CHAPITRE PREMIER

&^AToalE nn'Otauj'mctrE et sTcrcrcKE be la kostate

La |irM^;atf- v^Hisidr*ref comme uu arpmf iDdé|*endaiiL «- Sa dissection. — Se» limites. — Sa fiirmr. — Nou xtilmne. — Se* diuM-nsiom-. — Sob poids. — Ses rapports. — Taisveaux ft neriV. — Na rimfonualH*!! : ses lobes. — Histoirp au m troisiàDe lobe ». — fW" tkvi }ii\>stati<|iie &t rurrthre ; «mi tn^ et te* caractères. — L'ntoiciile fnosttâiqmt. — 0»Bdmts cjaculateurs. — Anatomie micrDscofiique. — Cliéme&ts fibreux. — ÎHmtw/Lt irlauduUùrrs. — Leurs propitrlituts rrlathes. — I^ la prostaie cfaei les jeimes scgets. — Sa |Ti>$seur, M>n fKtids et ses rafiports.

Xu UKttut'ut dViudier k prctsUte au pcHut de vue pathologique, il nous paraît \ avoir une uètvsNÎté toute particulière à en rappeler avec soin la i>oiili4tiiatiou et la structure nonnales, ainsi que les ra{^rts. Les affections les plus fréquentes, cxmune aussi les phis sérieoses, auxquelles est exposé cet or^raue, s^^mt fiftrmêes. i*u tout au rocnns accompagnées, par un changement dans la forme, le volume et la structure des diverses parties qui le iviupi^seut. Il est evid^^ut que ses rapports doivent aussi être modifiés d'une ÊH'^m ueivssaire, k^^^que l'augmentation de volume devient considérable, eouime c'est le las assez souvent. IV plus, malgré la détermination approximative des dimeusi<.4is de lonrane à Tetat normal, les résultats obtenus jusqu k*i ne S4.>ut ivrtainemeut ptnnt basés sur un nombre d'observations ou de recherches suibsaut pour fixer la question d'une manière définitive, d'autant plus que 1^ divers auteurs donnent des chiffres très-différents pour ses mesures *H M^n poids. Et enfin iK4re connaissance de sa structure, [^fêir ne rien diiv de ses usages physiologiques, est peut-être moins e&a#,i/f f/îi ttifAns bi^n définie, ou, dans tous les cas, a été telle jusqu'à ces d^niMT^* ^Ufy^, qur» Celle de certaines parties de son histoire, beaucoup tfêffiitn irnpr^rtintes prmr Tetude de ses maladies. Je me propose donc de 4'/ffMi»*^K'/r par l'histoire détaillée de son anatomie normale.

Kfj alir^rdant r# sujet, il faut admettre que nous manquons d'éléments nett^rment définis, sur la stnictun* de cette partie de l'organisme humain, d/fhîgriée cr>mrritjnément sous le nom de j^ntstale, pour en indiquer avec précision les limites ariatomiques dans tous les sens, ou même pour la faire reconnaître s;ins (M^intestation comme un organe indépendant, dans le sens que l'on attribue d'ordinaire au mol * organe >. Bien qu'elle ne constitue qu une faible partie d'un vaste et important appareil, lequel traverse son

<BAP. I.] ANATOMIE TOrOGRAPHlQUE ET STRUCTURE. 299

tissu- de part en part, elle offre néanmoins des caractères particuliers <lans Fan-angemenl ei la combinaison de ses éléments constitutifs ; ce qui rend convenable et nécessaire une dénomination spéciale au point de vue anatomique. De la même manière, une portion étendue et continue du tube digestif est divisée en deux par les anatomistes, sous les noms de jéjunum et iléon, bien qu*il n*y ait entre les deux aucune limite appréciable physi- <juement; des différences de fonctions et de structure les distinguent Tune de lautre, mais c*est insensiblement que cette transformation s'opère.

