PARALYSIES DES MUSCLES DE L*OEIL

prononcée comparativement à Pinclinaison du méridien en dehors dans Tautre œil, pour que le parallélisme nécessaire fût conservé. Il faut un troisième muscle pour limiter TefTet du droit supérieur. C'est le petit oblique qui a cette influence sur le méridien, et elle ne pourra être trop grande, puisque Toeil se trouve dans une position (en dedans) telle, que refîet des obliques sur le méridien vertical est peu prononcé. Le regard oblique en haut et en dedans est donc réalisé par Faction combinée des muscles droit supérieur, droit interne et petit oblique.

(3° Dans la direction oblique du regard à droite et en bas, les méridiens verticaux des deux yeux sont inclinés parallèlement à gauche; celui de Toeil droit en dedans, celui de l'œil gauche en dehors. Pour Texécution de ce mouvement en bas et en dedans, nous avons d'abord le droit inférieur et le droit interne ; mais TefTet du premier sur rinclinaison du méridien serait trop fort pour amener le parallélisme des méridiens des deux yeux, et cet effet est limité par l'action du grand oblique. Le regard oblique en bas et en dedans est donc produit par l'action combinée des muscles droit inférieur, droit interne et grand oblique.

L'innet^vation des muscles droits externes se fait par la sixième paire intracranienne ; celle des obliques supérieurs par la quatrième paire ; celle des autres muscles par la troisième paire. Pour les mouvements associés des deux yeux, on attribue une importance prépondérante aux corps quadrijumeaux antérieurs qui, d'après les expériences d'Adamueck^ seraient le centre d'une innervation commune aux deux yeux.

ARTICLE PREMIER Paralysies des muscles de l'œil.

Les troubles d'innervation se manifestent par une diminution dans la puissance de la contractilité musculaire, qui peut être seulement affaiblie ou totalement détruite, ce qui a fait distinguer différents degrés, dans cette affection, depuis une légère parésie jusqu'à la paralysie complète. Le nombre des muscles malades diffère selon les nerfs atteints. Si l'affection siège dans la sixième paire, les symptômes se manifestent dans le muscle

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droit externe ; si c'est la quatrième paire qui est atteinte, le muscle grand oblique seul en subira l'effet ; enfin, si la troisième paire est afTectée, les symptômes se présenteront soit dans un, soit dans plusieurs, soit même dans tous les muscles animés par cette paire. On voit dans quelques cas la paralysie envahir simultanément plusieurs paires de nerfs (ophtalmoplégie).

Toute paralysie d'un muscle se traduit d'abord par une diminution de la mohiliié de Vœil dans la direction où ce muscle agit à l'état normal. Il ne faut cependant pas oublier qu'il peut exister une perte de mobilité sans paralysie (tumeurs de l'orbite, symblépharon), et une paralysie incomplète sans perte de mobilité apparente. La mobilité absolue et normale de l'œil a des variations physiologiques assez étendues : on convient généralement que, dans un œil sain, V adduction la plus forte (rotation de Tœil vers le nez) amène l'œil en dedans jusqu'à cacher le bord interne de la pupille sous la caroncule, tandis que dans l'extrême abduction (rotation de l'œil vers la tempe), le bord de la cornée seulement atteint la commissure externe.

On commencera donc par examiner la mobilité absolue de l'œil que l'on suppose malade, et Ton en contrôlera l'étendue par la comparaison avec la mobilité de l'autre œil.

Dans cet examen on constatera, en cas de paralysie complète d'un muscle, que le globe oculaire ne peut plus être tourné dans la direction oii ce muscle doit agir. Si la paralysie est moins prononcée, l'œil pourra se diriger plus ou moins dans le sens indiqué; lorsqu'il est arrivé à la limite de son mouvement, on le verra terminer ses efforts par quelques mouvements saccadés qui épuisent vite la force musculaire encore disponible. Il faudra distinguer ces saccades qui se font dans la direction du muscle malade de celles par lesquelles d'autres muscles tendraient à remplacer l'action du muscle affaibli.

