Opération du strabisme

et. CONSIDÉRATIONS GENERALES.

Pour Ijieri faire comprendre le mécanisme selon lequel ropération du strabisme produit TefTet voulu, il me paraît indispensable de faire précéder la description du procédé opératoire de quelques considérations théoriques sur le principe de cette opération.

Si l'on se représente un corps sphérique suspendu dans Tespace à Taide de deux fils, comme dans la figure 185, de manière que son axe soit placé verticalement, il est facile de comprendre par quels moyens différents Téquilibre de ce corps ainsi suspendu peut être dérangé. Ainsi, si nous allongeons le fil a, le corps sphérique prendra immédiatement une position comme dans la figure 186, B, c'està-dire que son axe aura quitté la perpendiculaire et sera placé dans une position oblique. Ce même effet se produira si nous raccourcissons le fil h (fig. 186, C).

Un autre moyen mécanique pour modifier l'équilibre de ce corps sphérique serait de changer, en laissant aux fils leur longueur primitive, les points où ils sont attachés au corps qu'ils retiennent,

1. Traitement ortlwpédiqiie du strabisme dans Archiv fiir Anatomie und Phi/si()lo(fie, 1852, p. 541.

x\insi après avoir détaché (fig. 187, D) rextrémité inférieure du fd h du point f, si on la fixe au point /', c'est-à-dire à un endroit plus

Fig. 185. — a et 6 sont les deux fils dont l'équilibre maintient l'axe cd dans sa. position verticale.

Fig. 186. — L'axe cd prend une position oblique, parce que dans B le fil a a été allongé, dans C le fil h a été raccourci.

rapproché du pôle inférieur c/, il est évident que le corps sera tourné avec son pôle inférieur vers le fd /), qui agit avec d'autant plus de force sur la direction du corps sphérique, que son point d'attache

Fig. 187. — L'axe cd prend une position oblique, parce que dans D le point d'attache du fil h a été transporté de /"en f; dans E, le point d'attache du fil a a été transporté de e en e'.

Fig. 188. — La position perpendiculaire de l'axe cd peut être obtenue, soit par l'allongement du fil b ou le raccourcissement du fil a, soit en déplaçant le fil 6 de /* en /" ou le fil a de e eu e .

est plus près du point d. On obtiendra le même résultat en reculant (fig. 187, E) le fil a de e vers e'. Ce fd perd alors de son influence sur la direction du corps sphérique, parce que son point d'attache se sera éloigné du pôle d sur lequel il agit.

MEYKR, 4^ édit. 40

626 MUSCLES DE l'oEIL.

Il est tout naturel que, lorsqu'un corps sphérique primitivement équilibré, comme dans la figure 185, A, a perdu cette position par une raison quelconque, nous puissions la ramener à sa position normale, soit en modifiant la longueur des fils auxquels il est suspendu, soit en changeant leur point d'attache. Par exemple, s'il s'agissait de donner au corps sphérique représenté dans la figure 188 une position telle que son axe c d devînt perpendiculaire, nous pourrions obtenir cet effet, soit en raccourcissant le fil a ou en allongeant le fil />, soit en transportant le bout inférieur du fil b de /'à /*', ou celui du fil a de e en e .

Ceci posé, nous pouvons appliquer ces lois mécaniques au globe oculaire qui est maintenu en équilibre par des forces musculaires agissant comme antagonistes, en ce sens que l'une le dirige en dedans, une autre en dehors, une troisième en haut et une quatrième en bas.

Lorsque le parallélisme des axes optiques est dérangé, nous aurons, d'après ce qui précède, divers moyens mécaniques à notre disposition pour ramener ce parallélisme, à savoir, la modification de la longueur des muscles ou de leur point d'attache. Nous employons exclusivement le second de ces deux principes, que nous mettons en action par le déplacement de l'insertion tendineuse du muscle dont l'influence exagérée ou diminuée a provoqué la déviation oculaire. Dans les cas habituels du strabisme concomitant, nous déplaçons en arrière l'insertion du muscle droit interne lorsqu'il s'agit du strabisme convergent, celle du droit externe en cas de strabisme divergent. Dans d'autres cas déterminés, nous rapprochons l'insertion musculaire du bord de la cornée [déplacement en avant) \

1. L'idée première de la strabotomie, proposée d'abord par Stromeyer (1838) et bientôt exécutée par Dieffenbach (1839), était celle de modifier la longueur du muscle qui, par son raccourcissement, devait avoir produit la déviation de f œil. On coupait le muscle dans sa continuité et l'on supposait que les deux bouts du muscle devaient se réunir entre eux au moyen d'une portion intermédiaire. Cette hypothèse ne se confirmait jamais, ou du moins ce n'était que dans des cas très exceptionnels. Aussitôt après la section, le muscle se rétracte, et fécartement de ces deux extrémités coupées est encore augmenté par l'action de l'antagoniste. La portion antérieure du muscle coupé s'atrophie généralement, et la portion postérieure, se perdant dans le tissu cellulaire qui entoure l'hémisphère postérieur du globe oculaire, ne se réunit plus à la sclérotique, ou si elle s'y attache de nouveau, la nouvelle insertion se trouve si loin en arrière de l'insertion primitive, que l'effet du muscle sur les mouvements de l'œil devient presque nul. Dans ce cas, l'œil, tout en étant

Le principe de ces déplacements du point d'attache de la force musculaire appliquée à l'œil est facile à comprendre, si l'on veut se reporter un instant à la figure ci-jointe ^.

