DE LA RÉTENTION D'URINE SUITE DE RÉTRÉCISSEMENT

La rétention d'urine peut être incomplète ou complète. — Vessie pleine et écoulement dit surplus d'urine par regorgement; condition fréquente et que Ton méconnaît facilement.

— Rétention complète. — Traitement antiphlogistique chez un sujet jeune et Tigoureux.

— Calhétérismc, bains, opium, saignées. — Rétention suite de rétrécissement organique chez des sujets plus âgés. — Traitement. — Bains, opium. — Temps que Ton doit consacrer à ces moyens. — Teinture de fer. — Chloroforme. — Sur la question de pratiquer une ouverture anormale dans la vessie. — Différence dans la pratique reUtcve-

292 MS E£TR£CS6EM£1ITS DE L'CRÊTHRC. [Paki. i.

ment à ee sny.L — Des imiicatioas de ropéraiioo. — Effets fâcheux de la dL«tnsgi exo^r^rée. — Cette tiistenâion peut exister sans donner lien à de la matlté su5-piibiea»\ — Divers modes de pr:itiquer une ooTerture artificielle dans la vessie. — I. Méthode 4f forcer le rétrécissement. — II. iBcisions dans l'arèthre, à partir du périnée. — e.L section périnéale. — /> La b«tutonnière. — Méthode de X. Guthric pour pratiifuer i-elk opération. — Celle de Charles Bell. — OUe de M. Liston. — III. Ponction de h ▼essie. — Par le périnée. — Par le rectum. — Expérience de M. Cock sur cette opénkion. — Objections qu'on lia a fiiites. — Lésions du péritoine, des Tésioules KainafeSy etc. — Analyse de quarante cas rapportés par M. Cock. — Manière de pratiquer ttiX' opération.. — Cannle Uîsset^ à demeure après la ponction. — Gnérison de la ponctîoB. — Contre-indications de cette opération. — Ponction au-dessus du pubis. — A traien h svmpii3rse pubienne. — Considérations sur les divers moyens d^apporier du soulaçeacA. Aacun d*eax n*est fré^emuient nécessaire. — Infiltration d*urine suite de mptare ^ l'urèthre. — Traitemeut local; général. — Résultats consécutifs et leur traitement. — Rupture de la vessie ; symptômes et traitement.

La RÉTcmoN d'irixe suite de Télrêcissemenl peut être complètt^ lorsqu'il ne s'écoule pas une iroutte d^urine, quoique la vessie soit pleine ; ou bieo elle peut être incomplète, lorsque la vessie est entièrement ou presque enliè rement remplie, et que le surplus s'écoule au dehors; en d autres truies, elle est eniîorjrée et 54>n contenu s'écoule par regorgement.

Ce dernier cas est souvent appelé, par erreur, incontinence ; il serait pins correct et bien plus désirable d'employer ce terme seulement pour désigner l'état dans lequel h vessie est réellement incapable de contenir de TuriiieL Une pareille incontinence eet un feiit rare chez l'homme adulte, excepté à h suite de lésions cérébrales. C'est un ^t qu'il est de toute importance qoe chacun connaisse. H est un a.\iome dont la valeur pratique ne peut pas est exagérée : Un écoulement involontaire tTwrine indique de la réteniiou etnm pas de V incontinence. Combien de fois il est arrivé qu'un écoulement d'uriae par regoi^ement a caché Tétat dans lequel se trouvait le malade à un pnticien inexpérimenté ; celui-ci croyait avoir affaire à une vessie vide, et il s'agissait d une rétention d'urine qui pouvait devenir fatale !

Diverses causes peuvent donner lieu à la rétention ; parmi elles l'hypa*trophie do la prostate est une des plus fréquentes. Nous n'avons à examiner ici que la rétention d'urine qui dépend d'un rétrécissement de l'urèthre.

Pour trailer un cas dans lequel l'urine s'écoule involontairement, le premier point est de rechercher si la vessie est vide ou distendue. Dans ce dernier cas, elle forme fréquemment une tumeur, qui donne une matité absolue à la percussion, jusqu'au niveau de l'ombilic, el communique ù la main une sensation semblable à celle d'un utérus gravide, derrière les . parois abdominales. Le patient est étonné d'apprendre que son urine est retenue d'une façon anormale, car il est porté à croire à un état contraire. Le traitement consiste à vider la vessie par la sonde, qui doit être naturellement faite de façon à pouvoir franchir le rétrécissement, et cela fréquemment et à intervalles réguliers, afin de prévenir la distension, et de maintenir la vessie dans un état de contraction normale.

On ne peut être trop prévenu de la nécessité de faire très-attention à Tcxistence de la rétention d'urine, dans tous les cas d'obstruction des voies urinaires. La négligence du chirurgien sur ce point a quelquefois coûté la vie au malade. On en trouve malheureusement de trop fréquents exemples.

Cbap. X.} RÉTENTION D*DRINE SUITE DE RÊTRÊGISSEIIEIIT. ' 253

La réiention peut êli^ partielle, sans qu*il existe d écoulement d'urine involontaire. Une partie du contenu de la vessie se vide, il reste dans son intérieur queUjues onces d'urine qui se putréfient et déleiininent des lésions sur la muqueuse en contact avec cette urine. Cet étal de choses esttrès^mporlant à découATir et peut fréquemment se remarquer dans certains cas où on ne l'aurait pas soupçonné, si Ton a soin d'introduire la sonde dans la vessie peu de temps après que le malade a uriné.

RÉTENTION' COMPLÈTE. — Lorsqu*il cxislc un rétrécissement de Turèthre, quelque léger qu'il soit, on peut toujours redouter une rétention coinplète d'urine, si le malade s'expose aux influences de certaines causes excitantes. Nous avons déjà examiné quelles sont Ces causes. La condition locale qui en résulte, c'est robstiiiction du canal, généralement au point rétréci, soit par engorgement inflammatoire, soit par contraction involontaire, ou, comme cela se rencontn^ fréquemment, par une combinaison de ces deux caus<»s. Enfin, la rétention d'urine peut être caus<'?e par la présence d'un corps étranger, entraîné au niveau du rétrécissement par le jet d'urine, que ce soit un petit calcul, une portion de membrane, ou quelque chose de semblable, obstinant le passage, qui sans cela est ouvert. Cette dernière cause de rétention est probablement la moins frequente.

Traitement. — Pour guérir un malade soufl'ranl d'une rétention d'urine absolue, dans neuf cas sur dix la sonde est le premier et souvent le seul moyen à employer. Une ou deux questions au plus, ou même un coup d'œil jeté sur le malade, suffisent, dans la majorité des cas, pour déterminer le premier point dont on doive s'assurer : c'est de savoir si Ton a affaire simplement à un cas de n^récissement passager dépendant d'une inflammation aigué suite de chaudepisse, ou si la rétention succède à un rétrécissement organique de quelque importance. Les points que l'on doit exîiminer ensuite sont la durée de l'attaque, l'état de la vessie par la per- .cussion, en se rappelant toujours que, tandis qu'un sujet jeune et bien portant peut présenter une niatité complète presque jusqu'au niveau de l'ombilic, par suite de distension de la vessie, certains sujets atteints de rétréciss(»meiits très-anciens peuvent présenl<T un état de distension de la vessie bien plus ^rà\e que 1rs premiers, quoiqu'il n'existe pas de matité appn'»ciable au-dessus du pubis, à cause de l'état habituel de rétraction de l'organe. Deux ou trois minutes d'examen procureront toutes les particularités (|u'il est n<''cessaire de connaître. En tout cas, ce que l'on doit faire aussi promptement que cela est ïK)ssible, en tenant compte de la sûreté du malade, c'est d'évacuer de l'urine.

