DES ABCÈS URINEUX ET DES FISTULES URINAIUES

Des abcès. — Aigus ou chroniques. — Signes de l'abcès aigu. — Traitement. — De Tabcôs chronique. — Des fistules urinaires. — Trois classes. — Traitement de la première classe. — Traitement delà seconde classe : caustiques, etc. -=- Fistules borgnes. — Fistules uréthro- et vésico-rectales. — Troisième classe, ouvertures anormales. — Fistules antéscrotales. — Traitement par applications locales. — Sutures entrelacées de Dieflenbach. — De Turéthroplastie. — Méthodes de Cooper et d*Earle. — Déplacement de la peau, d'après les méthodes de Dieflenbach et de Nélaton. — Ségalas et Ricord. — Pratique de Jobert. — Du galvano-cautère. — Des ouvertures anormales au périnée. — Des ouvertures aux environs du gland.

Nous avons maintenant à voir les diverses conséquences el les complications des rétrécissements de l'urèlhre, d'après les principes généraux qui nous ont toujoui*s guidés dans le traitement des phénomènes analogues sur les autres parties du corps, el nous nous préoccuperons de certaines indications spéciales auxquelles donnent lieu la nature particulière el les fonctions de Torgane aiïecté. Cest maintenant sur ces complications que va porter toute notre attention.

L'abcès urixeux, si fréquent au périnée, plus rare aux environs de la partie antérieure du canal, accompagne le plus fréquemment le rétrécissement organique. Nous en avons déjà indiqué lanatomie pathologique. On H. TBOMPSOii. — Milad. des Toies uria. 18

274 DES RÉTRÉCISSEMEKTS DE L'IJBÈTHRE. [Pua

peut le rencontrer sous deux états diiïéieuts : l'abcès inflammatoire aigu, et l'abcès Troid ou chroiii(|uc.

Chacune de ces circonstances a une influence capitale; souvent la pi»*r mière réclame énergiquement une intervention rapide et décisive de la puf^ du chirurgien. En général, des symptômes généiaux viennent eu révéler l'existence avant qu'on ait obtenu aucun signe local un peu marqué. Cbn'cst pas ce que nous allons trouver pour le second. Au contraire, voici OA malade alTecté de rétrécissement, qui est pris de douleurs situées profoa* dément, au niveau du col de la vessie et du périnée; en même temps sM jet d'urine décroît eu volumed'une façon notable et rapide; il éprouve m sentiment de pesanteur, de chaleur, de battement dans les parties; de plus^ il a des frissons, des nausées, la langue sale, le visage enflammé, le poiA plein et accéléré, bref, tous les signes de la fièvre ; les seuls signes locwn que révèle l'examen du périnée sont un léger degré de gonflement et dv' tension en cet endroit : nous sommes autorisés Ji conclure que le pus ot emprisonné probablement sous une couche aponévrotique. Ici le degré et le siège de la sensibilité à la pression viendront nous aider h découvrir oA'' se trouve la lésion. Si l'on a affaire h un gonflement relativement superfi* ciel, qui s'étend d'un cfilé ou de l'autre, ou qui proémine en avant, le àégi de l'abcès peut être à l'endroit où les corps caverneux sont en i-apport aree les aponévroses. Mais s'il y a plutôt dans tout le périnée une sensation de chaleur et de plénitude, le pus se trouve plus proliablement au-dessus de l'apon livra se profonde [aponévrose moyenne de Richel), siège le plus ordinaire de ces collections. Dans ces circonstances, si les symptômes l'exigeoL on pratiquera une incision sur la ligne médiane du périnée, au devant même de l'anus, jusqu'à une profondeur de 2,5 à 3,5 ceutim., selon l'éUI des tissus; on ne pourrait espérer aucun avantage de l'incision pure el simple de la peau. Dans aucun cas, on ne fera de mal, quoique souvent on n'obtienne qu'un léger écoulement sanguin et une diminution de tension. S'il sort du pus,-méme en petite quantité, c'est une bonne chose; on devra en assurer ta libre sortie par un orifice placé au point le plus déclive et d'une longueur sunisante. Autrement, au lieu de s'évacuer, il pourrait fuser au loin et plus ou moins irrégulièrement. Cne hémorrhagie conatdArable n'est pas à craindre, si l'on a fait attention k la situation des gros tronc* artériels; quelquefois, néjmmoins, surtout quand les tissus sont trèaenflanmiés et indurés, il y a pendant quelque temps un trés-légor suintement sanguin. Lorsqu'il a cessé, on devra appliquer un cataplasme sur \k plaie. Il se produit souvent, presque tout de suite, un mieux étonnant dans l'état du malade, la lièvre tombe, et la guérison complète peut avoir iîca en très-peu de jours.

