CONJONCTIVITE PURULENTE

Diagnostic différentiel. — Les maladies avec lesquelles la conjonctivite purulente offre quelque ressemblance sont: la conjonctivîte catarrhale, la conjonctivite granuleuse aiguë, la conjonctivite diphtéritique, le phlegmon des paupières, de l’œil, ou de l'orbite.

Dans la conjonctivile catarrhale, V'écoulement n'est pas purulent, le gonflement des paupières n’est pas aussi intense que dans la conjonctivite purulente, le chémosis est séreux. Dans la conjonctivite granuleuse, le gonflement de la paupière n'est pas aussi développé, la sécrétion n’est pas aussi franchement purulente, il existe des granulaticns. Dans la diphtérie, l'infiltration fibrineuse de la paupière est plus prononcée, l'écoulement de pus apparaît tardivement, la marche de la maladie vers les complications est plus rapide, l’état général est plus gravement atteint. Dans le #A/egmon des paupières, le gonflement est partiel, ou, s’il est généralisé à toute la paupière, il est souvent limité à l’une ‘elles, il n’y a d'écoulement purulent qu’au moment où l’abcès est crevé, la conjonctive

est moins enflammée.

Dans le pAleg mon de l'orbite et le phleg mon oculaire, à part les symptômes appartenant en propre à ces maladies, telles que déviation, propulsion de l’œil en avant, troubles visuels

rapides, il n'y a pas de sécrétion purulente au début.

Pronostic et traitement. — [La conjonctivite purulente est d'un pronostic très grave : la plupart des aveugles qui peuplent les asiles de charité reconnaissent cette maladie pour cause de leur infirmité (40%!) Cependant, il est consolant de dire, que traitée au début, selon les indications requises, cette maladie L guérit dans la plupart des cas. L'ophtalmie purulente des | nouveau-nés, surtout, devrait toujours guérir lorsque le traite-

est pnt de ue die les

CONJONCTIVITE PUJRULENTE 117

ment est approprié et institué à temps. L/ophtalmie purulente des adultes, quoique plus grave généralement, à cause du chémosis qui l'accompagne, pourrait aussi guérir, dans la majorité des cas, si le traitement rigoureux qu’elle exige pouvait être accompli à la lettre. (1)

Le traitement consiste à détruire les gonococques, à modifier le champ de culture de ces micro-organismes, à faire disparaître, le plus tôt possible, le chémosis qui étrangle la cornée, enfin, à enlever de l'œil, au fur et à mesure qu’elles se reproduisent, les sécrétions irritantes qui proviennent de la conjonctive.

1° Pour fuer les gonococques et modifier le terrain, nous employons le nitrate d'argent. Une solution de nitrate d’argent, dans les proportions de 5 à 15 grs à l’once, :k5 à y doit s'adapter à tous les cas d’ophtalmie purulente qui se présentent. La solution au 5 doit être employée dans les cas graves et de la façon suivante : les paupières supérieure et inférieure sont renversées, de façon à ce que les deux conjonctives, venant en contact, recouvrent complètement la cornée, la solution est portée sur la conjonctive, à l’aide d’un pinceau, on neutralise immédiaiement avec une solution de sel marin et on essuie avec le coton absorbant.

Quelques auteurs conseillent de n’employer le nitrate d’argent qu’à une période avancée de la maladie, une pratique contraire nous permet d'affirmer que le nitrate d'argent doit être employé aussitôt qu’on peut renverser les paupières facilement, c’est-à-dire quand l’infiltration fibrineuse commence à disparaître. En faisant ces applications, on doit prendre grand

soin de protéger la cornée, c’est dans ce but qu’on amène les

1) L'auteur. ‘“ À few remarks on the treatment of purulent conjonctivitis.” Annals of ophthalmology and otology. St. Louis Mo., Jan. 1893.

118 CONJONCTIVITEÉ PURULENTE

culs de sac supérieur et inférieur en contact, de façon à empêcher le liquide de pénétrer en dessous.