Nous devons nous demander maintenant de quelle façon se pratique cette évacuation, et si le traitement varie essentiellement dans les deux cas que nous venons d'indiquer rapidement.

Sans aucun doute, il existe quelques difl'érences, mais elles ne sont pas grandes. Prenez le premier cas, celui d'un rétrécissement inflammatoire et passager. Un cas semblable peut se présenter après l'arrêt subit d'un écoul(*ment blennorrhagique, à la suite d'excès de boisson ou d'excès vénériens avant la guérison de l'écoulement. Les sujets sont généralement jeunds. En

261 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Part. i.

examinant la verge, elle est chaude et sensible au loucher, les lèvres du méat sont rouges et gonflées, et Ton peut apercevoir un léger écoulement purulent. En pareil cas, on a recommandé de traiter le malade par des bains, de l'opium et des dérivatifs, avant d avoir recours à la sonde ; il est évident que l'on peut généralement procurer la guérison au malade de /!ette façon, quoique aux dépens de souffrances considérables et prolongées. Les partisans du traitement général disent que l'on peut, au mofjjtù de la sonde, occasionner de gi*aves désordres sur un canal ainsi enflammé, <îl par conséquent il faut éviter de s'en servir. Ceci peut aussi être vrai; mais si le chirurgien est habilué à Tusage de la sonde, et surtout s*il est prudent et doux dans ses manœuvres, ce danger n'existe pas. Sans doute <|u'un bain chaud, une dose considérable d'opium et des ventouses au périnée, facilitent beaucoup le passage de la sonde ou le rendent même inutile. Par conséquent quelqu'un qui n'est pas habitué à se servir de h sonde a plus de succès avec les moyens généraux qu'en intervenant avec cet instniment. Une sonde de gomme, d'un volume moyen, et sans stylet, sera conduite avec douceur de la manière décrite à la page 157 ; son appli- <;ation sera suivie de succès sans que l'on ait besoin de recourir à aucim autre traitement. Cependant si l'obstacle n'est pas vaincu au moyen d'un €athétérisme appliqué avec douceur, on ordoimera un grand bain chaud, <U on laissera l'urèthre en repos pendant quelque temps. La température du l)ain ne doit pas être de moins de 38*,8 à iiO° centigrades. Les effets de ce bain sont de diminuer la congestion locale, en remplissant les vaisseaux de la peau et en déterminant une transpiration abondante. On doit aussi rechercher un état d'abattement qui favorise le relâchement du spasme musculaire. Aussi est-il assez fréquent de trouver le malade urinant dans son bain. Mais si cela n'a pas lieu au bout de vingt ou trente minutes, après avoir maintenu ou augmenté la température, afin d'obtenir un effet plus complet, le malade devra être retiré du bain, enveloppé dans des couvertures chaudes et porté dans son lit. On lui fera avaler une dose considérable de teinture sédative d'opium, c'est-à-dire 25 à 30 gouttes par la bouche, et 30 à tiO dans un lavement de 60 grammes de giniau. L'opium rend souvent de gi*ands services, parce que les efforts que le malade fait pour uriner, dans les cas de rétention, sont, comme nous l'avons déjà dit, on bonne partie involontaires, et, lorsque ces efforts diminuent, Turine s'écoule parfois spontanément. Sans doute que si l'opérateur n'est pas habitué à se ser> ir de la sonde, et même dans quelques cas où il Test, l'opium est le plus sûr remède. M. Skey pense a qu'il n'y a rien de comparable à l'opium dans la grande majorité des cas » (1). Si l'on a affaire à un sujet jeune et vigoureux, une application de ventouses sur le périnée est trèsutile et préférable aux sangsues, parce qu'elle détermine une impression plus vive et plus rapide. Supposons qu'il se soit écoulé deux heures <mviron depuis cette application, dans la majorité des cas on aura obtenu un soulagement considérable, à cause de l'écoulement de quelques gouttes

(1) Lecture ai the Collège of Surgeons, mai 1854.

Chap. x] RÉTEimon D'URINE SUITE DE RÉTRÉCISSEMENT. 255

d*urine peu à peu et à petit jet. On administrera une purgation active, de façon à déterminer une action rapide et énergique sur les intestins. Au moment où elle se produit, le jet d*urine qui accompagne levacuation est parfois assez considérable.

Biais supposons que l'application des ventouses ne soit suivie d'aoent soulagement. En tout cas, letat de Turèthre peut avoir été modifié par celte application, et la sonde pourra être employée avec suceè^ après cette dé* plétion sanguine. Cependant si Ton a besoin d'autres adjuvants, une nouvelle dose d opium, pendant les deux, ou Ira» heures de repos qui séparent d*un nouveau cathétérisme, amèneront probablement le soulagement désiré.

En pareil cas, la vessie est assez tolérante. Rarement, sinon jamais^ on aura l)esoin de recourir à d'autres moyens opératoires que ceux que nous venons d'indiquer. Nous parlerons bientôt de ces moyens. Le traitement que nous venons de décrire doit être quelque peu modiiié dans les cas de la seconde espèce, c'est-à-dire lorsqu'il existe une rétention compliquant un rétrécissement organique de quelque importance. Tels sont les cas de rétention 'que Ion rencontre le plus Tréquemment. Ceux dans lesquels il n ewte pas d aiïection organi(|ue préexistante sont de beaucoup les plus rares. Il peut être difficile, dans certains cas, de déterminer la cause immédiate de la rétention d'urine; l'exposition au Troid, l'abus des liqueurs fortes, ou un exercice violent,- sont les causes les plus fréquentes de ces attaques.

On doit commencer par une sonde qui rende compte de la situation exacte et de l'état du rétrécissement, comme un n*» 7 ou 8 environ [n* 16 ou 18 de la filière française]. Il est probable que le malade pourra vous dire -quel est le volume habituel de son jet, de quels instruments on s'est servi dans un traitement antérieur, ainsi que quelques autres faits qu'il est utile de connaître. Après avoir détenniné le siège du réti-écissemenl, on fera une tentative patiente et méthodique avec deux ou trois instruments du plus petit volume; même alors, si Ton ne franchit pas le rétrécissement^ il est assez fréquent de voir s'écouler quelques gouttes d'urine au moment où l'on retire la sonde, après que Ton a pratiqué une pression rx)ntinuelle sur sa face antérieure, surtout si l'extrémité de l'instiiiment pénètre quelque peu dans le rétrécissement et est serré en ce point.

Supposons, cependant, que l'essai ait été infructueux; on recommence ssuis délai les bains chauds, de la fa^on que nous avons décrite plus haut, et, après que l'on a obtenu un certain degré de relâchement, on peut de nouveau essayer de passer la sonde pendant que le malade est encore dans le bain.