Nous ne pouvons passer sous silence l'importance qu'il y a à évacuer de bonne heure des collections pareilles, quand ce serait au début même de leur formation. Il n'est pas toujours facile d'être sur de leur existence, et nous ne sommes pas fondés à exiger l'évidence absolue du fait, avant de pratiquer les incisions que j'ai décrites. Le pus épanché deifiêre l'aponévrose pèrinéale profonde (a/jonêvrose moyenne de Ricbet), tissu trop

Cair. II.)

ABCfeS URinilIX ET riSTHLES DRlNilRES.

serré pour permettre l'action de l'absorption, se frayera une route dans le tissu cellulaire du bassin, sur les cdtés de la vessie, entre celle-ci et le rectum, et donnera lieu aux complications les plus dangereuses, sinon les plus fatales, ou, dans le cas de guérison, aux dstules uréthro-rectales ou vésico-reclales. L'abcès peut aussi s'ouvrir dans l'urèthre et se vider par l'orificeexlemedu canal. Lorsqu'on a ouvert une collection, il s'échappe une certaine quantité de pus, d'habitude pur; quelquefois mêlé d'urine, mais non pas nécessairement. Plus souvent la muqueuse, qui ne formait qu'une mince barrière entre l'abcès et le jet d'urine, ue cède qu'après un jour ou deux, et l'urine apparaît alors pour la première fois. Nais, un des résultats à obtenir, en ouvrant de bonne heure, par le périnée, une collection de cette sorte, c'est de prévenir la mortilicalion des parois urélhrales. Si on l'évacué vile et entièrement, on peut espérer voir la cavité s'oblitérer graduellement, et l'urine n'y point pénétrer. Après celte opération, nous avons moins à craindre qu'elle ne reste longtemps béante, ou qu'elle ne devienne un passage anonnal pour la sortie de l'urine. D'un autre c6\é, si l'incision a été dilTérée, et que, comme cela arrive souvent, l'abcès ait pris une forme chronique, il est presque certain qu'il s'établira tôt ou tard une communication uréthrale. Dans le dernier cas, il est également a désirer que l'on évacue le pus aussitôt qu'on en reconnaît l'existence. Cependant, lorsqu'on a pratiqué une ouverture artificielle, l'écoulement de l'urine l'empêche de se refermer, fait qui se reproduira inévitablement à chaque miction, si le rétrécissement est étroit. Ce canal artificiel, désigné habiluellemenl sous le nom de fittule urinan-e, est un des accompagnements les plus communs du rétrécissement négligé, et forme souvent l'une de ses complications les plus désagréables.

Des fistules uri^.\ibes. — Les orifices externes de ces canaux se voient très-souvent à la surface du périnée et du scrotum, régions qu'ils parcourent sous forme de trajets nombreux et souvent pleins de circuits (fig. 71) ; on les observe moins souvent à la région lombaire, à la partie supérieure des cuisses, aux parties voisines des fesses, ou même au-dessus de la s^TUphyse pubienne. Dans ce dernier cas, la déviation un ai- ^ '

nal résulte d'ordinaire d'opérations primitives faites dans le butd'obrier

loed( ja l'unlm di

276 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Part. i.

à une infiltration d'urine, et dont les plaies n*ont jamais guéri, tandis que, au scrotum et au périnée, Tcxistence d'une issue anormale de l'urine csl due en général à la préexistence d'un abcès urineux.