Il est aussi une raison importante qui milite en faveur de Topinion faisant de la prostate un organe distinct, je veux parler de Texistence d'un organe, analogue ou à peu près, accessoire des organes génitaux, dans presque toute la série animale, non-seulement chez les Vertébrés, mais même panni les Invertébrés. Enfin, une dernière considération très-importante se tire du fait que la prostate est sujette, comme nous le verrons plus loin, à des maladies particulières qui ne se rencontrent dans aucun tissu voisin ou éloigné.

Ces remarques préliminaires m'ont paru indispensables pour établir que, quoique Torgane dont nous nous occupons ne possède pas des caractères aussi tranchés que ceux de certaines glandes, telles que le foie, le rein ou le pancréas, il offre néanmoins des man|ues assez particulières et assez tranchées pour que nous soyons forcés de lui accoixler une individualité propre, caractère qu'on pourmit lui refuser, en ne l'étudiant que conmie partie constituante d'un tout plus considérable.

Limites. — Le nom de prostate donné à l'organe considéré vient probablement, au dire des anatomistes, de sa position en avant de la vessie ou des vésicules séminales [pro staré), le sujet étant couché sur le dos; sa dénomination de glande, des éléments glandulaires qui forment une partie considérable des tissus entrant dans sa composition.

En général, on donne à la prostate de l'adulte la forme et la grosseur d'une châtaigne mûre ; parfois on la compare à un as de cœur, avec la petite extrémité dirigée en bas et en avant, et la base en haut et en arrière, dans la position verticale du corps humain. Admettons qu'il y a dans ces analogies un certain degré de vérité, et recherchons maintenant la nature de ses rapports avec la vessie d'une part, avec l'urèthre d'autre part, avant d'en fixer avec soin les limites, le volume et la forme.

Quand on enlève la vessie, la prostate et les vésicules séminales, ainsi que deux ou trois pouces (5 à 7 centimètres) du canal de Turèthre, en avant de la prostate, et qu'on les isole avec soin des parties voisines par la dissection, on voit apparaître la prostate comme une masse ayant la forme d'un petit cône tronqué, aplati entre le pubis et le rectum, dont la base entoure le col de la vessie et se prolonge un peu au-dessous ; son sommet, émoussé, se termine à la partie de raponé\TOse étendue dans l'intervalle angulaire 4jui sépare les deux pubis, et connue sous le nom de feuillet aponévrotique supérieur de l'aponévrose profonde du périnée [aponévivse moyenne de M. Richet]. H faut distendre modérément la vessie avec de l'étoupe, et garantir convenablement les organes déjà nommés, pour faciliter la dissec-

300 BIALADIËS DE L4 PROSTATE [f ABT. c.

tion, en dirigeant en haut la face postérieui*e ou rectale : il est bien entends que le rectum lui-même a été enlevé, sans ôter toutefois plus d*aponévrose qu'il n'est nécessaire.

