De c + 1,25 D

U astigmatisme mixte est, on se le rappelle, la variété d'astigmatisme dans laquelle l'un des méridiens est myope et l'autre hypermétrope. Pour corriger cette anomalie, les verres cylindriques simples ne pourraient pas servir, et les verres sphérocylindriques présentent, lorsqu'on veut les employer contre l'astigmatisme mixte, de grands inconvénients qu'il est facile d'éviter en se servant de verres dits lierres hicylindriques. Ces verres ont deux surfaces cylindriques, dont les axes sont perpendiculaires Tun sur l'autre; l'une des surfaces est convexe, l'autre concave. Un verre bicylindrique qui doit avoir dans une direction l'effet d'un verre convexe n° 3 D et dans l'autre (perpendiculaire à la première) l'effet d'un verre concave n° 2 D, serait désigné par la formule c -j- 3 D ^ c — 2 D. Il faudrait donc prescrire ce verre dans un cas d'astigmatisme mixte où il existe une hypermétropie de 3 D dans un méridien, et une myopie de 2 D dans l'autre.

Dans un cas d'astigmatisme mixte avec une myopie prédominante, par exemple A m h 5 D composé de M 3 D -|- H 2 D, le verre correcteur serait :

Dans tous ces cas, il faudrait placer l'axe de la surface concave dans la direction du méridien hypermétrope, et vice versa, pour l'axe de la surface convexe.

ASTIGMATISME. 569

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupés que des verres à donner pour la vision de loin. Lorsqu'on veut donner des verres pour lire et écrire à un astigmate hypermétrope affecté de presbyopie, ou à un astigmate myope (dans les conditions indiquées page 546), on ne changera rien à la force du verre cylindrique, mais on combinera avec le même verre cylindrique un verre sphérique convexe plus fort pour l'hypermétrope presbyte, un verre concave plus faible pour le myope. Ainsi, a-t-on affaire à un astigmate hypermétrope atteint de H 3D -\- Ah 1,50 et de presbyopie 1 D, on ajoutera au verre qui neutralise l'hypermétropie ( -f- 3 D) un autre verre qui indique le degré de sa presbytie ( -]- 1 D). On obtiendrait ainsi un verre convexe n^ 4D, et le verre qu'on lui prescrirait poyr lire serait le verre suivant -\- A D^c-)-l,50D. — Veut-on faire lire à une distance de 25 centimètres un astigmate myope atteint de M 6 1) -f- A m 6 D : il faut déduire du verre qui corrige sa myopie une lentille ayant pour distance focale la distance même à laquelle on veut que le myope voie. Dans l'exemple que nous avons choisi, le verre avec lequel il devrait lire à 25 centimètres serait

un verre concave de 2 D (6 — —. = 6 — 4) combiné avec un verre concave cylindrique n° 3 D. Nous désignons ce verre par la formule — 2D3^ — 31).

Ajoutons encore ici que lorsqu'on emploie des verres sphérocylindriques, il faut placer le verre de manière que la surface dont la courbure est la plus forte soit dirigée vers l'œil. Si Tune des surfaces est convexe, l'autre concave, c'est celle-ci qui doit être tournée vers la cornée.

ASTIGMATISME IRKEGl'LIER .

U astigmatisme irrégulier est produit, comme nous l'avons expliqué plus haut, par la différence de réfraction dans plusieurs secteurs du même méridien. Il en résulte un abaissement considérable de l'acuité visuelle et parfois la polyopie monoculaire. — La cause de l'astigmatisme irrégulier réside dans des irrégularités de courbure de la cornée, à la suite de kératites, de staphylômes et d'opérations, ou dans des modifications de l'indice de réfraction de la substance cristallinienne, que l'on observe parfois au début du développement de cer-

570 RÉFRACTION F,T AGCOMMOnATION.

taines formes de cataracte. — L'astigniaiisme irrégulier ne peut être neutralisé par des verres, mais nous obtenons souvent des améliorations de la force visuelle à Taide de lunettes sténopéiques, sphériques ou cylindriques qui corrigent partiellement l'anomalie de la réfraction. — Quant à Topération du kératocone, voy. p. 168.

