STRABOTOMIE PAR DEPLACEMENT DU TEXDON EN ARRIERE

Nous décrirons en premier lieu la ténotomie du muscle droit interne^ qu'on pratique pour combattre le strabisme convergent, le plus fréquent de tous. Les instruments nécessaires

Fig. 192. — Le plus petit des crochets à strabisme.

pour cette opération sont les suivants : 1" l'écarteur des paupières ; 2° une pince à fixation ; 3° une paire de ciseaux courbes à pointes mousses ; AP deux crochets à strabisme de grandeur différente (fîg. 192 et 193); 5° une aiguille munie d'un fil de

Fig. 193. — Le plus grand des crochets à strabisme.

soie ou de catgut (pour les cas où il faudrait faire une suture conjonctivale).

Premier temps. Section de la conjonctive (fig. 194). — On

Fig. 194. — Strabotomie. Section de la conjonctive.

saisit et l'on soulève avec les pinces tenues de la main gauche un pli conjonctival, tout près du bord interne de la cornée, et

STRAJ3ISME.

l'on incise ce petit pli verticalement avec l'extrémité des ciseaux courbes, dont la face concave reg-ardera le bulbe oculaire et dont le bec sera tourné vers l'angle interne de l'œil. Puis on introduit l'extrémité des ciseaux dans l'ouverture conjonctivale, on débride à petits coups le tissu sous-jacent, en s'avançant jusqu'à 1 centimètre et demi environ du bord de la cornée et en se dirig^eant obliquement vers le bord du muscle. Ce débridement du tissu cellulaire a pour but de détruire les adhérences entre la conjonctive et Textrémité tendineuse que Ton se propose de déplacer^.

Deuxième temps. Introduction du crochet. — On saisit le plus grand des deux crochets à strabisme comme une plume à écrire, et, soulevant la conjonctive de manière à en rendre l'ouverture largement béante, on introduit le crochet, sa pointe mousse tournée vers le bord du muscle, de façon que la pointe du crochet dépasse lég^èrement son bord et, par un mouvement de rotation qui fait g-lisser la pointe sous ce bord, on pousse le crochet tout entier appliqué contre la sclérotique, sous le muscle dont on veut détacher l'insertion. Il faut autant que possible diriger le crochet parallèlement à la surface de la sclérotique, pour que la pointe ne perfore pas le muscle dans la continuité de sa largeur.

7'roisième temps . Section de l^insertion tendineuse (fig. 195). — On fait passer le manche du crochet dans la main gauche, et on lui imprime un mouvement tel que la convexité de l'instrument regarde le bord de la cornée. Avec la pointe mousse des ciseaux on dégage rextrémilé du crochet de la conjonctive qui le recouvre habituellement, et l'on détache l'insertion tendineuse par de petits coups de ciseaux, en commençant la section par la portion du tendon que soulève la pointe mousse

1. Il est utile de placer rincisian conjonctivale très près de la cornée, d'abord parce qu'il me paraît que Ton a alors un épanchement de sanj;tout à lait insignifiant, et surtout parce qu'on évite ainsi renfoncement de la caroncule, qui résulte habituellement d'une large ouverture conjonctivale pratiquée loin de la cornée, surtout si l'on débride en même temps le tissu sous-conjonctival dans une grande étendue. — Pour éviter ce dernier inconvénient, L. Boyer a déjà proposé de remplacer la section' verticale de la conjonctive par une mcision horizontale parallèle au bord supérieur ou inférieur du muscle que l'on veut opérer.

MUSCLES DE L OEIL

du crochet. Cette section doit être pratiquée nettement sur la totalité de l'insertion tendineuse et aussi près que possible de

Fig. 19o. — Section de l'insertion tendineuse.

la sclérotique, car ce n'est que dans ce cas que nous conservons toute sa longueur au muscle détaché.

Quatrième temps. Dégagement complet des parties latérales DE l'insertion. — Lc quatrième temps de Topération est rempli par l'exploration minutieuse et attentive des parties latérales de l'expansion tendineuse, pour nous assurer que cette dernière est bien complètement détachée. Dans ce but, on ouvre la plaie conjonctivale avec la pointe du crochet, et l'on introduit un crochet plus petit sous la conjonctive vers les bords inférieur et supérieur de l'insertion musculaire, en prenant soin que sa pointe mousse ne s'écarte jamais de la sclérotique. Si quelques fibres étaient restées intactes, il faudrait les diviser, et s'assurer toujours de nouveau qu'il n'en reste pas d'autres adhérentes à la sclérotique, car il suffit de quelques fibres, môme tout à fait périphériques, pour empêcher l'effet de l'opération.