Les solutions de 10 grs (#5) peuvent être réservées aux cas d’ophtalmie purulente d'intensité moyenne, ou encore, au moment où les synptômes du début se sont apaisés et que la sécrétion devient moins virulente. La solution au ;4x convient aux cas légers ou à la période de déclin, cette solution est plutôt astringente que caustique.

2° Le gonflement ædémateux de la paupière et de la conjonctive doit être combattu par le froid.

Nous n’hésitons pas à dire que le meilleur moyen de réduire ce gonflement consiste à abaisser la température de la région malade. Et, en parlant de froid, il faut s'entendre sur le degré à employer et sur la manière de l'obtenir, c’est surtout à la négligence de cette partie du traitement que l’on doit les retards daus la guérison, et les complications qui peuvent survenir.

Si l’on se contente de prescrire des compresses froides sur les yeux d’un patient, il arrivera souvent que le traitement, tel que pratiqué par les parents, ira directement à l’encontre des vues de celui qui les prescrit. Pour être efficaces, les compresses froides doivent être employées glacées et renouvelées constamment, sans négligence ni distraction.

En effet, une compresse, que l’on tr te directement d'un bloc de glace sur l’œil, donne 1 tion suffisante de froid dans bon nombre de cas, mai zine est-elle placée sur

l’œil qu’immédiatement elle se réchauffe ; dans l’espace d’une minute ou deux, elle s'est transformée en compresse chaude et ce d'autant plus vite qu’il y a plus d’inflammation. Il faut donc, en prescrivant des compresses glacées, voir à ce qu’elles

CONJONCTIVITEÉ PURULENTE 119

soient renouvelées constamment nuit et jour tel qu’'indiqué ci-dessus. C’est là un détail important, qui est d’une exécution difficile, en pratique, mais que le médecin doit contrôler s'il veut obtenir un résultat prompt et satisfaisant, Les compresses glacées conviennent surtout aux nouveau-nés.

Chez ces derniers, le gonflement de la conjonctive étant moins intense, que chez l’adulte, la réfrigération peut être d'un moindre degré et suffisante ; d’un autre côté, le poids de la glace et l'impression qu’elle détermine chez ces petits patients, à tempérament nerveux, en rendent l'emploi difficile. Cependant, il y a des cas graves où il ne faut pas hésiter à y recourir pendant quelques jours. La glace, concassée, enfermée dans un petit sac en caoutchouc, et appliquée directement sur l’œil, offre l'avantage d’une réfrigération plus intense et plus prolongée.

Cette application, comme nous venons de le dire, convient surtout chez les adultes. Il est rare qu'après 24 heures de l'emploi de la glace, le gonflement œdémateux de la paupière et de la conjonctive ne soit pas déjà réduit visiblement et que la paupière, rigide la veille, ne puisse pas le lendemain se prêter plus facilement à l’éversion sans douleur.

Cette action efficace est démontrée par le fait qu’à ce moment, si on cesse l’emploi de la glace, ou si on l’emploie d’une manière irrégulière, le chémosis et le gonflement de la paupière reprennent le terrain perdu. Le riche réseau lymphatique de la conjonctive, au pourtour de la cornée, désigné sous le nom de cercle lymphatique de TEICHMANN, contribue en grande partie au chémosis, il y a là un engorgement 1ymphatique, de même que dans la paupière. Or le froid combat cet engorgement, tel que l’a indiqué RANVIER, en modifiant

120 CONJONCTIVITE PURULENTE

la forme des cellules lymphatiques, en leur permettant de circuler plus facilement dans les vaisseaux.

3° Il faut enlever les sécrétions qui s'accumulent entre les paupières. Dans ce but, on utilise plusieurs liquides, dits antiseptiques, mais qui, en réalité, méritent peu ce titre, à cause du degré de dilution auquel on est obligé de les employer pour ne pas irriter l’œil.

Parmi les plus usités, citons une solution saturée à chaud, d’acide borique et filtrée après refroidissement, une solution du bichlorure de mercure au :555, de L,.nure de mercure au 1%, l’eau oxygénée et enfin, dans ces derniers temps, une solution de permanganate de potasse au 3545.