Le terme bien connu de fistules urinaires comprend habituellement tous ces états : les uns, fort simples, s'améliorent facilement sous l'influence du traitement ; d'autres offrent des complications, et réclament beaucoup de temps, de soin et de persévérance, avant d'en arriver à un résultat satisfaisant. 11 y en a qui ne sont que d'étroits canaux, traversant des tissus presque sains, d'autres cheminent à travers des régions fortement indurées, dont le volume et la densité se sont accrus sous l'induence de dépôts multipliés de Ijuiphe plastique, ce qui a donné lieu à une déformation plus ou moins grande ; parfois ces trajets communiquent avec des poches qui sécrètent du pus, et conservent dans leur intérieur une certaine quantité de la sécrétion urinaire. Le passage fistuleux peut s'ouvrir au dehors par un ou plusieurs orifices : ceux-ci succèdent à des canaux sinueux et ramiBés, qui naissent du trajet primitif avec les progrès de la maladie, et donnent lieu à un certain nombre de petits jets d'urine, au moment de la miction. Enfin, il existe une classe d'ouvertures ou de passages anormaux sur Turèthre, qui tirent leur origine d'une perte de substance produite par la gangrène ou par une ulcération phagédénique, ou enfin par une violence extérieure considérable exercée sur ces parties : ces étals pathologiques sont absolument différents, dans leur nature, leurs résultats et leurs traitement, des deux classes précédentes.

Par conséquent, le mode d'arrangement et de séparation des lésions nombreuses et essentiellement différentes, comprises sous le terme général de fistules urinaires, est simple, précis, et facile à reconnaître lorsqu'on s'occupem de ce sujet. Il comprend trois formes typiques très-distinctes de cet état pathologique ; chacune exige un traitement également distinct, pour amener une réussite.

1** Fistules simples. — La première classe renferme deux cas, selon qu'il existe, en même temps qu'un rétrécissement, un ou plusieurs trajets fistuleux, qui laissent écouler l'urine par le scrotum ou le périnée, tandis que les parties environnantes sont peu altérées et assez voisines de l'étal de santé. C'est dans celte catégorie que peuvent rentrer presque tous les cas que l'on rencontre d'ordinaire. On doit considérer ces ouvertures comme I<* moyen qu'emploie la nature pour s'opposer aux effets d'un rétrécissement étroit ; en d'autres termes, comme des soupapes de sûreté contre la pression dangereuse qui va s'exercer sur des organes importants en arrière du point rétréci; ou enfin, bien que ce soient là les premières complications de l'affection originale, comme les meilleures garanties contre les conséquences beaucoup plus dangereuses qui se présenteraient sans elles, par exemple une rétention, une inflammation chronique et l'hypertrophie, la dilatation de la vessie ou de l'uretère, ou même les modifications organiques des reins eux-mêmes. C'est ainsi que nous voyons souvent des malades affectés de larges fistules au périnée, qui laissent écouler toute l'urine, jouir, malgré cela, pendant longtemps, d'une excellente santé. Mais l'ennui qui

Chap. XI.] ABCÈS URINEUX ET FISTULES URINAIRES. 277

111 résulte, et parfois la douleur, outre la tendance à Taggravation, qui, même dans ces cas exceptionnellemenl favorables, accompagnent nécessairement une fistule urinaire, pour ne rien dire de ce qui a trait aux rapports sexuels, réclament Tinlervention chirurgicale pour remettre les choses en élat.

Traitement. — En règle générale, pour la grande classe que nous examinons maintenant, il n\ a rien à faire qu'à dilater complètement Turèthre. L*arine s'écoulera par son canal naturel, et les fistules guériront d'ellesmêmes, quand nous aurons assuré l'existence d'un libre trajet venant de la vessie. Toute intervention est inutile pour les fistules : moins on fera, mieux cela vaudra. Leur disparition est presque certaine, si l'on peut laisser, d'une manière constante, les n***8, 9 et 10 [n*** 17 à 21 de la filière française. C'est là une donnée que l'on peut regarder comme définitive. Les malades qui forment une exception à cette règle ont, pour la plupart^ une mauvaise constitution, une faible puissance de réparation, ou bien ils sont atteints d'une ma'adie chronique en dehors de leur rétrécissement urélhral. Leur traitement rentrera dans celui de la classe suivante.

