Paralysie de la troisième paire

(Muscles droit interne, droit supérieur, droit inférieur, petit oblique ou oblique inférieur; releveur de la paupière supérieure, sphincter de l'iris et muscle ciliaire.)

a. Paralysie du muscle droit interne. — On y constate le défaut de mobilité en dedans, le strabisme divergent et une diplopie croisée, dans toute la partie interne (droite) du champ visuel. Lorsqu'on recouvre l'œil sain, l'œil malade exécute un mouvement de redressement en dedans, en même temps que l'on observe la déviation secondaire de l'œil droit en dehors. La fausse projection a lieu en dedans (à droite) de l'objet.

Pour éviter la diplopie, le malade fera avec sa tête un mouvement de rotation en dedans (à droite), autour de Taxe vertical; il place tous les objets à sa gauche.

J^a distance des deux imag-es diminue lorsqu'on emploie un prisme avec sa base en dedans, et si le prisme est bien choisi, il peut faire disparaître la diplopie complètement.

b. Paralysie du muscle droit supérieur. — On y observe, conformément à l'action physiologique de ce muscle, un défaut de mobilité en haut et en dedans, et un manque d'influence sur le méridien vertical en dedans. Par conséquent, lorsque le regard se dirige en haut, l'œil sera dévié en bas, en dçhors, et le méridien tourné en dehors.

En plaçant un objet dans la moitié supérieure du champ visuel, on constatera une diplopie croisée, et l'image appartenant à l'œil malade est située plus haut que celle de l'œil sain. Les extrémités supérieures des deux images diverg-ent.

Lorsqu'on cache l'œil sain, la déviation secondaire aura lieu en haut et en dehors, puisque l'œil malade est forcé, pour se mettre en fixation, de faire un effort considérable en haut et en dedans.

Le malade tournera la tête en haut autour de son axe horizontal, et portera les objets dans la partie inférieure du champ

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visuel. Cette paralysie gêne du reste très peu, parce que Ton se sert habituellement bien moins de la partie supérieure du champ visuel que de l'inférieure.

Un prisme avec sa base en haut et un peu en dedans rapprochera les deux images et amènera leur fusion s'il est de force suffisante.

Suivant la position de l'œil, l'influence de la paralysie sur la hauteur des images et sur l'inclinaison du méridien variera ; si l'œil est dirigé en dehors, l'axe de rotation du muscle coïncidant alors avec le diamètre transversal de l'œil, Tiniluence sur la hauteur sera au maximum, celle sur le méridien nulle ; l'inverse a lieu si Pœil est dirigé en dedans. Par conséquent, la distance verticale des images augmente d'autant plus que nous dirigeons le point de fixation davantage en haut et en dehors. Dans la direction du regard en haut et en dedans, cette distance des images est très amoindrie, mais l'inclinaison de l'image appartenant à l'œil gauche très prononcée. Ce point est fort important pour le diagnostic différentiel de la paralysie des droits supérieur et inférieur, et de celle des deux obliques.

c. Paralysie du muscle droit inférieur. ■— 11 est aisé de reporter à ce muscle ce que nous venons de dire de son antagoniste. On constatera un défaut de mobilité en bas et en dedans, et l'absence de rotation du méridien en dehors. L'œil fait donc, si l'on cache l'œil sain, un mouvement de redressement en haut et en dedans ; la déviation secondaire de l'autre œil a lieu en haut et en dehors. La diplopie sera croisée, l'image appartenant à l'œil malade est située plus bas, les extrémités supérieures des deux images convergent.

L'image appartenant à l'œil affecté paraît plus rapprochée du malade que l'image du côté sain. La distance latérale de ces images augmente à mesure que Ton transporte l'objet fixé directement de haut en bas ; la différence de hauteur augmente lorsqu'on dirige l'objet vers le côté de l'œil malade ; enfin l'obliquité des images augmente lorsqu'on transporte l'objet du côté de l'œil sain.

Cette paralysie est très gênante. Le malade baisse la tête et porte les objets en haut.

Un prisme avec sa base en bas et un peu en dedans rapprochera et réunira les images doubles.

PARALYSIES DES MUSCLES DE l'oEIL. 597

d. Paralysie du petit oblique ou oblique inférieur, — L'œil atteint est dévié en bas et en dedans; lorsqu'on cache l'œil sain, l'autre se redressera et ce mouvement se produira en haut et en dehors. Par conséquent la déviation secondaire de l'œil sain aura lieu en haut et en dedans. Les images doubles seront situées dans la partie supérieure du champ visuel et superposées ; leurs extrémités supérieures divergent, la diplopie est homonyme. La divergence des images augmente si le regard est porté en haut et en dehors, leur différence en hauteur se prononce surtout lorsque le regard se dirige en haut et en dedans. Un prisme avec la base en haut et en dehors rapprochera et réunira les images doubles.

La paralysie isolée de ce muscle est d'ailleurs excessivement rare.

Lorsque la paralysie de la troisième paire est complète^ on constat-e, en outre, la chute de la paupière supérieure (paralysie du releveur). Lorsqu'on la relève, la pupille montre une dilatation moyenne (voy. Mydriase^ p. 214) et paraît immobile (paralysie du sphincter de l'iris). Enfin le pouvoir accommodatif de l'œil est réduit (voy. p. 574), quelquefois anéanti (paralysie du muscle ciliaire). Parfois on observe aussi une légère exophtalmie produite par la tension amoindrie des muscles qui tirent le globe oculaire en arrière et dont trois sont innervés par le nerf oculo-moteur.

Au début de la paralysie, le globe de l'œil ne paraît pas dévié, lorsque le malade regarde droit devant lui ; mais bientôt l'action prédominante du muscle droit externe l'attire vers la tempe. L'œil ne peut être dirigé en dedans que très imparfaitement, à peine jusqu'au milieu de la fente palpébrale. La direction de l'œil en haut fait entièrement défaut, le mouvement en bas ne s'effectue que par l'action de l'oblique supérieur ; par conséquent, il est défectueux et s'accompagne d'une rotation très visible du méridien vertical en dedans.

Les symptômes objectifs d'une paralysie complète de la troisième paire sont si caractéristiques que l'examen de la diplopie est presque superflu. Les images sont croisées et se séparent d'autant plus que l'on transporte l'objet fixé davantage du côté de l'œil sain. Lorsque le regard est dirigé en haut, rimage de l'œil malade se trouve au-dessus de l'autre, elle se place au-dessous lorsque le malade regarde en bas.

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Si le malade veut marcher, son œil malade étant seul ouvert, il éprouvera par suite de la fausse projection de son champ visuel un vertige si considérable, qu'il trébuchera et sera obligé de s'arrêter ; généralement, il échappe aux inconvénients qui résultent de ce vertige et de la diplopie qui se manifeste lorsqu'il a les deux yeux ouverts, par la chute de la paupière supérieure.