CUAP. XI] ABCÈS URINEUX ET FISTULES URINAIRES. 2SI

inférieure; on en peut parfois faire passer le contenu dans Furèthre par un certain degré de pression. D'ordinaire il s*en écoule toujours par le méat une partie plus ou moins considéi*able.

ilet écoulement persistera jusqu'à ce que la tumeur s'ou\Te à Textérieur |>our former une fistule ordinaire, qui réclame alors le traitement que j'ai déjà indiqué.

Comme conséquence du rétrécissement et de Tabcès, il se forme parfois des fistules urélhro-rectî^les, moins souvent peut-être des fistules vésicorectales. Dans chacun de ces cas, d'ordinaire elles annoncent d'abord leur existence par l'écoulement de matières fécales au travers du méat, ou fa coloration qu'elles communiquent à l'urine^ On peut aussi percevoir le passage des gaz par le canal de Turèthre. D'autres fois le malade remar- (|ue qu'il passe par l'anus une somme inusitée de liquide, tandis qu'il observe une notable diminution de l'urine qui s'écoule par les voies naturelles.

Ce n'est pas chose facile c|ue de clore ces ouvertures, même quand elles sont peu volumineuses ; le cautère actuel, et en particulier le galvanocîiutère, est encore le moyen qui présente les meilleures chances de succès, (h) en fait Tapplication par le rectum, après avoir introduit le spéculum vaginal en bec de canard et passé dans la vessie une sonde de gros calibre. Ensuite on retire ces deux instruments. Le jour de l'opération, on donne un lavement pour vider l'intestin une heure ou deux avant l'application du cautère, puis on s'arrange pour que le malade reste deux ou trois jours sans aller à la selle. On réapplique deux ou trois fois le cautère à environ dix jours d' intervalle, si la chose est nécessaire. Dans un cas pareil, j'ai ru une guérison en ne laissant le malade uriner pendant plusieurs semaines que quand il avait le corps incliné en avant. D'autres fois j'ai adopté le cathétérisme systématique que je viens d'indiquer, et j'ai trouvé c|ue, associé au cautère galvanique, c'était un moyen précieux.

Quand l'ouverture est trop large pour que le cautèi'e la rétrécisse, il faut essayer de faire une opération analogue à celle de la fistule vésicovaginale. Je n'ai point guéri, mais jai amélioré un malade par cette méthode. Il est très-difficile d'opérer dans l'espace limité qu'offi'e le rectum; cependant c'est possible parfois. On a inventé dans ce but des instruments spéciaux ; quelquefois ils ont besoin d'une légère modification de volume ou de fonne pour chaque cas en particulier.

3* Des fistules avec perle de substance, — Cette classe de fistules urinaires comprend les cas où il existe dans Turèthre des ouvertures anormales, qui ne dépendent pas nécessairement, comme celles des classes précédentes, d'une obstruction du canal, mais qui sont dues à une destruction des |)arois de lurèthre et des tissus sous-jacents. Leurs causes ordinaires sont la gangrène qui succède à l infiltration durine, les ulcérations simples et phagédéniques, enfin les violences mécaniques de toute sorte.

La plupart de ces ouvertures sont souvent, mais non toujours, plus gi'andes qu'aucune de celles que nous avons déjà vues. En général, il y a destruction d'une partie du plancher de l'urèthre, aussi bien que des tissus

1182 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Pabi

qui le séparaient de l'extérieur, en sorte que, dans un grand nombre de 4 cas, on peut npercevoii' du dehors une étendue plus ou moins coosidô-r rable de la Tace supérieure de la muqueuse uréthrale. Comme cousé^, quence, toute ou presque toute l'urine s'écoule par le canal artiliciel socw] la fonne d'un gros jet. Dans la pratique, on peut faire de ces ouverture^ anormales nue division natui'cllc en deux classes distinctes : ,'

a. Celles qui siègent en avant du scrotum ou dans la portion pénienn»' de rurètln-e, appelées parfois fistules anléscfutales ou urét/iro-périiemits.

b. Celles qu'on rencontre sur le scrotum ou en arriére de lui, désignée» simplement sous le nom de fistules sa-otalcs et périnéales.

