A. — DEPLACEMENT

L opération de la cataracte par déplacement est la plus ancienne; elle était parfaitement connue des Égyptiens

OPER ATION DE LA CATAR ACTE

qui la transmirent aux Grecs, et ceux-ci aux Romains. Les Indiens la pratiquent depuis un temps immémorial. Cette operation a pour but de déplacer le cristallin du centre visuel; elle se pratique par quatre procédés diflerens, savoir, Y abaissement , comme le faisaient les anciens ; la dépression perlectionnée par Scarpa ; la réclinai s on inventée par \\ ilbourg ; et le broiement ou dis— cision , due à Banister.

1° ABAISSEMNET.

C'est une opération au moyen de laquelle on enlève le cristallin du centre visuel en l'abaissant à la partie inférieure de la chambre postérieure, entre les procès ciliaires et les premières mailles de l’éponge byaloïdien ne.

2° RECLINA ISON ET DÉPRESSION.

La reclinaison se pratique à peu près de la même manière à la différence près que l’on renverse le cristallin en l’abattant de telle manière que sa face antérieure devient postérieure. Dans ces deux espèces d opérations il arrive presque toujours que, non seulement le cristallin peut remonter parce qu’il n’est pas suffisamment débarrassé de ses attaches avec les procès ciliaires, mais encore la capsule reste en place, et, en devenant opaque, occasionne une cataracte capsulaire secondaire. C’est pour éviter ces inconvénients que le professeur Scarpa inventa la dépression proprement dite , qui consiste à saisir le cristallin avec une aiguille convenable et à l'immerger dans les profondeurs de l'humeur vitrée en dehors et en bas de l’éponge byaloïdienne , dans l’espace qui existe entre le muscle abaisseur et l’abducteur de l’œil. \ oici

OPERATION 1>K I \ (1 % T A R A C l'E .

le procédé de Scarpa avec quelques modifications de Fanizza :

u Tout étant disposé pour l’opération , on fait asseoir le malade sur une chaise un peu basse , et de manière <jue l’œil sur lequel on veut agir reçoive latéralement la lumière d’une fenêtre située au nord. L’opérateur se place sur un siège assez élevé pour que sa bouche se trouve au niveau de l’œil qu’il doit opérer; il a, dans tous les cas, la précaution de couvrir l’autre, fut-il même cataracté. Four donner ci sa main toute la sûreté nécessaire , il appuie son coude sur son genou correspondant qu’il élève à une hauteur convenable en portant le pied sur un tabouret. Il est quelquefois avantagux de placer entre le genou et le coude un coussinet un peu dur. Un aide placé en arrière fixe la tète du malade contre sa poitrine, en appuyant une main sur le menton, il applique l’autre sur le front et soulève doucement la paupière a l’aide de l’élévateur de Fêlier; il faut qu’il porte cette paupière contre l’arcade orbitaire supérieure sans exercer la moindre pression sur l’œil. S’agit-il d’opérer l’œil gauche, l’opérateur tient l’aiguille avec la main droite, comme une plume à écrire, dirige en avant la convexité de sa pointe et donne au manche une dm ction parallèle à celle de la tempe gauche sur laquelle il applique ses derniers doigts ; il plonge ensuite la pointe de l’instrument dans la sclérotique , à plus d’une ligne du limbe de la cornée , un peu au-dessous du diamètre transversal de la pupille 'une ligne trois quarts); il suffit alors d’imprimer graduellement au manche de l’aiguille un mouvement circulaire d’arrière en avant pour traverser avec la plus grande facilité toutes les membranes de l’œil. L’instrument pénètre alors dans le corps ciliaire derrière les procès de ce nom ; on portera le manche en

OPERATION DE LA CATARACTE

avant, ce qui fera marcher l’aiguille au delà de la zonule ciliaire, jusque dans le corps vitré. Si on poussait longtemps 1 instrument de cette manière , on pourrait pénétrer à une grande profondeur dans 1 œil sans rencontrer le cristallin ; mais aussitôt que la partie la plus large du crochet a traversé la sclérotique , ce que l’on reconnaît a un manque subite de résistance , il faut ramener le manche de I instrument vers la tempe, en retirant peu à peu 1 aiguille jusqu'à ce que l’on sente de nouveau la résistance qu’offre la sclérotique à la partie la plus large de 1 instrument; alors on tourne la pointe du crochet

en bas, et on le pousse entre les procès ciliaires et la cristalloïde; peu à peu, en le poussant encore en avant , on le voit arriver au milieu du champ pupillaire; de cette manière, les procès ciliaires et l’iris sont complètement préservés, et cela d autant [ lus facilement que I on aura eu soin de dilater largement la pupille. Aussitôt que 1 aiguille est arrivée dans le champ de la pupille , on la traverse complètement et i on continue à la pousser horizontalement entre la surtace postérieure de l iris et la cristalloïde , jusqu’à ce qu’elle soit arrivée à la circonférence du cristallin qui correspond à l’angle interne de lœil, en ayant soin de presser obliquement sur le cristallin de devant en arrière et de haut en bas , on agit de cette manière, non pas sur le centre du cristallin, maissur son tiers supérieur. Par cette manœuvre, on saisit, dans le plus grand nombre de cas, le cristallin et sa capsule ; on les immerge tous deux dans les cellules de l’humeur vitrée, dans I espace que nous avons indiquée plus haut, inter abducentem et deprunentem mnsculum , où ouïe retient pendant quelque temps , mais bien moins que le voulait Ambroise Paré, c’est-à-dire la durée d’un pater nos ter,))

