Arch. d'ophtalm., XII, p. 66S, 1S

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e. DE LA MANIERE D OPERER DANS LES DIFFERENTS DEGRES DC

Après avoir exposé plus haut Teffet immédiat de la ténotomie normale et les moyens que nous possédons pour augmenter ou diminuer cet effet, il nous reste à dire, pour compléter cette étude, quelle est notre manière d'agir dans les différents cas du strabisme, qui se présentent avec des degrés de déviation si variables.

Voici la règle que nous avons à suivre pour ce qui regarde le strabisme convergent. Lorsque la déviation mesure moins de 3 millimètres^ on pratique la ténotomie du muscle droit interne de l'œil dévié avec une très petite incision conjonctivale, et en débridant les adhérences cellulaires du muscle dans l'étendue la plus restreinte. Immédiatement après l'opération on se rend compte, en examinant la mobilité de l'œil en dedans, que l'insertion tendineuse a été complètement détachée, et on restreint le degré de redressement par une suture conjonctivale qui, d'après l'effet qu'on veut produire, doit embrasser une portion plus ou moins étendue de la conjonctive. Le temps pendant lequel on laisse la suture en place (6 à 48 heures) a aussi de l'influence sur son effet.

Si la déviation mesure 3 ou 4 millimètres^ il suffît de pratiquer la ténotomie du droit interne de l'œil dévié, telle que nous l'avons décrite plus haut; si l'examen des yeux, aussitôt après l'opération, nous démontre que le redressement n'est pas tout à fait suffisant, on n'a qu'à dégager avec le petit crochet le tissu cellulaire sous-conjonctival dans une plus grande étendue, ou, si ce dégagement est insuffisant, on incise prudemment avec quelques coups de ciseaux les prolongements latéraux qui accompagnent le muscle de la capsule de Tenon à la sclérotique. Selon lerésultat obtenu, on fait diriger l'œil du malade, pendant les premières vingt-quatre heures qui suivent l'opération, du côté interne, ou on fait une petite suture conjonctivale, si l'on craint un effet excessif. Lorsqu'on tient à ce que le muscle se rétracte autant que possible, on applique la ligature sous-conjonctivale du côté externe de la cornée.

Lorsque la déviation mesure f/e 4 à 6 millimètres^ nous préférons pratiquer la ténotomie des deux côtés, en partageant

TefTet entre les deux yeux. En ce cas nous opérons d'abord l'œil dévié par une ténotomie normale du droit interne, et après la cicatrisation nous complétons le résultat par l'opération de l'autre œil avec ou sans suture conjonctivale, selon le de<;ré de correction qu'il reste à obtenir. En agissant ainsi, nous sommes plus sûr de rétablir l'équilibre musculaire normal, en répartissant entre les deux yeux non seulement la correction, mais aussi l'insuffisance musculaire qui résulte inévitablement de chaque ténotomie. C'est l'observation exacte de ces règles qui nous permet d'atteindre dans l'opération du strabisme ces résultats parfaits : parallélisme des axes optiques, et harmonie complète des yeux pendant les mouvements latéraux ainsi que dans la convergence des yeux.

Quand la déviation mesure de ^ à S millimètres^ nous agissons encore comme dans les cas précédents, c'est-à-dire que nous pratiquons d'abord la ténotomie sur l'œil dévié, dans le but d'obtenir un redressement de 4 à 5 millimètres. Nous dirigeons l'œil après l'opération dans l'extrême abduction par la ligature conjonctivale du côté externe de la cornée (voy. p. 640). Cet effet obtenu, nous faisons, après la cicatrisation complète du premier œil, la ténotomie de l'autre, en suivant pour cette deuxième opération les règles applicables au degré de déviation qui reste encore à corriger.

Quand la déviation dépasse 8 millimètres^ je pratique dans la même séance la ténotomie classique du droit interne sur les deux yeux, augmentant dans les limites indiquées ou diminuant, selon le résultat de l'examen immédiat, l'effet de l'opération sur l'un ou l'autre œil par les moyens décrits. D'ailleurs, il n'est pas toujours permis de rechercher par l'opération un parallélisme complet desaxesoptiqueset ilest souventutile et nécessaire de laisser persister un léger degré de convergence. Cette nécessité dépend de la vision et de l'occupation du malade, de la manière dont les yeux exécutent les mouvements de convergence, de l'état de réfraction des yeux et surtout de la présence de la vision binoculaire, qui nous permet d'abandonner la guérison de très petites déviations à l'emploi des moyens optiques (verres convexes, verres prismatiques), et aux exercices stéréoscopiques.

Dans le strabisme divergent^ nous ne pouvons espérer une , correction complète par la ténotomie classique, que lorsque la déviation ne dépasse pas 2 ou 3 millimètres. Si le strabisme

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mesure davantage, il faudra ajouter la ligature sous-conjonctivale du côté interne de la cornée, pratiquer, au besoin, la ténotomie du muscle droit externe des deux yeux, ou si l'œil a perdu une grande partie de sa mobilité en dedans, il faudra combiner la ténotomie avec l'avancement du muscle droit interne, opération dont nous traiterons dans un chapitre particulier.

f. TRAITEMENT CONSECUTIF ET SUITES DE l'opÉRATION.

Lorsque l'effet que nous désirons obtenir n'exige pas l'emploi immédiat de louchettes, nous appliquons sur l'œil opéré un bandeau légèrement compressif. Nous continuons son emploi pendant quelques jours et, dans tous les cas, jusqu'après l'enlèvement de la ligature et des points de suture, si l'on en a mis.

Pendant la cicatrisation, on voit apparaître quelquefois à la surface de la plaie des bourgeons rouges^ fongueux, plus ou moins saillants. Ils se montrent surtout après la ténotomie du droit interne, et il faut attendre pour les enlever que la petite tumeur se soit pédiculée. On l'excise alors d'un coup de ciseau ; la cautérisation de ces bourgeons ne paraît pas efficace.