Il y a une grande distinction à faiiv entre ces deux divisions au point ds Mie de leur curabilité et de la nature des mesures opératoires à entre** prendre pour les traiter. Les ouvertures urélhrales anléscrotolos sont la plus difficiles à oblitérer. L'urètbi'c n'est recouvert en cet endroit que de tissus'minces qui ne peuvent fournir assez de surface graiiulaiite pour fermer une ouverture d'un certain calibre. C'est pour la même raisoD qu'il est diflicile de prendre dans le voisinage immédiat un lambeau doué d'une vitalité sunisantc pour continuer à vivre après sa transplantation. En outre, grâce à l'extrème mobilité du pénis, il est diflicile de maintenir l'étal de repos complet, si important dans une région soumise à l'auloplastie ; en même temps, les changements de forme et de volume particuliers à cel organe, spécialement à la suite d'érections souvent incoei-cibles, peurent empêcher ou parfois rendre presque impossible le succès de l'opération la mieux tracée et la plus habilement exécutée. Malgré tout, avec toutes ces difficultés, auxquelles il convient d'en joindre une plus formidable encore, je veux parier du contact de l'urine, ces ouvertures, même fort grandes, ne doivent jamais être considérées comme au-dessus des ressources de l'art cliirurgical. Beaucoup de tact, l'esprit d'invention, la patience, une ' attention longtemps soutenue, telles sont les qualités indispensables au chirurgien qui entreprend de guérir une fistule pênienne par un procédi autoplastique ; et il faut également un peu de résolution avec une bonn^' dose de patience de ta part du malade.

Les Gstnles au périnée avec perle de substance, au contraire, quoiquf difficiles à guérir, sout plus faciles à traiter que celles de la partie anlér rieure du canal; cela tient à l'absence des conditions que j'ai indiquées, A qui constituent les obstacles les plus sérieux dans la classe précédente.

Ce n'est que dans ces dernières années qu'on a songé à diriger un traitement chirurgical contre ces pénibles lésions. Autrefois on les rangeait parmi les opprobres de notre art, et on les abandonnait comme au-dessusde son pouvoir. Eu général, il faut recourir à un procédé opératoire quet>i. conque, qui ait pour objet de transplanter un lambeau de tégument du voir^ sinage destiné à combler la perle de substance. Toutefois, dans certains c« où les ouvertun^s sont petites (ce qui, pour le dire en passant, est fort rare), ou a pu s'en dispenser, et obtenir leur oblitération complète avco d'à ut l'es moyens.

Traitement. — En premier lieu, les ouvertures fistuleuses antéscrotales

Cbap. n.] ABCÈS CRniEUX ET FISTULES URINAIEfiS. 283

de peu d'étendue, maïs produites évidemment par une légère perte de substance, guérissent à la suite d'applications réitérées d'un caustiquesur leurs bords et les parties voisines. Sir A. Cooper, dans ses Surgicai Essays^ rappoite l'observation d'un sujet qu'il guérit d'une ouverture fistuleuse ayant la grosseur d'un pois et située immédiatement au devant du scrotum, par l'application d acide nitrique a sur les bords de l'orifice fistuleux et sur la peau environnante, dans une étendue de 18 millimètres tout autour », après avoir mi échouer deux tentatives d'autoplastie avec la suture entrecoupée. L'application avait été répétée plusieurs fois dans le cours de six ou huit mois, quand l'orifice se ferma définitivement A propos de ce fait, sir Asti. Cooper fait les remarques suivantes : « Mais ce n'est que dans les cas où la peau est Irès-mince ou que le scrotum entre en partie dans la formation de l'orifice, que l'on peut espérer un succès ; si, au contraire, la peau est épaissie, c'est à peine s'il sera possible d'arriver à en produire l'affrontement (1). »

De même la solution de nitrate d'argent et la teinture de cantharides, concentrées par l'évaporation, ont donné lieu à des succès dans des cas d'ouvertures très-petites. Dieffenbach avait l'habitude d'employer la seconde de la façon que voici : Après avoir introduit dans le canal une bougie de gros calibre, avec un pinceau de poil de chameau trempé dans la teinture, il venait toucher tout le bord de Torifice et jusque dans l'intérieur. Il répétait trois ou quatre fois cette manœuvre dans l'espace de vingtquatre heures, puis il arrachait la mince pellicule produite par l'action vésicante. Il excitait par de nouvelles, applications la surface dépouillée, et cela jusqu'à ce qu'il eût une surface recouverte de belles granulations et qui put faire espérer l'occlusion de l'ouverture. Il essaya plusieurs fois l'introduction d'une épingle, à suture, et même un simple point de suture entrecoupée, après avoir ainsi dénudé ou avivé les contours de l'ouverture; mais ces tentatives échouèrent. L'emploi de l'agent irritant seul, sans la suture, a donné en général de meilleurs résultats. Plus tard il imagina une suture qui compta plus de succès qu'aucune autre méthode employée jusque-là, et à laquelle il donna le nom de suture a à points passés » (2) (Schnûmaht).