Le traitement consécutif dé|)endra naturellement de l'état du malade. S'il est suflisamnient fort, et n'est ni vieux, ni débile, les ventouses seront utiles. Généralement, il sera désirable de le soumettre à l'influence de l'opium, que l'on peut lui administrer en lavements ou par la bouche, et l'on se servira dt» nouveau de la sonde. Les purgations sont souvent utiles, mais il s'écoule souvent quelques heures avant qu'elles produisent de l'effet. 11 ne faut pas s'en ser\'ir chez les sujets faibles et abattus, mais on doit

256 DES RfiTRÊCISSEIIEIfTS DE L'URfiTBia. [Pjmt. i.

administrer Topiuin, qui est habituelieraent bien préférable eu pareil cas. Le temps que Ton doit consacrer à Femploi de ces moyens doit être laissé à Tappréciation du chirurgien. Letat du malade et la connaissance de l'époque à laquelle remonte la rétention absolue lui permettront de décider la question, et de fixer Tépoque à laquelle il est bon de recourir à d'antres moyens. Généralement cela n'est pas nécessaire. Le traitement que nous avons décrit agit, du moins en partie, s'il n'amène pas l'évacuation complète du liquide, et rend inutile l'application d'opérations plus sérieuses.

Je ne repousse pas l'emploi de la teinture de sesquichlorure de fer, qai était regai^ée autrefois presque comme un spécifique dans les cas de relation d'urine ; mais je ne puis en dire davantage en sa faveur. Il semble que ce médicament ait été utile dans quelques cas, mais rarement on l'emploie actuellement avec assez de persistance pour permettre de porter,» jugement sérieux sur son efficacité. Elle semble être surtout efficace dans ks cas où la rétention est due plutôt au spasme qu'à un rétrécissement organique. La dose que l'on donne habituellement varie de 15 à 20 gouttes toutes les dix ou quinze minutes pendant une heure environ, au bout de laquelle doit se produire le résultat désiré. Je n'ai rien à dire sur son mode d*action. Gomme nous possédons d'autres moyens auxquels j'accorde une l)eaueoup plus grande confiance, ce remî^de me semble n'avoir que peii d'importance.

Il reste, pour les deux i^s que nous avons décrits, uu agent d'une grande valeur, qui remporte de lieaucoup sur la méthode plus lente des bains et de Topium, et,. quoi(|ue nous le mentiiHinions ici à la fin de la liste des romtHles employés, ce n'est pas à dire que l'on doive le rései'ver pour les cas où les autn*s ont échoué. Je veux parler de l'administration du chloroforme. H t»st arrivé qu'après l'emploi de la sonde, dans les cas de rétention d*urine absolue, le chloroforme a été administré comme dernière ressource, et que l'urine a été alors expulsée avec force et à plein jet aussitôt que le malade a été complètement soumis à son influence. Un cas semblable a ékV rapptHié par feu R. W. Mackensie (d'Edimbourg) (i). Un pareil l'ésultat n*esl |uis surprenant. Et il est peu douteux que, dans un bon nombre d<^ cas où un pareil résultat ne st^ présente pas, l'usage de la sonde ne soit faeilité |>;\r tvl ag«'nt, surtout en em|>éehant le malade d'exercer les efforts de n^sistance que provoque souvent la présence de l'instrinnent. Il est facile de oom|Mnwl w» que le relàclieim^ntniusculaire produit par le ch loroforme peut ètix^ aussi utile dans un bon nombre de cas de rétention d'urine, que dans la rêdurtioB des luxations et des heniies. Cet anesthésique possède tous le$ A^iantages des bains et de l'opium sous une forme bien plus facile à

Mais admettons que tous nos efforts aient été infructueux, que la vessie

ne 9e soit pas débarrassiîe de son contenu, et que la rétention soit complète

depuis plusieurs heures : quels sont les movens que nous devons mettre en usage?

't) R, W. Markcnfiie, Monihhj Journal of Médical Saence, mars iSb2.

CiiAP. x.j RÉTENTION D URINE SUITE DE RÉTRÉCISSEMENT. 257

11 ne reste plus qu'un seul moyen, lorsque tout autre traitement a échoué, c est de pratiquer une ouverture artificielle à la vessie ou à Turèthre.

Il existe de gi'andes divergences d opinion sur ces diverses opérations et une grande variété dans la pratique. 11 est de notoriété publique que plusieurs chirurgiens d'hôpital, ayant une grande expérience, n*ont jamais pmtiqué une opération semblable pour remédier à la rétention d'urine. D'autres l'ont pratiquée dix, vingt, et même cinquante fois. Par exemple, à Saint George's llospital, il n'y a pas eu d'opémtion de ce genre pratiquée depuis vingt-cinq ans. D'un auti*e côté, à Guy's Hospital, il n'y a pas eu moins de 36 cas de ponction par le rectum pratiqués dans ces six dernières années (l). Cette disparité tient-elle à quelque différence dans la classe et le genre de vie des malades, qui fréquentent ces deux hôpitaux? Il est évident que le fait existe. Le voisinage des faubourgs fournit aux hôpitaux un grand nombre de malades négligents, qui ont des habitudes dissolues et intempérantes; il est hors de doute que la population des bords de la Tamise, y compris un grand nombi*e de marins, donne un bien plus grand nombre de cas graves de cette affection, que celle qui habite les quartiers occidentaux de la métropole. Mais il ne faut pas conclure trop vite de ces faits. Que se passe-t-il à London Hospital, établissement où l'on reçoit généralement des malades appartenant à une classe de population aussi dégradée (jue celle de Guy "s llospital, au point de vue des habitudes et du genre de vie? Eh bien, dans ce dernier hôpital, pendant une période de six années, on n'a pas pratiqué douze fois cette opération dans le but de remédier à une rétention. M. Liston dit que la ponction de la vessie n'a été pratiquée par aucune méthode à la Royal Infirmary d'Edimbourg, pendant tout le temps qu'il a éli* en rapport officiel avec cet établissement, ni pendant qu il a été chirurgien à l'niversity Collège Hospital. C'est pourquoi, en |>arlant de cette opération ainsi que de la méthode de traiter la rétention d'urine par la section périnéale, il dit o que les cas qui réclament un de ces procédés sont rares, si Ion comprend bien la manière dont il faut se servir de la sonde » ("2). Il est inutile de citer d'autres faits tirés de la pratique de nos hôpitaux de Londivs. En voilà assez pour prouver que les chiiiirgiens diffèrent beaucoup sur les faits qu'ils considèrent comme des indications d'opérer en pareil cas.

Je vais essayer d indiquer quel me semble être le moyen le plus judicieux de procéderdans certains cas de rétention d'urine dans lesquels, outre les conditions particulières, les qualités du chirurgien influent beaucouj» sur la solution du problème diflicile et complexe qui se pose devant lui. Souvent c'est un devoir délicat et important que de décider (juelle doit être l'opération que Ion emploiera. Chaque cas doit être jugé, non pas uniquement suivant les règles pos(TS par les livres, mais aussi suivant les caractères jiarticuliers du rétrécissement. L'âge du malade, sa force, et l'état de ses reins en particulier, autant qu'on peut en juger, les souffrances qu'il

• 1) (.es remarquas datent de 1852.

(2; Liston, P radical Sur geri/^ 4* édition, p. 484, 487.