ARTICLE VII Différence de réfraction dans les deux yeux (Anisométropie).

Les anomalies de la réfraction existent ordinairement à peu près au même degré dans les deux yeux.

Si telle est la règle, il y a cependant des exceptions. La puissance réfring^ente peut ne pas être la même dans les deux yeux. Nous rencontrons sous le rapport de ces différences toutes les variétés possibles : tandis qu'un œil est normal (emmétrope), l'autre est myope, hypermétrope ou astigmate ; ou bien il y a myopie, hypermétropie ou astigmatisme dans les ] deux yeux, mais à des degrés différents ; ou enfin un œil est myope et l'autre hypermétrope ou astigmate. Dans ce dernier cas, c'est-à-dire si l'astigmatisme n'existe que d'un côté, c'est presque toujours un astigmatisme myopique si l'autre œil est myope ; ou hypermétropique si l'autre œil est hypermétrope ; ou mixte si l'autre œil est emmétrope (Donders).

Cette différence dans la réfraction des deux yeux existe presque toujours depuis la naissance ; cependant, elle peut aussi être acquise comme, par exemple, après l'opération d'une cataracte unilatérale.

Quant au fonctionnement des deux yeux, différents au point de vue de leur réfraction, il faut y distinguer trois possibilités :

V Les deux yeux, quoique différents, concourent ensemble à la vision, il y a vision binoculaire simple ;

2° Les deux yeux ne regardent y «amai6- ensemble; mais selon les circonstances, on se sert tantôt de l'un, tantôt de l'autre ;

3"^ L^n des deux yeux est exclu dune manière permanente dv la vision.

Pour juger si la vision binoculaire existe, on place devant un

difihrexcf: de réfraction dans les deux yeux. 571

des yeux un prisme avec sa base en haut ou en bas en prenant pour objet de fixation la flamme d'une bougie ; il produira de la (liplopie et les deux images seront superposées.

Dans une seconde série de sujets chez lesquels il existe une diirérence dans la puissance réfringente des deux yeux, nous observons que ces personnes se servent alternativement, tantôt d'un œil, tantôt de l'autre, mais jamais des deux yeux en même temps. Il n'y a donc plus de vision binoculaire. Généralement, un des yeux sert pour la vue de près, l'autre pour la vue de loin ; cela surtout lorsqu'un des yeux est myope et l'aulre hypermétrope ou emmétrope. Le sujet travaille avec l'un ou l'autre de ses yeux, suivant les besoins du moment.

Dans la troisième série des cas de différence de réfraction dans les deux yeux, le sujet ne se sert jamais que d'un œil et toujours du même, l'autre étant exclu tout à fait de la vision. (]et état se rencontre surtout dans les cas d'amétropie très prononcée, surtout de myopie forte, et lorsqu'il existe encore une autre cause (taie de la cornée, opacités du cristallin, amblyopie) produisant un défaut particulier de netteté pour une des images rétiniennes. Dans ce cas, l'un des yeux subit souvent une déviation (strabisme).

Quant aux cas où la différence d'adaptation des yeux dépend d'un affaiblissement ou de la paralysie du pouvoir accommodatif dans un œil, nous nous en occuperons lorsque nous traiterons des anomalies de l'accommodation.

Quels sont les moyens à employer dans ces cas de différence de réfraction ? La réponse à cette question dépend en premier lieu de l'existence ou de l'absence de la vision binoculaire. Lorsque nous reconnaissons son existence par les moyens indiqués plus haut, la première indication est de la conserver; si, par hasard, elle n'existe que pour une certaine distance, de l'étendre autant que possible à toutes les distances.