Il dit qu'elle est applicable aux petites fistules de la partie antérieure du canal, quand la peau est souple et saine. Plusieurs fois, la veille de l'opération, on touchera avec la teinture concentrée de cantharides la marge de l'orifice anormal, ainsi que la peau avoisinanle dans une certaine étendue. Avant de pratiquer la suture, on enlèvera par le grattage le mince épiderme soulevé par l'action vésicante, et l'on introduira dans l'urèlhre une sonde que Ton fera pénétrer en arrière de l'orifice fistuleux. Alors l'opérateur prendra a une aiguille fine et recourbée, tranchante à sa pointe,

(1) AsU. Cooper, F. R. S., Surgicai Essays. London, 1819, p. 205, 206.

(2) La description de Dieffenbach a d*abord paru à Hambourg, dans le Zeitschrifl fur die Gesammte Medicin du docteur Oppenheim, sous ce titre : Souvelie méthode de traitement des ouvertures anormales siégeant sur la partie antérieure de turèthre de thomme, Dieffenbach a depuis éclairé ce sujet d'un nouveau jour dans son ouvrage : Die operatiœ Chirurgie^ von Johann Friedrich Dicflenbacb. Leipsig, 1845, vol. 1, p. 529.

2St DES RfTRECISSEllETTS DE L'LBfTIRF. [Pah. i.

inais non sur ses bords, armée d'un 61 de soir solide «i ciré ; puis, au moyen d'un portc-'ai^ille, il la fera glisser sous la peau à environ 6 millîmêlres de la circoiirén-iire de la fistule <>. On enfonce profeiMlément U poinle de t'aiguille, niais non jusqu'à l'uri'lhre: el on la fait ressoitireu un point distant d'environ 6 millimètres du pourtour de la fistule. Arec trois ou quatre de ces points, on fait faire au Gl le tour de l'ouverture, et linalement on le fait lessortir au point même où l'ai^ille s'est engagée en rominençanl. Il en r*'-sulte que le lîl est maintenant plongé dans le tissu rellulaire autour de la lislule el à environ G ou 8 millimètres de celle-<i. (Voy. fig. 72 el 73.)

Fie. li — Suture ■ d poiols pag^LS a de DiefTenbseli. — Le lil enveloppe l'ouverture fislU' leute on \oil ses dcui rvlrémiks qui émorf^nl au point où l'on a inlraduîl l'aiguille.

Fig. 7J — Lu suture c t Lite el 1 outerture bouctiéc. Le nœud qui réunit les deux eiliv- Diité) <ld m plonge d-ins le tissu cellulaire ; on ne peut donc l'apercevoir.

Alors on tire a la fois doueemenl et lentement, sur les deux exiivmilés du lil de fiçon k le serrer d a rapprocher peu à peu les bords de l'orifiee listuleu\ jusqud loblittrei Fndn on réunit ces deux extrémités parmi nœud ; quand celui-ci a été serré, il s'enfonce dans le tissu cellulaire et disparaît. On applique sur ce point de la charpie imbibée d'eau, on relire la sonde, et on laisse le malade uriner par la voie ordinaire, si le besoin s'en fait sentir. Au bout de trois ou quatre jours, on ))eul couper le fil et l'enlever. " Quand bien même d, ajoute M. Dieiïenbach, » la prenticn.' application ne fermerait pas entièrement l'ouverlure, elle la rend toujours plus étroite ; l'opération suivante est plus facile, et le succès est certain. »

De l'mélliroplastie. — Quand l'ouverture est trop large pour être ainsi traitée, il est nécessaire en général de recourir à un procédé auloplaslique quelconque. Ces opérations sont comparativement de date récente, car la première en date que j'aie ]m découvrir remonte à 1818, et a été pratiquée

Cbap. s[.] abcès URINEUX ET FISTULES UniSAlRES. 285

avec succès par Sir A. Cooper. Un homme âgé de cinquante-sis ans avait une ouverlure antéscrotale sur une longueur de 12 millimètres. Le chirurgien en aviva les Imrds, puis il prit sur le scrolum un lambeau qu'il disséqua en le laissant adhéri'i' par lin large pédicule. Quatre sutures et un agfilulinalif le G^èrent alors en place, et finalement l'adhésion fut parfaite (I). Puis vint, en 1819, un second c»s tiré de la pratique de M. Earle à Saint Barlholoniew's. ici l'ouverture siégeait au périnée; la premièi-e opération échoua, mais la sec^inde, également avec lamlieau, réussit pleinement l'année suivante (2). Dans ces deux cas, les moyens de procéder ont été entièrement diiïérents : c'est en eux que nous avons, non-seulement les genncs, mais même à un haut degré le dévfluppeinenl des méthodes opératoires adoptées depuis dans notre pays.