Quant à V enfoncement excessif de la caroncule lacrymale^ dont on accusait autrefois si volontiers la ténotomie du muscle droit interne, il tenait surtout aux débridements multiples et aux sections profondes qui composaient l'ancienne méthode opératoire. On l'évite généralement en prenant les précautions que nous avons indiquées. Si toutefois cet enfoncement excessif survient après la strabotomie et présente une difformité appréciable, il est facile de faire sortir la caroncule de l'angle interne par la petite opération suivante, indiquée par de Graefe : on saisit la conjonctive à la distance de quelques lignes devant la caroncule et l'on fait une incision verticale de 6 millimètres de longueur. Soulevant alors la lèvre nasale de la plaie, on pénètre, avec des ciseaux courbes sur le plat et ayant leur concavité tournée vers le globe, dans le tissu sous-jacent, que l'on détache de la surface externe du muscle en prenant soin de ne pas toucher à ce dernier. On prépare de la même manière le lambeau de la conjonctive qui se trouve entre l'incision et le bord de la cornée, et l'on réunit ensuite les deux lambeaux par un point de suture qui doit saisir une portion de conjonctive d'une

étendue suffisante pour relever la caroncule et pour la déplacer en avant.

Quant à V exophlalmie survenue après l'opération, il faut distinguer les cas où elle est réelle, c'est-à-dire où il y a vraiment une certaine propulsion du globe oculaire, de ceux où elle n'est qu'apparente par l'écartement anormal de la fente palpébrale. Chez la plupart des strabiques il existe (et cela a été prouvé par des mesures prises avant et après l'opération) un écartement plus considérable des paupières du côté de l'œil dévié que du côté de l'autre œil. Cette asymétrie qui, avant l'opération, n'attire pas l'attention de l'observateur, qui se porte tout entière sur la position réciproque des yeux, devient plus manifeste lorsque le malade ne louche plus. Dans un nombre de cas beaucoup plus restreint, une légère propulsion de l'œil opéré survient réellement, et cela par suite d'un débridement" étendu des prolongements celluleux de la capsule, ou d'une ouverture considérable de cette capsule même.

Quoi qu'il en soit, si nous voulons remédier à cette propulsion apparente ou réelle de l'œil opéré, nous ne le pouvons qu'en modifiant la hauteur des fentes palpébrales. Lorsque nous avons affaire à une certaine procidence du globe de l'œil, le meilleur moyen d'y remédier est de pratiquer la tarsorrhaphie. (Voy. plus loin la description de cette opération.) Lorsqu'il n'existe qu'une différence dans l'écartement des fentes palpébrales, il est plus profitable à l'aspect du malade d'obtenir la symétrie des deux yeux en élargissant la fente palpébrale du côté où l'œil paraît le plus petit, par l'opération du blépharophimosis, que nous décrirons plus loin.

Il n'est pas rare, même après une opération parfaitement réussie, de voir le malade ne point rompre avec la mauvaise habitude de porter la tête dans une position oblique, en rapport avec la direction du strabisme antérieur. Le remède est dans l'emploi des louchettes que nous avons décrites plus haut. Ainsi, supposons que l'opéré porte sa tête tournée à droite, on lui donnera des louchettes munies d'une petite ouverture du côté du nez pour l'œil gauche, du côté de la tempe pour l'œil droit. Le malade, en se servant de ces louchettes, sera obligé de tourner la tête à gauche, s'il veut voir devant lui, et grâce à cet exercice, il finira par faire disparaître la position vicieuse de sa tête.

648 MUSCLES DE l'oEIL.

g. RESULTATS IMMEDIATS ET DEFINITIFS DE L OPERATION.

L'observation attentive des yeux après l'opération a démontré qu'il existe une certaine différence entre l'effet définitif de la strabotomie et son effet immédiat. Sous ce rapport, on a dû distinguer trois périodes. Dans la première^ qui suit immédiatement la ténotomie, l'effet est le plus considérable, car la rotation du globe de l'œil dans la direction du muscle détaché n'est effectuée que par les attaches indirectes qui réunissent encore le muscle à la sclérotique. La seconde période^ qui survient trois ou quatre jours après, s'annonce par une diminution de l'effet immédiat, le muscle ayant contracté une nouvelle insertion et exerçant alors, par conséquent, une influence directe sur les mouvements de l'œil.

Nous trouvons encore une modification dans la position de l'œil opéré, généralement six semaines ou deux mois après l'opération : troisième période^ annoncée par une légère augmentation de l'effet opératoire. Cette augmentation est due à l'action de l'antagoniste, qui a pris une influence plus grande sur la position et les mouvements du globe oculaire, proportionnellement à la durée de l'inaction du muscle ténotomisé et au degré d'affaiblissement de ce dernier obtenu par l'opération.

11 est facile de concevoir que l'effet produit pendant cette période par la puissance de l'antagoniste doive varier avec les divers cas de strabisme que l'on a opérés et avec les dispositions spéciales de chaque individu pour les mouvements d'accommodation, dispositions qui varient surtout d'après l'état de réfraction et l'emploi des yeux. Ainsi, nous observons dans un certain nombre des cas, qu'après l'opération du strabisme convergent la correction définitive dépasse l'effet immédiat; mais nous voyons aussi le contraire, c'est-à-dire une convergence progressive de l'œil opéré, lorsqu'il existe de l'hypermétropie et que le malade ne se sert pas des verres qui la neutralisent.

Dans le strabisme divergent, la diminution presque constante de l'effet de l'opération est assez considérable pendant la période de cicatrisation. Il ne faut point perdre de vue cette considération au moment même de l'opération, dont le premier effet doit toujours dépasser le but que l'on se propose, c'est-à-dire qu'il doit non seulement corriger la divergence, mais encore produire

une convergence de 1 à 2 millimètres qui disparaît pendant la cicatrisation.

