde dans la vessie, ou peut tamponner avec soin, et sass fn^nde difTicuIti*, touti^ plaie siégeant au périnée.
I^s cas |)Our lesquels cette opération doit surtout être réservée, soat ceux dans lesi|uels il exista de nombreuses, volumineuses et ancienne» fistules périn<*ales, im même temps que des nHrécissements anciens ou opiniâtres. Lorsque tout autre traitement a échoué, que les fistules refusent de s<; fermer, quoique le malade ait pendant plusieurs semaines évacué tout<! son urine par la sonde, alors aucun autre traitement n'offre autant de chances de succès. C'est pour de tels cas que je la réserve mainti*nant, el comme ils sont extrêmement rares, l'occasion d'y recourir se pr«;sent4; p(»u fréquemment. Depuis la dernière édition de cet ouvrage, je l'ai S4*uh*ni(*nt pratiquée quatre fois, la dernière en 1868. Avec neuf cas. publiés antérieurem(;nt^ toute mon expérience personnelle se monte à treiz<; cas d'urétlirotoniie externe sur un conducteur cannelé d'un petit voluni<;. «le n'ai jamais eu rcKTasion de pratiquer, comme je l'ai dit plus haut, Tancienne opération sans conducteur. Je n'ai pas eu un cas d«' mort ; h»s résultats ont été, somme toute, satisfaisants, el me détermineront à employer ce procédé comme dernière ressource dans les fonnes les plus graves de cette affection. Mon opinion sur sa valeur reste la même, quoiqu'il existe d'autres moyens, el particulièrement celui que j'ai déjà examiné sous W. litre di^ Rupture^ dividsion, plus facile à pratiquer el
Chah, x] détention D'URINE SUITE DE HÉTRÉCISSEMENT. 2M
moins dangereux, que Ton doit préférer dans la gpande majorité des cas qui ne peuvent pas être améliorés par la dilatation.
ReMARQL'KS terminales sur LE TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS. — Arfîvé
à cet endroit de Touvrage, qui parle du traitement des rétrécissements tel que je lai compris, et avant de passer à l'étude des fistules, de la rétention d'urine, etc., je dois présenter une observation qui lix)uve bien ici sa place : c'est que Ton ne doit pas se sçrvir uniquement d'un seul mode de traitement à l'exclusion des autres. Dans aucune question de thérapeutique chirurgicale, l'idée préconçue n'a eu autant d'influence, et pourtant c'est peut-être celle où elle est le moins excusable. Tout chirurgien qui possède du tact, de la patience, dû jugement et naturellement une certaine expérience, peut traiter avec succès un bon nombre des cas qui se présenteront par sa méthode favorite. Mais que ces succès ne le conduisent pas à croire et à persuader aux autres que sa méthode est la seule bonne. La guélison dépend bien moins de la méthode choisie, ou des instruments, employés, que du jugement et de l'habileté du chirurgien qui les met en ceu\Te. Il en résulte que les partisans de toutes les méthodes rivales peuvent réclamer, et le font à juste titre, des succès remarquables, chacun pour leur méthode particulière. 11 en est qui^ avec moins de droit peutêtre, semblent plus enclins à mettre en lumière les insuccès des autres. La lecture de faits choisis ne prouve rien au sujet de la supériorité d'une méthode sur une autre, et le système, qui dans les mains d'un chirurgien donne de bons résultats, peut échouer dans celles d'un autre, qui obtient les mêmes résultats d^une autre manière. Il v a une chose certaine, c'est qu'aucune méthode ne peut convenir à toutes les variétés de rétrécissements que Ion peut rencontrer dans le cours d'une pratique étendue. On ne peut avoir à sa disposition trop de moyens différents, et il serait insensé de refuser au chirurgien le droit de choisir avec jugement le remède le plus approprié pour chaque cas. Telle est, du moins je le crois, la conclusion à laquelle sont arrivés la plupart de ceux qui ont étudié sérieusement ce sujet, qui possèdent sur lui une expérience étendue, et dont les. jugements ne sont pas faussés par une prédilection pour une méthode particulière qu'ils ont découverte et vulgarisée, avec laquelle ils se sont identifiés, et qu'ils sont si fiers de produire dans toutes les occasions.