H. TUUMPSO?!.. — Malad. des voies arin. 17.

258 DES BÊTRÉCISSEMENTS DE LTRËTHRE. [Part. i.

endure, Teffet dos médicaments sur lui, toutes ces données doiveiil étiv connues et sont nécessaires pour se fonner une opinion exacte.

Je faisais mention des qualités du chirurp:ien. Il ne faut pas oublier que certains modes de traitement sont infiniment plus sûrs entre les mains d*un homme que dans celles d'un auli-e, tandis (|ue le dernier peut posséder plus d'habileté pour se servir d'un instrument qui, enlise les mains du pixîmier, est plutôt préjudiciable qu'utile. Ainsi, il n'est pas douteux qw le chirurgien accoutumé à re*rarder sa sonde comme la dettiière resi^ource, le dernier des moyens opératoires auxcpiels on puisse recourir, n obtienne plus de succès au moyen d'efforts de patience et de soin, et avec son haliîtude de manier col instrument, que celui qui en fait usage avec Vidêi* hwa arrêtée que le bistouri ou le Irocart sont des moyens simples qui |)euveol lui être substitués dans les cas où elle é(*houe! Dans ce moment, je ne fois pas le procès de ces deux derniers moyens; je ne fais que nip|>eler une vérité démontrée, c'est (jue celui qui a le plus de confiance en ki sonde s'en servira avec le plus d'habileté.

Quelques chirur'^iens pensent que, tant que le malade, sous Tinfluenfe d'une rétention d'urine* complète, ne présente pas des symptômes ^énéranx graves, il importe j)eu de connaître jusqu'à quel point sa vessiç est dislendue, une tolérance pres(|ue indéfinie étant attribuée à cet organe. Il est mi que celte tolérance est très-considérable, et l'extrême rai^eté des ruptures qui surviennent à la longue, comme nous l'avons vu, plutôt par ulcérattOD que par une extension mécanique de ses parois, est toujours rappelée eu faveur de cette opinion. Mais il est certain aussi que des conséquentes désastreuses peuvent résulter d'une distension extmoitlinaire de In vessie (la rupture iW, l'urèthre el rintilti*alion d'urine étant passées sous silenre eomme bien connues), par exemple des effets sur les reins, non-seulement an entravant passagèrement leur fonction connue organe de dépuration du sang, mais à cause des lésions durables (pie (|uelquesheui*es d'une pression et d'une dilatation excessives peuvent produire dans leur tissu. Ces or^ganes sont, comparés à la vessie, plus susceptibles d'être lésés, d'autant que Forgane sécrétoire l'emporte sur le réservoir musculaire en délicatesse et en complication de structure. Nous ne pouvons pas, par conséquent, continuer sans danger les bains, l'opium el les (mrgations jusqu'à ce que la vessie devieime intolérante. Notre sollicitude pour le malade doit s'étendre plus loin, et si, d'a|)rès ses antécédents ou son état actuel, nous avons quelque raison de croire à l'existence d'une affection rénale, ou seulement d'en soupçonner une, nous ne sommes |>as autorisés à prolonger Texpectation au delà du temps nécessaire pour conslater les effets du traitement général et l'usage prudent de la sonde, qui doivent se produiiv en peu d'heures. Tout ceci, bien entendu, en supposant que l'état général du malade permette, au début, de suivre cette voie. En agissant de la sorte, nous devons surveiller altentivement les effets de l'opium qui lui a été sidniinistré. Des doses considérables peuvent être données à de tels malades sans produire de résultat, tandis que, d'autre |Kirt, le coma peut survenir sans liaison aucune avec l'emploi du médicament, à cause de l'état d'impureté

chap. x] Rétention durine slite de rétrécissement. 25»

<lu saiij: provenant do l'absence d'éliniination des principes de l'urine. Nous ne devons pas nous attendre à trouver, dans tous les cas, une vessie très- Toluniineuse, donnant tous les signes physiques de matité jusqu'à Tombilic, ou même au-dessus du pubis. La réli-action de la vessie, dans certains cas, remptVhe d^atteindre au delà de celtt* dernière limite. Ainsi, dans quelquesuns des cas les plus gi*aves, observés à l'ani phi théâtre, l'uretère et les bassinets de chaque rein, fortement dilatés, conliMiaient plus d'urine que îa vessie. On doit, outre ces symptômes, veiller attentivement sur le pouls du malade, et pivniire en considération son âge et son étal général. Le temps •depuis lequel le malade a uriné pour la dernière fois ne doit pas nous guider exclusivement ; car trente heures de rétention sont, dans certains cas, supportées bien plus facilement que douze heures dans d'autres. Les pei*sonnes âgées et affaiblies possèdent une capacité moins considérable de la vessie, et la distension |>orte bien plus vite chez elles sur les reins; enfin, ces organes sont bien plus fréquemment atrophiés ou malades chez elles. Il ne faut pas non plus se figurer qu'une petite quantité d'urine s'écoulanl de temps à autre soit suffisante pour amener du soulagement. Le fait peut se produire, et, malgré cela, il existe un danger imminent qui se manifeste par des symptômes généraux. Ainsi, l'existence de vives douleurs abdominales, une excitation générale et du délire, sont des signes de la plus haute importance, indiquant qu'il n'y a pas un instant à perdre. Enfin, si nous savons ([ue le rétrécissement a df'jà été soumis à de nombreuses tentatives de cathéttrisme, fait très-important, puis(ju'il peut rendre tout à fait impossible le succès au moyen des sondes, ou si nous apprenons que la rétention n'est •évidemment pas le résultat de l'inflammation ou du spasme seuls, ce que nous indiquera l'insuccès du traitement général antérieur, nous serons autorisés à pratiquer directement une ouverture dans quelque point de la vessie ou de l'urèthre.

Il est pres([ue inutile d'ajouter que, si, dans un accès de rétention, l'urèthre livre passage à l'urine en arrière du rétrécissement, et s'il existe de l'infiltration, il n'est point nécessaire alors de pratiquer directement une ouverture à l'urèthre; le traitement à mettre en usage en pareil cas nous o<!cupera bient<U. La rétention peut encore provenir de l'existence d'abcès périnéaux profonds, dont nous ne devons point oublier l'existence. On doit porter au contraire toute son attention sur ce point, dans les cas de rétention d'urine, et se souvenir que l'existence d'une collection même considérable ne donne jias toujours des symptômes bien évidents de sa présence au périnée.