Le nettoyage üe l’œil s’opère de la manière suivante : le patient étant couché sur le dos, on lui verse dans l’angle interne de l’œil quelques gouttes du liquide prescrit ; les paupières sont ouvertes et refermées alternativement afin de diluer le pus et le faire sortir au dehors, nn essuie avec du coton absorbant, et on recommence de nouvelles instillations jusqu’à ce que la matière soit complètement enlevée.

Il faut éviter de passer le coton absorbant directement sur la cornée. Ces pansements doivent être d'autant plus fréquents que la matière se renouvèle plus vite. Cependant il n’est pas nécessaire d'y recourir plus souvent qu’à toutes les heures ; au déclin de la maladie, trois à quatre fois par jour suffisent.

Le permariganate de potasse jouit déjà d’une vogue méritée dans le traitement de la blennorrhagie, et ses bons effets sont aussi incontestables dans l’ophtalmie purulente. ‘TERSON recommande des irrigations prolongées dans les culs de sac avec une solution au 5555 OÙ au 5505 selon l'intensité du cas.

CONJONCTIVITE DIPHTÉRITIQUE 121

Quant au reproche qu’on adresse à ce médicament de tacher la peau on peut y remédier en lavant les taches avec la solution suivante :

R.—Eau . .. .. .. . . . . . . 100 grammes (iii) Solution saturée de bisulfate de soude 2 (3ii) Acide chlorhydrique . . . . . . . 4 gouttes (gttes iv)

Les complications cornéennes ne contreindiquent l'emploi ni de la glace ni d'aucun des autres traitements, sevlement il faut y ajouter celui qui est rendu nécessaire par la nature même de la complication. Nous traiterons ce sujet à propos des maladies de la cornée.

A part les traitements mentionnés plus haut, il existe des indications pour appliquer des sangsues à la tempe, tel serait par exemple une inflammation violente accompagnée de fortes douleurs. Dans le même but, pour diminuer la compression et l’engorgement, on a conseillé de fendre la commissure externe, ou la paupière supérieure verticalement (CRITCHETT); cette mutilation nous parait inutile, si on a recours à la glace. La plasticité du sang peut être combattue par les altérants, il

faut tenir les intestins libres. Il faut protéger l’œil sain et pré- .venir l’entourage des dangers de la contagion.

ARTICLE IV Conjonctivite diphtéritique

Cette affection est rare : Elle est caractérisée par une infiltration dans la trame même de la conjonctive. La paupière est enflée et dure, après quelques jours on voit apparaître une sécrétion séro-purulente. L'infiltration est telle que la conjonc-

tive se mortifie et la cornée échappe difficilement à la destruction.

122 CONJONCTIVITE PUSTULEUSE

Traitement.—[e traitement, à la période suppurative, diffère peu de celui de l’ophtalmie purulente. FIEUTZAL a recommandé l’emploi du jus de citron en badigeonnage sur la conjonctive palpébrale.

ARTICLE V Conjonctivite pustuleuse

Cette affection est caractérisée par l'apparition, sur un point quelconque de la conjonctive bulbaire, mais le plus souvent au limbe scléro cornéen, d’une vésicule ou vésico-pustule, de grosseur variable, dépassant rarement le volume d’une tête d’épingle.

Symptomes objectifs. —Injection conjonctivale partielle, limitée au pourtour de la vésico-pustule (fig. 48). La vésicule est semi-transparente, peut se résorber complètement, sans laisser de traces, dans l’espace de quelques jours. Dans d’autres cas, la vésicule se transforme en pustule, et lorsque le contenu purulent s'échappe au dehors, il se forme uu petit ulcère.

Symptomes subjectifs.-—Peu prononcés, léger accolement des cils le matin au réveil.

Diagnostic.—Ouoique les pustules \ de la conjonctive et celles de la cor- À née soient de même nature, elles se ÿ comportent tout différemment sur

l’une et l’autre membrane : peu graves sur la conjonctive, elles constituent une affection plus sérieuse sur la cornée. Les pustules qui siègent sur le bord de la cornée varient dans leur marche selon qu'elles intéressent plus ou moins la conjonctive ou la cornée.