Tout d abord on apercevi'a les vésicules séminales et les canaux deîèrents étroitement appliqués par un feuillet aponévrotique résistant contiv le bord postérieur de la prostate, et à côté contre la base de la vessie; il faut faire une dissection soigneuse pour les isoler tout à fait. Chaque canal déférent a une vésicule séminale à son côté externe, et se rapproche obliquement de la ligne médiane en se dirigeant en avant de la base de la prostate, et, au moment d'y pénétrer, il s'unit au conduit de la vésicule pour former un canal commun, ou canal éjaculateur. Le trajet de ces deux vaisseaux sera parfaitement connu et suivi, lorsqu'on les aura vus traverser la glande dans une profonde dépression interlobaire et s'enfoncer côte à côte sur la ligne médiane. Incisons maintenant une couche aponévrotique formant partie de l'aponévrose recto-vésicale à partir de la fiice inférieure et des côtés de la glande qui en est enveloppée comme d'une gaine, cl nous rencontrerons des sinus veineux situés entre elle et la capsule propre de la prostate, surtout le long des bords latéraux ; nous trouverons ces vaisseaux béants et d'ordinaire remplis de coagulums sanguins, surtout chez les sujets âgés ; parfois même chez ces derniers se montrent aussi de nombreux phlébolithes. La capsule propre, qui ne saurait être regardée comme une simple dépendance d'une des aponévroses environnantes, mais qui est une enveloppe propre appartenant à la prostate ellemême, quoique mince, a cependant une contexture solide, et définit nettement la forme et les limites de la glande. Continuons la dissection en soulevant un peu le péritoine qui tapisse la vessie, et nous atteignons bientôt la couche musculaire externe de ce viscère, ou couche des fibres longitudinales; là il faut disséquer avec soin, et nous rencontrerons quelques bandes de fibres plus pâles et moins superficielles qui viennent s'insérer à la base de la prostate, près de l'endroit où pénètrent les canaux éjaculateurs. Nous divisons alors ces fibres, et nous rejetons la couche longitudinale, en partant de la base de la vessie, à droite et à gauche de la ligne médiane, autant que le permet l'entrelacement des différentes tuniques vésicales, et la couche interne des fibres circulaires se présente à noire vue. Ces fibres, très-pàles en couleur, peuvent se limiter à la base et au col de la vessie, où elles sont surtout accumulées, parce qu'elles sont très-minces et éparpillées au-dessus; en suivant leur trajet, on découvrira leur continuité avec les fibres musculaires disposées de la même façon et qui forment une partie considérable de la prostate même : et pour y arriver, il faudra enlever en parlie la capsule propre aussi bien que la partie la plus superficielle et les parties latérales de la prostate qui n'appartiennent pas étroitement au système des fibres circulaires, mais qui contiennent une forte proportion de tissu glandulaire entremêlé de tissu fibreux et musculaire, comme nous le verrons en étudiant l'anatomie microscopique de l'organe. Dans cette portion exlérieure aussi s'avancent des prolongements fibreux de la capsule ainsi que quelques fins vaisseaux

€hap. I.] ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET STRUCTIRE. 301

sanguins. Pour arriver à voir ie passage des fibres circulaires de la vessie au travers du tissu de la prostate, il est indispensable de se livrer à une longue et délicate dissection.

Avec du soin et de la patience, il est pourtant possible de démontrer la complète continuité de structure qui existe, à un degré considérable, entre les fibres circulaires de la vessie et les fibres qui constituent la prostate, et comment elles sont disposées tout autour du canal de Turèthre comme je viens de le décrire. En continuant la dissection avec soin, nous voyons cette série de fibres annulaires accompagner le canal en diminuant de volume à mesure que nous avançons, jusqu au bulbe de Turèthre, où elles s arrêtent, recouvrant ainsi la totalité de la portion membraneuse. En cet endroit, elles sont réduites à une épaisseur d'une demi-ligne ou d'un tiers de ligne (1 millimètre ou 0,7 de millim.}, quoique parfaitement distinctes. Si maintenant nous faisons avec le plus grand soin une incision longitudinale sur ces fibres, dans Taxe de la portion prostatique de Turèthre, nous pou>t)ns les dépasser, et mettre à nu une couche de fibres longitudinales délicates et pâles, situées immédiatement sous la membrane muqueuse qui forme le canal. Ce sont les fibres musculaires qui entourent plus ou moins exactement Turèthre dans tout son trajet, et qui ont été décrites de façons quelque peu différentes par Hancock, Hogg et Kolliker. La continuité du tissu est ainsi démontrée entre les fibres circulaires de la vessie, celles de la prostate et celles qui enveloppent la portion membraneuse de Turèthre.

Afin de présenter un résumé clair et succinct de Tordre dans lequel se superposent les diverses couches de la prostate, particulièrement en rapport avec Turèthre qui la traverse, nous les énumérerons simplement dans Tordre inverse à celui que nous avons suivi, c'est-à-dire de dedans en dehors.

!• La muqueuse de Turèthre.