2° Fistules compliquées d'induration, — Ce sont les cas où la fistule traverse des tissus plus ou moins indurés et transformés par des exsudations inflammatoires réitérées ; souvent elle est en rapport, dans un endroit de son trajet, avec une cavité, qui est le sac d'un abcès ancien, et qui contient du pus sanieux et mal lié.

Traitement. — Il est inutile de faire observer de nouveau que, dans de pareilles circonstances, la première chose à faire est de dilater peu à peu le réti-écissement, et de voir le résultat qu'on a ainsi produit. Dans presque tous les cas, même les plus sérieux, celte pratique suffit pour amener une amélioration dans les parties voisines, et, en fin de compte, la guérison des trajets fistuleux. Mais si l'on a dilaté pendant quelque temps avec succès, et qu'on n'ait produit que peu ou point d'amélioration dans l'état des fistules, il y a deux marches à suivre; il faut se prononcer pour l'une ou pour l'autre. La première consiste à stimuler, dans une cerîaine mesure, les parois mêmes des fistules, pour provoquer l'adhésion des surfaces opposées ; la seconde, à les inciser de façon à produire des plaies nouvelles et de bonne nalui'e, et à les faire cicatriser du fond vers la surface. Mais, outre ce traitement, il est de la plus haute importance d'observer attentivement la santé générale, et de chercher à maintenir les sécrétions et les excrétions dans leur état nonnal.

On a employé divers agents pour pourvoir aux nécessités locales que je viens d'indiquer. Un des plus utiles est la teinture concentrée de cantharides, introduite au moyen d'un pinceau de poil de chameau ou d'un stylet garni de charpie, ou enfin d'une seringue. On a également injecté, au moyen d'une seringue (et cela avec un certain succès}, des solutions de sulfate de zinc ou de cuivre. Un des meilleurs moyens à employer est encore de faire pénétrer très-doucement, aussi loin que possible, un stylet d'argent mou et flexible, revêtu de nitrate d'argent fondu. On y arrive aisément de la façon suivante : On fait fondre à la lampe une petite quan-

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ihà 41 v^t>«4 *fb^*; 4^ jeiiénr «ne feUk lainMit' êoEmat 4féiiu}ti4 mj^. ^/Dud^ ^«>«i IvitrH^ ^«i pbot; fàittâeHr^ ^mb%. «de imtfmr^nr^ mff^^^^A^m^ r^^«k»M«it 4e r«ra»e pv rMiliaBiiiiil, <t à mtv^MiUH 4^ UMik^ mitàMju lu ir^ti, fafhmu

CV^ ki Mil réMiil«l aKMfod on o'amm' pas aiBèaMil: €B «BfC rajpfitmé'M 4h$èémU'*t ^ti^^ ^w4(|œ |it(m» qoie wà fatili— ica* <et ^adff p«^ fiiji^ i^Âiumm «|<i*il •rxt'tt:^ A'^ftA vu le caonL, aiaal far TiB«ft-^piÉir iM U*%Am^% hmrm m mmnd écywléef, H ponna remuer daas lecMoL <i Vmitm %h'/mU*ini ^itre lui <^ le» (HiitNs dé rnrètfcre. En iûU Q «est fMMwM^« pw <f3i? riM/f<^i, d'anU^er Vurme de b Tessîe^ et 4'MU^ HU*êttUt r/mti^ ifri criritaet avec Fiiràlfcre pendant me période de U^fipK «M^tx ^nAipuf/iht, l>'uri autre oôlé, si l'on persiste à maînteiiîr ne diMi^inUm ]^é^iUuMit du rurêthre, en remplaçant par on înstmmeiit pins VÂmiAAh^UU* la mmUt à defntmre qui ne peut plus combler le canal, on olHii^fâilni i^iffiffiif résultat Tulc^^ration d'un point quelconque des parois urMrUrHlitUf itiri'Àtu^isau'M qui un saurait beaucoup concourir à la gmérison dé*M lï%iuU*% t*%iH{HiîUt%. J ai eu IVxxasion de voir une ulcération produite de e/tiUi fm;itn d(pmu*r lieu, sans aucun doute possible, à la formation d^une riouv<fll<; liniuUt en avant du scrotum, dans un point où les enveloppes de TurMIinf simt [muj /fpaissi*». Dans ce cas, on avait cherché en vain, au moyen d'iin<t mmitt volunjineuse, à maintenir la vessie à Tétat de vacuité,

iî) HiilMin fiéf ifi Hf^Mé fù! chirhrffié', 1855, t. V, p. 45.

