C. DES MOYENS DE MODIFIER l'eFFET DE l'opÉRATION

Nous avons dit plus haut que le mode opératoire indiqué produit, à peu de chose près, toujours le même résultat, et par conséquent ne peut servir que pour des cas de strabisme d'un degré déterminé. Afin de pouvoir appliquer cette opération à tous les cas de strabisme qui se présentent, de quelque degré qu'ils soient, il faut pouvoir disposer de moyens aptes à augmenter ou à diminuer l'effet de l'opération. Les divers moyens que nous employons dans ce but consistent :

1° Dans l'étendue des débridements des adhérences celluleuses qui relient le muscle indirectement au globe oculaire ;

2° Dans l'emploi de la suture conjonctivale;

3^ Dans la direction à donner à l'œil après l'opération.

On diminue l'effet de l'opération :

1° En limitant, après une incision très petite de la conjonctive, le débridement du tissu sous-jacent à l'étendue absolument nécessaire pour l'introduction d'un petit crochet. Dans ce cas, on fait bien d'inciser la conjonctive vers le bord inférieur ou supérieur de l'insertion musculaire plutôt que vers le centre ; en opérant ainsi, l'introduction du crochet nécessite une ouverture moins grande de la conjonctive et un débridement moins étendu du tissu sous-jacent.

'2° En pratiquant après l'opération la suture conjonctivale. Cette suture consiste clans la réunion de la plaie conjonctivale ; elle a pour but de rapprocher le muscle détaché du bord de la cornée. On applique la suture dans une direction diagonale de dehors en dedans ; il est évident que le degré de son effet dépend surtout de la plus ou moins grande portion de conjonctive que l'on saisit dans le nœud du fîl. Ce moyen est certainement le plus sûr pour graduer l'efFet de déplacement que l'on veut produire, de sorte que l'on pourrait conseiller de détacher toujours entièrement le muscle de toutes les adhérences qui le lient à la sclérotique et à la capsule, et de le ramener après, par la suture conjonctivale, à l'endroit où l'on voudrait voir placer la nouvelle insertion. Cependant l'application de la suture et son enlèvement quelques jours plus tard augmentent la durée et la difficulté de l'opération. Cette difficulté, qui n'arrête pas l'opérateur lorsque l'application de la suture est nécessaire, deviendrait un reproche pour la méthode opératoire si on voulait la généraliser inutilement.

La suture conjonctivale est indiquée : P lorsque le degré de la déviation est inférieur à la mesure de correction que nous obtenons par l'opération décrite ; 2° lorsque l'effet de l'opération a été trop grand, soit au point de vue du redressement, soit au point de vue de l'insuffisance musculaire.

La diminution de la correction qui résulte de l'emploi de la suture conjonctivale dépend en premier lieu, comme nous l'avons déjà dit, de la portion plus ou moins étendue de conjonctive que nous saisissons dans la suture. Elle dépend, en outre, du temps plus ou moins long pendant lequel nous laissons la suture en place.

3° En engageant le malade après l'opération à diriger son œil du côté du muscle détaché. Cette position amène la rotation du globe oculaire vers le muscle détaché et empêche celuici de glisser trop loin en arrière sur la sclérotique. Chez les malades qui volontairement ne dirigent pas l'œil comme on le désire (surtout chez les enfants), il est utile d'employer, après l'opération, des louchettes qui se composent de deux coquilles dont l'une, sans aucune ouverture, s'applique devant l'œil non opéré; l'autre, placée devant l'œil opéré, est percée d'une petite ouverture pratiquée du côté externe lorsque l'œil opéré doit être tenu en extrême abduction, ou du côté interne ors-

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que l'œil opéré doit être maintenu dans l'extrême adduction.

Pour augmenter l'effet de notre opération, nous employons les moyens suivants :

1^ Nous pouvons, dans la limite déjà indiquée, disséquer prudemment le tissu qui lie le muscle à la conjonctive et à la sclérotique, ainsi que les expansions latérales qui relient la capsule de Tenon au muscle et à la sclérotique. Pour opérer ainsi, on sera obligé de pratiquer une incision conjonctivale plus grande, qui, lorsqu'il s'agit du muscle droit interne, produirait peut-être l'enfoncement de la caroncule. On évitera cet inconvénient en réunissant les lèvres de la plaie conjonctivale par une suture renfermant très peu du tissu de la muqueuse.

2° Nous faisons diriger, après l'opération, le regard du malade du côté opposé à la section, et par cette rotation du globe oculaire, nous facilitons le glissement du muscle détaché loin de son insertion primitive.