2'' Une couche mince de fibres musculaires longitudinales, pâles, non striées, entremêlées d'une grande quantité de tissu connectif, avec quelques fibres élastiques. Cette couche fait partie d'un système de fibres longitudinales situées sous la muqueuse, et entoure plus ou moins exacte* ment toute la longueur du canal.

3** Une couche de fibres circulaires pâles, non striées, d'une grande épaisseur en arrière, où elles se continuent avec les fibres circulaires de la vessie ; elles deviennent plus fines en approchant de la portion membraneuse sur laquelle elles se terminent. Cette couche contient aussi, comme ia précédente, des fibres du tissu connectif et des fibres élastiques.

/i* Au delà se rencontre la plus grande partie de Télément glandulaire proprement dit, entremêlé à une proportion considérable d'un tissu qui lui sert de soutien, composé en partie de fibres musculaires pâles, en partie de tissu fibreux et connectif, lesquels, entremêlés, forment le reste de Torgane. C'est cette structure mixte qui, distribuée en masses, principalement sur les parties latérales de chaque côté, donne à la glande sa forme et ses caractères.

5* La capsule fibreuse propre.

293 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE LURÈTIIRE. [Paat, L

Pendant deux mois, je passai de temps à auti*e un n° 10 [m 21 filière franc.], qui pénétrait avec facilité. Elle fut très-soulagée par ce traitement, mai» pas entièrement guérie, car elle ressentait parfois de nouvelles atteintes passagères de son mal sans cause apparente, du côté des organes urinaires, qui pût expliquer ces sjTnptômes.

Causes. — 11 est probable que la plus grande partie de ces rétrécissements, si ce n'est tous, peuvent tenir à deux causes. D abord aux déchirures et aux autres lésions du canal, auxquelles les femmes sont exposées au momeiil de Faccouchement. En second lieu, à une extension de linflammatioii (gonorrhéique en particulier) du vagin à i'urèthre, et plus particulièrement sur les cryptes et les follicules, qui sont très-nombi'eux et réunis autour du méat externe, comme nous lavons déjà indiqué. C*est dans ces cas surtout que Ton peut comprendre facilement que Tinflammation puisse devenir chronique. Les ulcérations chancreuses peuvent aussi être une cause de rétrécissements ; car la partie externe du canal est celle qui est le plus exposée. On fait mention, dans la Gazette des hôpitaux du 6 avril 1846, d'un cas de rétrécissement étroit qui avait produit de la rétention et de rincontinence. La malade, àgéede vingt- neuf ans, fut traitée par la dilatation. Elle avait eu des chancres dix ans auparavant, chancres qui avaient détruit presque les deux tiers antérieurs du canal; la cicatrisation avait produit le rétrécissement. 11 n'est pas difficile de comprendre, d'après les faits que nous venons de mentionner, comment il se fait que la partie antérieure de Turèthre, chez la femme, soit le siège habituel des rétrécissements.

Polypes uréthraux. — Indépendamment des rétrécissements proprement dits, la présence de végétations au niveau du méat externe est fréquemment la cause de rétrécissement du canal, et d'une difficulté à uriner accompagnée de vives douleurs. Ces excroissances sont connues depuis Morgagni, qui les a décrites comme une affection beaucoup plus fréquente chez la femme que les rétrécissements proprement dits. La forme que l'on rencontre habituellement est celle d'une tumeur vasculaire, ayant l'apparence d'une petite framboise, et d'un volume variable, entre la grosseur d'un pois et celle d'une petite noix. Elle est formée d'un tissu mou et délicat; elle saigne facilement, et elle est tellement sensible, qu'elle est la cause de souffrances continuelles. Elle est en général implantée sur la muqueuse de l'urèthre immédiatement en arrière du méat, et apparaît seulement à son début comme un petit point rouge; parfois on en trouve plusieurs au A'oisinage les unes des autres.

La ressemblance que possèdent ces polypes avec les tumeurs vasculaires que nous venons de mentionner, comme causes de rétrécissement de l'urèthre chez l'homme, est bien remarquable.