En s' occupant des fistules trop larges pour trouver un remède dans ia suture « il points passés n, c'est-à-dire, par exemple, celles qui admellmieut une sonde de gros calihre, DîelTeultach procède de la Taçon que voici :

Fw. 74 el 75. — ProtOdc: de DieffLiibach par lei « p«Dlx ialéranx ■ cl la nilurc enlortilWe.

.\près avoir introduit une grosse sonde dans la vessie, ii convertit l'orilice arrondi de la fistule en une ouveilure de foime losangique, en enlevant un lamlK-au cutané au-dessus et au-dessous, comme l'indiquent les lignes (HMictué^s de la figm-e 74. Alors on pratique de chaque cillé, sur la peau,

(1) A. Cooper, Surgical Eitoyi. London, 1819, 2" partie, p. 207.

(2) H. Earle, Pratlkal Obtervalîoia on Surgery. London, 1823. — Roui el labert ont néamnoiaa réclamé pour la France Is prïorili d'appltcalion de ce* deul procédte, bmI* ils scfondenl «or plueieur» opération» de ce genre pratiquées après telles i)ue je viens d'in- •Itquer ci-dessus. Sor ce Tait, j« renverrai le lecteur i leurs ouvrages : A. J. Jabert (de Lamballc), Traili de chirurgie plailigiie. Pari». 1899, L II, p. 136, 149.— Pli. J. Buax, (Juanmtt anaiei de praliqve chirurgicale. Paris, 1854, 1. 1, p. 56. — Un euvrajce rranfais, beaucoup plus ancien, accorde la priorité à Cuopcr el à Earlu ; Ph. Fr. Blandiu, Auloi-lailit. Paris, 1836, p. 75.

sas DES RETRSCISSEMENTS DE LTRËTHRE. {taa.i

des incisions à une dislance d'environ 13 niiliimêtres ou un pea plus. On y enfonce, sous la peau étendue entre les deux incisions, la lame d'n bistouri étroit et, par petites secousses, on la détache des parties sousjacentes, de façon à faire ce que Dieiïenbach appelait a un pont d, rti laisser l'urine s'échapper par les extrémités les plus déi^lïves de chacnK des incisions; il faut aussi aviver les bords de la fistule. Cette phase ii l'opèratioD est indiquée sur la figure 75 par \a bougie passée au-dessou de la peau.

Quoique la réussite ne soit pas constante, ce procédé donne des chftBos de succès, pourvu que l'ouverture ne soil pas trop grande. Il repose, ootnim on le voit, sur ce principe : mettre en contact, non pas sfatemaU ég bords de tissu mince dont on ne saurait attendre la réunion, mais de larpti surfaces fraîchement avivées et maintenues juxtaposées par une solide compression. Nous devons néanmoins poser comme règle générale qne Ir succès est incei'Iain lorsciu'on opère ainsi les ouvertures qui ont plût de 8 millimètres dans toutes les directions fl).

M. Nélalon (de Paris) a dernièrement fait subir une légère modilication au procédé de DieffcntMicli: elle consiste à faire les incisions extérieures audessus et au-dessoas de la fistule, et non pas su les cdtés, comme le voulait Dietfenbach. On pemc qu'il y a encore là une chance de succès de pluï. puisqu'on permet une issue plus facile de l'urine [2). Les incisions supérieure et inférieure doivent être distantes de la fistule d'environ 2 centimètres et demi ; la peau sera complétenaent détachée des tissus sous-jacenis, en partant des borir de la fistule pour arriver jusqu'aux incisions, comme dans la méthiKle latérale (voy fig. 7A . l'uis, comme l'usage de la suture eulortiliéc s'accompagne souvent de la gangrène de la pe»u qu'elle ensen-e, et que c'est là parfois une cause j d'insuccès, on a proposé de no point oblilrrs J l'ouverture par une suture quelconque, inaisdeh: laisser se ix-sserrer d'elle-même, au mi)ins pendant quelques joui's. et alors, au moyen de deux trois épingles au plus, on réunira les surfaces granuleuses et l'on prtm-.

. (1) H. AllîM, de Moalaiciif, a adapta en 1833 ua procédé d'occluiion, pour Ia> •nlÉscralalet peu coiisiilfrablei, un peu dilTùrent de ceux qui avaicol été emplov^;' 11 con»i«le i tailler up lambeau de peau sur un doi cSIé* de l'ouverliire QsUili faire fliiier, el i l'appliquer, nnn sur l'ouverlurc eUe*infine, mai* aur uoe *arfkce blemeul d£nud£o, faile pour Is recevoir, de Voulif eiU. De celte ftiïoii la DaUila att i «erle par la luse du lambeau, tondis que la plui grande partie dct turrNco* unisMnles nM pu sur le trajet da l'uràthrc, mnis bien »ur son autre cOt^. Le eue est rapports dans la Gaielle médkaUde Paris, IB3A, p. SAS.