Pour rendre l'effet de cette rotation encore plus constant, M. Knapp ^ a conseillé de maintenir la rotation du globe oculaire dans le sens indiqué en traversant la conjonctive avec un fil de soie, et d'enfoncer ensuite Taiguille qui porte ce fil à travers la commissure correspondante des paupières. Cela fait, on serre les bouts du fil jusqu'à ce qu'on ait rapproché la cornée de la commissure, à la distance voulue. Ce moyen ingénieux et évidemment efficace nous paraît compliquer l'opération outre mesure, et son application est assez douloureuse.

Je le remplace facilement, suivant une proposition de de Graefe ^, toutes les fois qu'après uneténotomie, l'action de l'anlagoniste paraît défectueuse, par l'application d'une ligature sous-conjonctivale allant de la commissure jusqu'à proximité du bord de la cornée.

Pour appliquer cette ligature, on pénètre, avec une aiguille munie d'un fîl de soie ou de catgut, sous la conjonctive, près la commissure ; puis on glisse l'aiguille horizontalement le long de la sclérotique, jusqu'à ce que l'on soit arrivé près du l)ord de la cornée, où Ton traverse la conjonctive de dedans en dehors pour attirer le fîl après l'aiguille. On ferme la ligature

1. Zehender's Klinische Monatsblselier, septembre-décembre, 1865, p. 347.

2, Zehenders Klin, Monatshl,^ aoiU-septembre 1869, p. 265 et 266,

par un double nœud et l'on provoque ainsi une adduction ou une abduction forcées du globe oculaire suivant que la ligature a dû être placée du côté interne ou externe de la cornée. 11 est facile à comprendre que l'effet de cette ligature sera d'autant plus grand que la portion de conjonctive qu'elle renferme sera plus considérable et il est possible de corriger ainsi les plus hauts degrés du strabisme. Dans ces derniers cas j'applique une double ligature partant Tune et l'autre de la commissure et dirigée Tune vers le sommet supérieur, l'autre vers le sommet inférieur de la cornée. On enlève ces ligatures le troisième ou le quatrième jour après l'opération.

Dans les cas de strabisme divergent avec perte de mobilité notable dans le sens du muscle droit interne, il faudrait pratiquer l'avancement musculaire (voy. plus loin).

a. MODIFICATIONS DU PROCEDE OPERATOIRE.

M. Liehreich a indiqué un procédé opératoire qu'il décrit de la manière suivante : « Si je veux opérer le muscle droit interne, je soulève avec des pinces un pli conjonctival à l'extrémité inférieure de l'insertion musculaire ; je l'incise avec des ciseaux, je pénètre par l'ouverture résultant de cette incision entre la conjonctive et la capsule de Tenon ; je sépare soigneusement ces deux membranes l'une de l'autre, jusqu'au pli semi-lunaire, que je détache aussi, comme la caroncule, des parties sous-jacentes. Après avoir rendu complètement indépendante de la conjonctive de cette région toute la portion correspondante de la capsule % précaution très importante par rapport au glissement du muscle, je détache l'insertion musculaire de la sclérotique par la méthode usitée, et j'agrandis, par en haut et par en bas, la section verticale pratiquée à la capsule pour la ténotomie, d'autant plus largement que je veux produire un recu-

1. Siiellen a fait remarquer qu'en pénétrant si profondément sous la conjonctive les ciseaux rencontrent des artères assez considérables. De là une hémorragie notable, et le sang- peut s'épancher à travers l'ouverture de la capsule de Tenon, derrière le giobe oculaire. Cet accident, qu'il a vu survenir deux fois, a eu pour résultat une forte protrusion du globe et, dans un cas, Timpossibilité de pratiquer la ténotomie. Cependant, à l'aide d'un bandage compressif, l'épanchement de sang n'a pas tardé à disparaître. M. Snellen conseille, par conséquent, de conduire les ciseaux le long de la surface interne de la conjonctive, loin de la sclérotique; il, ajoute qu'il n'a plus observé cet accident depuis qu'il suit cette pratique [Zehender's Klinische Monalshlsetiei^ 1870, p. 25).

MEYEH, 4^ cdit. 4 1

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lement plus marqué de rextrémité du tendon. Gela fait, je ferme toujours au moyen d'une suture la plaie conjonctivale. »

Le même procédé sert pour la ténotomie du muscle droit externe, et la séparation de la conjonctive doit être faite jusqu'à la portion de Tangle externe qui se rétracte fortement en arrière, lorsque Tœil est tourné en dehors.