Pour le strabisme convergent, nous possédons un moyen très précieux de juger, immédiatement après l'opération, le résultat définitif que nous avons à espérer. Ce moyen consiste dans Tétude des mouvements de convergence des yeux pendant qu'ils sont dirigés sur un objet (le bout de notre doigt) que nous rapprochons dans la ligne médiane jusqu'à 12 ou 15 centimètres.

Le résultat définitif de l'opération peut être prévu d'après la manière dont l'œil opéré se comportera pendant cet examen. S'il s'arrête aussitôt que l'objet arrive à la distance de 18 ou 20 centimètres, de sorte que nous constatons une divergence des yeux si nous rapprochons l'objet davantage, il faut nous attendre à ce que notre opération soit suivie plus tard d'un strabisme divergent, lors même qu'au moment de l'opération la symétrie dans la position médiane des yeux eût été parfaite. Cette certitude est plus grande encore si l'œil, à la distance indiquée, non seulement s'arrête, mais commence un mouvement associé au mouvement de convergence de l'autre œil, c'est-àdire se dirige en dehors, et cela d'autant plus que l'objet fixé se rapproche des yeux. Il est absolument nécessaire dans ce cas de restreindre l'effet de notre opération par une suture conjonctivale, au risque même d'annuler ainsi en partie la correction du strabisme, que l'on peut toujours, en cas de besoin, compléter plus tard par une opération sur l'autre œil.

Il faut encore avoir recours à l'application d'une suture dans les cas où l'opéré, tout en faisant converger ses yeux jusqu'à la distance de 12 ou 15 centimètres, ne peut maintenir cette convergence. Nous constatons cet état en recouvrant de la main l'œil opéré, pendant que le malade fixe notre doigt à la distance indiquée. Nous verrons alors que l'œil opéré ne conserve pas derrière la main sa position et se dévie en dehors. L'insuffisance musculaire que cet état de chose révèle conduirait au bout de quelque temps à l'asthénopie musculaire (voy. plus loin), soit que l'individu soit atteint d'un degré de myopie qui nécessite un rapprochement des objets en deçà de la distance indiquée, soit que le malade se trouve par son état dans l'obligation de lire ou d'écrire beaucoup. Il est vrai qu'il nous est possible de compléter le traitement par des moyens optiques

650 MUSCLES DE l/OEIL,

(verres sphériques et prismes) et par des exercices stéréoscopîques. Cependant, ces derniers ne peuvent servir que lorsqu'il existe une vision binoculaire, et, d'ailleurs, les moyens optiques ne sont pas faciles à employer lorsqu'il s'agit d'enfants, sans compter qu'ils ne sont jamais agréables ni aux parents ni aux malades, qui craignent de voir s'éterniser le traitement et l'usage des lunettes.

Dans une autre série de cas, les malades exécutent très bien le mouvement de convergence jusqu'à la distance de 12 ou 15 centimètres de leurs yeux, et pour peu que nous continuions à faire fixer notre doigt à cette distance, nous voyons se produire un mouvement soudain de l'œil opéré en dedans, c'est-àdire que la déviation se reproduit momentanément sous nos yeux. Quand même alors le strabisme est entièrement corrigé, il faut craindre une récidive, et la prévenir, s'il est possible, par remploi de l'atropine, l'usage des verres appropriés si l'individu est hypermétrope, et en faisant exercer soigneusement la vision binoculaire jusqu'à ce que le résultat soit définitif. En négligeant ces précautions indispensables, nous exposons le malade à des rechutes certaines.

Lorsque la correction nécessaire est obtenue et que le malade converge jusqu'à 10 ou 12 centimètres de distance sans que l'œil opéré dévie notablement derrière la main qui le recouvre, nous pouvons compter sur une guérison absolue, à la condition de ne pas perdre de vue l'état de la réfraction qui a été la première cause déterminante de la déviation et qu'il faudra neutraliser par les verres appropriés pour prévenir une récidive. En effet, nous ne pouvons assez insister sur la nécessité de considérer l'emploi des verres convexes chez les hypermétropes, après l'opération du strabisme, comme une condition indispensable du succès définitif, de régler pendant quelque temps l'usage des yeux pour le travail, et de faire continuer les exercices méthodiques, décrits plus haut, nécessaires pour le rétablissement et la conservation de la vision binoculaire.

Ces considérations décident aussi du moment où l'on doit opérer les enfants qui louchent et chez lesquels l'opération est formellement indiquée. Ceux qui ont encore la vision binoculaire où chez lesquels on peut la reproduire aisément doivent être opérés sans retard. Chez ceux où la vision binoculaire n'existe plus et ne peut être reproduite en aucune façon, il est

inutile d'attendre. Lorsque au contraire nous pouvons espérer le retour de la vision binoculaire par des exercices méthodiques, il faut attendre l'effet de ces exercices et l'âge qui permet de les employer.

h. STRABOTOMIE PAR DEPLACEMENT DU TENDON EN AVANT, AVANCEMENT MUSCULAIRE.

L'ancienne strabotomie, qui au débridement très étendu du tissu sous-conjonctival joignait souvent des sections multiples des muscles oculaires, amenait quelquefois des accidents regrettables. La manière vicieuse de couper le muscle dans sa continuité, loin de son insertion, ou même d'exciser une partie de son tendon afin de produire un effet plus considérable, conduisait fréquemment à une déviation de Toeil opposée à celle que l'on voulait corriger. Cette déviation a été désignée sous le nom de strabisme secondaire. Elle est caractérisée par la perte plus ou moins grande de mobilité du globe oculaire, qui est le résultat inévitable de l'insertion vicieuse que le muscle coupé contracte avec la sclérotique.