Un second signe important provient de l'examen des mouvements associés dans les deux yeux. Pour opérer un certain mouvement dans une direction donnée, la même impulsion nerveuse est transmise aux deux yeux. Si donc il existe une paralysie musculaire dans un œul, le degré d'innervation qui suffit pour le côté sain ne suffit pas pour l'œil malade. L'axe optique de ce dernier ne sera plus dirigé sur l'objet fixé, il sera , dévié du côté opposé au muscle paralysé; on constatera un 'Sirahisnie paralytique. Cette déviation de l'œil se prononcera

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naturellement de plus en plus, à mesure que le malade dirigera son regard dans le sens où Faction musculaire fait défaut. Si alors on couvre de la main Tœil sain, l'autre sera obligé pour se mettre en fixation de faire une rotation plus ou moins étendue dans le sens du muscle paralysé : ce symptôme est décisif dans le cas où l'on reconnaît difficilement quel est le côté malade.

Dans cette épreuve, nous constatons en second lieu un phénomène caractéristique. Après avoir caché avec la main Toeil sain, et amené Tœil malade à la fixation, si l'on examine la position de l'œil sain sous la main, on remarquera que cet œil a fait un mouvement dans le même sens que l'œil malade, mais d'une étendue deux, trois, quatre fois plus considérable [déviation secondaire). En effet, pour redresser l'œil, le muscle paralysé a dû faire un certain effort. Cet effort, qui est accompagné dans l'œil sain par un effort analogue, y produira nécessairement un effet bien plus grand et d'autant plus prononcé que la paralysie musculaire dans l'autre œil est plus complète.

Un troisième symptôme de toute paralysie musculaire de Tœil est un défaut notable dans \di projection des objets fixés ^ c'est-à-dire dans la détermination de la place qu'ils occupent dans l'espace. Si, fermant l'œil sain, on enjoint au malade de diriger, très rapidement et sans tourner la tête, le bout de son doigt sur un objet quelconque (le doigt du médecin, par exemple), placé du côté dii muscle paralysé, le doigt du malade ira toujours à côté et cela du côté correspondant à l'œ'il paralysé ; cela est aisé à comprendre. En effet, on juge de la position qu'occupe un objet dans l'espace par le degré de contraction à l'aide duquel l'axe optique est dirigé sur cet objet ; or, si un muscle est paralysé, l'efîort nécessaire pour fixer l'objet est plus considérable qu'à l'état normal et, par conséquent, le malade le croira plus éloigné, du côté du muscle en question. Il est bien entendu qu'il faut que ces mouvements s'opèrent avec rapidité, sans quoi les malades corrigent leur jugement à mesure qu'ils avancent le doigt.

C'est de cette fausse projection que dépend le vertige accusé par ces malades, lorsqu'ils marchent l'œil sain étant fermé, vertige qu'il faut avoir bien soin de distinguer d'un autre vertige bien différent, qui survient lorsque les malades se servent de leurs deux yeux et qui, lui, est le produit de la diplopie. Le

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vertig"e monoculaire, s'il est permis de nous exprimer ainsi, est bien plus prononcé lorsque plusieurs muscles sont atteints.

Un symptôme important des paralysies musculaires consiste dans le trouble de la vision binoculaire, la diplopie. Si la déviation paralytique est convergente, les deux imag-es sont homonymes^ c'est-à-dire que l'image droite vient de l'œil droit, et l'image gauche de l'œil gauche. En effet, dans le cas de convergence excessive d'un œil (voy fig. 177), l'image de l'objet a se forme sur la partie interne de la rétine a ei se trouve projetée suivant les lois de la projection du côté externe en ci".

Fig. 177.

Fiff. 178.

Si la déviation est divergente (fig. 178), les images sont croisées^ c'est-à-dire que l'image droite est celle que perçoit l'œil gauche, et l'image gauche celle que perçoit l'œil droit, car l'image du point a, formée sur la partie externe de la rétine en a\ est projetée en a". Pour les mêmes raisons, une déviation en bas produira une image plus élevée que celle que perçoit l'a'il sain, et la déviation en haut une image plus basse. Dans les déviations en direction diagonale, c'est-à-dire en haut et en dehors, etc., la position respective des images double est analogue.

La distance qui sépare les deux images sera d'autant plus grande que l'image rétinienne sera plus éloignée de la macula de l'œil dévié. Par conséquent, cette distance dépend du degré