(3) Lf premier compte rendu de ce procéda ■ paru dans la Gaietle des hàpitau* et 10 aoât 1851; mais M. Adolphe HJchard en a dann& une description beaucoup plus eiMtplète, ainsi qu'une observation, duns lu mâme recueil, le 28 mart 185t.

Fie. 7S, — HodiOcoUon de Niïlalon sur le siiSgu de«

CiUP. XI.] ABCÈS URINEOX ET FISTULES URIMAIRES. 287

quera une réunion dans l'espace de quelques heures. M. A. Richard a rapporté un cas de guérison, dans le journal que j'ai cité en note, par ce dernier procédé.

Je l'ai employé, à Marylebone Infirmary, chez un homme qui avait une large perte de substance sur une étendue de 30 millimètres du plancher et des côtés de l'urèthre, en avant du scrotum. Il avait déjà été dans mon service pour une infiltration d'urine, qui avait causé une gangrène fort étendue; par bonheur il y avait échappé, mais il en avait gardé cette mutilation. Lorsqu'il fut entièrement guéri d'après la méthode indiquée sur la figure 76, je détachai la peau des parties sous-jacentes audessus et au-dessous de la fistule, ainsi que de chaque côté. Mais il y avait une ouverture trop grande pour que le traitement réussit, et aujourd'hui, avec l'expérience que j'ai acquise, je n'agirais certainement pas ainsi. Ce procédé n'est applicable qu'aux ouvertures dont la longueur n'excède pas 12 millimètres. Pourtant il v avait dans ce cas diverses raisons de choisir cette opération, au moins comme tentative initiale. D'abord il y avait eu gangrène du scrotum dans une étendue considérable, en sorte qu'il n'aurait pas été facile d'y trouver un lambeau assez grand et dans un point convenable pour le but qu'on se proposait, au moins sans y comprendre du tissu de cicatrice, manœuvre dont il faut s'abstenir. En second lieu, la peau du pénis tout autour était mobile, abondante et aurait aisément remplacé les lambeaux ou les « ponts ». En troisième lieu, à supposer que î opéi-ation ne réussit pas, le scrotum n'aurait pas été dans un état pire pour fournir un lambeau, si l'on s'était décidé ensuite à essayer un traitement par cette méthode. Sans rapporter en détail l'historique de ce cas, je puis dire que j'ai agi strictement d'après les conseils donnés plus haut; l'écoulement d'urine qui eut lieu, en dépit da tous mes efforts au travers de la vaste ouverture antéscrotale, détruisit les adhésions qui, les trois premiers jours, donnaient de si belles espérances, et amena la gangrène des lambeaux ou « ponts » ; en fin de compte, le malade resta à peu près dans le même état qu'auparavant, mais sa position ne fut pas aggravée.

Peu de temps après, je fus témoin d'une opération toute semblable pratiquée par mon ami et collègue M. Erichsen, à University Collège Hospital. Dans ce cas, il y avait deux fistules, l'une périnéale, l'autre antéscrotale. La première avait déjà subi une autoplastie avec succès ; la seconde, dont l'orifice avait à peu près le diamètre d'un pois, située juste au devant du scrotum, fut soumise à la méthode que j'ai décrite, et le résultat fut entièrement satisfaisant après deux ou trois applications de caustique pour fermer une très-petite ouverture qui subsistait encore.

Dieffenbach employait un autre procédé pour fermer les ouvertures de ce calibre. Dans cette méthode, au lieu de faire glisser la peau en travers à partir des côtés de la verge, il l'attire en haut à partir du scrotum. Après avoir introduit une sonde dans la vessie, il circonscrit l'ouverture fistuleuse par deux incisions elliptiques à direction transversale, l'une audessus, l'autre au-dessous; puis il avive légèrement cette surface, ainsi que les bords de l'ouverture (fig. 77, a, a). Enfin, il pratique sur la peau

K6 ft£n£ciESt3UKTS M LlMttnilL.

4l« La mcine de la rer^t^ uih> autre inctsk») InaET^rsale su- sse kapHV d'euviroo 5 oeatiiuèlres; oeU« iodsKHi se troare à «nviraa 2 omtÏBcfeB f t demi au-dessous de l'ûii^ision elliptique înféneiire ft cfie Isi ««I pani- Ule fî^. 77, />,. 11 isole a.\vc soin par la dUsectioii le (Mol cnlsBr ain (unaé du tissu cellulaire s<m&-}aoenl. Vae fois qae le poid «^ hmUc,! l'altiré eu haut jusqu'à ce que sou bord supériear mirne an oonlad aw

l'incision elliptique supérieure, et II le maintient en place au moyeu dr cinq ou six fines épingles à suture et de la suture entortillée (lig. 78, «, a). H reste au-dessous une surface dénudée (fig. 78, à).