On peut aussi employer avec succès le même traitement dans les deux cas. Si c'est possible, on coupe la tumeurtoutprèsdeson implantation avec une paire de ciseaux, et, lorsque le sang a cessé de couler, on cautérise vivement le point d'implantation. On peut le faire, suivant Sir B. Brodie, soit avec de la potasse caustique, soit avec de l'acide nitrique; en protégeant les parties avoisinantes, dans le premier cas avec un acide, dans le

CflAP. XO.] RÉTRÉCISSEMENTS DE LTRÊTHRE CHEZ LA FEMME. 297

second avec une solution alcaline. Le nitrate d argent suffit, si Ion a bien enlevé tout le polype; il est beaucoup plus facile à employer dans la majorité des cas.

Il n'est pas facile d'indiquer quel degré de rétrécissement peut produire le spasme du transverse profond et des autres muscles du périnée chez la femme. Les conditions anomales dans lesquelles se trouve la femme hystérique surtout, au point de \ue de la sécrétion urinaire, sont habituellement fort obscures dans leur nature et leur origine, et ne peuvent être que mentionnées en passant dans cet ouvrage. Quelques auteurs disent que l'on a de bonnes raisons de croire que Turèthre chez la femme est soumis à l'action de contraction des muscles involontaii*es comme chez l'homme. II v à peut-être quelque avantage à se souvenir de ce fait. H faut aussi se rappeler, pour le traitement, que les caractères de l'urine influent sur la difficulté de la miction et les douleurs qu'elle procure.

Quant au traitement des rétrécissements organiques chez la femme, il consiste dans la dilatation aidée, lorsque cela est nécessaire, de la division des portions qui font obstacle, comme dans les cas que nous avons cités. Ce traitement sufRt en général pour les faire disparaître.

30& MALADIES DE LA PROSTATE. [PAn. i.

En analysant ces chiffres, on arrive aux résultats suivants :

De la base au sommet, les mesures varient cutre 33 et 45 mUlinièlres.

Mais le chiffre qu*on rencontre le plus communément est. . . . 3& mîUim.

Le plus grand diamètre transverse, près de la base, varie entre. Zà et 51 millim. Mais le chiffre qu*on rencontre le plus communément est. ... 4& minim.

La plus grande épaisseur est comprise entre 13 et 24 millim.

Mais le chiffre qu'on rencontre le plus est d*cnviron 15 millimèlres.

Les mesures de vingt pièces que j'ai examinées depuis, et qui appartiennent maintenant au Royal Collège of Surgeons, conespondent assa exactement à ces données.

Voici maintenant la moyenne en millimëti*cs :

De la base au sommet . . . ^ 31 à 38 millimètres.

Le plus grand diamètre transverse est d'environ '. . . . ^à millim.

La plus forte épaisseur est d'environ 15,5 ou 22 millim.

(Voy. Ûg. 83j.

Ces chiffres sont plus faibles que ceux donnés par Dupuytren. Il nous a

représenté la prostate, dans ses études sur la taille bilatérale, comme avut en travers k2 à 50 millimètres, et 21 à 25 millimètres en é|)aisseur; c'efl sur ces chiffres que sont basés ses aïeuls pour cette opération (I). Ils se rapprochent beaucoup, cependant, de ceux de Deschamps (2), de Senn (3), ^^ "^ ^ -^ ^ du docteur Gross (6), et du docteur

Hodgson (5), qui ont tous fait des ^^ Fie. 82. - Diagramme de prostate, cherches pratiques considérables sur

le volume de la prostate.

[Voici quelles sont les mesures données par M. Uichet:

Longueur de la face supérieure 16 à 18 millimètres.