OPÉRATION DK LV CAT A R ACTE

Aussitôt que la dépressiou e>t terminée, il est nécessaire de ramener l’aiguille dans Je champ de la pupille, non seulement pour détruire quelques annexes du cristallin, si elles existent, mais encore pour rompre les cellules anterieures de I humeur vilréeet empêcher le cristallin de remonter; rien n est plus rare que celte reascension du cristallin quand 1 opération est convenablement laite, car ce sont presque toujours des capsules ahandonnéés sur place qui deviennent opaques, et que l’on prend pour des cristallins remontés.

3° BROI KAIEN'T.

C’est parce qu i! y a des cataractes tellement molles qu’on ne peut les abaisser; que Barbette, et avant lui Banister, se contentèrent de broyer le cristallin et de

1 abandonner sur place a I action de l'humeur aqueuse; mais c’est à Scarpa surtout que l’on doit d’avoir fixé les réglés pour pratiquer convenablement celle opération et la rendre plus sûre et plus prompte. Ce praticien avant surtout étudié I action absorbante de l'humeur aqueuse se convainquit qu’en mettant le cristallin en contact avec ce liquide, il ne tardait pas à être absorbé; mais pour cela il fallait le priver de la capsule qui le défend de 1 action de l’humeur aqueuse, alors il était d’autant plus A ile dissous qu on le réduisait en pièces plus ténues. Afin de rendre l’absorption plus facile, et surtout pour débarrasser la chambre postérieure du cristallin dilacére, qui fatiguerait liris, le professeur Scarpa faisait passer dans la chambre antérieure tout ce qu'il pouvait du cristallin; rarement celte manœuvre était suivi d'accidens , et I on a vu des cristallins presque entiers être absorbés en quelques semaines.

OPÉRATION DE LA CATARACTE. 253

Le broiement convenablement fait est la méthode la plus sure en ce que le cristallin se trouve complètement détruit, et que la cure devient ainsi radicale. Saunders comptait tellement sur l’action de l’humeur aqueuse que dans un grand nombre de cas, il se bornait à déchirer la capsule au centre et à perforer le cristallin. Peu h peu l’humeur aqueuse usait la lentille, et faisait dans son centre un chemin au travers duquel les rayons lumineux s’introduisaient dans l’œil. A la longue, le cristallin lui-même était absorbé tout entier.

ï>. — EXTRACTION.

Historique. — L’opération de la cataracte par extraction est celle qui consiste à pratiquer une incision dans un point donné et à extraire par cette ouverture le cristallin et ses enveloppes. 1! ne reste aujourd’hui plus aucun doute sur la connaissance qu’avaient les anciens de cette méthode; c’est ce que nous apprennent très bien les écrivains arabes ; cette manière d’opérer , tombée dans l’oubli, fut renouvelée par Daviel de Marseille, et fut ensuite perfectionnée par Lafaye , Poyet , Merry , Béranger, Wenzel , et Richter.

Nous avons dit plus haut que l’on faisait une incision à l’œil dans un point donné; nous devions nous exprimer ainsi parce que l’extraction ne s’opère pas toujours de la même manière : les uns pratiquent l’incision de la cornée en bas; les autres, latéralement ; d'autres, enfin, en haut ; il en est même qui procèdent à travers la sclérotique.

L'incision latérale et l’incision inférieure sont le plus généralement employés; les dernières tentatives faites par quelques Allemands, à l’exemple de Santarelli et de

25 i OPERATION 1>K I A IATAKACTB.

Wenzel, pour faire prévaloir l’incision en haut, n ont point été jusqu’à pri sent suffisantes pour donner à cette méthode la supériorité sur les autres.

Procédé, de // enzel. — Le procédé de ce praticien a été si bien exposé par lui-mème qu’à l’exemple des écrivains les plus modernes , nous sommes forcés de le rapporter tout entier.