Lorsque la perte de substance est encore plus considérable, DieSeubMiA conseillail, après avoir pratiqué de la façon que nous avons indiquée les « ponts latéraux >, mais plus étendus et plus éloignés, suivant le calibre de l'ouverture, de réunir par leurs bords cutanés les lèvres de l'orifice fistuleux, non par quelques points de la suture enlortillée, mais au moyoi de languettes latérales de cuir. Dans ce but, on taille deux fi-agmeuts decuîr larges de 6 millimètres environ et un peu plus longs que l'ouverturr k fermer ; on pratitiue sur chacun d'eux trois petits trous, de laçon k y passer un lil. On les appli((uc latéralement contre les bords préalablement abrasés et mis en contact par leurs surfaces dénudées; puis on enfonce les aiguilles au travers des trous des languettes et des deux couches de la peau, de façon à assurer un rapprochement parfait, un contact de larges surfaces planes. L'auteur dit qu'il n'a pas encoi-e fait l'essai de ce mojeu ; mais, chez nous, M. Le Gros Clark a poursuivi l'idée d'une méthode précisément semblable, qui parait lui avoir été tout à fait pei'sonnelte. Son ma-

OiAP. XI.] ABCÈS URINEUX ET FISTULES URINAIRES. 289

. lade présentait une très-grande fistule antéscrotale ; l'opération réussit parfaitement bien (1).

Une amélioration de ce principe consisterait à employer une ou deux plaques d argent d'une forme correspondante à celle de la surface du pénis ou du scrotum, et percées de trois trous au plus, près de chaque bord, pour le passage des fils à sutures. Si Ton n'emploie qu'une plaque, elle doit recouvrir l'ouverture et la peau saine d'un des côtés dans une étendue de 10 à 12 millimètres, et l'on fait passer par les trous des fils d'argent pour faire les sutures. Depuis que ceci a été écrit, j'ai employé cette méthode pour une fistule antéscrotale, et je suis arrivé à fermer presque complètement l'ouverture à la première opération. Avec un peu de temps et de peine, je réussis à fermer la petite ouverture qui restait au moyen d'un fil rougi par un courant galvanique.

On comprendra facilement que le grand obstacle au succès de toutes les opérations pratiquées pour les fistules antéscrotales de grandes dimensions est le passage de l'urine entre les surfaces qui viennent d'être rapprochées. Nous avons vu plus haut que la sonde à demeure n'empêche point cet accident, puisque l'urine s'écoule sur les côtés. Aussi a-t-on souvent cherché à vider la vessie par d'autres moyens. C'est pour cela que M. Ségalas a inventé le procédé qui consiste à détourner le cours de l'urine et à la faire passer par une ouverture périnéale pendant que Ton guérit la plaie antérieure. Il l'a appliqué avec succès, en 1839, sur un malade qui avait une fistule scrotale et une périnéale; il incisa la dernière avec le bistouri en même temps qu'il opérait la première ; puis il maintint une sonde dans la vessie au travers de la fistule périnéale (2j. L'année suivante, Ricord fit de même : il pratiqua au périnée une ouverture par laquelle il fit passer toute l'urine; l'opération réussit parfaitement (3). D'un autre côté, Jobert estime inutile l'ouverture périnéale, et se fonde pour cela sur kl nature présumée dangereuse de l'opération. Il pense qu'avec l}eaucoup d attention et de soin de la part du chirurgien et de ses aides, beaucoup de patience et de résolution de la part du malade, l'autoplastie seule peut parfaitement réussir dans les ouvertures antéscrotales les plus volumineuses.

Dans plusieurs cas relatés tout au long dans son livre et qu'il traita par la transplantation d'un lambeau (celui-ci était maintenu dans sa nouvelle situation.par des sutures comme à l'ordinaire), M. Jobert s'op|)osa à la sortie de l'urine en maintenant toujours dans le canal une sonde de gomme élastique; mais la réunion fit souvent totalement défaut et ne fut jamais complète du premier coup. On ne pouvait s'opposer à l'écoulement de Furine par la plaie, et le trajet qu'elle suivait était toujours marqué parle défaut de réunion. Aussi était-il nécessaire de faire des opérations réitérées sur le même individu. Dans les meilleurs cas, on n'avait une réunion que

(1) Le Gros Clark, Mcdico- Chirurgical Transactions, London, 18^5, vol. XXVIII, p. 413.