Nous rencontrons les mêmes symptômes dans certains cas de strabisme consécutif à une paralysie musculaire. C'est pour ces cas d'impuissance de l'antagoniste, où la simple ténotomie ne serait pas capable de rétablir les conditions normales, que l'on a adopté le principe de déplacer l'antagoniste, en avançant son insertion scléroticale vers le bord de la cornée.

M. Jules Guérin, le premier, a cherché dans les cas de strabisme divergent provoqué par la trop grande rétraction du droit interne myotoîïiisé, à avancer vers la cornée le tendon de ce muscle ; mais le procédé opératoire adopté par cet habile chirurgien avait des inconvénients. Il allait, après une dissection de la muqueuse et du fascia oculaire, à la recherche du muscle droit interne. Il dénudait pour cela la partie interne de la sclérotique et soumettait les parties cellulaires qui enveloppent le muscle rétracté à une dissection minuiieuse, pour préparer le muscle qu'il voulait ramener vers la cornée. Il faisait passer ensuite une anse de fil à travers la sclérotique du côté externe de la cornée, de manière à pouvoir, en tirant sur le fil, obtenir la rotation complète de l'œil en dedans. Un pansement avec des bandelettes dediachylon gommé maintenait l'œil dans l'extrême adduction, et favorisait ainsi la nouvelle insertion du muscle sur la sclérotique, tout près du bord interne de la cornée.

Cette opération, à laquelle restera toujours attaché le mérite d'avoir appliqué pour la première fois le principe du déplacement musculaire en avant^ a subi des modifications très heureuses entre

MUSCLES DE L OEIL

les mains de M. de Graefe. Le procédé de ce dernier évite d'abord la dissection minutieuse nécessaire à la recherche du muscle isolé, dissection d'un travail pénible, quelquefois même incertain, et dont Texpérience a prouvé Tinutilité. En effet, la présence de la couche cellulaire qui enveloppe le muscle, loin d'être nuisible, ne fait qu'ajouter à la solidité de la nouvelle insertion qui est d'autant plus forte qu'elle est plus large. Mais la principale modification porta sur l'application du fil. En faisant passer celui-ci, comme le veut M. Guérin, à travers la sclérotique et en Ty laissant séjourner plusieurs jours, on risque de déterminer une inflammation dangereuse, d'autant plus qu'on ne peut attacher le fil à la superficie et d'une façon légère, si l'on veut éviter un déchirement qui pourrait compromettre tout le succès de l'opération. M. de Graefe attacha le fil au tendon de l'antagoniste du muscle à déplacer, et pratiqua la ténotomie de cet antagoniste même, pour faciliter et rendre moins pénible pour le malade la rotation forcée de l'œil à l'aide du fil. Cette ténotomie avait aussi pour but de favoriser le rétablissement de l'équilibre musculaire, car le muscle afl*aibli par une inactivité plus ou moins longue, ne pourrait guère avoir la force nécessaire pour contrebalancer l'action de son antagoniste, si nous ne diminuions pas la force de ce dernier par une ténotomie.

Le plus grand inconvénient de ces procédés, qui n'ont plus qu'une valeur historique, consiste dans l'impossibilité de modifier l'effet selon les particularités de chaque cas. On était obligé, chaque fois, de placer la cornée tout à fait dans l'angle de la fente palpébrale et de provoquer ainsi un déplacement définitif qui pouvait dépasser l'effet nécessaire.

Il était donc utile de trouver un procédé opératoire d'un effet moindre sur le déplacement du tendon, et qui permît de doser avec plus de précision le degré de l'avancement musculaire par une simple suture, sans emploi du fil de traction. M. Crichett ^ a recommandé et érigé en méthode, d'une manière générale, ce nouveau procédé qui a été ensuite avantageusement modifié en quelques points par de Graefe ^.

Voici en quoi il consiste :

Premier temps : Section du muscle. — On pratique à une petite distance du bord de la cornée une incision verticale de la conjonctive d'une longueur de t centimètre à peu près ;

1 Rapport du congrès de Heidelberg-, 1862. 2. Archiv fur Ophtalmologie, 1863, IX, 2, p. 48.

puis on dégage soigneusement jusqu'à la caroncule la conjonctive du tissu sous-jacent. Gela fait, on coupe l'insertion du muscle tout près de la sclérotique, après y avoir introduit un crochet à strabisme, ou mieux le crochet double de Weckerqui maintient entre ses deux branches le muscle détaché.

Deuxième temps : Section de l'antagoniste. — Il se compose de la ténotomie régulière du muscle antagoniste.

Troisième temps : Application des sutures. — L'opérateur saisit une large portion de la conjonctive au-dessus de la cornée, et y pénètre avec une aiguille enfilée, à 4 millimètres audessus de la cornée, et à 5 ou 6 millimètres du bord de la plaie conjonctivale. lùisuite, tandis qu'un aide soulève la conjonctive au-dessus du muscle, il tire celui-ci en avant et enfonce le fil dans le tendon à 4 millimètres de son bord et vers sa partie moyenne ; enfin il traverse avec l'aiguille la conjonctive audessus du muscle, à la distance de 5 ou 6 millimètres du bord de la plaie. Pour consolider TefTet et déplacer le muscle dans le sens horizontal, on place une seconde suture d'une manière analogue, partant du bord inférieur de la cornée et traversant le tendon à côté de la première. Les deux sutures doivent être fermées simultanément.

Si on ne se sert pas d'un crochet double qui maintient le muscle, mais du crochet ordinaire à strabisme, il est préférable de traverser le muscle, avant d'en détacher l'insertion, par un fil muni d'une aiguille à chaque bout.