Snelleii (d'après une communication écrite) pose comme condition essentielle du succès que le tendon détaché ne s'insère pas obliquement au globe oculaire, comme cela doit arriver si la capsule de Tenon est incisée davantage dans une direction que dans l'autre. Pour éviter cet inconvénient il opère de la façon suivante :

On pratique avec des ciseaux pointus une incision horizontale, assez étendue, de la conjonctive juste au-dessus et parallèle au trajet du tendon ; puis on soulève successivement, à l'aide de pinces, les deux bords delà plaie conjonctivale, pour débrider le tissu cellulaire dans la même étendue en haut et en bas. On détache également la caroncule des parties sous-jacentes avec les précautions indiquées dans la note de la page précédente. Cela fait, on place les pinces fermées dans Tincision conjonctivale, au milieu du tendon; en ouvrant les pinces, les bords de cette incision s'écartent et, si Ton ferme alors les pinces en les appuyant largement sur la sclérotique, on saisit sûrement le tendon. L'opérateur reprend les ciseaux, pratique, aussi près que possible de la sclérotique, une ouverture dans le tendon, et introduit une des branches des ciseaux entre le tendon et la sclérotique, l'autre entre le tendon et la conjonctive. De cette manière, il est facile dopérer dans les deux directions dans une égale mesure, et de rechercher, à l'aide d'un crochet mousse à strabisme, si l'on n'a pas laissé intactes des fibres tendineuses, comme cela arrive parfois, surtout en opérant sur le muscle droit externe.

La direction horizontale de la plaie conjonctivale présente l'avantage de pouvoir faire l'incision aussi grande que l'on veut et de pouvoir appliquer une suture sans diminuer l'effet de l'opération comme dans le procédé de de Graefe. Le dosage de l'effet doit être produit par l'incision plus ou moins étendue de la capsule de Tenon. Il me semble cependant que Ton atteint ainsi ce but bien plus difficilement que par la suture.

M. Snellen croit que cette manière d'opérer est moins douloureuse que la méthode ordinaire, qui nécessite Tintroduction du Crochet sous le tendon. 11 conseille de n'opérer qu'un œil à la fois pour modifier l'effet par une direction appropriée du regard. Il insiste aussi pour que l'on fasse porter, en cas d'hypermétropie, immédiatement après Lopération, les verres nécessaires pour que l'effet ne soit pas amoindri par les efforts de convergence qui ac-

compagnent raccommodation des hypermétropes. Il me semble qu'on pourrait obtenir le même résultat, et plus sûrement, en employant les instillations d'atropine pendant quelque temps.

Noyes^ applique à l'opération du strabisme un autre principe qui n'avait pas été mis en usage jusqu'ici, à savoir, le raccourcissement du muscle dont l'antagoniste a occasionné la déviation du globe oculaire. Il opère donc le muscle droit externe pour guérir le strabisme convergent, le muscle droit interne pour guérir le strabisme divergent. Après avoir sectionné le muscle rallongé dans sa continuité, il place les deux bouts l'un sur l'autre pour raccourcir le muscle d'autant que l'œil est dévié, et les réunit par une suture. Entre autres avantages, il vante surtout la possibilité de guérir ainsi par une seule opération tous les cas de strabisme, lors même que la déviation dépasserait 8 millimètres. — Le même principe a été appliqué, d'une façon indépendante, par Driver-, qui emploie son procédé dans les cas de strabisme convergent avec une déviation au delà de 7 millimètres et dans tous les cas de strabisme divergent. Après avoir sectionné le muscle, il enlève de l'extrémité antérieure un morceau en proportion du degré de la déviation et réunit les deux bouts du muscle par deux sutures dont la première a été placée avant la section. Driver rapporte cinquante-trois opérations pratiquées avec succès complet et donne surtout le conseil de mesurer largement le morceau musculaire à exciser.

Lacjleize'^ s'attache à raccourcir le muscle en le plissant et en le suturant de la façon suivante : Après l'avoir mis à nu par l'excision d'un lambeau conjonctival, il charge son tendon avec un crochet, pendant qu'avec un second il soulève et tend le corps charnu du muscle. Il procède alors à la suture au moyen d'un fil armé de deux aiguilles; l'une d'elles traverse le muscle de la face profonde à la face superficielle à plus de 1 millimètre du bord supérieur, en y comprenant la conjonctive; l'autre est passé de la même façon au bord inférieur du muscle, de façon à embrasser dans l'anse toute la portion charnue. Gela fait, les aiguilles sont passés sous le pont conjonctival près du bord de la cornée.

A mesure que l'on serre les sutures, le strabisme diminue progressivement et disparaît. L'auteur retire le fil au bout de douze jours, époque à laquelle le muscle plié sur lui-même a acquis la résistance suffisante. Il apporte à l'appui trois observations de strabisme convergent chez des jeunes filles où l'angle de la déviation était de 28 à dO degrés.

L The transactions of the American ophtalmological Society ^ vol. 11^ partie 2.