Après s'être bien assuré qu'aucune de ces deux conditions n'existe, on doit se demander quelle est l'opération la meilleure pour soulager le malade. On a employé les méthodes suivantes dans ce but :

L Le cathétériême fo^'cé,

II. V incision de rurèthrinu niveau ou enarrièredu siégedu rétrécissement. IlL I^ j)oncti(m de la vessie :

1* Par le périnée ;

JéMA fft^/^ f\m ir^ffftA i<ria3p^fiEi<^l 4a à^rpc àt forcie- cûnninintâqorie à bd MKklmii»'^ rft-^ilyft»fr diis^ fofvilisrr i>^ pr^! clff^* demi qoe d'aise ir(\4i %:àXf^' «'^^tf' ;l *-^ ULp^.'^'^hl^ Cr **^ l*ir^ ai»^ idre iiHl«e du dr^re' de l».«n>qutnnÀfij^ul tififti^lwr r,>f#eratteiu^ oa qa'ibdesûiieiit par kes Icnnes d«* t (jrttfofji^ff^* pr^v-k>ri (>fT»^ ^ dunldr- 1. ^eic. S'ils r<eokiit seolr-mrnl îndiqiier pcw o^ riiKA^ oci^ UjTk*' fM'eiPt^saîr^ poar dîbter k> rétrrassriDr^t. et insafin faille fi^iar U^:^r P pa^^a^^. <et liîn^ âne £ui5é^ nmit, il e^ ^videot que kcsAy^ffrÎMià^' ordînain' rrHnprend tout ce^ €i quH serait lrtr>-birnineuL qu'il n^ €:outpni jainais auoin procédé plos bmlaJ. Si le calhêtêrIsiDe Iocxy^ dé^^K' :uj ipuirskin: urie opénlion qui consiste à pousser vsolemnieDt un fOi^tnirri^fit daii» la direction présomée de riuvlhre. qu»:- ce <oil dans rintêrieur ou C'ii d«'lKir> du canal, jusqu'à ce quVm ail atteint la vessie, sans »"mt\uuf\er (k'S tissus au travers desquels on se fraye une voie : plus vile ofi Iwniiira de la list** de% opérations chirurgicales un procédé aussi barbare, niM-ux I art de b chirui^ie s'en trouvera. Cependant le cathélérismi^ fon: ', f*n ra-; dt* r»''lréi;iss^'m?nt pour remédier à une rétention d'urine, était préféré par Desault à toute autre méthode ; il a même donné des inMnictions pr^Vises sur la manière de pratiquer cette opération 1 , et p<mdant toute sa louvoie carrière il n a ponctionné qu'une seule fois b vessie. IU^wt, aussi, a pn-conisé l'usage de la sonde conique (forgent . à extrémité \m'^i\\M' \m\\\w\, avec un slviel remplissant exactement toute fta cavité, [k>iii' prîilirju^T celle opération ;2). Tous les deux, quoique usant d*une force coiisidérahh*, éditaient les fausses routes, en maintenant l'indicateur gauche dans le n*(-lum p<iur guider la sonde. Houx aussi, dans sa jeuness'î, suivait la même méthode (3). Cependant, des expériences plus retîntes, des inslnimenls [K.Tfeclionnés et le chloiofonne, ont heureusement fait tomber actuellement cette méthode dans Foubli.

II. l.>r:isio.>s Al' PKRiNKE. — La méthode suivante est celle dans laquelle rurèlhiv est ouvert depuis le périnée, immédiatement au devant de l'anus. Il y a (h'ux iiianii-res de pratiquer cette opéralion : la pi-emière consiste à sectionner !<•;; lissiis jus(|u'au niveau du rélrécissement et au travers de lui, en pniti(|uanl ainsi un chemin jus(|ue dans Turèthre, en airière du nUrécissemcnl; la seeondr, dans laquelle une ouverlui'e est pratiquée direclemefil dans Inrèthre, en arrière du rélrétissemenl, suivie ou non de la division (le ('('dernier, selon que lopéraleur le juge convenable. Le piv-

i\) DcNanll, (Hl.vrcs cfiinirffïca/n, éditt- par Biclint. Paris, 1830, 3* édition, vol. III» p. 244.

{'2) Hoynr, Trnifi' flrs mnlnilies chirurrjicoleny vol. IX, p. 232. Paris, 1824. Cet instrumoiit ï'Rt ropirjioiitf* {\n\\% V Arsenal ih ta chirurgie contemporaine de (•aujol et Spilliuann (Pari», 1872, t II, p. 721).

(3; l'Ii. JoH. Wtnw ^\Hetation d'un voyage fait à Londres. Paris, 1815, p, 315.

r.HAP. x.j RÉTENTION D'LRINE SUITE DE RÉTRÉCISSEMENT. 261

uiier procédé, celui do la seclion périnéale, a déjà été décrit en détail à la page 238.

II présente Tavanlage de combiner en une seule opération le traitement de la rétention et la cure du rélrécisseraent : c'est, sans aucun doute, un immense avantage, lorsque Ton peut arriver à ce résultat. On ne doit pas cependant regai-der ce procédé comme applicable à tous les cas. Quelque :>imple que paraisse chaque temps de cette opération à la lecture, elle n est point toujours en réalité aussi facile à pratiquer sur le malade. De grandes diflicultés se présentent, en général, dans les cas où Turèthre est considérablement rétréci dans une grande partie de son étendue, alors que le périnée est épaissi et induré à la suite d'aboès et de fistules, comme cela se voit si fmjuemment dans les cas anciens et chroniques, lorsqu'une vive inflammation de ces organes accompagne la rétention. L'état général du malade est aussi parfois incompatible avec la secousse que lui procure une opération grave et prolongée, et avec la perte de sang à laquelle il peut être exposé, (juoiqu'une héinorrhagic considérable ne soit nullement le cas le plus fréquent. Dans ce cas, il est souvent très-difficile de suivre le canal, et très-facile de s'égarer loin de lui au travers des tissus indurés et déformés, et surtout d'aller trop profondément disséquer au delà du canal. II est bien connu que cette opération a échoué entre les mains de chirurgiens habiles et réputés. Souvent elle demande un temps considérable, et Ton ne peut parvenir à faire pénétrer une sonde dans la vessie immédiatement après Topérafion ; souvent la sonde ne pénètre qu'au bout d'un ou deux jours, quelquefois même pas du tout. Il n'y a pas bien longtemps, j'ai observé, entre les mains d'un homme très-capable, un bon exemple (et ce n'est i>as un fait isolé; des résultats qui peuvent survenir à la suite de celte opération. Le malade était un homme âgé, et le cas, peu favorable, se serait probablement terminé \mr la mort, quelle qu'eût été l'opération mise en usage. L'opération fut pratiquée de la manière que j'ai décrite; elle dura longtemps, et ne fut point favorable dans ses résultats. La sonde fut placée dans la vessie, du moins on le pensait ainsi. Cependant il ne s'écoula que fort peu d'urine, et le malade mourut quelques heures après. A l'autopsie, on trouva que la sonde avait pénétré dans Turèthre, au niveau de la portion membraneuse, mais avait immédiatement traversé sa paroi antérieure, et était allée se loger entre la vessie et la symphyse pubienne.

]a\ seconde méthode, qui consiste à ouvrir Turèthre depuis le périnée, par une incision pratiquée en arrière du rétrécissement, a déjà été mentionnée précédemment comme une opération à laquelle les chirurgiens ont eu recours depuis longtemps pour remédier à la rétention d'urine. Elle a été préconisée depuis longtemps dans notre pays par -M. Guthrie, et comme il est impossible du donner une description plus détaillée et plus pratique de €4*tte opération que la sienne, je vais la citer tout au long :

a Le malade est placé comme dans l'opération de la taille; on lui passe un cathéter cannelé recliligne, ou une sonde, jusqu'au niveau du réti*écissement, et on le maintient solidement en ce point. Le rectum a été vidé par un lavement; on y introduit l'indicateur de la main gauche bien huilé.