L'application des sutures peut être simplifiée, si ron se sert d'un fd qui porte trois aiguilles, une au milieu et une à chaque extrémité [Wecker). On passe d'abord celle du milieu à travers le muscle de dedans en dehors, et la conjonctive; puis on introduit les deux autres aiguilles au-dessus et au-dessous delà cornée à travers la conjonctive et le tissu sous-cônjonctival. Après avoir coupé le fîl derrière Taiguille qui se trouve au milieu du fîl, on ferme les deux sutures.

Ad. Weher applique la suture suivante : le fil, un peu long et muni d'une aiguille à chaque extrémité, est plié en deux et passé, ainsi doublé, à travers une troisième aiguille. Celle-ci est introduite dans le muscle de dedans en dehors et traverse la conjonctive. Après avoir passé les deux autres aiguilles à travers la conjonctive aux bords supérieur et inférieur de la cornée, on les fait glisser dans Tanse formée par le milieu du fd qui se trouve placé devant

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le muscle et la conjonctive. En attirant les deux fils, le muscle se rapproche de la cornée et, lorsque TefTet voulu est obtenu, on réunit les deux extrémités du fil dans un nœud assez épais pour qu'il ne puisse glisser à travers Tanse.

Il est bien entendu qu'on proportionne la quantité du tendon que l'on saisit dans la suture à l'ellet que l'on veut produire, car c'est justement là un des grands avantages de ce procédé opératoire. On peut même réséquer une portion plus ou moins grande du muscle [Agnew) et obtenir ainsi le maximum de l'effet. Immédiatement après l'opération, on constate l'augmentation de la mobilité de l'œil dans le sens du muscle avancé, ainsi que la correction de la déviation. Il ne faut pas oublier que l'effet immédiat doit être exagéré, car il diminue un peu à mesure que l'antagoniste reprend ses fonctions. L'application du bandage compressif est le meilleur moyen pour prévenir ou pour combattre, par l'immobilisation des paupières, les symptômes d'irritation. Les sutures peuvent être enlevées après un temps qui varie de vingt-quatre à quarante-huit heures, temps au bout duquel la nouvelle insertion s'est habituellement faite. Cependant, lorsque les yeux ne sont pas irrités, on peut laisser les sutures môme plus longtemps.

Le procédé recommandé par M. Liehreich ^ se distingue du procédé habituel par deux points : il pratique l'incision de la conjonctive près de l'insertion musculaire, à quelques millimètres de distance de la cornée, et il détacjie la conjonctive aussi bien vers la cornée que vers la caroncule. L'autre différence consiste dans la manière de fixer l'extrémité du muscle qu'il veut avancer vers la cornée. Il applique ses sutures à l'aide d'un fil qui porte une aiguille à chaque extrémité. Il enfonce les deux aiguilles au bord supérieur du bout musculaire, à 2 millimètres de distance l'une de l'autre, puis il traverse avec ces aiguilles, d'arrière en avant, la conjonctive près du bord de la cornée et ferme la suture ; ensuite il applique une seconde suture, d'une manière analogue, au bord inférieur de l'extrémité musculaire. Il réunit la plaie conjonctivale par des sutures ordinaires.

1. Voy. Archiv fur Ancfen- iind Ohrenheilkiinde, von Knapp und Moos^ t, a, p. 63.

STHAHISMË.

Les indications de l'avancement musculaire avec ténotomie de l'antagoniste sont les suivantes :

1° Le strabisme divergent secondaire avec perte de mobilité en dedans de 5 à 6 millimètres;

2° Les déviations consécutives à des paralysies ayant produit une perte de mobilité de l'œil de 5 ou 6 millimètres ;

3° Les cas de strabisme divergent prononcé avec une légère perte de mobilité en dedans ;

4^ Certains cas de strabisme convergent très fort avec dégénérescence fibreuse du droit interne, avec perte de mobilité en dehors, comme on le trouve parfois dans les cas de strabisme congénital.

L'avancement musculaire sans ténotomie de Vantagoniste a été appliqué par Landolt^ d'une façon générale, sauf pour les cas de strabisme extrême.

M. de Wecker remplace généralement l'avancement musculaire par une opération qu'il désigne sous le nom d'avancement capsulaire et qu'il décrit de la façon suivante : « Dans le strabisme convergent, nous détachons près du bord externe de la cornée une demi-iune de conjonctive de 3 à 4 millimètres de largeur en donnant au lambeau une légère concavité du côté de la cornée. Le retrait de la conjonctive met à nu l'insertion tendineuse du droit externe et permet d'établir une boutonnière dans la capsule près des deux extrémités de ce tendon, en ayant soin de dégager la capsule au-dessous du muscle et latéralement ; on place alors deux sutures : une au-dessus et une au-dessous du méridien vertical de la cornée. La suture prend en ces points situés près du bord cornéen un pont formé de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival, pour ressortir dans la plaie conjonctivale. L'aiguille est alors introduite dans la boutonnière de la capsule, glisse sous le tendon et ressort en traversant le tendon, la capsule et la conjonctive en un point placé un peu en arrière de l'insertion du droit externe près du milieu de ce tendon. Les extrémités des sutures étant momentanément rejetées vers la tempe, on procède à la ténotomie dii droit interne et on termine l'opération par la fermeture des deux sutures. » — L'auteur ajoute que l'elfet de l'opération dépend surtout du dégagement des liens qui attachent indirectement le droit interne à la sclérotique, suivant les règles classiques établies par de Graefe ; ce qu'il appelle l'avancement

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capsulaire ne paraît être qu'un plissement momentané du muscle et de la capsule, qu'à mon avis on obtient plus facilement et mieux par les ligatures sous-conjonctivales décrites page 640.

ARTICLE IV

Insuffisance de la convergence ou des muscles droits internes. Asthénopie musculaire. Strabisme latent (dynamique).