(2) Ségalas, Le//re ù Dieffenbach sur une uréthroplastie faite par un procédé nouveau, Paris, 18)0, p. 48.

(3) L'Académie des sciences a partagé le prix Monthyon, en 1841, entre MM. Ségalas et Ricord, pour ces opérations.

■• THOVPSO!!. — Malad. des voies urin. 19

290 DES BÉTIlÉCISSEiaanS DE LHKfeTBftB. [Fin. L

des deux tiers du lambeau, parfois beaucoup moins. 0 restait encore ime fistule gênante, et il (allait avoir recours plusieurs fois à de nourem aiivements et ravivements, à des sutures, à des cautârisations, avant d'en arriver à un heureux résultat. On ne peut lire avec soin ces observations et celles d'autres auteurs qui ont suivi la même Toie, sans être frappé de ce (ait que la présence de Turine est le grand obstacle au succès ; l'observateur ne peut manquer aussi de remarquer la futilité qu^il y a à essayer de préserver la plaie contre son action délétère en laissant une sonde à demeure dans le canal. L'urine s'écoule d'une manière presque continuelle sous l'influence de l'attraction capillaire qui se produit entre les parois de l'urèthre et l'instrument, et, par suite de la présence de c« dernier, loin de s'éloigner des surfaces de section récente, elle entre eD contact avec elles d'une façon plus fréquente et plus continue. Il est vni que ces tissus n'ont pas à craindre les effets d'un jet d'urine pendant li miction ; mais la complication que je viens d'indiquer, presque aussi nuisible au processus adhésif, est à peu près constante. En même temps l'expérience a bien démontré que, dans ces circonstances, la création d'une ouverture périnéale est une opération qui s'accompagne de peu ou point de danger.

Toutefois, en 1866, j'eus recours au système qui consiste à apprendre d'abord au malade à passer lui-même sa sonde, et je réussis ainsi, à University Collège Hospital, à fermer complètement une vaste ouverture située au devant du scrotum. Le plancher de l'urèthre était détiuit dans une étendue de 6 millimètres, et Ton apercevait au travers de l'ouverture h partie correspondante d'une sonde introduite dans la vessie. Après avoir rendu le malade maître de sa sonde de gomme, l'avoir accoutumé pendant quelques jours à extraire ainsi la totalité de son urine, lui en avoir expliqué la raison et l'avoir intéressé au succès de cette manœuvre, j'adoptai fa marche suivante : J'avivai le contour de l'ouverture dans une étendue de quelques millimètres , puis je disséquai un lambeau de la largeur d'une demi-couronne en bas sur le périnée ; il était adhérent par un tiers de sa circonférence, le reste était libre. Je le fis glisser pour en recouvrir l'ouverture et le maintins en place par cinq ou six points de suture. Le malade entra fort bien dans l'esprit de son rôle, et au bout d'une semaine, le lambeau adhérait par tous ses points, sauf un endfoit qui admettait une petite bougie. Je le fermai au moyen de deux applications de fer rougi par l'électricité, et le malade quitta l'hôpital ; trois mois après, il se présentait à notre consultation parfaitement guéri.

Pour en finir avec ce côté du sujet, nous devons mentionner brièveinenr ici la méthode de Dieffenbach pour fermer les ouvertures du canal qui siègent immédiatement en arrière du gland, au niveau du frein de la ver^. D'ordinaire elles résultent d'ulcérations chancreuses. On fait deux incisions (îllipliques en travers, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de rorifice fistuleux, et l'on abrasc la surface comprise entre les deux (fig. 79). On réunit les bords supérieur et inférieur par deux points de suture entrecoupée, et l'on fait ressortir au méat externe l'un des bouts du fil avant

ClAP. M.| ABCËS URINEUl ET nSTULES DRIHAIRES. tn

d'achever de serrer le nœud ; l'autre bout est coupé aussi court que possible. Ce qui oblige à disposer ainsi les fils, c'est le second temps de l'opération, qui consiste à recouvrir la plaie et les parties voisines avec un lambeau de peau ; après cela, on verra que, pour retirer les fils au mwnent voulu, on se trouvera bien d'en avoir rais les bouts dans la position indiquée. On commence par dénuder la peau qui recouvTe la partie voisine du gland dans une étendue et avec la foiroc indiquées par la ligne ponctuée demi -circulaire que l'on voit au-dessus de la plaie dans la figure 80 ;

puis, après avoir fait rétracter le prépuce, on dénude de même une partie correspondante de sa surrace interne ainsi mise à nu : ceci est indiqué dans la même figure par une ligne ponctuée demi-circulaire au-dessons de la plaie. Alors on ramène le prépuce en avant, on met en contact les deux surfaces demi-circulaires, et on les maintient par six ou sept points de suture entortillée. Ce dernier temps de l'opération est représenté sur la figure 61.