Supposez que nous ayons à corriger (voy. fîg*. 189) une convergence pathologique qui mesure x millimètres dans la position médiane des yeux : nous obtiendrons cet effet en reculant de x millimètres l'insertion du droit interne i. En effet, en transportant l'insertion musculaire vers i'^ l'œil pourra se redresser de l'arc soustendu par la longueur i i' ; si cette dernière mesure x millimètres, l'œil sera placé dans la position médidine [correction de la déviation). Nous obtenons ainsi, pour cette position du moins, le parallélisme de l'axe optique de l'œil opéré avec celui de l'autre œil.

Pour déterminer le mode opératoire, il est nécessaire d'indiquer ici comment ce déplacement modifierait l'effet des contractions du muscle reculé sur le globe oculaire, pendant les mouvements de ce dernier. Il est évident que ce déplacement diminuera l'action du muscle, en vertu

d'un principe mécanique exposé plus haut déjà et que nous pouvons formuler de la manière suivante : Etant données une sphère et une force appliquée à un point de cette sphère, cette force a d'autant moins d'effet sur la rotation de la sphère que son point d'attache est plus éloigné du point qu'elle est destinée à déplacer.

Fig. 189. — Correction d'une dévialion de x millimètres, en déf)laçanl l'insertion musculaire de / vers i' .

redressé, reste à peu près immobile dans le sens du muscle coupé, ou plus fréquemment encore il s'établit par la traction de l'antagoniste un strabisme dans le sens opposé. Ce que je viens de dire, loin d'être le résultat de vues purement théoriques, a été démontré par des autopsies, ainsi que par l'observation des cas où l'insuccès de la myotomie avait rendu nécessaire une seconde opération. — Le principe du raccourcissement par une opération du muscle allongé a été mis en pratique pour rétablir l'équilibre musculaire par Noyes^ Driver et Lagleize, comme nous l'expliquerons plus loin avec détails.

1. Cette figure est empruntée à- l'excellent Traité des troubles de la motilité de Vœil, par Alfred Grp.efe. Berlin, 1858.

Ce principe mécanique appliqué à l'œil nous fait comprendre que le déplacement de l'insertion musculaire en arrière produit d'abord le redressement de la cornée dans la direction du muscle antagoniste [correclion du strabisme) ; mais en même temps il en résulte une diminution de la mobilité de l'œil dans le sens du muscle opéré [insuffisance musculaire).

Cette perte de mobilité qui résulte du reculement de l'insertion musculaire est compensée en partie par l'excès de mobilité dans le sens de la déviation que nous avons constaté dans chaque œil strabique. En outre, tout œil peut supporter une légère perte de mobilité dans un sens ou dans l'autre, parce que nous pouvons remplacer les rotations extrêmes des yeux par de légers mouvements de rotation de la tête. Cependant, le déplacement en arrière que nous pouvons faire supporter à un muscle ne doit pas excéder une certaine limite, au risque d'affaiblir plus qu'il n'est permis l'action du muscle sur les rotations du globe oculaire. En dépassant cette mesure, nous produirions une insuffisance musculaire excessive, par conséquent une asymétrie dans les mouvements associés des deux yeux, et, s'il s'agit du muscle droit interne, l'impuissance de la convergence des deux yeux pour la fixation des objets rapprochés. De là cette* règle de conduite, que V opération du strabisme doit être faite de façon k produire le moins d'insuffisance musculaire possible.

La limite de la correction permise serait ainsi posée par la mesure de l'excès de mobilité dans le sens de la déviation constaté sur l'œil strabique. Comment faire, alors, pour corriger un strabisme plus étendu que la mesure indiquée? C'est en produisant l'excédent de l'effet sur l'autre œil, et ceci d'après le principe suivant : Supposons que nous ayons à opérer une déviation de l'œil gauche en dedans de 10 millimètres, comment faudrait-il s'y prendre? En déplaçant le muscle droit interne de cet œil de 10 millimètres, nous obtiendrions certainement le redressement de l'œil, et par conséquent le parallélisme des axes optiques pour la position médiane. Cependant, il en résulterait en même temps une perte de mobilité de l'œil opéré tellement considérable, que l'harmonie des mouvements combinés avec ceux de l'autre œil, soit pour la direction du regard à droite, soit pour la convergence des deux yeux pendant la vue de près, en souffrirait d'une manière notable. Il

s'ensuivrait un strabisme divergent périodique qui pourrait devenir permanent au bout d'un certain temps.