Le nom à' asthénopie a été donné à une faiblesse de la vue qui dépend surtout d'un défaut d'énergie dans l'exercice de la vision. En effet, nous jDOUvons constater chez les malades atteints de cette affection une acuité de vue normale, sans cependant qu'ils soient en état de se servir de leurs yeux pour travailler d'une manière assidue. Nous savons actuellement que l'asthénopie dépend tantôt d'une hyperesthésie de la rétine [asthénopie rétinienne^ ^oy. p. 382), tantôt d'une faiblesse relative de l'accommodation [asthénopie accommodative , voy. p. 530) , tantôt de l'insuffisance de la convergence [asthénopie musculaire). Ce n'est que de cette dernière que nous nous occuperons ici.

L'asthénopie causée par l'insuffisance de la convergence est caractérisée par les symptômes suivants : D'abord les malades se plaignent généralement que, lorsqu'ils ont lu ou écrit pendant quelque temps, les lettres se brouillent, paraissent plus larges ou doubles, que les pages du livre se croisent ou se dédoublent, et qu'il en résulte pour eux une certaine fatigue et la nécessité de cesser la lecture. Ce travail est accompag-né d'une sensation pénible de tension dans les yeux et de douleurs susorbitaires qui surviennent dès que l'occupation dure quelque temps.

Lorsqu'on veut savoir si ces symptômes d'asthénopie dépendent d'une insufTisance de la convergence, il faut rechercher jusqu'à quelle distance des yeux la convergence peut s'effectuer. Dans ce but, on fait fixer au malade le bout d'un doigt à la distance de 35 à 40 centimètres, distance à laquelle les yeux convergent assez facilement. Si Ton rapproche alors graduellement le doigt, les yeux le suivent jusqu'à une certaine distance, puis leur mouvement de convergence s'arrête, et l'on

peut observer les phénomènes suivants : Tun des yeux continue à fixer le bout du doigt, l'autre s'arrête parfois après quelques oscillations dues aux efforts que fait le muscle droit interne pour maintenir la convergence ; ou il accompagne le mouvement de son congénère par un mouvement associé, en se dirigeant lentement en dehors ; ou encore cette déviation en dehors se produit d'une manière soudaine et comme spasmodique.

Si Ton place dès l'abord le doigt à 15 ou 20 centimètres des yeux, on voit la divergence s'établir d'emblée. Que Ton couvre un des yeux de la main, et qu'on fasse fixer avec l'autre le doigt rapproché, on verra l'œil placé derrière la main prendre une position divergente. En faisant fixer l'objet alternativement par un œil, puis par l'autre, on se rendra compte du mouvement de redressement que les yeux exécutent pour se diriger vers l'objet.

Pour diagnostiquer avec plus de précision encore l'insuffisauce musculaire, et pour en reconnaître le degré, on se sert de verres prismatiques. En détruisant par un prisme dont la base est tournée en haut ou en bas la vision binoculaire simple, nous rendons à chaque œil la liberté de suivre, quant à sa position, la tendance naturelle de ses forces musculaires.

Si donc nous plaçons devant un œil un prisme de 10 à 12 degrés avec sa base en haut ou en bas, et que nous fassions regarder avec les deux yeux, à la distance de 20 à 25 centimètres, une ligne droite avec un point au milieu [iig. 196), dessinée sur une feuille de papier (procédé de Graefe), il se produit immédiatement de la diplopie, et les deux points sont situés l'un au-dessus de Tautre. Si ces deux points se trouvent dans la même verticale, nous devons en conclure que l'équilibre des forces musculaires est le même dans les deux yeux. Mais en cas d'insuffisance musculaire, les deux points ne seront plus exactement superposés, l'un d'eux aura éprouvé une déviation latérale. Il se produira une diplopie croisée, résultat de la divergence qu'affectent les deux Fig. loe. yeux, dès que par l'effet du prisme la vision binoculaire simple est détruite. Nous pouvons exprimer facilement le' degré de cette insuffisance par le prisme qui, placé devant l'œil MEYER, i^ édit. 42

avec sa base en dedans, ramène les deux points sur la même ligne verticale. 11 arrive parfois que le jug-ement est gêné par la ligne, de sorte qu'il est alors préférable de n'employer qu'un point sans ligne pour l'expérience en question.

Maddox se sert pour cet examen d'un verre cylindrique qui transforme le point regardé dans une ligne allongée. Lorsqu'on place ce cylindre devant un œil, l'autre étant libre, et qu'on regarde un point ou une flamme, on verra, suivant l'état de l'équilibre musculaire, le point ou la flamme au milieu de la ligne, ou celle-ci passer à une certaine distance à droite ou à gauche du point. A l'aide de prismes, il est facile de ramener le point au milieu de la ligne, et le degré du prisme indique le degré de la déviation qu'il a fallu corriger.

Lorsque nous avons ainsi constaté la présence et le degré de l'insuffisance, nous devons toujours chercher à connaître la force relative des muscles droits interne et externe, en déterminant le verre prismatique le plus fort qu'ils puissent vaincre. Dans ce but, nous engageons le malade à fixer la flamme d'une bougie à la distance de 3 ou 4 mètres, puis nous plaçons devant un œil successivement des prismes de différents degrés, leur base tournée vers la tempe afin de déterminer le prisme le pkis fort avec lequel le malade puisse voir encore simple. Ce prisme nous indique la force du muscle droit interne (force d'adduction) ; nous recherchons de la même manière la force du droit externe, en tournant la base du prisme vers le nez (force d'abduction)^.

La faiblesse relative des muscles droits internes qui peut être observée aussi bien chez les emmétropes que chez les hypermétropes ou chez les myopes, sera cependant beaucoup plus pénible chez ces derniers, parce qu'ils sont obligés de rapprocher les objets et de faire converger leurs yeux à de courtes distances.