La ténotomie du muscle droit externe est tout à fait analogue à celle que nous venons de décrire ; seulement, comme l'insertion de ce muscle est un peu plus éloignée du bord de la cornée que celle du droit interne, il est opportun d'inciser la

conjonctive à 4 ou 5 millimètres de distance du bord externe de la cornée.

La ténotomie du muscle droit supérieur et inférieur exige encore plus de prudence que celle des autres muscles. 11 faut l'aire dans ces opérations l'incision conjonctivale très petite et très près du limbe cornéen. Il faut en outre débrider le moins possible le tissu sous-conjonctival et glisser avec précaution le crochet sous le muscle que l'on veut opérer, pour éviter le plus possible un décollement exagéré du tissu cellulaire. De plus, il est dangereux, pendant le quatrième temps de l'opération, de pousser trop loin la recherche des fibres que la section du muscle aurait pu laisser intactes vers les extrémités de l'expansion tendineuse. En négligeant cette précaution, on s'exposerait, par un débridement trop étendu du tissu cellulaire, à voir survenir après l'opération une altération notable dans la hauteur de la fente palpébrale, soit par suite d'un soulèvement anormal de la paupière supérieure, lorsqu'on a opéré le muscle droit supérieur, soit par l'abaissement de la paupière inférieure, lorsqu'il s'agit du muscle droit inférieur. Si l'opérateur se rend compte, immédiatement après l'opération, que cet effet fâcheux s'est produit, il faut sans retard rapprocher, à l'aide d'une suture, les bords de la plaie conjonctivale.

Il est indispensable d'examiner après chaque opération Teffet immédiat qu'elle a produit. Dans ce but, nous avons à étudier, non seulement le degré de redressement de Foeil opéré, mais surtout la mobilité de l'œil dans la direction du muscle détaché, ainsi que les mouvements latéraux et convergents des deux yeux.

Le degré de redressement [correction) et les rapports dans la direction des deux yeux doivent être étudiés, d abord dans la position médiane des yeux, c'est-à-dire lorsqu'ils fixent un objet situé tout droit devant eux et à la distance de deux ou trois mètres. Puis, lorsqu'on a pratiqué la ténotomie du droit interne, il faut examiner les mouvements combinés de convergence des deux yeux, en faisant fixer à la distance de 30 ou 35 centimètres un objet (le bout du doigt par exemple), que l'on rapproche successivement des yeux de l'opéré. (Voy. plus loin.)

La perte de mobilité [insuffisance musculaire) qui résulte naturellement de toute ténotomie doit être mesurée : 1° par rapport à la mobilité préexistante de l'œil opéré ; 2° par rapport à la mobilité de l'autre œil. Ces mensurations se l'ont de la manière suivante : Lors-

636 MUSCLES DE l'oEIL.

qu'il s'agit, par exemple, d'un strabisme convergent de Toeil droit, on a mesuré avant Fopération la mobilité de cet œil en dedans, en examinant jusqu'où peut être diri2;'é, soit le centre de la pupille, soit le bord de la cornée pendant que le globe de l'œil est porté dans la plus forte adduction (rotation de l'œil en dedans). On choisit habituellement comme point de repère le point lacrymal inférieur. Supposons que dans cet examen on ait trouvé que c'est le bord externe de la cornée qui, pendant la plus forte adduction, se trouve placé au-dessus du point lacrymal. Immédiatement après l'opération, on renouvelle le même examen et l'on constate que c'est maintenant le centre de la pupille qui se trouve au-dessus du point lacrymal. La perte de mobilité de l'œil produite par l'opération serait, par conséquent, égale à la distance qui sépare le centre de la pupille du bord externe de la cornée, c'est-à-dire, en mesures linéaires, 4 1/2 à 5 millimètres. Lorsqu'il s'agit d'une ténotomie du muscle droit externe, on mesure d'une manière analogue, avant et après l'opération, la position du bord externe de la cornée par rapport à la commissure externe des paupières, pendant l'extrême abduction de l'œil (rotation en dehors).