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QiAi'. \.J KÉTKNTION D*i:KINX SUITK D£ RËLTKÊGISSËIIOT. 26S

toujours re\.ti*éniité du conducteur appliquée solideioeiU contre le rétrécissement, ce (|ui est facile à obtenir. Parfois, au moyen d'une légère pression, Finstrunient francliit !e rétrécissenient. S'il ne peut le franchir, or reprend le bistouri ; on place l'index dans "la plaie, en dehors du rectum^ (jue l'on déprime autant que possible; on tourne alors le dos de l'instrument conti-e le rectum, et tandis que le malade fait un eiïort, la p<Hnte ouvre lurèthre, ce qu'elle peut faire facilement si c'est nécessaire, jusqu'au nivt^u du sommet du triangle ou de la l)ase de la prostate. Cependant M n'est pas nécessaire généralement d aller aussi loin en arrière, et l'on peut en toute séiurité ouvrir la portion membraneuse dans sa partie moyenne et antérieure. On introduit ensuite une sonde dans la plaie pendant que r urine s'écoule

> Si la portion membraneuse de l'urèthre est dilatée, l'ouverture est bien plus facile à faire; mais on ne doit i>oint s* y attendre y et le fait se pf^sente rarement. On demande alors au malade de faire un effort pour uriner, afin d'avoir l'avantage de sentir avec l'extrémité de son doigt l'effort de distension au moment où l'on incise l'urèthre. Si l'opération est pratiquée dans un cas de rétention d'urine, le malade est sauvé, et il ne reste plus rieiè à faire ; mais comme le malade, en se soumettant à une opération, espère qu'on supprimera du même coup la cause de son mal, on doit surveillef le rétrécissement, qui n'est, selon toute proimbilité, distant que de 6 à 12 nnllimètre^ au-dessus et en avant de l'ouverture pratiquée pour évar cuer l'urine. Le conducteur cannelé doit alors être |iressé énergiquement contre le rétrtk*Jssement, pendant que l'on pousse une bougie courbe, d'arrière en avant, aussi loin que Ton peut, pour retrouver l'autre instrument. L'opérateur a /ensuite le choix de diviser la |)ortion rétrécie ou oblitérée, soit en haut, soit en las, suivant sa convenance? (1 . «

La méthode qui vient d'^Mre décrite est tout spécîalenwnt applicable aur cas de rétention, et peut être adoptée avantageusement lorsque l'on préfère pratiquer la simple ouverture périiiéale plutôt que ïurétkroiamie externe, dans son acception la plus étroite. Elle est encore supérieure, en ce sens qu'une pers; nne qui possède les connaisî^ances anatomiques nécessaires, et qui s'est occupée de^ rapports existant entre les organes import^iuts situés à l'extérieur du liassin, sans lesquels il est impossible de pratiquer aueune opération dans celte rt^ion, pourra plus facilement découvrir lurèthre en arrièi'c du i*étrécissenient, par une incision directe située au devant de l'aims, que de chercher l'urèthre à tâtons au point rétréci, ei de disséffuer d'avant en arrière au travers de lui ou sur ses oôtés^ pour aller à la i*echerche du canal.

Indépendamment de l'expérience que nous avons sur cette question, cette méthode se recommande encore par oe que nous connaissons sur le siège habituel des rétrécissements. Si nous revenons un instant au résultai des reeherelies que nous avons faites sur ce sujet (page 6ê et suiv.), nous voyons que la |)ortion bulbeuse de l'urèthre est le siège le plus habituel

i\} Gutlirie\s LtUxomian Lrcture. Londoo, 1851^ p. 29,. 32.

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M:M;ii.iitM ^'At U^ur M^u X <jui oiil *'V»'ru<r l*nir heus^ du U»orii»T t?ii pareîUr

H. lA.ti/rti i-M. M'tixt' ià ÏH fii*Hiij*r #>^iK;iusk»ii. pr'.iiudiW'iD^'Dt jiar U- uhîdm* ^M^'>:4^' Aj/f« r. st\i/ir ét^jix U fuajjîerv' d*:- vid*T ui*^ v**s'k- disIfudiH- «i ut4Ahitiii ii' iHf«V:is.v'fii«'fjt. il bVxpriuK- ainsi : « Mieui Mjr«.»iv. il fuA thU'Mtttuf i itk4i'MiA'tir d<' la iiuiiu ^uiuclif' dans k* rhrluiD. puis (Hiiis>tTiui i><bO/MM #Jii/il Mil' b J«xn4' iiàt*(iuuH\ avfic sou dos tounié du d'Ar* du rnctam. ^t Ii- éAfit^Uiiii jiiMjij iiu viifjiiK't d<f la prviStaUf. Aprvs avoir relire ] instni' nt'iài, ifu j/;â?M' uiir fidutiU' dans la pf/iliori du canal dilatée jusqu'au painl tMi/ui Oiii' inn^iHÙon tM iPtétU^rMi' à la pr>nclion des parois de la vessie tiitiêfi II tm\Hfi'U- qiii'l |M>iijl; mais les rjis qui réclament lemploi d'un de t'i't deux protf'i'di'}) s4-roi«l 1res -rares si l'on œnnatt le moyen de s«* senir tU':> mnuli'a d une Uu'oii iAniM*unhli' '2, » Quoiqu'il n'ait jamais Tait c«ntc

H; hii Ui |j,.||^ Ciinirtil lyrlura, lu M^f/trai Gazfttf, 29 iiov**ml»re 1 ri; l.Utoii, t'nifhrai S'tnjfrf/, ^'^ i-ilitioii, p. 48*, 487.

CflAP. X.] RÉTEiNTlON D'tRLNE SUITE DE RÉTRÉCISSEMENT. 265

opération pour remédier à une rétention d'urine, il Ta employée plusieurs fois dans les cas de rétrécissement infranchissable. Une fois seulement, il pratiqua une opération en cas de rétention d'urine, et il choisit la ponction de la vessie par le rectum, ayant repoussé la méthode que nous venons de décrii*e comme contre-indiquée. (Voyez p. 241, note.)

IH. Ponction de la vessie. — On Ta pratiquée de quatre façons différentes : par le périnée ; au-dessus du pubis; par le rectum, et à travers la symphyse pubienne.

!• La ponction par le périnée est maintenant abandonnée, et fort heureusement, car elle est beaucoup plus dangereuse et chanceuse que les autres. Elle a élé mentionnée par Rhazès au x* siècle et aussi par Serapion; on la pratiquait parfois à cette époque, quoique Ton n'en ait plus fait mention jusqu'au xvn« siècle, où les chirurgiens français et hollandais lui substituèrent la méthode d'inciser sur l'extrémité d'un cathéter cannelé, et de pousser un gorgerct dans la direction de l'urèthre jusque dans la vessie (1). On pratiquait d'abord une incision à travers les téguments, immédiatement au devant de l'anus, ou obliquement à gauche, comme dans la taille, mais dans une moindre étendue ; puis, un assistant pressait sur la vessie avec les mains appliquées au-dessus du pubis, pour fixer la vessie et la faire saillir à la partie inférieure, et l'on enfonçait un trocart dans la direction voulue. Parfois il entrait, par les cotés de la prostate, jusque dans la vessie, d'autres fois il traversait cet organe. Le tube était laissé à demeure dans la blessure, qui était tamponnée avec de la charpie, pour prévenir Ihémon^hagie. — La mention la plus récente de ce mode opératoire a été faite par Sir A. Cooper, qui dit que c'est la méthode la plus diflicile des trois, et plaide en faveur de l'ouverture de l'urèthre en arrière du rétrécissement sur la ligne médiane, opération qui lui a souvent permis de se dispenser de la ponction de la vessie (2).