Avec cette insuffisance, qu'elle se trouve chez un emmétrope, hypermétrope ou myope, apparaissent des symptômes toujours inquiétants pour le malade, parce qu'ils Tempêchent de se servir

1. t^our obtenir un résultat exact dans cet examen, il est indispensable que les deux images se trouvent toujours à la môme hauteur ; il faut donc s'en informer près du malade, et diriger la base du prisme légèrement en haut ou en bas, selon la diflcrence de niveau, jusqu'à ce que les deux images soient placées sur la même horizontale.

de ses deux yeux pour tout travail assidu. 11 importe au médecin d'étudier attentivement la véritable cause de ces symptômes, car en les négligeant ou en les interprétant d'une manière erronée, il pourrait laisser le malade aux prises avec une situation des plus désag-réables, ou le soumettre à des traitements médicamenteux qui ne modifieraient en rien la rnaladie réelle. Chez les myopes, la guérison de l'insuffisance musculaire est d'autant plus importante qu'elle contribue à la marche progressive du staphylôme postérieur.

Traitement. — Dans certains cas de myopie, et au début de TafTection, les symptômes de Tasthénopie peuvent être écartés par l'usage des verres concaves qui, en permettant d'éloigner le livre à une plus grande distance des yeux, n'exig-ent plus des efforts de convergence aussi considérables. Si, par exemple., un myope est obligé de converger pour 20 centimètres de distance, et qu'on reporte son point de fixation à 35 ou 40 centimètres au moyen des verres concaves, ses muscles droits internes seront obligés à moins de contractions. Cependant on ne peut se servir de ce moyen dans beaucoup de cas ; car l'emploi des verres devra toujours rester subordonné aux conditions que nous avons énoncées, en traitant du choix des verres chez le myope (voy. page 545).

Dans les cas où les verres concaves sont admissibles et nécessaires pour combattre les symptômes d'asthénopie, nous pouvons augmenter leur effet, si cela paraît nécessaire, et venir en aide aux muscles, en changeant la distance des deux verres de lunettes, en décentrant .ces verres. Lorsqu'on regarde un verre concave, on voit qu'il peut être considéré comme se composant de deux prismes opposés par leur angle, de sorte que la portion externe du verre a la forme d'un prisme dont la base serait du côté de la tempe, la portion interne, celle d'un prisme dont la base serait du côté du nez. Or, dans l'insuffisance des droits internes, un des yeux se dévie, à un certain moment du travail, en dehors, et porte, par cette rotation, la fovea centralis un peu trop en dedans. Pour remédier à ceci, si nous ne sommes pas en état de faire revenir le globe oculaire dans sa position normale, nous pouvons, en tout cas, à l'aide d'un verre prismatique, faire dévier les rayons lumineux vers le côté nasal de la rétine, de façon que l'image rétinienne se

MUSCLES DE L OEIL

forme plus en dedans, à l'endroit où se trouve la fovea. Un prisme qui veut produire cet effet doit naturellement être placé devant l'œil avec sa base tournée du côté du nez, et comme nous avons vu plus haut que la portion interne du verre concave a un effet analog"ue, on peut en profiter en écartant les verres concaves Tun de l'autre, c'est-à-dire en j^eportant leur

Fig. 107. — Position des verres concaves décentrés, et leur action sur la marche

des rayons lumineux.

centre en dehors de la ligne visuelle (décentrer les verres, %. 197),

Lorsque nous voulons, dans des conditions analog'ues, empêcher l'asthénopie musculaire chez un individu hypermétrope qui fait usage de verres convexes, il faudra faire décentrer ces verres en dedans, c'est-à-dire rapprocher ces verres l'un de l'autre, de sorte que la ligne visuelle passe par la portion externe du verre, qui ressemble à un prisme dont la base serait du côté du nez (voy. fig. 198).

Cependant l'effet prismatique des verres décentrés est toujours assez faible, et nous pouvons seulement espérer par leur

usage empêcher la fatigue provenant d'une convergence trop prolongée. Lorsqu'il existe déjà de l'asthénopie musculaire, nous préférons, pour le travail, l'emploi direct de verres prismatiques^ soit seuls, soit combinés avec des verres concaves ou convexes.

Le verre prismatique, pour produire l'effet voulu, doit autant

Fig. 198. — Position des verres convexes décentrés cL leur action sur la marche

des rayons lumineux.

que possible neutraliser le degré de l'insuffisance pour la distance à laquelle le malade lit ou écrit. C'est à cette distance que nous l'avons mesuré d'après la manière indiquée plus haut (voy. page 657), et nous avons donc à prescrire autant que possible le prisme qui, lors de notre examen, a corrigé exactement l'insuffisance musculaire. Lorsqu'on aura trouvé, par exemple, qu'il faut un prisme de 10 degrés pour ramener l'image rétinienne sur la fovea de l'œil dévié (insuffisance =10 degrés), il faudrait prescrire au malade de travailler avec des lunettes ayant d'un côté un verre plan, et de l'autre un prisme de 10 degrés à base en dedans. Cependant, les prismes très forts placés

662 MUSCLES DE l/oEIL.

devant un œil gênent la vision par leur pouvoir dispersif, par les reflets qu'ils produisent, et par le chang-ement de forme qu'ils amènent dans les contours et les surfaces des objets. Nous éviterons, par conséquent, de placer le prisme correcteur devant un seul œil; nous le dédoublerons plutôt, en donnant pour chaque côté un verre prismatique qui corrige la moitié de l'insuffisance. Dans l'exemple cité, nous prescrivons donc des lunettes à verres prismatiques de 5 degrés, avec leur base tournée en dedans.