Nous devons dans ces cas nous laisser guider par la façon dont la vision des individus se comporte, lorsque nous leur choisissons des lunettes. Si un des yeux est emmétrope avec une acuité visuelle normale, l'autre légèrement amétrope, il n'y a pas lieu d'employer des verres correcteurs. Si les deux yeux sont amétropes, on commence par l'œil qui voit le plus nettement et qui nécessite le verre le plus faible. On choisit

572 liKFUAGTION FT ACCOMMODATION.

pour cet œil le verre que sa réfraction exige et d'après les règles établies. Si Tamétropie de l'autre œil est de la même espèce et si le même verre employé simultanément pour l'autre (lui conserve la vision binoculaire et fournit une bonne acuité visuelle, il n'y a pas de raison de donn'er des verres différents pour les deux yeux. Dans d'autres cas, la force visuelle obtenue par la correction complète d'un œil seulement pourrait être insuflisante ; il faudrait essayer alors Teffet de lunettes corrigeant aussi l'anomalie du second œil. Si, malgré la différence des verres, les sujets n'accusent pas de troubles visuels produits par une diplopie manifeste ou larvée, et qu'en même temps leur vision soit notablement améliorée par les lunettes, on leur en permettra l'usage. Ce résultat n'est obtenu, en général, que lorsque la différence entre la force des deux verres n'est pas très grande.

Il arrive souvent aussi que Tusag-e des verres pareils en force ne satisfait pas les malades ; d'autre part, nous ne pouvons leur donner des verres dont chacun correspond exactement au degré de l'amétropie, parce que la vision binoculaire en souffrirait. Il faut alors essayer pour l'œil le plus amétrope un verre un peu plus fort que celui de l'autre œil et prescrire les lunettes qui obtiennent la plus grande force visuelle tout en conservant la vision binoculaire. ^

Dans les cas de myopie, on prescrira généralement le verre qui correspond au degré de myopie le plus faible, puis au besoin un verre un peu plus fort pour l'autre œil. Dans l'hypermétropie, un verre un peu trop fort d'un côté n'aurait pas les mêmes inconvénients que dans la myopie.

Dans les deux autres séries de cas, c'est-à-dire lorsque la vision binoculaire simple est détruite, notre tâche est beaucoup plus facile. L'œil dont le malade se sert habituellement doit être mis d'abord, par le verre approprié à son état de réfraction, dans les meilleures conditions de vision, et notre attention se portera ensuite sur l'autre œil, afin de le faire exercer, de manière à conserver sa force visuelle.

Chez des individus jeunes encore, chez lesquels, à la suite de différences dans la réfraction des deux yeux, la vision binoculaire n'existe pas, nous essayons toujours de la ramener, et si la patience du malade ne nous fait pas défaut, nous réussissons souvent. Dans ce but, nous commençons par faire exercer à

PARALYSIE DE l' ACCOMMODATION. 573

part celui des deux yeux qui ne sert pas habituellement à la vision, et qui, à la suite de cette exclusion, a perdu de sa force visuelle. Lorsque l'acuité visuelle a ainsi suffisamment gag-né, il est assez facile de provoquer la vision avec les deux yeux, c'est-à-dire la diplopie. Souvent cette dernière s'établit spontanément; sinon nous la provoquons à l'aide d'exercices particuliers faits avec le stéréoscope ou avec des verres prismatiques (voy. Traitement orthopédique du strabisme).

Lorsque la vision des deux yeux a ainsi acquis la force nécessaire, il faut rechercher la cause qui s'oppose à l'accomplissement de la vision binoculaire. Est-ce la déviation strabique facilitée par la différence de la puissance réfringente des deux yeux? est-ce cette différence de réfraction seule? Dans ce dernier cas, nous corrigerons immédiatement ces défauts de réfraction, d'après les règles indiquées plus haut; tandis que l'importance de la déviation nous obligera dans une autre série de ces cas à rétablir d'abord l'équilibre des forces musculaires, d'après les lois valables pour l'opération du strabisme. Dans les deux ordres de cas que nous venons de signaler, il sera toujours indispensable de continuer, après la correction des défauts optiques des yeux, les exercices méthodiques qui fortifient l'accomplissement de la vision binoculaire, jusqu'à ce que cet acte se fasse sans la moindre difficulté.