Il faut distinguer la conjonctivite pustuleuse de l’épiscléritis

CONJONCTIVITE GRANULEUSE 123

et du ptérygion. Le bouton d’épiscléritis repose sur une base plus large et plus enflammée que la pustule, il siège plus profondément, il est plus volumineux, dure plus longtemps et s'attaque à des sujets plus âgés. Ie plérygion se reconnaît à un épaississement plus considérable de la conjonctive, à sa marche lente et à l’absence de pustule. La pringuécula est quelquefois prise pour une pustule, l'erreur est facile à éviter, si la conjonctive n’est pas enflammée ; dans le cas contraire, la marche qu’a suivi la lésion nous indique clairement, qu'à une pinguécula préexistente est venu s’adjoindre uneirritation de la conjonctive.

Pronostic : favorable, la maladie guérit sans laisser de trace, dans l’espace de 8 à 15 jours.

Etiologie : obscure, La maladie se développe de preférence chez les jeunes sujets, chez ceux surtout qui ont eu la variole, qui souffrent d’une obstruction des voies lacrymales ou d’affections nasales ou pharyngées. Constitution débile, conditions hygiéniques défectueuses.

Traitement: constitutionnel, compresses boratées chaudes sur l’œil, calomel à la vapeur en insufflation sur la pustule, pommade à l’oxide jaune de mercure. Traiter les maladies du nez et du pharynx.

ARTICLE VI

Conjonctivite granuleuse

Cette maladie est caractérisée par une hypertrophie de la conjonctive palpébrale, principalement de la couche papillaire, et par la présence de petites élevures, disséminées ça et là, ressemblant aux tubercules, et laissant après leur disparition

un tissu cicatriciel B (fig. 84). Leur couleur est variable, ainsi

124 CONJONCTIVILE GRANULEUSE

que leur dimension, généralement, elles apparaissent de couleur jaune, ou rouge, et ne dépassent guère le volume d’une tête d’épingle.

Une variété de conjonctivite granuleuse désignée sous le nom de cnjonctivite folliculaire, consiste en des petites élevures | ,/Z 8 transparentes, localisées au cul de sac inférieur, fréquentes surtout chez les en-

Dfants, et disparaissant sans laisser de traces cicatricielles. Une autre forme, désignée aussi sous le nom de granula-

Fig. 84 À (Nettleship) tions, consiste dans une Lypertrophie des

papilles. Ces fausses granulations sont d’un rouge vif, implantées régulièrement sur la conjonctive, plus volumineuses que les précédentes, et disparaissant sans laisser de cicatrices.

Il existe encore de l'incertitude au sujet de la zafure des granulations et de l'identité de la conjonctivite folliculaire et granuleuse. Les uns admettent qu’il s’agit de productions nouvelles, d'un caractère pathologique spécial ; d’autres, que le trouble se déclare dans les follicules lymphatiques.

La facilité avec laquelle la maladie se transmet d’un sujet à l’autre, par inoculation, tend à prouver que ceux qui l’attribuent à un œccus ne sont pas éloignés de la vérité. La conjonctivite granuleuse est aigue ou chronique, on lui reconnait encore les formes suivantes : granulations simples, mixtes et diffuses.

(a) Les granulations sont simples lorsqu'elles existent sans

inflammation de la conjonctive ; (b) Elles sont wixées lorsqu'il existe en même temps des

à | papilles hypertrophiées :

CONJONCTIVITE GRANULEUSE 125

participant à l’inflammation, subit une hyperplasie lymphoïde ; les granulations perdent alors leur forme ronde et leur couleur grisâtre, pour devenir diffuses et de couleur rouge.

La phase cicatricielle succède à l’une ou l’autre de ces trois formes, et lorsqu'elle existe, ne laisse persister aucun doute sur la nature de la maladie.

Ces cicatrices sont variables d'étendue, elles représentent souvent une traînée qui s'étend d’un bord à l’autre de la conjonctive tarsienne et creuse un sillon, avec incurvation du tarse, qui produit tôt ou tard l’entropion et le trichiasis. Lorsque la maladie a duré longtemps, la conjonctive se trouve complètement transformée, elle devient desséchée, sclérosée (Xérosis).