Des fistule» an ph-inée. — Le traitement de ces ouvertures dues à une jH-He de substance dépendra beaucoup des nécessités particulières k chaque cas. D'une façon générale, le nombre de celles qui nécessitent une autoplaslie est peu considérable; les parties molles abondent, l'urèthre est situé très-profondément; aussi a-t-on rarement besoin de recourir à des moyens plus actifs que la cautérisation, sous une de ses diverses formes.

Dans les fistules profondes et étroites qui siègent au périnée, on peut rendre de grands senices en employant cet agent, pourvu que l'on commence en haut du trajet, tout contre l'urèthre. Peu à peu, on provoque de cette façon l'adbérenc<>, le resserrement, et enfin l'oblitération de la fistule.

L'avantage du courant galvanique réside dans le pouvoir que possède l'appareil de maintenir le fil qui cautérisée une température trës-élevée.

292 KS RmtClSSEMCKTS DE LTEfiTUE. [fm,\

presque celle do rouge blanc, pendant tout le temps néœssure à ropémki. Lorsqu on chauffe, comme d'habitude, un instrument à un feu de bois,« à la flamme d'un jet de gaz, on ne peut empêcher la température de Hàtnuer rapidement avant qu*on ait pu toucher le point malade ; parfois il fitt chauffer plusieurs fois Tinstrument. Le fil galvanique, au contraire, s^ plique et se fi^iLe pendant qu'il est froid, c'est-à-dire avec soin et après mt délibération ; et lorsqu'il est en place, on peut y faire passer le coonulK rougir le til pendant un temps indéfini. Il est une autre circonstaDce^ ajoute à l'utilité de cette méthode dans certains cas : je veux parler da p» voir éclairant autant que calorifique du courant. En introduisant un i jusqu'à la partie la plus reculée d'une fistule, on voit distinctement i^ parties envin^miautes^ effet dont on comprendra aisément l'avantage àm tvrtaius cas.

Lorsque la perle de substance est assez considérable pour faire cruoè^ réchiH^ du caut^n\ iui (uvnd un lambeau siir les parties voisines, on im les coiitouis de l\irttkv, el, sans tirailler le lambeau, on l'assujettit parer iiues aiguilles ^ sulun\ Là encore il est essentiel pour le malade de « pa^er lui-méuu*' sa sonde d'une favon constante.

Nous pi^uvous légitimement, je pense, tirer des données que nouspossédtuis^ les ctnu'Iusious sui>*autes ; elles résultent des observations précàktiks Hur les ouvertures fistuleuses de Turèthre chez Thomme.

1* l<a simple fistule uriuainN scrotale ou périnéale, qui succède k n rétnVisseiuent^ se ferme et guérit, dans la majorité des cas, quand oo a sunisaiumeut dilaté le rétrécissement.

2* Lorsqu\>« doit recourir à ruréthrotomie externe, on comprendra, si possible, dans Tincision périnéale, les trajets fistuleux qui guérissent d'kabitude pn^mptement, et d*mie manière permanente.

;)* Il y a des cas exceptionnels où Ton n'obtient point de résultat heureux, a>^it d avoir amélioré la constitution du sujet et stimulé un peu rintérieor de sa fistule.

V Vue tri^s-petite ouverture en un point quelconque de Turèthre, due à une perte de substance causée par l'ulcération, la gangrène ou un traumitisme; se ferme souvent soit en comprimant ses parois, soit en y appliquant un irritant chimique ou le cautère actuel.

5* Lorsqu'il y a, en avant du scrotmn, une ouverture assez large pour admettre, par exemple, une grosse sonde^ le meilleur moyen de la fermer est encore d'en aviver les crintours, et d'y adapter un lambeau, en déplaçant la peau du scrotum.

6* Dans un cas pareil, il faut pourvoir d'avance à la sortie de Turine, en apprenant au malade, avant l'opération, à iVxtraire au moyen d'une sonde, et en s'assurant de sa bonne volonté à continuer la même mauœu\Te pendant plusieurs semaines après l'opération.

7® Quand il y a, au périnée, une ouverture par suite d'une perte de substance, et que le cautère actuel ne |>eul l'oblitérer, on peut avoir recours, avec chance de succès, à une autoplastie que l'on adapte aux circonstances particulières de chaque cas; pourvu qu'on veille avec une

€bap. XII.] RÊTRÊCISSEMEin'S DE L'ORÈTHRE CHEZ LA FEMME. 293

' attention soutenue à rextraction de Turine, et cela sans désunir les ' lèvres de la plaie. En dehors de ces précautions, on ne saurait espérer un * heureux résultat.