Traitement orthopédique

La première condition d'un succès de ce traitement repose sur la possibilité de provoquer la vision binoculaire chez le malade. Dans quelques cas (5 p. 100) cette vision existe d'emblée. Dans un plus grand nombre de cas, nous pouvons la provoquer (15 p. 100). Dans d'autres cas (25 p. 100), on ne peut l'obtenir qu'après l'opération. La présence de la vision binoculaire se révèle par la diplopie, que le malade accuse ou que nous pouvons faire naître par différents moyens. Lorsque le malade ne l'accuse pas de lui-même, nous découvrons facilement son existence par l'emploi d'un prisme. Après avoir examiné séparément chaque œil, noté sa manière de fixer un objet (avec fixation centrale ou excentrique), son acuité visuelle, son état de réfraction et d'accommodation, nous engageons le malade à regarder avec ses deux yeux la flamme d'une bougie placée à la distance de 2 ou 3 mètres. Il arrive rarement que le malade accuse immédiatement de la diplopie (signe irrécusable d'une vision binoculaire). Dans d'autres cas, nous réussissons à rendre visibles au malade les deux images venant de ses deux yeux, soit en couvrant et découvrant l'œil dont il se sert habituellement, soit en plaçant devant cet œil un verre coloré (violet) et en usant de prismes, soit pour déplacer une des images en haut ou en bas, soit pour rapprocher de la macula l'image dans Fœil dévié. Si d'aucune manière nous ne pouvons obtenir la perception des images doubles, la vision binoculaire fait défaut.

Les exercices dont nous faisons usage pour la reproduire portent, en partie sur l'œil strabique, en partie sur les deux yeux. Il s'agit, avant tout, d'exercer à part l'œil dévié, pour obvier à l'affaiblissement visuel qui résulte de ce que le strabique ne se sert pas habituellement de cet œil. Pour cela, nous faisons recouvrir Tœil normal avec un bandeau que le malade doit porter une ou plusieurs heures par jour. En second lieu, on lui fait lire avec l'a^il qui louche habituellement de gros caractères qu'il puisse bien distinguer. S'il ne les voit pas bien, on emploie une loupe. Ces exercices doivent être faits pendant quelques minutes et répétés plusieurs fois par jour. Peu à peu, à mesure que la vision s'améliora on passe à des caractères

plus petits et à des verres convexes plus faibles, et en même temps on prolonge la durée des exercices.

Lorsque l'acuité de l'ceil dévié a suffisamment gagné, il s'agit de provoquer la vision simultanée avec les deux yeux, c'està-dire la diplopie. Souvent cette dernière, si le strabisme n'a pas trop d'étendue, s'établit spontanément; sinon, nous la provoquons à l'aide d'exercices particuliers faits avec le stéréoscope ou avec les verres prismatiques. En se servant des prismes, on fait bien de placer, au moment des exercices, un verre coloré (violet) devant l'œil normal; puis on choisit la tlamme d'une bougie, à la distance de 2 à 3 mètres, comme objet de fixation. Par l'emploi d'un verre prismatique à réfraction verticale, placé devant Tœil dévié, on réussit à rendre visible au malade les deux images différemment colorées venant de ses deux yeux, surtout si l'on cache par moment un des yeux et qu'on le découvre subitement. D'autres fois, il est nécessaire de rapprocher l'image rétinienne de la macula, en plaçant devant l'œil dévié un prisme avec sa base tournée vers la tempe en cas de strabisme convergent, vers le nez en cas de strabisme divergent. Après avoir répété ces expériences pendant quelque temps, le malade finit par se rendre compte de sa diplopie, même sans l'interposition des verres.

Ceci obtenu, on choisit le verre prismatique apte à réunir dans une seule les deux images. Si ce prisme était plus fort que 12 degrés, il faudrait abandonner l'idée du traitement par les prismes, parce que le malade ne pourrait pas s'en servir d'une façon constante (à cause de leur poids et de l'aberration des couleurs qu'ils produisent) ; il faudrait avoir recours au stéréoscope.

Si le prisme correcteur a moins de 12 degrés, on en prescrit au malade l'usage constant de la façon suivante : On divise l'effet entre les deux yeux en plaçant devant chaque œil un prisme de 6 degrés, la base en dehors pour le strabisme convergent, en dedans pour le strabisme divergent. Au bout de quelque temps (quinze jours à trois semaines), on pourra changer ces verres contre d'aulres d'un degré moins fort, et ainsi de suite, jusqu'à ce que la déviation soit corrigée. Cet effet résulte de la contraction isolée que le prisme provoque de la part de l'antagoniste du muscle auquel la déviation est due (voy. p. 515).

Ce traitement demande autant de circonspection et d'atten-

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tion du côté du médecin que de patience du côté du malade. L'emploi du stéréoscope dans le traitement du strabisme, proposé d'abord par M. du Boù-Beymond \ a été surtout développé par M. Javal. On place dans chaque champ du stéréoscope un carton au centre duquel se trouve un pain à cacheter noir de 2 centimètres de diamètre. Sur la même verticale, d'un côté au-dessus du pain à cacheter, de l'autre au-dessous, sont des points plus petits, l'un rou<;e et l'autre vert. Il s'a^^ât d'obtenir un fusionnement des deux champs visuels, de façon que le malade perçoive trois pains à cacheter situés dans une verticale. Suivant que le sujet à exercer est atteint du strabisme converg-ent ou diverg-ent, l'écartement des pains à cacheter variera entre 3 et 12 centimètres. Lorsque le fusionnement a été obtenu pour une distance déterminée, , on modifie prog-ressivement cette distance, jusqu'à ce que -le parallélisme des yeux sont rétabli. On continue ces exercices d'abord à l'aide des pains à cacheter, puis avec des images et des objets de plus en plus difficiles à fusionner (des lettres et des mots).