(2) HMnU^r rnruirimiftiKlnU autii, dans cet cas, la compression au moyen do bandife oa « Joiiy M liivniiU) \mr Niirk pour l'incontinence d'urine (Institutiones chirwgicœ^ Amaii^ii^ diiiii, i7flU, cnp. i45). L'instrument de Nuck se trouve gravé dans ses ObservaiianeM (Lofd., iOVO.ny. ii,p. m).

Chap. X].] ABCÈS CRINEOX ET FISTULES URINAIRES. 279

et à empêcher l'urine de se mettre en contact avec les parois de Turèthre. Lorsqu'on laisse une sonde à demeure dans la vessie pour le traitement 'des rétrécissements étroits, Técoulement de Turine sur les côtés de l'instrument reconnaît pour cause, comme j'ai eu fréquemment l'occasion de l'observer, une action à laquelle on ne peut s'opposer dans ce cas : je veux parler de l'attraction capillaire. Aussitôt qu'il va entre la sonde et les parois ^e l'urèthre le plus petit espace vide, l'urine commence à s'écouler pour obéir à la loi de la capillarité. Cette action est continuelle ; elle est bien distincte de celle de l'écoulement de l'urine qui s'exerce sous l'influence expulsive de la vessie. Ici, il est vrai, Turine suit d'ordinaire le trajet de la sonde ; mais l'espace qui règne sur les côtés de l'instrument, par le fait que j'ai indiqué, paralyse inévitablement tous nos eflbrts pour préserver le canal du contact de Turine. En conséquence, nous devons considérer comme impropre au traitement de la fistule (sauf par la dilatation qu'il produit) le mode de traitement qui consiste à laisser une sonde à demeure; le crédit qu'il a pu avoir tient surtout à ce qu'a de plausible une théorie qui est certainement fausse en pratique. En général, il vaut mieux extraire artificiellement toute l'urine du malade en passant une sonde trois ou quatre fois par jour, s'il y a une nécessité réelle, que de laisser séjourner l'instrument dans la vessie, où il est une source constante d'irritation. D'après ce principe, dans presque tous les cas de fistules qui restent béantes, malgré la dilatation complète de l'urèthre, j'ai maintenant pris l'habitude d'apprendre au malade à passer lui-même sa sonde, ce qu'il fait chaque fois qu'il a besoin duriner, nuit et jour, pendant plusieurs semaines. Le succès de cette pratique a été remarquable ; à tel point que, à l'heure qu'il est, il est bien rare que j'adopte une autre méthode. En quelques leçons, on apprend facilement à un malade à se rendre maître d'une sonde anglaise de gomme élastique, la meilleure dans ces circonstances ; si l'on a soin de lui faire promettre que jamais il n'essayera d'uriner volontairement, au bout de peu jours il éprouvera une grande amélioration dans l'état de sa fistule. On l'avertit de toujours employer sa sonde immédiatement avant d'aller à la selle, de façon à empêcher autant que possible l'urine de passer en même temps dans le canal. Il est rare que notre but n'ait pas été atteint au bout d'un mois; mais il sera bon de continuer pendant une ou deux semaines après la guérison apparente des orifices. Je ne puis trouver des mots suffisants pour dire le succès qui a suivi ce traitement si simple. Il a en outre l'avantage de ne pas retenir le malade à la chambre ou à la maison.