Pendant tout le temps que dure la maladie, on observe de temps à autre des poussées aiguës, accompagnées de sécrétion muco-purulente ; de pannus, d'abcès cornéens. Les paupières épaissies et alourdies sont fombantes.

Les symptomes subjectifs sont variables, bien souvent peu prononcés, ils peuvent être très intenses : ce sont alors des douleurs périorbitaires, de la photophobie et des troubles visuels en rapport avec l’état de la cornée. Les troubles cornéens apparaisscit généralement au tiers supérieur, sous forme de pannus superficiel, ({enuis) ou épais, (sarcomateux).

Fréquence de la maladie.—Ja conjonctivite zranuleuse est commune, surtout dans la classe pauvre, elle est plus fréquente dans certains pays que dans d’autres, ainsi, elle exerce de grands ravages en Belgique; en Egypte, et en Turquie, la moitié des sujets en sont atteints. Une altitude de 1000 pieds confère une immunité relative, cependant BURNET en a observé des cas chez des indiens vivant à une altitude de 4700 pieds.

La marche de la maladie est lente, elle peut durer des années

126 CONJONCTIVITE GRANULEUSE

sans produire de désordres irrémédiables sur la cornée, maïs, abandonnée à elle-même, elle cause souvent la perte de la vue et en conséquence son pronostic est grave.

Traitement.—IL,e traitement des divers états granuleux de la conjonctive diffère entre eux. Ainsi, la conjonctivite folliculaire et l'Aypertrophie des papilles ne sont pas justifiables de l'emploi du jéquirity ni des cautérisations fortes ; des lavages, avec des liquides désinfectants, peuvent suffire à la tâche. Plus tard, lorsque l’état inflammatoire sera calmé, on pourra employer le crayon d’alun ou le brossage de la conjonctive

avec une solution de bichlorure de mercure au 145.

Les véritables granulations exigent, elles aussi, un traitement différent, selon qu'il s’agit d'un état aigu ou chronique. Lorsqu'il existe une sécrétion muco-purulente abondante, l'emploi du nitrate d'argent sur la conjonctive palpébrale, au 55 (10 grs à l’once,) est indiqué et en même temps des lavages de l’œil au cyanure de mercure, au 1355. Dans les cas de granulations chroniques, nous possédons dans la jéquirity et le brossage des granulations au bichlorure de mercure au :%5, deux moyens excellents de guérir la maladie.

Le jéquirity peut être employé de la façon suivante; on humecte un pinceau que l’on enduit de poudre fine de cette substance et onde dépose sur la conjonctive palpébrale. A ce moment, on brosse la conjonctive, avec un pinceau dur, d’une façon aussi complète que possible, on essuie, puis on dépose une nouvelle couche de poudre que l’on humecte sur place, et on essuie de nouveau en ayant bien soin de ne laisser aucune parcelle de jéquirity dans l’œil. Au bout de 24 heures, l’inflammation artificielle a atteint son summum d'intensité ; les paupières sont œdématiées, il s'écoule une sécrétion abon-

CONJONCTIVITE GRANULEUSE 127

dante, et en renversant la paupière, on constate un enduit grisâtre sur la conjonctive. La maladie est abandonnée à ellemême et au bout de 5 à 6 jours l’irritation est disparue, la conjonctive a repris un aspect lisse. Cette méthode est effcace et a déjà guéri un grand nombre de granuleux, d’une manière définitive. Cependant, il est quelquefois nécessaire d'y recourir de nouveau. Le brossage des granulations, avec le bichlorure de mercure au ,,,, donne d'excellents résultats, mais à la condition d'être exécuté avec soin et d'intéresser toutes les parties de la conjonctive palpébrale, surtout des culs de sac. À cause des douleurs qui résultent d’un tel traitement, il est préférable de chloroformiser le patient. On renverse la paupière de façon à découvrir les culs de sac ; on obtient ce résultat avec un instrument approprié ; celui de KuN7T (fig. 85) nous