— de la face inférieure 25 à 32 —

Épaisseur au niveau de la base 25 à 30 —

Largeur 38 à 42 millimètres.

iomy and Pathology of the ndult Prostate , et inséré dans le XL* volume des Titans»tioNS. Toujours la méthode d'examen a été la suivante : J'isolais soigneusement l'organe des parties voisines, et je Tenlcvais. Au col de la vessie, je coupais presque au ras les fibres musculaires et autres qui entourent Toritice vésical de Turèthre, mais il en restait nécessairement quelques-unes qu'on ne pouvait faire rentrer, à proprement parler, dans le tisw prostatique. Un isolement absolu est du reste presque, sinon tout à fait, impossible. J'avaii grand soin toutefois qu'aucune i>artie de tissu laissé ne fût suffisante pour invalider met conclusions. La limite antérieure de l'organe est sinon complètement, du moins presque complètement définie ; il ne s'élève donc aucune difficulté sur c« point.

(1) Dupuytren, Mémoire sur l'opération de la piei^*e. Paris, 1836, p. 21.

(2) Deschamps, Traité historique et dogmatique deUopération de la taille. Paris, 1796, vol. I, p. 39, 40.

(3) Senn, Recherches sur diverses espèces de taille^ thèse inaugurale. Paris, 1825. — Ifalgaigne,- Traité d'anatomiê chirurgicale^ 2« édition. Paris, 1859, t. 11, p. 473.

(4) Gross, Diseases of the Bladder. Philadelphia, 1855, 2» édit., p. 69.

(5) Hodgson, the Prostate Gland, and its Eniargement in oldag; London, 1856, p. 34.

Chap. I.] ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET STRUCTCRE. ZÙS

' Ces chiffres concordent bien avec ceux des auteurs anglais, sauf au point de \ue de I épaisseur.

Cruveilhier donne des chiffres qui se rapprochent plus de ceux de Thompson : ;

Diamètre longitudinal, de 25 à 30 millimètres.

— transversal 32 à 40

— antéro-posiérieur 20 à 25 millimètres.

Pour Beaunis et Bouchard, « chez Tadulte, les rayons de la prostate (mesures prises à partir du centre de lurèthre) sont les suivants :

Rayon trans^erse 15 millimètres.

— inrérieur 17

— oblique 22 miUimètres.]

Le résultat important qu'on peut tirer de ces mesures, pour la taille latéi-ale, est la longueur de la ligne dirigée en bas et en dehors à partir du centre de Turèthre (celui-ci se confond pour nous, dans l'opération, avec le fond de la rainure du conducteur), jusqu'au bord externe de lorgane, du côté de son extrémité vésicale. On peut considérer cette ligne comme tombant juste au milieu des plans horizontal et vertical, et formant par

conséquent avec chacun d'eux un Fie. 83. —Diagramme de prostate.

angle de 65 degrés, quand le malade

repose sur le dos. On la déduit exactement de la forme et des chiffres donnés ci-dessus, et je lai vériûée au moyen d'un grand nombre de coupes pratiquées sur l'organe.

Moyenne des mesures d*une prostate saine, dans la direction

indiquée figure 83 22 millimètres.

Moyenne des mesures d'une petite prostate pesant moins de

Ceci nous représente, bien entendu, la distance la plus éloignée jusqu'au liord ; et c'est de là que nous de\Tons déduire approximativement l'étendue à donner à l'incision dans ce cas particulier.

Poros. — Les principaux auteurs donnent des poids différents; leuùrs évaluations se trouvent entre i5«%5 et 31 grammes. On ne peut guère, sur -un pareil sujet, donner que des limites approximatives. Sans doute la limite entre 15«%5 et 23«%28 est celle qui comprend le plus de prostates normales. La table ci-jointe donne 13«%72 comme le chiffre le plus faible, et 21«%34 comme le plus élevé dans la série des prostates saines. La moyenne est de 17'',96 ; le poids prédominant correspond aussi de très-près avec la moyenne, en sorte que le poids ordinaire d'une prostate saine, chez un adulte, peut être évalué à 16«',^9et 17»',46. .M. Messer, médecin du Royal naval Hospital^ à Greenwich, aux travaux duquel j'aurai encore à me reporter, a récemment examiné 100 prostates, enlevées toutes à des sujets âgés de soixante ans ou