En fait de procédés opératoires fondés sur le bistouri, on a pris l'habitude d'inciser librement les trajets fistuleux sur le périnée jusqu'à l'urèthre, ou presque jusqu'à lui, pour obtenir une plaie nouvelle de bonne nature et provoquer une cicatrisation du fond vers la surface. Dans certains cas où l'uréthrotomie externe avec conducteur est indiquée, on devra s'arranger pour comprendre la fistule dans l'incision, auquel cas on peut généralement compter sur un heureux résultat. Quoi qu'il en soit, une simple division qui porte sur le trajet fistuleux pourra parfois assurer le libre écoulement du pus, jusqu'alors plus ou moins emprisonné dans des cavités

230 DES IlÉTRÉr.ISSEMESTS DE L'IRÈTHnE. (Pj

iii'égulières, qui, tant qu'elles oxislonl, fomienl un obstacle invincible à li l'épamlion dos lîssus.

Il va plus d'un siècle et demi que les chiiurgiens ont pris rhabiludi'. surtout en Frnnce, do pralifjuer au périnée une ouverture artilicirUo surnii cathéter à ^orgc, pour donner issue à Turine dans les divers cas de insbdies de lu vessie ou de l'urèlhre. De celle façnn, le liquide iiTiinnt s'ccou- Init par une courte voie, les parties anlénenres êlaient soustraites û soij influence nuisible, et leur étal altail en s'amélioranl. Plus réccmnient, mi il pratiqué avec le mAnie succès la ponction de la vessie par le reclimi. plus parti cul ièrcmeni quand on avait afTarre à un rêlrécissemcnt Tort êlroii ou Irès-irrilable, compliqué de nombreuses fistules. L'idée à laquelleiw oliéit en procédant de la sorte, c'est de supprimer toutes les sources dirrilalion, en particulier le pass.i^e constant de l'urine décomposée à la fois par les deux canaux, le canal normal et le canal contre nature, qui loi oui (ionué issue jusqu'alors. On dêlemiinera le mode précis d'application suivant les exigences individuelles de chaque cas en particulier. Toutefois nous devons considérer comme fort rares les occasions où ces mesure deviennent nécessaires.

Lu lislule persistante, qui communique avec la portion prostatique de l'urèthre, succède, à peu d'exceptions pivs, à l'opération de In taille. L'in- Iroduction d'un fil métallique {>orlé au rouge m'a paru, dans le peu de ci5 que j'aie vus, le meilleur moyen d'en obtenir l'oblitération.

Parfois l'obstacle à la guérison d'un trajet lisluleux sîv^e dans Is ptisence d'un petit calcul an-été dans un point de sa course, O Tail peut axim pour cause, ou l'airét d'une petite concrétion de la vessie, ou la formaliiM' d'un déprtl sur place, par suite de l'état pathologique de l'urine qui s'écoulepar ik. Plus ordinairement, je pense, cette condition se rencontre quand It listule complique une affection do la prasiale ou la production de calcaii' dans cet organe. La nature réussit parfois à se débarrasser de ces prodnotions calculeuses au moyen de ces fistules ; dans d'auli-es cas, après avoir'* élargi les fistules, on extrait ces corps étrangers qui se présentent parbàf. en nombre considérable dans leur inlérieur. Cependant on peut trouver dn fistules provenant de la prostate en l'absence de toutes ces causes : telles sont celles qui accompagnent l'abcès de la prostate, qui sont en général à ])ersistantes et si diRiciles h guérir.

La fistule n'est (nis toujours un canal complet et continu de l'urèthre k une autre surface libre ; elle [mut n'avoir qu'une ouverture ii l'une d« ««-■ extrémités, tandis que l'autre se termine en cui-de-sac. C'est iJi In a llslulft) borgne urinaire ». l^nc petite tumeur, fonnéc à l'origine par une colleclMMi de pus, il parois épaissies, communiquant avec ruW'tbre, en est la fonatî la plus générale. Son origine a été expliquée de diverses façons. QuelqiM; auteurs la relient au rétrécissement, d'autres à l'inflammation des folliciitei muqueux de l'urèlhre. Sir B. Brodie adopte la deniière manière de voir. Sir l'.harles Cell l'allribuail à l'inllammalion de la glande de Cooper, quaiid^ la tumeur siège tout contre le bulbe. On sent du dehors une |)etite tumenr dure, d'habitude à In partie aiiléiieure de la verge, en rapport avec sa facft