Lorsque nous rencontrons l'insuffisance musculaire chez les myopes, on peut souvent combiner les verres prismatiques avec les verres concaves, pourvu que les conditions dans lesquelles l'usage des verres concaves pour le travail est permis aux myopes ne fassent pas défaut. Soit, par exemple, le degré de la myopie 5 D, l'insuffisance à 25 centimètres de 10 degrés, et à 33 centimètres de 6 degrés seulement, on corrigera la myopie pour

33 centimètres avec un verre concave n° 2 D (5 — — — = 5 — 3) ;

puis on combine ces verres n*^ 2 D avec un prisme de 3 degrés, ce qu'on exprime par la formule :

— 2 D 3 pr. 30, base en dedans.

Les moyens indiqués jusqu'ici sont plutôt des palliatifs contre l'asthénopie que des moyens destinés à rétablir l'équilibre musculaire dérangé par la faiblesse relative des droits internes. C'est de ces derniers moyens que nous allons nous occuper maintenant.

Nous trouvons ici en premier lieu des exercices destinés à fortifier les muscles droits internes par l'usage de verres prismatiques faibles à base en dehors pour la vue à distance. L'emploi des prismes dans ces conditions nécessite une légère contraction des droits internes que l'on espère ainsi fortifier peu à peu. Ce traitement est très long et ne peut donner des résultats satisfaisants que dans les cas où l'insuffisance est assez faible. 11 ne paraît même pas sans danger chez les myopes (pour lesquels on combine les verres prismatiques avec les verres concaves), où nous voulons justement éviter les tensions musculaires.

Le vrai moyen pour remédier à l'insuffisance des muscles droits internes, c'est de venir en aide à leur faiblesse soit

en rapprochant leur insertion de la cornée, soit en diminuant, pour ainsi dire, le fardeau de leur travail, c'est-à-dire en affaiblissant l'action de leurs muscles antag-onistes. Nous obtenons ce dernier résultat par la ténotomie du muscle droit externe.

Cependant, nous ne pouvons penser à la ténotomie que lorsque nous sommes sûr qu'elle ne produira pas de strabisme convergent pour la vue à distance, et nous g-agnons cette conviction par l'étude attentive, selon le mode indiqué plus haut (voy. p. 658), de la force d'abduction de l'œil. Si cette force est excessive, il y aura ou un strabisme divergent, lorsque le malade reg^arde de loin, ou du moins cette divergence se produira derrière le prisme à l'aide duquel nous déterminons la force du muscle droit externe.

C'est cette divergence que nous pouvons faire disparaître par la ténotomie du droit externe, sans crainte de voir se produire un strabisme convergent et une diplopie homonyme pour la vision des objets éloignés. Il est évident que notre opération peut corriger l'insuffisance des droits internes, d'autant plus complètement que le prisme surmonté par l'abduction est plus fort, c'est-à-dire que la force abductrice de l'œil est plus considérable. Le prisme exprimant cette force indiquera donc la limite de correction que nous sommes en droit d'obtenir par l'opération. Généralement, on considère un prisme de 8 à 10 degrés comme le plus faible qui permette l'emploi de la ténotomie du muscle droit externe.

Cette ténotomie pratiquée dans la maladie qui nous occupe doit être exécutée avec précaution, en observant minutieusement les règles établies plus haut et qui nous permettent de produire exactement l'effet nécessaire. Aussi ne devrons-nous jamais négliger d'examiner le résultat immédiat de cette ténotomie, qui dans les cas d'insuffisance, sitôt l'opération terminée, doit être le suivant : Lorsque le malade opéré iixe à 2 ou 3 mètres la flamme d'une bougie, il est permis de constater une diplopie homonyme pouvant être corrigée par un prisme de 10 degrés, ce qui correspond à une convergence de 1 à 2 millimètres. Cette convergence disparaît par suite de la cicatrisation de la plaie dans les premières semaines qui suivent l'opération .

Lorsque le malade ùxc à la même distance la flamme d'une

664 MUSCLES DE l'oEIL.

bougie, pendant que cette dernière n'est plus placée exactement devant lui, mais à 16 ou 20 degrés du côté nasal de Tœil opéré (position appelée d'élection par de Graefe), toute trace de convergence doit avoir disparu. Si Ton pose alors devant un des yeux un prisme avec sa base en haut ou en bas, les deux imag'es que le malade perçoit doivent se trouver exactement l'une au-dessus de l'autre.

Si ces expériences démontrent que l'effet produit par l'opération n'est pas suffisant, il est toujours facile de l'augmenter par les moyens connus : en débridant davantage le tissu cellulaire qui arrête le déplacement du muscle en arrière et en appliquant une ligature sous-conjonctivale du côté interne de la cornée; en dirigeant après l'opération, à l'aide de louchettes, l'œil opéré en dedans ; en pratiquant plus tard la même opération sur l'autre œil. Lorsque, au contraire, la convergence dépasse la mesure voulue, nous devons restreindre immédiatement l'effet opératoire par une suture conjonctivale, et faire diriger Tœil du malade du côté du muscle opéré.

L'avancement du muscle droit interne sans ténotomie de l'antagoniste a été aussi proposée pour la guérison de l'insuffisance musculaire et constitue certainement un principe très rationnel. En pratique, il faut cependant se rappeler que lorsque l'examen démontre après l'opération un effet insuffisant ou excessif, les moyens de corriger cet effet dans un sens ou dans l'autre sont bien plus incertains après l'avancement du muscle droit interne qu'après la ténotomie du muscle droit externe.

Dans un certain nombre de cas, nous arrivons ainsi à corriger complètement l'insuffisance des muscles droits internes et, par conséquent, à faire disparaître l'asthénopie musculaire et ses dangers. Dans d'autres cas où la déviation de l'œil, pendant la vision de près, est beaucoup plus grande que la divergence que nous sommes en droit de corriger par l'opération, il restera après celle-ci encore un degré d'insuffisance, contre lequel il faudra employer des verres prismatiques seuls ou combinés avec des verres sphériques (concaves ou convexes).