«Le malade étant jugé dans le cas de subir l’opération, on le fait asseoir sur une chaise basse, à un jour qui ne soit pas trop vif, parce que , pour l’incision delà cornée même, un jour médiocre est plus favorable, et que d’ailleurs le malade est plus tranquille. Secondairement, lorsqu'il est question d’extraire le cristallin, il est essentiel que la pupille ne se resserre pas trop , et c’est l’effet que produirait une vive lumière sur la partie contractile de l’iris; on couvre l’œil sain d’une compresse retenue par une bandelette; un aide placé derrière, tient la tète du malade et l’appuie sur sa poitrine; il soulève avec le doigt index de la main , qui n’est pas occupée à tenir la tète, la paupière supérieure de l’œil à opérer, et tient le tarse assujéti par l’extrémité du doigt contre le bord supérieur de l’orbite. Pour réussir a cette manœuvre, et pour fixer convenablement la paupière supérieure, l’aide doit avoir soin de lever la peau au dessus de l’orbite et de faire plisser fortement les tégumens qui soutiennent les sourcils. Par ce moyen, il découvre l’œil en entier , il évite de percer le globe. Il ne gène en rien celui qui opère , et il fixe tellement la paupière qu’elle ne peut faire aucun mouvement. »

« I/opératur s’établit sur une chaise un peu plus haute que celle du malade; comme les yeux se tournent constamment vers le lieu le plus éclairé, l’opérateur a soin de placer le malade obliquement vers une fenêtre, de

OPÉRATION I)K LA CATARACTE. 255

façon que l’œil à opérer se trouve du coté du petit angle et rende plus facile la sortie de la pointe de l'instrument du coté opposé à celui par lequel il est entré. Il place près du malade une chaise sur laquelle il appuie le pied droit; le genou qui , dans cette position , se trouve plus élevé , sert à soutenir le coude du bras droit et à mettre la main a la hauteur de l’œil à opérer. L opérateur prend alors le kératatôme de la main droite, si c’est l’œil gauche qu il doit opérer et vice-versa; ii le tient comme une plume à écrire, il pose sa main et l’assure au coin externe de l’œil en plaçant le petit doigt un peu écarté des autres sur le bord de l’orbite; dans cette position , et, ayant pris ce léger point d’appui , il ne se presse point de faire l’opération, et il attend que l’oeil , ordinairement très agité par les préparatifs soit en repos , ce qui arrive après quelques instans et rend inutiles les instrumens proposés pour tenir l'œil ; lorsque l’œil est en repos et tourné vers le petit angle, ce qu’on a soin de recommander au malade , de façon qu’on puisse voir avec facilité le point de la cornée par lequel la pointe de l’instrument doit ressortir ; alors l’opérateur plonge l’instrument dans la partie supérieure et un peu externe de la cornée à un quart de ligne de la sclérotique ; de sorte que la lame soit dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans dans le plan de l’iris; l’opérateur abaisse en même temps la paupière inférieure par le moyen des doigts index et médius qu’il tient légèrement écartés l’un de l’autre , et doit avoir l’attention la plus scrupuleuse de ne faire aucune compression sur le globe et de le laisser parfaitement libre, ce qui est le moyen le plus sûr de diminuer sa mobilité et de le fixer.

«Quand l’instrument, après avoir pénétré dans la cornée, arrive vis-à-vis de la pupille, on plonge sa

OPÉRATION i»e la cataracte.

pointe dans cette ouverture par un léger nnuvement de la main en avant; on incise la capsule du cristallin avec la pointe du kératotôme, puis par un léger mouvement apporté au premier, on le dégage de la pupille, on traverse la chambre antérieure ; on sort vers l’intérieur de la cornée un peu du coté du grand angle de l’œil . à la même distance de la sclérotique , que celle à laquelle on a percé la cornée par en haut ; et , continuant de pousser l’instrument , on achève ainsi l’incision de la cornée le plus près possible de la sclérotique. Si l’on dirige le kératotûme convenablement, si l’on se sert à propos des deux doigts index et médius de la main opposée, la section sera grande, semi-circulaire et assez près de la sclérotique, comme cela doit toujours être.

« Quand on a fait l’incision de la cornée très près de la sclérotique, il arrive assez souvent qu’il sort du sam;, cela ne doit pas du tout inquiéter; ce sont quelques-uns des vaisseaux sanguins de la conjonctive rampant au bord de la cornée et qui se trouvent incisés en même temps que cette tunique. Celte très légère saignée locale ne peut être que 1res avantageuse, bien loin de faire craindre aucun accident. Je suis tellement persuadé que cela peut être utile, que je tâche autant qu’il est possible de diriger I incision de la cornée très près de la sclérotique pour réussir à inciser les vaisseaux et à les dégager légèrement. Il m’a même paru que très souvent cela évitait de l’inllammation : au reste, il ne faut pas intéresser la sclérotique.

«Si le bord supérieur de l’orbite est fort saillant , et que l’œil soit fort petit et très enfoncé dans la cavité orbitaire, il serait très difficile de faire 1 incision presque perpendiculairement , parce que le coronal se trouve gêné et obligerait de tenir l’instrument trop obliquement

OPÉRATION DE LA CATARACTE. 257

par rapport au plan de l’iris. Il serait impossible de sortir de la cornée à la distance convenable. Dans ce cas il faut diriger et tenir 1 instrument beaucoup moins perpendiculairement, mais cependant il ne doit pas être horizontal.»

Ie SECTION DE LA CORNÉE