Le seul moyen d'éviter ce dang-er est de répartir entre les deux yeux la correction de la déviation. Dans ce but nous commencerons, dans l'exemple cité (voy. fig. 190), par redresser Tœil gauche de 5 millimètres. Le degré de strabisme, par cela même, en sera réduit d'autant, et nous n'aurons plus devant nous qu'une déviation de l'œil gauche en dedans de 5 milli-

Fig. 190. — A représente iiu strabisme convergent de l'œil gauche de 10 millimètres. — Dans B, l'insertion du muscle droit interne de l'œil gauche a été déplacée en arrière de i vers i\ et le strabisme corrigé de 5 millimètres. — Dans C, on a déplacé snr l'œil droit l'insertion du muscle droit interne de i vers i\ et les deuv axes optiques sont maintenant parallèles.

mètres (B). Si nous produisons maintenant, par la ténotomîe du muscle droit interne de l'œil droit, un déplacement en arrière de son insertion de 5 millimètres, cet œil se dirigera d'autant en dehors, son axe optique sera parallèle à celui de l'autre œil (G). Puisque la mobilité des deux yeux dans le strabisme concomitant est la même, l'harmonie de leurs mouvements ne laissera rien à désirer, une fois que les axes optiques seront parallèles et qu'aucun des muscles n'aura été affaibli au delà de

630 MUSCLES DE l'oEIL.

la mesure supportable. De là la rè^le absolue de répartir la correction entre les deux yeux toutes les fois que la déviation dépasse un degré déterminé.

Ces préliminaires posés, et après avoir démontré que l'opération du strabisme a pour but de modifier, par le déplacement de son insertion, l'action du muscle sur les rotations de l'œil, on comprend aisément qu'il s'ag-it, dans la strabotomie, telle qu'on la pratique aujourd'hui, de détacher de la sclérotique rinsertion tendineuse du muscle, afin qu'il puisse s'y fixer de nouveau, en arrière ou en avant de son point d'attache primitif.

D'après les lois mécaniques exposées plus haut, ce déplacement de l'insertion musculaire doit être en rapport direct avec le degré de la déviation de l'œil. Ainsi, le principe théorique de l'opération étant admis, la question qui se pose maintenant est la suivante : Le cliirurgien peut-il produire à volonté un effet proportionné à la déviation^ c'est-à-dire peut-il déterminer par son opération un degré de correction voulu? La réponse affirmative que nous allons donner à cette question importante s'explique par les rapports anatomiques entre les muscles et la sclérotique, rapports que nous rappellerons en quelques lignes. En même temps, cette affirmation s'appuie sur le chiffre considérable de strabotomies pratiquées d'après ces principes.

Les muscles droits, que nous prenons surtout en considéralion (car c'est sur eux seuls que l'on pratique l'opération du strabisme), en dehors de leur insertion tendineuse (fig. 191, i) qui les attache directement à la sclérotique, y adhèrent encore indirectement : 1° par le tissu cellulaire qui relie la face inférieure du muscle à la sclérotique [a) ; 2° par le tissu cellulaire qui relie la face externe du muscle à la conjonctive (c), qui de son côté est fixée à la sclérotique ; 3"^ par la capsule de Tenon U) qui, à l'endroit où le muscle la traverse, lui fournit des prolongements sous forme de gaines latérales qui retiennent le muscle. On comprend maintenant que s'il était possible de détacher l'insertion musculaire de la sclérotique sans aucune autre lésion, le muscle glisserait fort peu en arrière, retenu qu'il est par la conjonctive, le tissu cellulaire et en dernier lieu par les expansions antérieures et latérales de la capsule de Tenon, qui le relient à la sclérotique. Son déplacement dépendra donc du plus ou moins d'étendue dans laquelle nous détruirons les attaches indirectes qui le maintiennent dans sa position.

Le muscle, une fois libre de se contracter, glissera évidemment d'autant plus en arrière, que son antagoniste attirera davantage l'œil de son côté. Cependant le défaut d'action de

Fig. 191. — Dessin schématique de l'insertion musculazre : i, insertion tendineuse; a, tissu cellulaire entre le muscle et la sclérotique ; c, tissu cellulaire entre le muscle et la conjonctive; t, capsule de Tenon; m, muscle; s, sclérotique; c, conjonctive.

l'antagoniste peut se remplacer, comme nous l'indiquerons plus loin, par la position que l'on fait prendre à l'œil après l'opération, et par des ligatures.

Leffet de V opération dépend donc^ d'une part^ de la rétraction du muscle détaché de son insertion^ d' autre part^ de V action de son antagoniste ou de la traction mécanique qui la remplace.

L'expérience mille et mille fois répétée (car le chiffre des opérations pratiquées par de Graefe seul s'élève à près de dix mille) a démontré que l'opération, pratiquée d'après les règles précises que nous aurons soin d'établir plus loin, produit toujours, à peu de chose près, le même degré de redressement de l'œil dévié. Afin de pouvoir appliquer cette opération à tous les cas de strabisme qui se présentent, nous avons à notre disposition un certain nombre de moyens d'augmenter ou de diminuer l'effet de cette opération. Après la description de l'opération, nous exposerons ces moyens dans tous leurs détails.

MUSCLES DE L OEIL