2** Ponction par le rectum (3). — La mélhode actuelle consiste à ponctionner la vessie, soit par le rectum, soit au-dessus du pubis. Quelques chirurgiens ont eu leur mélhode favorite. Cependant il ne faut pas en adopter une à l'exclusion de l'autre. M. Cock, de Guy's llospital, a essayé de rechercher la valeur de cette méthode. xVussi il a passé en revue tous les moyens de s'assurer de sa valeur, et, pendant ces dernières années, il n'a pas ponctionné la vessie par le rectum moins de vingt-quatre fois, et a eu l'occasion de rendre compte de cette opération et de mentionner les résultats obtenus dans .une douzaine d'autres cas. — M. Couk, après avoir réuni ces divers ras, sollicite le jugement des chirurgiens, et les invite à donner leur opinion. H afiinne que pour lui c'est une des opérations les moins dangereuses et les plus faciles à pratiquer pour rem<klier à une intention d'urine (4).

i{) J. Riolanus, Encheirid. anat. Lu^d., 1049, lib. H, chap. xxx, p. 154. — Colot, Tolct, Petit, Lcdran. cités aux pages 232, 233 et 234. — bïonxs, C ours dt opérations, Vnn^, 1716, 2*^ édition, 3<= démonstr. — Heistcr, InstU, chirurg, Amst., 1739, chnp. cxi.iv, scct. 2, p. 1009-1011.

(2) Asti. Cooper, Ijcclures, edilcd by Tyrrel, 1825, vol. Il, p. 314.

«3j Pratiquée pour la première fois par Fleurant, chirurgien à Lvon, en 1750.

ik) MefL'Chir, Transactions, vol. WXV, 1852, p. 153.

270 DES RÉTRÉCI.SSEMENTS DE L'URtTTHhE. [Pamt. i

de la douleur, Tiuiiocuité de la piqûre et la possibilité de pouvoir répéter la pouttion un fjsnd nombre de Tois.

Pour pratiquer cette aspiration, on peut se servir, soit de l'appareil de M. Potaiii, soit de celui de M. Dieulafoy. — Vojez, pour plus de détails, b thèse du docteur Jcjin Watelet, De ia ponction de la vessie à Vaide du traeofi cof/il luire et de l'a^piratetir jpneiMiQtique. (Paris, 1871 ■, et le Traité de Cm^ ratiùn des liquides morbides^ du docteur Dieulafoy, p. 115 et suivantes, qui a réuni vingt observations de rétention d'urine traitée par cette méthode.

En terminant ce chapitre sur la rétention d'urine, suite de ivtrécissenienl que nous avons examinée en détail, je ne voudrais |)as laisser supposer que cette affection réclame fréquemment, soit la section périnéale de Turèthre, soit la ponction delà vessie. Au contmire, le fait se présente ti-ès-raremeot, lorsque nous traitons le cas dès le début. Si le malade a été négligent ou mal soigné, le chirurgien, appelé en dernier lieu, peut échouer, mais il n'en est pas responsable.

J ai essayé, en examinant ce SHJet, de prévoir autant que possible lésas qui peuvent se présenter, et J'ai indiqué la ligne de conduite à suivre dan» ces cas t\ pes, autant qu'il est possible de l'indiquer d'avance. Mais il w faut jamais oublier que chaque cas |)articulier est |)ar lui-même un pn^ blême |H>ur la solution duquel on ne peut donner d'avance aucune règk* fixe. Il y a certains cas qu'on ne peut ranger dans aucune catégorie, et dans lesquels le chirurgien ne doit compter que sur son bon sens et les ressources (|u'il |)Ossède. Après tout, c'est une vériti'î reconnue de tout k* monde, applicable à toutes les branches de la chirurgie, mais dont il fiuil se souvenir av^inl tout, lorsqu'on est appelé à traiter les diverses complications (jui ptîuvent survenir dans les affections des voies urinaires.

iNULTHATiON d'URLNE SUITE DE HLPTCRE DE l'URÊTHRE. — Uu accideut qul

peut survenir pendant une rétention d'urine rebelle, c'est la rupture de Turèthre eu un point et l'infiltration d'urine dans les tissus environnants. Bien moins fréquemment la vessie elie-mènie est rompue. Dans les deux cas, Ifl distension mécanique n'est pas la seule et unique cause. Une ulcération de la muqueuse, en arrière du rétrécissement, parfois d'une (certaine étendue, s'est accrue en profondeur sous rinduence du fluide irritant qui est eonstanmient en contact avec elle, et la solution de continuité se cmnplète à la lin sous l'influence de cette action, combinée avec la distension. La vessie se contracte sur son contenu et le pousse avec force dans le tissu cellulaire qui se distend facilement. L'abondance de l'écoulement favorise* eette inlillmtion, et l'urine trouve bientôt son chemin dans une dii^sctioii où elle n'est pas retenue par les feuillets aponévrotiques, c'est-à-dire dans le fascûi, super ficialis du scrotum et de l'abdomen, lorsque la rupture siège en avant de la portion membraneuse, comme nous l'avons déjà indiqué. Les conséquences de cette inliltralion sont des plus graves. Une viv«* iuflanunation se déclare sur le trajet du liquide irritant, et les brides de tissu conjonctif unissant la peau aux tissus sous-jacouts sont rompues. LUnliltralion du corps spongieux est un signe de mauvais augure. Un point noir sur le gland indique l'existenee de ce fait, et les progrès de la gangrène

CilAP. \.I RÉTEXTWW D'URINE SUÎTE DE RÉTWÉCISSEIIENT. 267

tion commun tqiM^ à travers les parois de la vessie par un petit coup donné sur la ivgion hypogastri(|ue, à moins que la vessie ne soit li'ès-rétractée ; auquel cas l'opération expose à des dangers sérieux, puisque la pointe du ' trocarl peut traverser la paroi opposée de la vessie, ou déterminer quei^pie autre accident, lorsque cet organe ne présente pas une capacité suffisante (1). Aprt»s avoir trouvé le point, situé au delà de la prostate, où Ton perçoit le plus facilement la fluctuation, et engagé un aide à soutenir solidement la partie inféiieure de l'alKlomen avec les deux mains, afin de presser et de maintenir solidement la vessie contre le rectum, on glisse le long du doigt un trocarl courbe de 18 à 20 centimètres de long; il faut avoir sein de le maintenir exactement sur la ligne médiane, la poignée follement abaissée et la pointe dirigée au travers des parois du rectum et de la vessie, jusqu*à ce (|u'elle soit libre dans la cavité vésicale. Il faut ensuite retirer le trocarl, laisser soigneusement la canule en place, et la maintenir au I moyen d'un bandage t^t de liens (2). Le temps pendant lequel on maintient • la canule ù demeure dépend de la facilité avec laquelle le rétn^eissement se t laisse d Hâter.