En second lieu, il faut se rendre compte de l'insuffisance musculaire, en comparant cette fois la mobilité de l'œil dans le sens du muscle opéré avec la mobilité de l'autre œil dans la direction analogue. Supposons toujours qu'il s'agisse d'vme ténotomie du muscle droit interne pratiquée sur l'œil droit ; on pourrait trouver, par exemple, que du côté opéré la plus forte adduction amènerait le centre de la pupille au-dessus du point lacrymal ; l'œil gauche tournerait de 2 ou 3 millimètres plus en dedans; l'insuffisance musculaire mesurerait 2 ou 3 millimètres comparativement à l'état de l'autre œil, c'est-à-dire à l'état normale S'il s'agissait d'un cas de ténotomie du muscle droit externe, on ferait le même examen au point de vue de la position du bord externe de la cornée et de la commissure externe pendant l'extrême abduction des yeux.

Ayant ainsi exposé d'une manière générale le mode d'examen que nous avons à faire après chaque opération du strabisme, au point de vue du redressement de l'oèil [correction)^ ainsi qu'au point de vue de la perte de mobilité {insuffisance musculaire)^ il nous reste à indiquer les résultats habituels de cet examen après l'exécution de l'opération décrite plus haut. Les

1. On observe généralement dans le strabisme que même la mobihté de Fœil qui ne louche pas s'étend plus qu'à l'état normal dans la direction de la déviation, en dedans lorsqu'il s'ai^it d'un strabisme convergent, en dehors dans le strabisme divergent.

résultats de cet examen varieront naturellement selon l'observation plus ou moins fidèle des règles posées, mais aussi selon l'état fonctionnel du muscle détaché et de son antagoniste. Plus la prépondérance du premier était prononcée avant l'opération, et moins les contractions de son antagoniste auront d'influence sur la rotation du globle oculaire, rotation qui détermine dans une certaine mesure la distance de la nouvelle insertion musculaire de son emplacement primitif. Cependant on peut dire que, si l'on pratique l'opération ainsi que nous l'avons décrite sur le muscle droit interne, on obtiendra un redressement de 3 à 4 millimètres. Il sera même de 5 si l'ouverture de la conjonctive a été plus grande et si le tissu cellulaire a été détaché dans toute la largeur de l'insertion tendineuse, au-dessus et au-dessous du muscle. Chez l'enfant, ces résultats donnent

1 ou 2 millimètres en plus.

Lors.qu'il s'agit d'une ténotomie du droit externe, on n'obtient, même en dégageant largement l'insertion tendineuse, qu'un redressement de 3 ou 4 millimètres au plus ; l'effet habituel, après une petite ouverture conjonctivale, ne sera même que de

2 millimètres. Il ne sera pas plus grand après une ténotomie des muscles droits supérieurs ou inférieurs.

Ajoutons ici que l'on s'expose à des erreurs en examinant les malades, après la ténotomie du muscle droit externe ou interne, pendant qu'ils sont encore sous l'influence du chloroforme. Pendant l'action de cet anesthésique, les yeux sont toujours disposés à se porter en dehors, de telle sorte qu'une convergence est diminuée et une divergence augmentée.

D ailleurs, la chloroformisation est tout à fait inutile pour les opérations de strabisme. La cocaïne sur la conjonctive avant son incision et sous la conjonctive (à travers l'ouverture qu'on y a pratiquée) permet de faire la ténotomie et d'appliquer les sutures et ligatures sans souifrances pour le malade.

Quant à l'insuffisance musculaire immédiate consécutive à une ténotomie, elle est en rapport direct avec l'étendue dans laquelle les prolongements de la capsule de Tenon, qui relient cette dernière à la sclérotique et au muscle, ont été détruits.

Après la ténotomie complète d'un muscle droit interne, la mobilité de l'œil, comparée à celle antérieure à l'opération, doit avoir diminué toujours de 4 à 5 millimètres, et l'insuffisance musculaire, comparativement à la puissance du même

638 MUSCLES DE l'oEIL.

muscle de l'autre œil, doit être de 2 ou 3 millimètres. Après la ténotomie du muscle droit externe, l'insuffisance musculaire doit être toujours de 3 à 4 millimètres, comparativement à l'état normal que l'on constate sur l'autre œil.

Si, dans un cas ou dans l'autre, ce degré d'insuffisance n'existait pas, on peut être certain que l'insertion tendineuse du muscle n'a pas été détachée complètement. Dans ce cas^ le chirurgien ne doit pas craindre de pénétrer de nouveau dans la plaie conjonctivale, de rechercher avec le petit crochet les fibres latérales qu'il a pu laisser, et de les couper soigneusement.

D'autre part, si l'insuffisance existe et que le redressement fasse défaut, la cause doit en être recherchée dans l'action défectueuse de l'antagoniste qu'il faudrait alors remplacer par des moyens que nous indiquerons ultérieurement.