I S'il se laisse dilater facilement, l'urine passera bientôt sans difficulté à I travers le canal natuivl, et l'ouverture dans le rectum se fermera. Ce fait a t lieu généralement au bout de peu de temps. La persistance d'une ouverture I fistuleuse est peu à craindre; car, dans un grand nombre d'occasions, dans I lescpielles la canule était sortie par accident, il fut impossible de la replacer, et l'on fut obligé de faire une nouvelle ponction. Même après avoir retiré la canule, alors que l'ouverture était encore béante, l'urine ne coulait pas continuellement par l'ouverture, mais distendait quelque peu la vessie, qui se contractait, et la formait à s'écouler par l'ouverture artificielle. Ces ponctions se cicatrisent si facilement, (ju'un chirurgien, qui a lui-même ponctionné plusieurs fois la vessie, et a par conséquent une certaine expérience sur les ivsultats de l'opération, a proposé, dans les cas peu fréquents, du i-este, où la présence de la canule détermine une inflammation considérable de la vessie, de pratiquer chaque jour une nouvelle ponction pour éviter cet accident. Quoi que Ton puisse penser de cette proposition, les

(\ I Ainsi, M. Cock rapporte un cas dans lequel il ponctionna la vessie en un point où la auctaetian, quoique évidente, «Hait fort peu étendue. Il ne s'écoula qu'emiron 15 g^rammcs d'urioe. Mn iiiuis après, le malade mourut dans le coma, et Ton découvrit qu'en arrière du rélrtcis-scmpiit, <« une petite partie de la portion membraneuse et toute la région prostatique étaient dilatées, et constituaient une poche du volume et de la forme d[un oetif de poale sùUmç[l'y qui sinmiait une sorte de vessie accessoire. La vessie elle-même était énormément éjmissie et rélnictée d'une façon permanente, de manière à présenter le volume d'une balle presque sans aucune cavité. » La portion de l'urèthre qui constituait la poche était percée de part en part, par le trocart qui avait traversé ses parois inférieure et supérienrc. (M. CxKîk's O/v^j», n" ^0.t

(2) Afln d'empêcher rinjtniroent de {rlisscr hors de la vessie, accident qui se présentait parfois avec les au«iennes canules, M. Cock en a ima(,Mné une qui peut se distendre quelque peu aprt s son introdiu-tion dans la vessie, il diminue ainsi la fréquence de cet accident. Il recommande un trocart <lc même forme «[ue celui dont on a l'habitude de se servir, mais quelqne peu auj^menté de lonpieur et de volume, et présentant, outre cela, une ou deux modiilcations utiles, mais moin» importantes. {Medîco^Chirvrgicai Transactions j\v\. XXXV, p. 186, avec planche.)

272 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'IRÈTHRE. [Part. i.

Dans bon nombre de cas, les applications chaudes aux extrémités aideront à amener un résultat favorable.

L*usage do préparations contenant de la quinine est généralement indiqué. Le chlorate de potasse à la base de 40 à 50 centigrammes, dans 50 ou 60 grammes d'une décoction d'écorces de quinquina et 7 à 8 grammes de teinture peuvent être administrés avec grand avantage, toutes les trois, quatre ou six heures. L'ammoniaque semble parfois utile pendant quelque temps. Dans d'autres cas, surtout lorsqu'il existe des symptômes d'excitation nerveuse, accompagnant une faiblesse excessive, l'usage de Topium peut être employé avec les meilleurs résultats.

Quoique le malade marche vers la guérison, il peut survenir une eschan' considérable. Les liens unissant la peau aux tissus sous-jacents ont été détruits, ce tissu est privé de nutrition et doit nécessairement se mortifier. C'est le cas habituel pour la peau du scrotum dans une étendue plus ou moins considérable. Les deux testicules sont parfois complètement privés dt* leurs enveloppes et se voient à nu dans la plaie, parfois même pendants à l'extrémité du cordon. Pendant l'élimination de l'eschare, il faut surveiller ces organes et les tenir dans un état de propreté. Des applications antiseptiques fréquemment répétées, comme des cataplasnies de levure de bien* ou de farine de graine de lin, arrosés de quelques gouttes de chlorure de chaux ou de soude, i*emplissent ces indications. L'usage de chlorures désinfectants autour du lit et dans la chambre est aussi fort utile, ainsi qu'un courant d'air frais. Enfin des paniers remplis de poudre de charbon placés autour du lit absorbent les gaz délétères et purifient l'atmosphère de la façon la plus efficace.

Si l'infiltration est sur>enue entre les deux couches de raponé\Tosr moyenne, on peut parfois, mais pas toujours, découvrir une tumeur dure, ferme et profonde au niveau du périnée. Il faut l'ouvrir largement. Si l'infiltration survient en arrière des deux feuillets, ce qui est ti'ès-rare, l'urinr s'infiltre autour du bas-fond vésical et la mort est inévitable.

L'accident le plus nécessairement fatal qui puisse survenir, c'est la rip- Ti'RE DE LA VESSiE elle-même. Elle sunient par un processus de même nature que celui que nous avons décrit h propos de l'urèthre. Ce n'est pas toujours la vessie elle-même qui est rompue, mais un sac mince et dilaté formé à ses dépens. Quelquefois son contenu se vide directement dans la cavité péritonéale, plus souvent dans le tissu cellulaire qui environne cet organe situé au-dessous du péritoine. Plus tard elle peut ou non pénétrer dans le péritoitie. On ne connaît aucun cas de guérison et ellr parait impossible.

Les symptômes de rupture de la vessie surviennent après une rétention d'urine prolongée, mais point nécessairement complète ; car un peu d'urine peut s'écouler parfois par l'urèthre. Le malade raconte en général qu'il a senti quelque chose s'échapper, puis il a ressenti une vive douleur au niveau de l'abdomen. Le ventre devient excessivement tendu et douloureux; la face est anxieuse» et grippée, la respiration entrecoupée. Un hoquet opiniàtn^ survient, accompagné parfois de vomissements ; le pouls est dur, accélén*

Chap. XI ] ABCÈS URINEOX ET FISTOLiiiS CRINAIRES. 273

et inrégulier. L'urine cesse de s'écouler par le canal et il n'y a plus d'efforts d'expulsion. On observe parfois de la fluctuation au niveau de l'abdomen^ ei la distension excessive de la vessie, que Ton avait sentie par le rectum au delà de la prostate, a disparu. Quelquefois le malade a du délire, parfois même de la manie. Après une époque variant entre trente-six heures et quatre ou cinq jours après raccident, pendant lesquels les souffrances du malade sontexcessives, lamortsur\'ient. Je décris ces symptômes d'après les seules obser\'ations publiées dont j'aie eu connaissance. Elles sont dues à Sir Everard Home. Fréquemment la rupture de la vessie succède à une violence extérieue, mais c'est un cas tout différent.

Traitement. — Les indications que l'on doit remplir en pareil cas doivent être les suivantes : Favoriser le libre écoulement de l'urine hors de la vessie par une ponction; diminuer les souffrances par de fortes doses d'opium, et par des fomentations chaudes et des rubéfiants sur l'abdomen. S'abstenir de tout traitement déprimant, comme les saignées générales qui ne peuvent être d'aucune utilité pour diminuer l'inflammation du péritoine aussi longtemps que la cause de cette inflammation persiste. Une connaissance exacte des circonstances paiticulièrcs dans lesquelles se trouve le malade doit seule déterminer s'il faut par une ponction évacuer le liquide contenu dans la cavité abdominale. Un pareil procédé est la seule chance (et encon'. bien minime) de guérir le malade que puisse offrir la chirurgie.